Prognosi di dolore toracico non diagnosticato: studio di coorte di cartelle cliniche elettroniche collegate

Introduzione

Ogni anno l’1-2% degli adulti nel Regno Unito frequenta per la prima volta le cure primarie con sintomi di dolore toracico. 123 La preoccupazione dominante è che questi pazienti possono avere una malattia coronarica curabile. Al primo consulto i medici generici possono diagnosticare l’infarto miocardico, l’angina o una causa non coronarica, come le malattie gastro-esofagee o muscoloscheletriche o l’ansia. Il più delle volte il medico di medicina generale registra solo il sintomo in questa fase e non lo attribuisce ad alcuna causa specifica,124 mentre prosegue le indagini in coloro per i quali la cardiopatia coronarica è considerata una possibilità diagnostica.

Le malattie cardiovascolari saranno diagnosticate nel 2-10% dei pazienti del gruppo non attribuito entro 12 mesi, la maggior parte entro 6-12 settimane dalla prima presentazione. 24 I fattori di rischio per futuri eventi cardiovascolari sono più prevalenti in questo gruppo rispetto ai pazienti senza dolore toracico. 4 I pazienti della popolazione generale che riferiscono di dolore toracico e quelli che frequentano cliniche specializzate nel dolore toracico, ai quali viene detto che non hanno una causa cardiaca del loro dolore toracico, hanno una maggiore incidenza futura di malattie cardiovascolari mortali e non mortali rispetto alle popolazioni senza dolore. 56 Pertanto, il sintomo del dolore toracico sembra essere un indicatore del rischio cardiovascolare.

Due domande importanti rimangono senza risposta. In primo luogo, i pazienti che hanno ancora dolori al petto non attribuiti dopo un periodo iniziale per risolvere l’incertezza diagnostica hanno un rischio maggiore di eventi cardiovascolari fatali e non fatali a lungo termine rispetto ai pazienti con diagnosi di dolore toracico non coronarico? Nessuno studio ha studiato gli esiti cardiovascolari in pazienti con dolore toracico che rimangono privi di una diagnosi di malattia cardiovascolare, dopo aver concesso tempo per ulteriori valutazioni e aumenti a breve termine delle manifestazioni cliniche della malattia sottostante. Pertanto, non è chiaro se la diagnosi e l’indagine iniziale del medico di base fornisca sufficienti informazioni sullo stato della malattia da giustificare un monitoraggio a lungo termine.

In secondo luogo, il miglioramento dell’accesso alle procedure diagnostiche (come l’introduzione di cliniche per il dolore toracico ad accesso rapido) e la diminuzione osservata nell’incidenza della popolazione di cardiopatie coronariche78 ha portato a cambiamenti nell’etichettatura diagnostica e nella prognosi del dolore toracico nelle cure primarie? Questo non è stato studiato in precedenza.

Abbiamo cercato di affrontare queste domande studiando i pazienti senza precedenti di malattie cardiovascolari, che sono stati consultati e sono stati registrati con la prima insorgenza di dolore toracico nel Regno Unito cure primarie, ma non è stata data una diagnosi immediata di infarto del miocardio. Abbiamo utilizzato le cartelle cliniche elettroniche delle cure primarie collegate all’ospedale, al registro delle malattie e ai registri della mortalità per ottenere una valutazione più completa e accurata degli endpoint delle principali malattie cardiovascolari.

Metodi

Impostazione

Lo studio è stato impostato nel programma di ricerca CALIBER (ricerca sulle malattie cardiovascolari con l’utilizzo di studi collegati su misura e cartelle cliniche elettroniche). CALIBER collega i dati sulle cure primarie del Clinical Practice Research Datalink (CPRD) al registro nazionale delle sindromi coronariche acute (Myocardial Ischaemia National Audit Project, MINAP), le diagnosi e le procedure di ricovero da Hospital Episode Statistics, e causa una mortalità specifica da parte dell’Office for National Statistics. 9 Il CPRD è rappresentativo della popolazione del Regno Unito in termini di caratteristiche sociodemografiche e di mortalità complessiva. 10111213 In precedenza abbiamo dimostrato la validità dei dati CALIBER per una vasta gamma di fattori di rischio cardiovascolare per una serie di eventi cardiovascolari incidenti. 14151617 Una descrizione dell’approccio CALIBER e degli algoritmi fenotipici che combinano Read, ICD-10 (classificazione internazionale delle malattie, decima revisione) e codici di farmaci e procedure per definire i fattori di rischio e gli endpoint sono disponibili sul sito www.caliberresearch.org.

Popolazione studiata

La popolazione dello studio era costituita da tutti i pazienti presenti nel database di età pari o superiore ai 18 anni con una prima registrazione codificata del dolore toracico (indicato come dolore toracico con causa non attribuita, dolore toracico attribuito a causa non coronarica o angina) in cure primarie o secondarie tra il 2002 e il 2009. Abbiamo escluso coloro che avevano una registrazione di angina o di malattia cardiovascolare prima della loro prima presentazione registrata di dolore toracico in quel periodo o con meno di due anni di dati qualitativi aggiornati nella RCP al momento del loro primo evento di dolore toracico. La prima registrazione del dolore toracico è stata definita come presentazione indice.

Definizioni del dolore toracico alla presentazione dell’indice

Abbiamo identificato i codici dei sintomi di Read e ICD-10 (disponibili su www.keele.ac.uk/mrr) attraverso un lavoro di consenso per definire il dolore toracico non attribuito (ad esempio, codici per “dolore toracico non altrimenti specificato” o “dolore toracico stretto” senza specificare chiaramente una causa del dolore) e il dolore toracico non coronarico (attribuzione specifica a sistemi d’organo diversi da quelli cardiovascolari, come “esofagite da dolore toracico”). I codici di lettura registrano la morbilità nelle cure primarie nel Regno Unito; 18 codici ICD10 registrano la morbilità nelle cure secondarie. 19 L’angina è stata definita dai codici Read o ICD-10 per l’angina o da almeno due prescrizioni per i nitrati.

Spiegazioni alternative per il dolore al petto

Abbiamo cercato potenziali spiegazioni alternative registrate per il dolore toracico nei 24 mesi precedenti la presentazione dell’indice con una prevalenza di almeno l’1% nella popolazione dello studio. Si trattava di reflusso esofageo, ansia, depressione, broncopneumopatia cronica ostruttiva, infezione toracica, asma, osteoartrite, dolore spinale e cancro. Le morbilità sono state definite utilizzando i codici di morbilità Read e ICD-10 precedentemente sviluppati in CALIBER o attraverso il lavoro di consenso presso la Keele University.

Fattori di rischio cardiovascolare di base

Abbiamo valutato le covariate di base (età alla presentazione dell’indice, sesso, indice di massa corporea (IMC), stato di fumo, deprivazione del vicinato, prescrizioni di farmaci per l’abbassamento dei lipidi, e comorbidità specifiche) per la loro associazione con il tipo di dolore toracico registrato e come potenziali fattori di confusione per la relazione tra tipo di dolore toracico e future malattie cardiovascolari. L’IMC e il fumo sono stati definiti come il valore registrato più vicino prima della data dell’indice. La deprivazione si basava sull’indice inglese di deprivazione multipla 2007 (IMD)20 collegato al codice postale del paziente, con pazienti raggruppati per quinti. L’IMD è un aggregato ponderato per il quartiere locale (popolazione media di 1500 abitanti) di deprivazione in sette settori: reddito, occupazione, deprivazione sanitaria e disabilità, istruzione, competenze e formazione, barriere all’alloggio e ai servizi, ambiente di vita e criminalità. Abbiamo identificato le prescrizioni per i farmaci per l’abbassamento dei lipidi nei 24 mesi precedenti la data dell’indice. Il diabete e l’ipertensione sono stati inclusi come fattori di rischio noti per le malattie cardiovascolari e identificati come diagnosi registrate nelle cure primarie o secondarie nei 24 mesi precedenti la presentazione dell’indice.

Indagini e interventi dopo la presentazione dell’indice

Abbiamo determinato la prevalenza di indagini diagnostiche cardiache (angiografia coronarica (invasiva, tomografia computerizzata, risonanza magnetica), ecocardiografia (stress, esercizio fisico e riposo) e perfusione miocardica) nei primi sei mesi dopo la data dell’indice. Come misura dell’intervento clinico per ridurre il rischio di future malattie cardiovascolari, abbiamo identificato le prescrizioni per l’abbassamento dei lipidi, l’ipertensione e i farmaci per il diabete nei sei mesi successivi alla presentazione dell’indice fino al primo episodio cardiovascolare o sei mesi, a seconda di quale dei due sia stato il primo. Le prescrizioni per i nitrati non sono state incluse perché sono state utilizzate per definire l’angina e sono state considerate come il trattamento di un sintomo piuttosto che la riduzione del rischio.

Risultati

Abbiamo valutato due risultati primari dalla presentazione dell’indice fino a un follow-up massimo di 5,5 anni: l’infarto miocardico incidente (fatale o non fatale) in tutti i pazienti e qualsiasi primo evento cardiovascolare fatale o non fatale registrato in pazienti con dolore toracico non attribuito o non coronarico. Abbiamo identificato gli eventi cardiovascolari nella “finestra diagnostica” dei primi sei mesi dopo la presentazione dell’indice; i cinque anni successivi sono stati il periodo di osservazione per gli esiti a lungo termine, che sono l’obiettivo principale di questo documento.

Gli eventi cardiovascolari sono stati definiti come: infarto miocardico acuto mortale o non mortale, angina, cardiopatia coronarica non altrimenti specificata, insufficienza cardiaca, aritmia ventricolare, arresto cardiaco, ictus ischemico, ictus emorragico, tipo di ictus non specificato, attacco ischemico transitorio, malattia arteriosa periferica, aneurisma aortico addominale, morte cardiaca improvvisa, intervento coronarico percutaneo e intervento chirurgico di bypass coronarico. Li abbiamo identificati dai registri delle cure primarie e secondarie, MINAP, e dal registro delle morti ONS, utilizzando algoritmi derivati in precedenza in CALIBER. 9 Abbiamo incluso tutti gli eventi cardiovascolari, piuttosto che solo quelli che possono inizialmente presentare dolore al torace, in quanto la gestione di persone con malattie coronariche definite o possibili include trattamenti come le statine o i farmaci per l’ipertensione, che possono ridurre tali eventi (ad esempio, l’ictus). Ciò è coerente con le raccomandazioni per gestire le malattie cardiovascolari come un’unica famiglia di malattie. 21

Analisi statistica

Abbiamo confrontato la prevalenza dei fattori di rischio cardiovascolare di base nei tre gruppi di indice (dolore toracico non attribuito, dolore toracico non coronarico e angina) utilizzando la regressione logistica multinomiale, regolando ulteriormente per anno di presentazione dell’indice e stratificando per età (<65 o ≥65 anni). Abbiamo determinato la percentuale di pazienti in ogni gruppo con una potenziale spiegazione alternativa per il loro dolore toracico.

Abbiamo confrontato l’incidenza di eventi cardiovascolari tra i gruppi in due modi. In primo luogo abbiamo derivato curve Kaplan-Meier e tassi di incidenza grezzi dalla presentazione dell’indice a 5,5 anni e mezzo. Questi, quindi, includono gli eventi durante il periodo diagnostico iniziale di sei mesi e gli esiti a lungo termine.

La nostra seconda analisi, e principale, ha determinato l’incidenza degli eventi cardiovascolari in coloro che non sono stati diagnosticati come affetti da malattie cardiovascolari nei primi sei mesi, ovvero la prognosi a lungo termine da sei mesi a 5,5 anni. L’analisi nei gruppi non attribuiti e non coronarici è stata limitata a quelli senza diagnosi cardiovascolare o angina registrata nei primi sei mesi e con dati di follow-up che includevano almeno i primi sei mesi. Abbiamo utilizzato la regressione proporzionale dei pericoli Cox per determinare il rischio di eventi cardiovascolari a lungo termine in base al tipo di dolore toracico al basale, regolando le covariate del basale e l’anno di presentazione dell’indice. L’analisi per l’esito dell’infarto del miocardio ha incluso coloro che hanno presentato inizialmente l’angina ma non hanno avuto altri eventi cardiovascolari nei primi sei mesi.

L’ipotesi di pericolo proporzionale è stata valutata utilizzando i residui di Schoenfeld e ritenuta adeguata per l’esito dell’infarto del miocardio. Tuttavia, per l’esito di qualsiasi evento cardiovascolare, l’ipotesi sembrava essere violata, per cui il tempo di follow-up è stato suddiviso in tre periodi: da sei mesi a un anno dalla presentazione iniziale (tutti i pazienti), da uno a tre anni dalla presentazione iniziale (in quelli senza evento cardiovascolare da un anno di follow-up) e da tre a 5,5 anni dalla presentazione dell’indice (in quelli senza evento cardiovascolare dopo tre anni di follow-up). Questo sembra dare un migliore adattamento del modello rispetto all’inclusione di un’interazione (lineare) con il tempo o di una scissione in altri punti temporali. I pazienti sono stati censurati dalla morte, dalla fine del periodo di follow-up o dalla fine delle registrazioni in CALIBRO.

Abbiamo ripetuto l’analisi principale nel sottogruppo di pazienti che nei primi sei mesi non avevano precedenti di indagini diagnostiche.

Infine, abbiamo calcolato l’incidenza di nuove presentazioni di dolore toracico per ogni anno dal 2002 al 2009. Il denominatore della popolazione per ogni anno è stata la popolazione registrata con almeno due anni precedenti di dati qualitativi aggiornati. I tassi di incidenza totale annuali sono stati direttamente standardizzati applicando i tassi di incidenza alla struttura della popolazione generale di età-sesso dell’Inghilterra nel 2009. Tuttavia, poiché ciò ha fatto poca differenza rispetto ai dati di incidenza, abbiamo utilizzato i tassi grezzi per il confronto nel tempo.

In tutte le analisi multivariabili sono stati utilizzati robusti stimatori di varianza, che tengono conto del clustering all’interno delle pratiche generali. Abbiamo condotto analisi di sensibilità per i dati mancanti sulle covariate di base. L’analisi è stata eseguita utilizzando SPSS v.21 e Stata/MP 13.0 per Windows.

Coinvolgimento del paziente

Nessun paziente è stato coinvolto nella definizione della domanda di ricerca o delle misure di esito, né è stato coinvolto nello sviluppo di piani per la progettazione o la realizzazione dello studio. A nessun paziente è stato chiesto di dare consigli sull’interpretazione o di scrivere i risultati. Non ci sono piani per divulgare i risultati della ricerca ai partecipanti allo studio o alla comunità di pazienti interessata.

Risultati

La popolazione del denominatore variava da 1.158.755 nel 2002 a 417.211 nel 2009. Di questi, 172-180 pazienti su 223 pratiche generali hanno soddisfatto i criteri di inclusione tra il 2002 e il 2009, con un’età media di 49,0 anni (SD 17,59). Alla presentazione dell’indice, il dolore toracico è stato registrato come non attribuito in 124-688 pazienti (72,4%), come non coronarico in 39-232 (22,8%) e come angina in 8260 (4,8%). La presentazione dell’indice è stata registrata nell’assistenza primaria per il 93,5% (160-911) dei pazienti-39114 nel gruppo non coronarico (99,7%), 115 602 nel gruppo non coronarico (92,7%) e 6195 nel gruppo con angina (75,0%).

Fattori di rischio cardiovascolare di base

Meno del 20% dei pazienti con dolore toracico nuovo non attribuito o non coronarico registrato aveva più di 65 anni (rispettivamente 10-258 e 6379 pazienti), rispetto al 58,5% (4828) dei pazienti con nuova angina (tabella 1). Essendo di sesso maschile, avendo precedentemente registrato l’ipertensione e l’obesità erano associati a dolori al petto non attribuiti e all’angina piuttosto che a dolori al petto non coronarici alla data di riferimento (vedi tabella 1 dell’appendice nei file supplementari online). La percentuale di pazienti con potenziali spiegazioni alternative per il loro dolore toracico nella loro cartella clinica era generalmente simile tra i vari gruppi (tabella 1).

Infarto miocardico mortale e non mortale e qualsiasi evento cardiovascolare durante il follow-up

La durata mediana del follow-up nei pazienti inizialmente registrati con dolore toracico non attribuito o non coronarico (n=163-920) è stata di 3,3 anni (intervallo interquartile 1,6-5,4). Almeno sei mesi di follow-up sono stati disponibili per 151-317 (92,3%) pazienti, e 40010 (24,4%) pazienti hanno avuto i 5,5 anni completi di follow-up. Le curve Kaplan-Meier (fig. 1) mostrano tassi più elevati di eventi cardiovascolari nel periodo iniziale di sei mesi rispetto a quelli successivi e in quelli con dolore toracico non coronarico non attribuito rispetto al dolore toracico non coronarico per tutti i 5,5 anni di follow-up.

Fig. 1 Curve Kaplan-Meier per il primo evento cardiovascolare e il primo infarto miocardico per tipo di dolore toracico indice

I tempi mediani per il primo evento cardiovascolare sono stati di 135 giorni (intervallo interquartile 22-664) per i pazienti con dolore toracico non attribuito e di 665 (248-1165) giorni per quelli con dolore toracico non coronarico. I tassi di eventi cardiovascolari erano più elevati nel gruppo non attribuito (292 per 10.000 anni a persona) rispetto a quelli del gruppo non coronarico (107 per 10.000 anni a persona) (vedi tabella 2 dell’appendice). I pazienti con dolore toracico non attribuito avevano anche un tasso di infarto del miocardio più elevato (46 per 10.000 anni a persona) rispetto a quelli con dolore toracico non coronarico (17 per 10.000 anni a persona), ma un tasso inferiore a quello registrato inizialmente con l’angina (244 per 10.000 anni a persona). A causa del maggior numero di pazienti con dolore toracico inizialmente non attribuito, due terzi degli infarti del miocardio erano in questo gruppo (1850 su 2726, 67,9%). Il rischio di malattie cardiovascolari non era statisticamente significativamente diverso per anno di presentazione dell’indice.

Fig 1 Curve Kaplan-Meier per il primo evento cardiovascolare e il primo infarto miocardico per tipo di dolore toracico indice

Seguito a breve termine

Nei primi sei mesi successivi alla data dell’indice, il 2,0% (769) di quelli registrati con dolore toracico non coronarico (39-232) e l’11,7% (14-582) di quelli con dolore toracico non attribuito (124-668) hanno avuto un’indagine diagnostica (fig. 2), contro il 31,5% (2606) di quelli registrati con angina (8260). Gli eventi cardiovascolari sono stati registrati nel 4,8% (6001) di quelli con dolore toracico non attribuito e nello 0,7% (268) di quelli con dolore toracico iniziale non coronarico. L’infarto miocardico è stato registrato nel 4,6% (383) di quelli con angina inizialmente registrata, lo 0,7% (862) di quelli con dolore toracico non attribuito e lo 0,1% (39) di quelli con dolore non coronarico.

Risultati a lungo termine

Dei 115-14 pazienti con dolore toracico non attribuito che sono stati seguiti per almeno sei mesi, 109-628 (95,3%) sono rimasti senza diagnosi cardiovascolare a sei mesi (fig 2, tabella 2). Il tasso di infarto del miocardio da 0,5 a 5,5 anni era più alto nel gruppo dell’angina (hazard ratio 2,56, intervallo di confidenza del 95% da 2,04 a 3,21) ed era più alto per il gruppo non attribuito (1,36, da 1,16 a 1,60) rispetto al gruppo non coronarico. A causa del gran numero di persone nel gruppo non attribuito, si sono verificati più infarti miocardici in eccesso da 0,5 a 5,5 anni nel gruppo non attribuito che nel gruppo dell’angina (214 v 132), se si confrontano i tassi di infarti miocardici specifici per età e sesso con il gruppo non coronarico.

Fig. 2 Eventi cardiovascolari in gruppi non coronarici e non attribuiti, stratificati da indagini nei primi sei mesi. CVD=evento cardiovascolare; py=anni di persona.*Prima di qualsiasi evento cardiovascolare

Il rischio di malattie cardiovascolari a lungo termine è stato significativamente più elevato per l’intero periodo di follow-up a lungo termine nei pazienti con dolore toracico inizialmente non attribuito, rispetto ai pazienti che avevano una diagnosi di dolore non coronarico (0,5-1 anno: rapporto di rischio corretto 1,95, intervallo di confidenza del 95% da 1,66 a 2,31; 3-5,5 anni: 1,21, da 1,08 a 1,37). La maggior parte degli eventi cardiovascolari si è verificata nel grande gruppo non attribuito e ha rappresentato un eccesso del 43% rispetto ai numeri previsti sulla base del tasso di gruppo non coronarico.

Il rischio di malattie cardiovascolari a lungo termine era più elevato nei pazienti con un’indagine diagnostica nei primi sei mesi rispetto a quelli senza, indipendentemente dalla diagnosi iniziale (253 per 10.000 anni a persona contro 149 per 10.000 per quelli del gruppo inizialmente non attribuito). Di quelli senza indagine diagnostica nei primi sei mesi, il gruppo non attribuito aveva un rischio a lungo termine di evento cardiovascolare più elevato (149 per 10&secondo anni a persona) rispetto al gruppo non coronarico (100 per 10&secondo (tabella 2).

Fig. 2 Eventi cardiovascolari in gruppi non coronarici e non attribuiti, stratificati dalle indagini nei primi sei mesi. CVD=evento cardiovascolare; py=anni di persona.*Prima di qualsiasi evento cardiovascolare

Intervento precoce dopo la consultazione dell’indice

Nei sei mesi successivi alla consultazione dell’indice, e prima di qualsiasi evento cardiovascolare durante questo periodo, la percentuale di persone che hanno prescritto farmaci per l’abbassamento dei lipidi, l’ipertensione o il diabete è stata del 18,3% (7193 su 39-232) e del 26,3% (32-812 su 124-688) rispettivamente nei gruppi non coronarici e non coronarici. Tali valori sono simili nel sottogruppo senza evento cardiovascolare registrato nei primi sei mesi (18,1% (6543 su 36-097) contro 24,9% (27-338 su 109-628)) e superiori in quelli senza evento registrato che hanno subito accertamenti cardiaci (40,1% (261 su 651) contro 42,1% (4563 su 10832)). (tabella 3).

Incidenza di dolori al petto registrati

L’incidenza dei dolori al petto non attribuiti è diminuita da 124 per 10.000 anni per persona nel 2002 a 107 per 10.000 nel 2009. L’incidenza dell’angina registrata è diminuita da 13 per 10.000 anni per persona a 5 per 10.000 nello stesso periodo (fig. 3). L’incidenza annuale dei dolori toracici non coronarici registrati è rimasta relativamente stabile (37-40 per 10&secondi;000). Queste tendenze erano evidenti in entrambi i sessi e in tutte le fasce d’età (vedi appendice figura 1). La percentuale di tutti i pazienti con un nuovo record di dolore toracico codificato con angina è diminuita dal 7,8% (1594 su 20-478) nel 2002 al 3,6% (767 su 21-049) nel 2009.

Fig. 3 Andamento dell’incidenza del dolore toracico e dell’angina per anno

Fig. 3 Andamento dell’incidenza del dolore toracico e dell’angina per anno

Discussione

La maggior parte dei pazienti che presentavano un nuovo episodio di dolore toracico nelle cure primarie non ha avuto il dolore attribuito ad una causa specifica dal medico di famiglia, e questi pazienti hanno avuto un tasso più elevato di eventi cardiovascolari successivi rispetto a quelli il cui dolore toracico è stato attribuito ad una causa non coronarica. Sei mesi dopo, la maggior parte dei pazienti con dolore toracico non attribuito non era stata sottoposta a indagini diagnostiche, non aveva ricevuto farmaci che potessero ridurre il rischio di malattie cardiovascolari e non aveva sperimentato un evento cardiovascolare. Per la prima volta, abbiamo dimostrato che i pazienti di questo gruppo hanno una maggiore incidenza a lungo termine di qualsiasi evento cardiovascolare e di infarto miocardico fatale e non fatale rispetto a quelli a cui era stato inizialmente diagnosticato un dolore toracico non coronarico, fino a cinque anni. I tassi di infarto del miocardio erano più alti durante questo periodo in coloro a cui era stata inizialmente diagnosticata l’angina, ma il numero di pazienti con infarto del miocardio era più alto nel gruppo che era rimasto non diagnosticato a sei mesi a causa del numero totale di persone in questo gruppo. Sono necessari modelli prognostici per identificare i pazienti più a rischio, in modo da poterli indirizzare con un trattamento specifico e consigli di stile di vita mirati a ridurre il rischio di eventi cardiovascolari che minacciano la vita.

Abbiamo riscontrato una diminuzione dell’incidenza di dolori al petto non attribuiti e dell’angina dal 2002 al 2009. La tendenza si è verificata in tutte le fasce d’età, indicando che non è stata causata da cambiamenti nelle pratiche di codifica o da un effetto di coorte. Questi modelli riflettono il declino dell’incidenza di malattie cardiovascolari rilevate altrove e sono coerenti con il dolore toracico non attribuito, essendo un marker di malattia con importanti correlazioni prognostiche. 78 Per contro, l’incidenza del dolore toracico attribuito a una specifica diagnosi non coronarica è stata stabile durante questo periodo, indicando che i medici di medicina generale stanno diagnosticando correttamente i pazienti a basso rischio di eventi cardiovascolari. La relazione prognostica con gli esiti cardiovascolari non è cambiata negli anni indice (2002-09), tuttavia, suggerendo che la pratica diagnostica e il trattamento non sono cambiati sostanzialmente in questi anni.

Confronto con altri studi

I nostri risultati sono presentati nel contesto di precedenti prove sulla prognosi dei pazienti con dolore toracico che si presentano in cure primarie. 12342223 Essi confermano che l’angina è una diagnosi di minoranza rispetto al dolore toracico non attribuito. 2424 Essi confermano anche che una diagnosi di dolore toracico non coronarico identifica correttamente un gruppo a basso rischio. 24 Il nostro studio è nuovo nell’indagare cosa succede successivamente ai pazienti il cui dolore toracico rimane non diagnosticato nei primi sei mesi dopo la presentazione, e abbiamo dimostrato che la categorizzazione iniziale è legata al futuro infarto del miocardio e a qualsiasi evento cardiovascolare per un massimo di cinque anni, indipendentemente dal fatto che sia stata effettuata un’indagine diagnostica, riflettendo l’importanza prognostica a lungo termine della diagnosi iniziale.

Implicazioni

I nostri risultati sono stati robusti per gli aggiustamenti multipli per le differenze di base tra i tre gruppi diagnostici. La loro importanza risiede nell’elevato numero di pazienti in cui il dolore toracico non è stato attribuito, con un numero maggiore di infarti del miocardio durante il follow-up rispetto ai pazienti con diagnosi di angina, anche se i tassi di incidenza sono stati sostanzialmente inferiori. Le implicazioni per la pratica clinica potrebbero includere il trattamento preventivo per tutti i pazienti con dolore toracico non attribuito, anche se la maggior parte di essi non subirà un evento cardiovascolare. Un’altra opzione, favorita da Robson et al,4 sarebbe quella di rivolgersi ai pazienti con dolore toracico non attribuito per una caratterizzazione prognostica più dettagliata per identificare con maggiore precisione quelli a maggior rischio.

I medici di medicina generale varieranno nella proporzione e nel tipo di pazienti di cui attribuiscono il dolore toracico a cause specifiche. Non abbiamo valutato questa variabilità, anche se le nostre analisi hanno tenuto conto del raggruppamento dei pazienti negli ambulatori. Alcuni medici di medicina generale possono non registrare intenzionalmente una diagnosi cardiovascolare immediata, preferendo attendere la conferma della diagnosi. Tuttavia, questo non influirebbe sulla nostra principale constatazione di un aumento del rischio a lungo termine in coloro che non hanno ancora una diagnosi dopo sei mesi. La classificazione iniziale dei pazienti con angina o malattia non coronarica ha identificato i gruppi a più alto e più basso rischio di eventi futuri fino a 5,5 anni. La decisione del medico di medicina generale di effettuare indagini cardiache ha identificato i pazienti con maggiori probabilità di avere o di sviluppare problemi cardiovascolari, anche quelli a cui è stata data una diagnosi non coronarica per il loro dolore toracico. Percentuali più elevate di questi pazienti assumevano farmaci cardioprotettivi rispetto a quelli non sottoposti a indagini.

L’etichetta “non attribuibile” alla presentazione iniziale potrebbe rappresentare l’incertezza diagnostica del clinico o la sua decisione di ritardare la registrazione formale della malattia coronarica fino al completamento delle indagini. Le indagini hanno più probabilità di essere registrati in questo gruppo che nel gruppo non coronarico e sono più propensi a identificare un sottogruppo a rischio di sviluppare problemi cardiovascolari. Un altro messaggio per la pratica clinica è che i pazienti con dolore toracico che vengono investigati ma non hanno una malattia cardiaca diagnosticata rimangono a più alto rischio di eventi futuri rispetto a quelli non investigati, confermando i risultati di uno studio precedente di rinvii alla clinica del dolore toracico. 6 Ciò corrobora ulteriormente la nostra conclusione che lo sviluppo di modelli prognostici potrebbe aiutare il processo decisionale clinico nell’ambito delle cure primarie per identificare quali pazienti con dolore toracico trarrebbero beneficio da un’indagine cardiaca precoce e quali da trattamenti preventivi.

Il nostro studio dimostra che la classificazione iniziale del medico di base dei pazienti con nuovo dolore toracico all’esordio riflette la probabilità sia della malattia cardiovascolare attuale che del rischio a lungo termine di malattie future. La ricerca futura dovrebbe indagare se un numero maggiore di pazienti potrebbe essere inserito nel gruppo con dolore iniziale non coronarico, dato il basso rischio assoluto di malattie cardiovascolari in questo gruppo. Una revisione sistematica degli indicatori diagnostici del dolore toracico non cardiovascolare ha identificato diversi modi in cui la diagnosi GP di queste sindromi potrebbe essere migliorata; molti pazienti con dolore toracico non attribuito potrebbero essere riclassificati come affetti da dolore toracico non coronarico. 25 I metodi per migliorare la diagnosi di cardiopatia coronarica nei pazienti con dolore toracico sarebbero utili, ma gli algoritmi clinici, i sistemi computerizzati di supporto alle decisioni, l’imaging e i biomarcatori hanno avuto un successo variabile nel migliorare il giudizio clinico dei medici di medicina generale. 42627282829293031 Inoltre, l’evidenza mostra che i pazienti “esclusi” da una diagnosi di malattia coronarica con questi metodi rimangono a maggior rischio di futuri eventi cardiovascolari. 6

Un obiettivo alternativo della ricerca sarebbe quello di migliorare la stima della prognosi nei pazienti con dolore toracico non attribuito e di identificare quali pazienti sono a più alto rischio di future malattie cardiovascolari. Gli interventi e le indagini potrebbero quindi essere mirati in modo efficiente ed efficace. Tale ricerca deve basarsi sulle informazioni sanitarie esistenti e sui calcolatori di rischio,4 nuovi biomarcatori,32 e sullo sviluppo e la validazione di modelli prognostici, come è stato fatto per i pazienti con angina stabile. 33 Il miglioramento e la sperimentazione della stima prognostica in questo ampio gruppo di pazienti in cure primarie potrebbe, dati i numeri in eccesso che progrediscono verso eventi cardiovascolari prevenibili, avere potenzialmente un impatto sostanziale sulla salute della popolazione.

Punti di forza e limiti di questo studio

Un punto di forza del nostro studio è stata la grande coorte sviluppata all’interno di un database nazionale (Regno Unito) di cure primarie con i dati dell’ospedale collegato, dell’infarto del miocardio e del registro delle morti. Le stime dell’incidenza annuale del dolore toracico negli otto anni dello studio (15-18 per 1000 anni a persona) erano paragonabili a quelle delle precedenti analisi dei dati di medicina generale nel Regno Unito. 1234 Il principale limite, in comune con altri studi sulle cure primarie basati su dati raccolti di routine, è la mancanza di informazioni specifiche sui risultati dei test diagnostici e la possibilità di aver saltato i test che sono stati registrati solo nelle cure secondarie. Sebbene alcuni dati mancassero per alcuni fattori di rischio cardiovascolare, le analisi che utilizzano casi completi e le analisi che utilizzano l’imputazione multipla (non mostrate) hanno fornito risultati simili.

Conclusione

Il grande gruppo di pazienti con dolore toracico non diagnosticato nelle cure primarie generalmente non si sottopongono a test diagnostici, ma hanno un aumentato rischio di eventi cardiovascolari fatali e non fatali per almeno cinque anni. Occorre fare di più per migliorare la valutazione del dolore toracico in questo gruppo e ridurre il rischio cardiovascolare di tali pazienti.

Ciò che è già noto su questo argomento

1. Il dolore toracico nelle cure primarie è una sfida diagnostica comune con conseguenze potenzialmente gravi se si perde una malattia cardiovascolare
2. La maggior parte dei pazienti che presentano un nuovo dolore toracico nelle cure primarie non ha una diagnosi specifica registrata
3. Diversi studi di assistenza primaria mostrano che le persone che presentano un nuovo dolore toracico e nessuna diagnosi registrata hanno un rischio maggiore di un evento cardiovascolare a un anno rispetto a quelle senza dolore toracico

Cosa aggiunge questo studio

1. La maggior parte delle persone che presentano dolori al petto non attribuiti non hanno una diagnosi registrata nei sei mesi successivi e non si sottopongono a test diagnostici
2. I pazienti il cui dolore toracico rimane non attribuito per sei mesi hanno un rischio maggiore a lungo termine di eventi cardiovascolari importanti rispetto a quelli con una diagnosi iniziale non coronarica per il loro dolore toracico
3. A causa del loro numero, i pazienti con dolore toracico non attribuito dopo sei mesi hanno il maggior numero di infarti del miocardio a lungo termine e dovrebbero essere presi di mira per una migliore valutazione e prevenzione delle malattie cardiovascolari.

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