Introduzione del vaccino antipoliovirus inattivato e impatto sulla poliomielite paralitica associata al vaccino – Pechino, Cina, 2014-2016

Se incluso in un programma di vaccinazione polio sequenziale, il vaccino antipolio inattivato (IPV) riduce il rischio di poliomielite paralitica associata al vaccino (VAPP), un raro evento avverso associato alla ricezione del vaccino antipoliovirus orale (OPV). Nel gennaio 2014, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha raccomandato l’introduzione di almeno 1 dose di IPV nei programmi di vaccinazione di routine nei paesi che utilizzano il VAPP (1). Il Piano Strategico di Eradicazione della Polio e Endgame 2013-2018 ha raccomandato il completamento dell’introduzione dell’IPV nel 2015 e il ritiro sincronizzato a livello globale dell’OPV di tipo 2 nel 2016 (2). L’introduzione di una dose di IPV nell’Expanded Program on Immunization (EPI) di Pechino il 5 dicembre 2014 ha rappresentato la prima introduzione di IPV in tutta la provincia cinese. La copertura con la prima dose di vaccino antipolio è stata mantenuta dal 96,2% al 96,9%, in modo simile alla copertura con la prima dose di vaccino antidifterico, tossoide tetanico e pertosse (DTP) (96,5%-97,2%); il tasso di abbandono del vaccino antipolio (la percentuale di bambini che hanno ricevuto la prima dose di vaccino antipolio ma non hanno completato la serie) è stato dell’1,0% nel 2015 e dello 0,4% nel 2016. L’uso di 3 dosi di IPV del settore privato per bambino è diminuito dal 18,1% nel 2014, al 17,4% nel 2015 e al 14,8% nel 2016. Non sono stati individuati casi di VAPP nel periodo 2014-2016. Il successo dell’introduzione dell’IPV nel programma dell’EPI del settore pubblico è stato attribuito alla pianificazione, alla preparazione, all’implementazione, alla solida sorveglianza degli eventi avversi dopo l’immunizzazione (AEFI) e al monitoraggio della copertura vaccinale. Questa valutazione ha fornito informazioni che hanno contribuito all’espansione dell’uso dell’IPV in Cina e in altri paesi che utilizzano l’OPV.

L’OPV è stato impiegato nel sistema EPI cinese per decenni, portando alla certificazione dello status di paese libero dalla polio nel 2000.* Dopo l’eliminazione della polio wild-type in Cina, il VAPP, un raro caso di paralisi associata a un virus vaccino mutato che si verifica in un ricevente OPV o un contatto ravvicinato non vaccinato o non immune del ricevente OPV, è emerso come un rischio inaccettabile: durante il 2010-2014, una media di un caso di VAPP (tasso di segnalazione 7,16 per milione di prime dosi di OPV) si è verificato ogni anno tra i bambini precedentemente sani a Pechino. La maggior parte dei VAPP si verifica nell’infanzia, associata alla prima dose di OPV (1). L’IPV fornisce immunità contro i poliovirus selvatici, ma non può causare VAPP e riduce notevolmente il rischio di VAPP associato a dosi successive di OPV. I paesi che in precedenza hanno introdotto almeno 1 dose di IPV prima della vaccinazione con l’OPV hanno rapidamente eliminato il VAPP (1). L’IPV è disponibile nel settore privato cinese dal 2009. Dopo il completamento degli studi di immunogenicità (3–5), Pechino ha introdotto l’IPV nel programma dell’EPI del settore pubblico nel dicembre 2014 come parte di un programma sequenziale che comprendeva 1 dose di IPV all’età di 2 mesi, seguita da 3 dosi di OPV trivalente all’età di 3, 4 e 48 mesi. Dopo il ritiro sincronizzato globale di tutti i vaccini Sabin di tipo 2 nell’aprile 2016, l’OPV trivalente è stato sostituito con l’OPV bivalente, che contiene il virus orale del vaccino antipolio di tipo 1 e 3.

I preparativi per l’introduzione dell’IPV hanno incluso la gestione dei vincoli finanziari, la creazione di una struttura di gestione e lo sviluppo di un piano operativo. Il governo municipale di Pechino si è assicurato 18,9 milioni di RMB (2,9 milioni di dollari) per l’approvvigionamento di IPV e le operazioni del programma. Durante il periodo aprile-novembre 2014, le autorità sanitarie provinciali di Pechino hanno sviluppato un piano di lavoro completo con linee guida tecniche per la valutazione della capacità della catena del freddo, la formazione, la comunicazione del rischio, le domande più frequenti, il materiale logistico (ad esempio, vaccini, moduli), la fornitura e la distribuzione e la sorveglianza per l’utilizzo del vaccino antipolio e l’AEFI. Nel novembre 2014, le autorità sanitarie hanno emanato una circolare ufficiale che descriveva in dettaglio le responsabilità delle varie agenzie e stabiliva l’obiettivo di raggiungere una copertura del 98,0% con l’IPV. Le informazioni sul nuovo programma IPV/OPV sono state diffuse attraverso il sito web dell’Autorità Municipale di Pechino. Il 5 dicembre 2014, il primo giorno in cui è stato offerto l’IPV fornito dal governo, sono stati affissi manifesti che descrivono l’IPV e la disponibilità di vaccinazioni gratuite. Gli operatori sanitari sono stati le principali fonti di informazione sull’introduzione dell’IPV. Gli operatori sanitari nei seminari di formazione delle cliniche di vaccinazione si sono concentrati sull’immunogenicità, la sicurezza e la comunicazione del rischio per quanto riguarda il programma sequenziale. Il materiale di formazione comprendeva una scheda informativa sulla poliomielite con le domande più frequenti rivolte ai genitori, il nuovo programma di vaccinazione, i criteri di idoneità per la vaccinazione di recupero dell’IPV e la corretta tecnica di somministrazione del vaccino. La formazione è stata completata 2-7 giorni prima dell’introduzione dell’IPV.

Nel dicembre 2015 è stata condotta una valutazione del programma a livello provinciale CDC (CDC di Pechino), quattro CDC di livello distrettuale subordinato e 12 strutture sanitarie, utilizzando lo strumento PIE (Post Introduction Evaluation) dell’OMS (6). Questo strumento è un metodo sistematico per valutare l’effetto dell’introduzione di un vaccino sul sistema di immunizzazione esistente in un paese. Il CDC di Pechino ha intervistato 83 operatori sanitari che stavano vaccinando i bambini e 40 genitori o tutori ai cui figli è stato offerto l’IPV. I dati sull’utilizzo del vaccino antipolio sono stati ottenuti dal sistema informativo di pianificazione dell’immunizzazione di Pechino. Il CDC di Pechino ha confrontato le percentuali di bambini idonei a ricevere il vaccino antipolio e l’OPV prima dell’introduzione di routine dell’IPV (dicembre 2013-novembre 2014) e dopo l’introduzione dell’IPV (dicembre 2014-novembre 2015) per valutare l’utilizzo e le preferenze relative ai vaccini antipolio e ha confrontato i tassi di abbandono del vaccino antipolio e del DTP nel 2015 e nel 2016 tra i bambini di 1 anno (nati rispettivamente tra ottobre e novembre 2014 e 2015).

In tutti i 12 siti esaminati è stata identificata un’adeguata capacità di stoccaggio a catena del freddo. Oltre alla registrazione manuale della temperatura, nove delle 12 strutture sanitarie oggetto dell’indagine utilizzavano un sistema che avvisa i mangiatori di vaccini delle escursioni termiche. La supervisione sull’introduzione dell’IPV è stata incorporata nella supervisione di routine, con priorità sull’uso e la gestione dei vaccini. Durante i 6 mesi precedenti il PIE, ogni struttura sanitaria oggetto dell’indagine ha riferito di aver ricevuto 1-4 visite di supervisione da parte del personale del CDC del distretto. I dati sugli sprechi di vaccini sono stati comunicati mensilmente dalle strutture sanitarie ai CDC del distretto. I tassi di spreco mediani OPV e IPV sono stati rispettivamente del 2,3% (range = 0%-5,3%) e dello 0,03% (range = 0%-1,2%).

Tra gli 83 intervistati dell’indagine sugli operatori sanitari, 77 (93%) hanno ricevuto una formazione, e 80 (96%) hanno risposto correttamente alle domande sul programma di immunizzazione, sulla corretta tecnica di iniezione, sulle controindicazioni alla vaccinazione e sulle comuni AEFI; tutti gli operatori sanitari conoscevano il sito anatomico appropriato per l’iniezione di IPV. Almeno due dei seguenti messaggi sono stati trasmessi ai genitori da 72 (87%) operatori sanitari: il nome del vaccino, la malattia prevenuta, il programma sequenziale IPV/OPV, i benefici dell’IPV, le AEFI comuni, come segnalare le AEFI e la necessità di portare la scheda di vaccinazione del bambino ad ogni visita. Tra i 40 genitori o tutori ai cui figli è stato offerto l’IPV presso la struttura sanitaria, 13 (33%) sapevano cosa fossero l’IPV e la poliomielite; tra queste 13 persone le principali fonti di informazione sull’IPV erano gli operatori sanitari (sette), Internet (quattro), e amici o parenti (due).

Tutti i siti intervistati hanno dichiarato di disporre di un numero sufficiente di IPV e di forniture accessorie (ad es. moduli di registrazione, certificati). Anche se sono state emesse nuove schede di vaccinazione che includevano il programma sequenziale IPV/OPV in sostituzione delle precedenti, cinque (12,5%) genitori intervistati avevano ancora le vecchie schede di vaccinazione su cui sono state registrate le dosi di IPV. Si è osservato che gli aghi e le siringhe usati sono stati scartati nelle cassette di sicurezza senza doverli ricaricare. Inoltre, in cinque delle 12 strutture sanitarie, gli operatori sanitari sono stati osservati spesso scollegare manualmente l’ago dalla siringa.

L’attuale sistema di sorveglianza della paralisi acuta flaccida (AFP), che deve essere abbastanza sensibile da rilevare un caso di AFP ogni 100.000 bambini di età inferiore ai 15 anni, anche in assenza di polio, ha rilevato da 1,1 a 2,3 casi di AFP non polio ogni 100.000 bambini di età inferiore ai 15 anni all’anno nel periodo 2010-2016 a Pechino. I casi di VAPP sono stati inizialmente rilevati attraverso questo sistema. Dall’introduzione dell’IPV, i medici, i fornitori di IPV e i CDC distrettuali hanno segnalato qualsiasi AEFI, incluso il VAPP, dopo l’amministrazione dell’IPV attraverso il sistema di sorveglianza AEFI passivo e online esistente (7). Durante i primi 2 anni dopo l’introduzione dell’IPV, sono stati registrati 115 eventi avversi lievi (febbre, reazione locale, eruzione cutanea o edema angioneurotico) e due rare reazioni avverse (un caso ciascuno di porpora anafilattoide e porpora trombocitopenica [entrambi i pazienti completamente guariti]). Inoltre, si sono verificati 22 eventi avversi che sono stati determinati, dopo la revisione del gruppo di esperti, come non correlati alla vaccinazione (cioè, eventi coincidenti). Questi eventi coincidenti hanno incluso infezioni, allergie, trombocitopenia e spasmi infantili. Nessun caso di VAPP è stato segnalato dal 2014 (Figura 1).

FIGURA 1.Casi di poliomielite paralitica associata al vaccino (VAPP) identificati attraverso la sorveglianza della paralisi flaccida acuta, per anno – Pechino, 2010-2016Abbreviazioni: IPV = vaccino antipolio inattivato; OPV = vaccino antipoliovirus orale.

I tassi di copertura amministrativa con la prima dose di vaccino antipolio nel 2014, 2015 e 2016 sono stati rispettivamente del 96,2%, 96,9% e 97,4%; tali tassi sono stati simili a quelli della prima dose di DTP in quegli anni (96,5% [2014], 97,2% [2015] e 97,6% [2016]). Il tasso di abbandono del vaccino antipolio è stato dell’1,0% nel 2015 e dello 0,4% nel 2016, simile a quello del DTP (1,5% [2015], 2,1% [2016]). Prima dell’introduzione del programma sequenziale IPV/OPV a Pechino, i genitori potevano scegliere l’IPV o un vaccino combinato contenente IPV, come Pentavalent (Pentaxim, Sanofi Pasteur, Francia) (che protegge da difterite, tetano, pertosse, polio e Haemophilus influenzae tipo b) per la seconda o terza dose di vaccino antipolio, a loro spese. Tuttavia, nel giugno 2016, le autorità sanitarie e farmacologiche nazionali cinesi hanno vietato l’IPV per tutte e 3 le dosi nel mercato privato a causa di una carenza globale di IPV, e per garantire che tutti i bambini potessero ottenere una prima dose di IPV.^† L’uso di 3 dosi di IPV nel settore privato è diminuito leggermente dal 18,1% nel 2014 al 17,4% nel 2015 e al 14,8% nel 2016 (Figura 2).

FIGURA 2.Dose di vaccino contro il poliovirus somministrato prima* e dopo^† l’introduzione, nel dicembre 2014, del vaccino antipolio inattivato (IPV) nel programma di vaccinazione di routine§ ^– Pechino, dicembre 2013-novembre 2016Abbreviazioni: EPI = programma esteso sull’immunizzazione; OPV = vaccino antipoliovirus orale.* dicembre 2013-novembre 2014. ^† Dicembre 2014-Novembre 2016. ^{§ Il} programma di immunizzazione di Pechino fornisce IPV e OPV nel programma sequenziale senza spese; tuttavia, i genitori possono scegliere IPV per la seconda e terza dose, o un vaccino combinato contenente IPV a loro spese. IPV è un ceppo autonomo di Salk-poliovirus; il vaccino pentavalente è un vaccino combinato contenente difterite, tetano, pertosse acellulare, poliovirus inattivato e vaccini Haemophilus influenzae di tipo b.

Discussione

L’introduzione dell’IPV utilizzando un programma sequenziale IPV/OPV a Pechino è stata associata a un buon livello di sicurezza, all’assenza di VAPP o di altri eventi avversi gravi e al mantenimento di una copertura >95% con la prima dose di vaccino antipolio. Ci sono stati pochi cambiamenti nella percentuale relativamente piccola di bambini che hanno ricevuto un programma interamente IPV attraverso il settore privato. Data l’attuale carenza globale di IPV (8), è stato rassicurante che la fiducia del pubblico nella sicurezza dell’OPV sia rimasta elevata, garantendo la disponibilità di un accesso IPV a 1 dose. Gli sprechi dell’OPV hanno superato quelli dell’IPV, forse perché i neonati sputavano occasionalmente la dose orale, che doveva essere ripetuta.

Una forte leadership nella sanità pubblica, una buona pianificazione operativa, risorse sicure e budget sono stati fondamentali per il successo dell’introduzione dell’IPV a Pechino. Tuttavia, il PIE ha identificato aree di miglioramento. Ad esempio, due terzi dei genitori intervistati non conoscevano né l’IPV né la poliomielite, forse a causa del breve tempo a disposizione degli operatori sanitari per educare i genitori e somministrare comunque tutti i vaccini. Poiché gli operatori sanitari sono serviti come fonte primaria di informazioni sul programma sequenziale per i genitori, c’era il rischio che il verificarsi di una grave AEFI potesse far perdere ai genitori la fiducia nel programma di vaccinazione, soprattutto se una grave AEFI fosse stata ampiamente riportata dai media (9,10). Così, campagne mediatiche su larga scala, che descrivono il programma, e il monitoraggio del pubblico riguardo alla sicurezza dei vaccini polios dovrebbero essere rafforzate durante l’introduzione dell’IPV. Inoltre, il rispetto delle pratiche di iniezione sicura da parte degli operatori sanitari deve essere migliorato attraverso una formazione più mirata.

I risultati di questo rapporto sono soggetti ad almeno due limitazioni. In primo luogo, come raccomandato nello strumento PIE, sono stati selezionati per l’indagine 40 genitori e 12 strutture sanitarie; tuttavia, a causa dell’ampia popolazione di Pechino e dell’ampia coorte di nascita annuale, il piccolo campione potrebbe non essere rappresentativo. In secondo luogo, sebbene non siano stati segnalati casi di VAPP durante i 2 anni successivi all’introduzione dell’IPV, sarà necessario un tempo supplementare per valutare l’impatto del programma sequenziale IPV/OPV sul VAPP a Pechino.

Il successo dell’implementazione del programma sequenziale IPV/OPV a Pechino e i risultati del PIE dimostrano la fattibilità dell’implementazione del programma sequenziale in tutto il paese e dell’introduzione di un altro vaccino iniettabile nel programma di immunizzazione infantile. Inoltre, i dati di sorveglianza relativi al VAPP dei primi 2 anni dopo l’introduzione dell’IPV indicano che, come è stato osservato in altri paesi, se l’IPV viene reso disponibile in un programma sequenziale in tutta la Cina, il VAPP potrebbe essere eliminato.

Cosa si sa già su questo argomento?

Dal 2014, l’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda a tutti i Paesi che utilizzano il vaccino antipoliovirus orale (OPV) di introdurre almeno 1 dose di vaccino antipolio inattivato (IPV) nei programmi di vaccinazione di routine. Tuttavia, la valutazione dell’introduzione dell’IPV dopo questa raccomandazione globale è stata limitata, compreso l’impatto che l’introduzione dell’IPV potrebbe avere sul programma di immunizzazione esistente. L’autorità municipale di Pechino ha attuato la prima introduzione dell’IPV a livello provinciale in Cina il 5 dicembre 2014 con un programma sequenziale di vaccinazione antipoliovirus IPV/OPV.

Cosa viene aggiunto da questo rapporto?

Due anni dopo l’introduzione del programma di vaccinazione sequenziale IPV/OPV a Pechino, è stata condotta una valutazione post-introduzione. Il programma sequenziale è stato introdotto con successo nel sistema di vaccinazione del settore pubblico Expanded Program on Immunization ed è stato ben accettato da genitori e fornitori. Rispetto all’anno precedente l’introduzione dell’IPV, la copertura della vaccinazione antipolio è rimasta elevata, non si sono verificati effetti negativi sulla copertura con altri vaccini e non sono stati identificati casi di poliomielite paralitica associata al vaccino.

Quali sono le implicazioni per la pratica sanitaria pubblica?

I piani di introduzione completa dell’IPV non solo assicurano una transizione fluida verso un nuovo programma di vaccinazione, ma possono anche contribuire a migliorare l’attuale sistema di immunizzazione di routine. Una buona pianificazione e preparazione può portare a un’elevata copertura con un nuovo vaccino senza impatto negativo sulla copertura con altri vaccini. L’esperienza di Pechino ha contribuito all’espansione dell’uso dell’IPV a livello nazionale in Cina e può anche aiutare l’introduzione dell’IPV in altri paesi che utilizzano l’OPV.

References

1. World Health Organization. Polio vaccines: WHO position paper, January 2014.. Wkly Epidemiol Rec. 2014; 89:73-92. PubMed
2. World Health Organization. 2016.. Publisher Full Text
3. Immunogenicity and persistence from different 3-dose schedules of live and inactivated polio vaccines in Chinese infants.. Vaccine. 2015; 33:4653-8. DOI | PubMed
4. Safety of different sequential immunization schedules of inactivated poliovirus vaccine and oral poliovirus vaccine primary. Zhonghua Yu Fang Yi Xue Za Zhi. 2013; 47:910-5. PubMed
5. Immunogenicity and safety of a booster dose of inactivated polio vaccine [Chinese]. Zhonghua Yu Fang Yi Xue Za Zhi. 2013; 47:905-9.. PubMed
6. World Health Organization. 2017. Publisher Full Text
7. Surveillance of adverse events following immunization in China: past, present, and future.. Vaccine. 2015; 33:4041-6. DOI | PubMed
8. World Health Organization. 2016. Publisher Full Text
9. Research on the citizens’ preference of channels to obtain information in emergency states.. Information Science. 2012; 30:574-8.. Publisher Full Text
10. 2006. Publisher Full Text