Note dal campo: Overdose involontarie di Fentanyl tra persone che pensavano di sniffare cocaina – Fresno, California, 7 gennaio 2019

Il 7 gennaio 2019, tre pazienti sono arrivati al reparto di emergenza del Community Regional Medical Center di Fresno, California, dopo aver sniffato (cioè insufflando per via nasale) polvere bianca che pensavano fosse cocaina. Uno (il paziente A) era in arresto cardiaco, e due (i pazienti B e C) soffrivano di tossicomania da oppioidi (miosi, depressione respiratoria e stato mentale depresso) (Tabella). Dopo che la circolazione spontanea è stata ristabilita nel paziente A, è stato ricoverato in terapia intensiva, dove è stato dichiarato morto cerebralmente 3 giorni dopo. I pazienti B e C hanno risposto al naloxone, ma sono state necessarie dosi ripetute per mantenere lo stato respiratorio. Gli esami di routine dei farmaci per le urine, che non includono i test per gli oppiacei sintetici come il fentanil, sono risultati negativi per gli oppiacei per tutti e tre i pazienti. Questo risultato, in combinazione con il tossicodromo da oppioidi che richiedeva dosi ripetute di naloxone, ha fatto sì che il team di tossicologia medica fosse sospettoso di un’esposizione involontaria agli oppiacei sintetici, e ha notificato il Dipartimento della Sanità Pubblica della Contea di Fresno (FCDPH). Dopo averne discusso con le forze dell’ordine il giorno seguente, è stato identificato un quarto paziente (paziente D) nella vicina contea di Madera. La paziente D era in arresto cardiaco quando i servizi medici di emergenza sono arrivati, ed è stata dichiarata morta sul posto. I campioni di sangue e di urina per i pazienti A, B e C sono stati analizzati con la cromatografia liquida a quadrupolo per la spettrometria di massa a tempo di volo* per 13 analoghi del fentanil e metaboliti,^† un nuovo oppioide sintetico (U-47700), e 157 altri farmaci e metaboliti. I risultati hanno confermato il fentanil senza analoghi del fentanil o altri nuovi oppioidi sintetici.

Dopo la notifica dei tre casi iniziali, una risposta multiagenzia è stata implementata da FCDPH; Ufficio dello Sceriffo della Contea di Fresno; Dipartimento di Polizia di Fresno; Dipartimento di Salute Comportamentale della Contea di Fresno; Community Regional Medical Center; Università di San Francisco-Fresno; e la Drug Enforcement Administration. Le azioni iniziali comprendevano 1) la diffusione di un comunicato stampa destinato ai media e ad altri dipartimenti di emergenza; 2) l’organizzazione di una conferenza stampa multiagenzia; 3) lo svolgimento di interviste con i media; 4) l’informazione delle forze dell’ordine, dei fornitori preospedalieri e del pubblico sulla distribuzione e l’uso del naloxone; 5) l’educazione delle persone sul corretto smaltimento dei farmaci vecchi o nuovi ma inutilizzati attraverso il Dipartimento di Salute Comportamentale della Contea di Fresno/California Health Collaborative drop-off containers.^§e 6) pubblicizzare la pagina web della California Central Valley Opioid Safety Coalition,^¶ che fornisce informazioni sui disturbi da naloxone e da uso di sostanze.

Il 12 gennaio 2019, a Chico, California, è stato segnalato un simile incidente di overdose di droga, in cui l’esame tossicologico post mortem per una persona ha confermato la presenza di fentanil (1). Quattordici altre quattordici persone dello stesso evento sono state ricoverate in ospedale con tossicomania da oppioidi e successivamente rilasciate. Hanno riferito di aver pensato di sniffare cocaina,** ma i risultati tossicologici di conferma non sono disponibili. Fresno, Madera e Chico si trovano lungo lo stesso corridoio della strada statale (CA-99).

I tassi di mortalità per cocaina sono aumentati di circa un terzo nel periodo 2016-2017. Nel 2017, quasi tre quarti dei decessi per cocaina hanno riguardato anche gli oppioidi, con l’arrivo degli oppioidi sintetici a guidare gran parte di questo aumento (2). La miscelazione di farmaci è un fenomeno che viene rilevato a livello nazionale, con qualche variazione tra le varie regioni (2). Ci sono state altre segnalazioni di epidemie causate dal fentanil travestito da cocaina tra le popolazioni di oppioidi nani di New Haven, Connecticut, e Philadelphia, Pennsylvania (3,4). Questi rapporti indicano esposizioni simili a basse concentrazioni di fentanil nel siero (3,4) e descrivono anche la necessità di dosi multiple di naloxone per un’efficace inversione. Nella Columbia Britannica, Canada, il furanil fentanil ha causato un’epidemia in pazienti che pensavano di fumare cocaina (5). Il fentanil è probabilmente sottovalutato perché non è incluso di routine nei test immunologici delle urine ospedalieri ed è utile conoscere i limiti delle tecniche di screening di un istituto. Analisi mirate e non mirate sono necessarie per individuare fentanil, analoghi del fentanil e altri nuovi oppioidi sintetici (6). I test tossicologici tradizionali sono mirati a specifici farmaci noti, mentre le analisi di spettrometria di massa con quadrupolo a cromatografia liquida a tempo di volo possono rilevare un farmaco inaspettato da campioni di pazienti o di prodotti farmaceutici o abbinare un peso molecolare sconosciuto sullo spettro con una formula chimica specifica per identificare un nuovo farmaco.

Nei giorni successivi alla conferenza stampa multiagenzia, FCDPH ha diffuso un messaggio della California Health Alert Network a circa 700 fornitori della Contea di Fresno circa la formazione gratuita online per la rinuncia al trattamento assistito da farmaci e ha incoraggiato l’uso del programma di monitoraggio dei farmaci da prescrizione del Controlled Substance Utilization Review and Evaluation System per i consumatori di oppioidi.^†† I reparti di emergenza locali hanno continuato a concentrare l’attenzione sulle persone che fanno uso di droghe diverse dagli oppiacei (ad esempio, cocaina) per indirizzare le persone che fanno uso di sostanze diverse dagli oppiacei verso il trattamento dei disturbi da uso di sostanze, come indicato. L’FCDPH continua a monitorare i potenziali casi di overdose da fentanil e a lavorare con il Dipartimento di Salute Comportamentale della Contea di Fresno, con i fornitori di servizi medici e con l’Ufficio dello Sceriffo-Coroner della Contea di Fresno per educare e avvertire il pubblico sui rischi delle droghe di strada. Il 24 gennaio, un sospetto è stato accusato di due capi d’accusa per la distribuzione di fentanil con conseguente morte, in relazione alle overdose nelle contee di Fresno e Madera descritte in questo rapporto.^§§ Questa risposta multiagenzia è stata fondamentale per diffondere informazioni al pubblico e ad altri operatori sanitari sull’epidemia e sulla distribuzione e l’uso del naloxone. Sono necessari sforzi per comprendere meglio la natura dell’uso di sostanze e il coinvolgimento di diverse classi di farmaci per strategie di prevenzione e di risposta su misura.

References

1. 2019. Publisher Full Text
2. Drug overdose deaths involving cocaine and psychostimulants with abuse potential—United States, 2003–2017.. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019; 68:388-95. DOI | PubMed
3. Multiple fentanyl overdoses—New Haven, Connecticut, June 23, 2016.. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017; 66:107-11. DOI | PubMed
4. Lethal fentanyl and cocaine intoxication.. N Engl J Med. 2018; 379:1782. DOI | PubMed
5. Notes from the field: furanyl-fentanyl overdose events caused by smoking contaminated crack cocaine—British Columbia, Canada, July 15–18, 2016.. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016; 65:1015-6. DOI | PubMed
6. Fentanyl, fentanyl analogs and novel synthetic opioids: a comprehensive review.. Neuropharmacology. 2018; 134(Pt A):121-32. DOI | PubMed