Turni di 12 ore delle infermiere e osservazioni dei segni vitali mancate o ritardate nei reparti ospedalieri: studio osservativo retrospettivo

Background

I turni di 12 ore o più lunghi stanno diventando sempre più comuni nell’assistenza infermieristica, sulla base dei risparmi di efficienza percepiti ottenuti riducendo la sovrapposizione tra turni più brevi associati ad un sistema a tre turni.1 Lo stesso rapporto medio tra pazienti e infermieri potrebbe potenzialmente essere mantenuto con un numero inferiore di ore di assistenza infermieristica, anche se le affermazioni relative al miglioramento dell’efficienza devono ancora essere verificate in studi empirici. Inoltre, non vi sono prove che suggeriscano che l’organizzazione dell’erogazione dei servizi infermieristici negli ospedali per acuti con turni ≥12 ore (“lunghi”) migliori la sicurezza o l’efficacia dell’assistenza ai pazienti. Una recente revisione della letteratura non ha trovato alcuna evidenza di un effetto benefico dei turni lunghi sugli esiti dei pazienti,2 con i risultati di una serie di studi che indicano che un maggiore utilizzo dei turni lunghi nei reparti ospedalieri è associato a una serie di esiti avversi, tra cui la riduzione della qualità dell’assistenza e della sicurezza dei pazienti34, tassi di errore più elevati56 e un aumento della mortalità.7

Studi recenti hanno esaminato l’impatto dei lunghi turni di lavoro sulla capacità degli infermieri di completare tutte le cure del paziente in un determinato turno. Questi studi si sono basati su dati provenienti da 12 paesi europei e hanno rilevato che gli infermieri che fanno turni di 12 ore erano più propensi a segnalare livelli più elevati di assistenza lasciati in sospeso a causa della mancanza di tempo, un fenomeno generalmente definito come “cure mancate”.8 Il meccanismo di base di questa associazione non è stato studiato, anche se è stato ipotizzato che gli infermieri possano avere bisogno di camminare durante i lunghi turni di lavoro per mantenere un’energia sufficiente fino alla fine del turno.9 Ciò suggerirebbe che la produttività degli infermieri durante i turni di 12 ore potrebbe essere inferiore, potenzialmente in contrasto con i risparmi di efficienza previsti.

Gli studi che esaminano l’associazione tra i turni lunghi e le cure mancate si sono basati esclusivamente su misure riferite dagli infermieri, il che può portare ad una distorsione dei metodi comuni.10 Sebbene lo studio diretto delle prestazioni dei lavoratori nell’ambito di diversi sistemi di turni sia riconosciuto come unasfida11 , la recente espansione dei sistemi informativi ospedalieri ha creato nuove opportunità per studiare il completamento tempestivo del lavoro infermieristico.12

Ci sono ora prove sostanziali che la mancata assistenza ha un impatto negativo sui pazienti, con conseguenze che vanno dalla scarsa esperienza di cura all’aumento del rischio di infezione, alle riammissioni e agli esiti avversi di un deterioramento fisiologico non rilevato.13 Il monitoraggio e la registrazione tempestiva dei segni vitali dei pazienti è la chiave per identificare il deterioramento dei pazienti14 ,e la registrazione elettronica di queste osservazioni offre l’opportunità di esaminare un indicatore oggettivo delle prestazioni lavorative degli infermieri, che non è stato esplorato in precedenza.

Utilizzando i dati raccolti di routine, lo scopo di questo studio è stato quello di indagare l’associazione tra la durata dei turni di lavoro del personale infermieristico e l’aderenza ad un protocollo di osservazione dei segni vitali.

Metodi

Si trattava di uno studio osservazionale retrospettivo che utilizzava i dati raccolti di routine sul personale infermieristico, sui modelli dei turni e sulle osservazioni dei segni vitali dei pazienti. I dati sono stati estratti per tutti i reparti generali per adulti (n=32) in un ospedale per acuti Trust nel sud dell’Inghilterra per un periodo di 3 anni (1 aprile 2012-31 marzo 2015). Questi dati sono stati ottenuti nell’ambito di uno studio dei genitori (registrazione ISRCTN: 17930973; http://www.isrctn.com/ISRCTN17930973).

Fonti e variabili dei dati

Le registrazioni dei turni di lavoro degli infermieri sono state estratte da un sistema di turni elettronico implementato in tutto l’ospedale e direttamente collegato al libro paga. I dati dei pazienti sono stati estratti dai sistemi di amministrazione dei pazienti e sono stati collegati ai dati dei turni a livello di reparto. Il campione di pazienti comprendeva tutti i pazienti che erano nei reparti nei giorni inclusi nell’analisi. Tutti i dati sono stati pseudoanonimizzati alla fonte prima di essere forniti al team di ricerca.

Il personale infermieristico è composto da infermieri registrati (RN) e assistenti sanitari non registrati (HCA), noti anche come operatori sanitari di supporto, o “personale di supporto infermieristico”. Per ogni reparto per ogni giorno, abbiamo calcolato le ore di RNs per paziente giorno (RN-HPPD) e le ore di HCA per paziente giorno (HCA-HPPD). In ogni caso, questo è stato calcolato come ore di personale (ore paziente/24); un giorno paziente equivale a un paziente che occupa un letto per 24 ore intere. La proporzione di ore di cura per giorno paziente derivata da turni ≥12 ore è stata calcolata per ogni giorno in ogni reparto.

Le osservazioni dei segni vitali sono state ricavate da un database di registrazioni effettuate con il sistema VitalPac, dove gli infermieri registrano i dati clinici sui dispositivi portatili al letto. Questi sistemi comprendono l’unica registrazione ufficiale delle osservazioni che vengono mantenute nei reparti dello studio e l’uso del sistema è imposto dalla politica del Trust. La frequenza delle osservazioni dei segni vitali richieste da un paziente in un dato momento è determinata da un protocollo basato sul National Early Warning Score (NEWS), che definisce quando è prevista la prossima osservazione. La descrizione dettagliata delle NEWS può essere trovata altrove;15 in termini generali, richiede che i pazienti gravemente malati siano osservati più spesso e definisce una frequenza minima di osservazione per un determinato livello di acuità del paziente.

Per ogni serie di osservazioni, abbiamo ottenuto il tempo previsto per l’osservazione successiva (in base al protocollo) e abbiamo classificato l’osservazione successiva come ritardata (dopo che era trascorso 1/3 dell’intervallo definito) o mancata (dopo che erano trascorsi 2/3 dell’intervallo definito). Questa classificazione è stata ottenuta dopo un’ampia discussione, l’esame della distribuzione dei ritardi nell’osservazione e la consultazione con i pazienti e le parti interessate professionali, compresi gli infermieri del personale, gli infermieri senior, i medici e gli analisti di dati clinici. La classificazione delle osservazioni mancate riflette il fatto che un’osservazione presa in ritardo, ma vicina al momento in cui è dovuta una successiva osservazione, soddisfa più chiaramente la seconda osservazione programmata rispetto alla prima.

Secondo il protocollo di escalation ospedaliera, i pazienti sono considerati ad alto rischio quando il loro punteggio NEWS è pari o superiore a 6 o più, richiedendo osservazioni almeno una volta ogni 4 ore. Poiché i pazienti con punteggi NEWS elevati sono quelli che hanno più probabilità di morire e/o di subire un deterioramentocritico16 , abbiamo considerato solo le osservazioni di pazienti che hanno esposto NEWS ≥6. Questo è il gruppo che si ritiene richieda maggiormente l’impegno delle osservazioni e i cui risultati sono più vulnerabili al deterioramento se non sufficientemente monitorati.

Analisi statistica

La prima fase dell’analisi dei dati ha comportato un’analisi descrittiva delle frequenze e delle sintesi dei modelli di spostamento e delle osservazioni dei segni vitali ritardati e mancanti. La correlazione di Pearson tra la proporzione di HPPD derivante da turni ≥12 ore e osservazioni mancate e le osservazioni ritardate è stata calcolata sia per gli RN che per gli HCA.

I modelli lineari a effetti misti di Poisson sono stati poi adattati. Questi modelli hanno cercato di esaminare l’effetto di proporzioni più elevate di RN-HPPD e HCA-HPPD derivate da turni ≥12 ore sulla probabilità di ritardare o di perdere un’osservazione dei segni vitali. Le analisi sono state eseguite a livello di giorno di reparto, e le osservazioni dei segni vitali ritardate o mancanti sono state trattate come risultato del conteggio; il numero di osservazioni dovute è stato utilizzato come offset. RN-HPPD e HCA-HPPD sono stati aggiunti come variabili di controllo. I coefficienti di correlazione intraclasse (ICC) sono stati calcolati a partire da modelli di intercettazioni casuali incondizionate per descrivere la variazione tra i reparti delle osservazioni dei segni vitali ritardate e mancate. Il livello di reparto ICC per entrambe le osservazioni ritardate e mancate è stato di 0,37. A causa dell’elevato ICC e della struttura dei dati (cioè le osservazioni aggregate a livello di reparto), il reparto è stato incluso come effetto casuale nei modelli multivariati. Poiché le mancate cure sono associate ai livelli totali di personale,17 abbiamo incluso sia RN-HPPD che HCA-HPPD in tutti i modelli come variabili di controllo. Tutte le analisi sono state effettuate nell’ambiente statistico R V.3.3.218 e i modelli ad effetti misti sono stati adattati utilizzando il pacchetto lme4.19

Coinvolgimento del paziente

Il progetto dei genitori è stato sviluppato con il contributo significativo del pubblico locale e di gruppi di pazienti che hanno contribuito a plasmare l’obiettivo originale della ricerca e con un ricercatore di base che è stato attivamente coinvolto nelle attività quotidiane del progetto, compresa la discussione e l’interpretazione dei risultati. Come parte dello studio dei genitori, abbiamo intrapreso una serie di consultazioni con il pubblico, i pazienti e gli esperti clinici al fine di identificare le questioni che dovrebbero essere prese in considerazione, tra cui la determinazione di un livello accettabile di compliance delle osservazioni dei segni vitali (completando una serie completa di osservazioni in tempo). Il lavoro è stato completato in fasi successive, in modo che i diversi gruppi siano stati affrontati separatamente per condividere i punti di vista rilevanti per ogni singolo gruppo. Il nostro approccio, codificato con il paziente di studio del genitore e con il rappresentante/ricercatore del coinvolgimento del pubblico, aveva lo scopo di rendere tangibili le questioni chiave da discutere per un pubblico più laico e per gli stakeholder professionali, come gli infermieri del personale.

Risultati

Nel campione c’erano 1944 infermieri. 1244 membri dello staff erano RN e 700 membri dello staff erano classificati come ANC. Il personale infermieristico ha lavorato in media 276 turni nell’arco dei tre anni di studio. In totale, 390-325 turni sono stati effettuati da RN e 268-303 turni sono stati effettuati da ANC. La popolazione di pazienti era composta da 142-46 pazienti; la loro età media era di 67 anni; la maggioranza (79%) era costituita da ricoveri d’urgenza, e il 50% dei pazienti non aveva comorbidità (indice di comorbidità di Charlson=0). Il numero totale di osservazioni nei pazienti ad alta acidità è stato di 184-628. Il numero totale di osservazioni ritardate nei pazienti ad alta intensità è stato di 99.043 (53%), mentre le osservazioni mancate sono state 81.568 (44%), annidate in 24.069 giorni di reparto. I reparti differivano per quanto riguarda le dimensioni (cioè, numero di letti), HPPD media e skill mix medio (cioè, la proporzione di RN-HPPD sul totale HPPD, calcolato come RN-HPPD/(RN-HPPD+HCA-HPPD)). Per una descrizione dettagliata delle caratteristiche del reparto, si veda l’appendice 1 online.

Latabella 1 riassume la distribuzione delle osservazioni dei segni vitali attesi, ritardati e mancanti e della proporzione di HCA-HPPD e RN-HPPD derivata da turni di lavoro ≥12 ore.

Il numero medio di osservazioni in ritardo in ogni giorno di reparto è stato di 4,1, mentre in media 3,4 osservazioni sono mancate in ogni giorno di reparto. Nel corso dei 3 anni, in media il 46% delle HCA-HPPD derivate da turni ≥12 ore, con una grande variazione (IQR 0%-79%) e in media il 48% delle RN-HPPD derivate da turni ≥12 ore (IQR 0%-82%).

La percentuale di RN-HPPD apportata da turni di lavoro ≥12 ore è stata correlata positivamente con il tasso sia di osservazioni ritardate (r=0,26) sia di osservazioni mancate (r=0,25). Analogamente, anche la percentuale di HCA-HPPD derivante da turni ≥12 ore è stata correlata con le osservazioni ritardate (r=0,27) e le osservazioni mancate (r=0,27). La tabella 2 riporta l’associazione tra la proporzione di RN-HPPD e HCA-HPPD derivante da turni di lavoro ≥12 ore e da osservazioni ritardate e mancate di segni vitali.

Nei modelli multilivello che controllano i livelli di personale, la proporzione di HCA-HPPD derivata da turni di lavoro ≥12 ore è stata associata in modo significativo al tasso di osservazioni dei segni vitali ritardati. Un ulteriore 1% di HCA-HPPD derivato da turni lunghi è stato associato ad un aumento del 5% del tasso di osservazioni ritardate rispetto ai giorni in cui gli HCA non lavoravano in turni lunghi (IRR=1,05; 95%CI 1,00-1,10). I risultati per le osservazioni mancate sono stati simili ma non statisticamente significativi. Quando si guarda a RNs, la proporzione di ore lavorate in turni lunghi da RNs non è stata associata in modo significativo con le osservazioni dei segni vitali né ritardate né mancate.

Per escludere la possibilità che l’uso di turni ≥12 ore fosse associato ad un aumento del carico di lavoro di pazienti più acuti, abbiamo eseguito un modello lineare misto per stabilire come le proporzioni di pazienti acuti (NEWS ≥6) in un giorno di reparto fossero associate a proporzioni di RN-HPPD e HCA-HPPD derivanti da turni di 12 ore, e non abbiamo trovato alcuna associazione (risultati disponibili dagli autori).

Discussione

Questo è il primo studio che esplora il rapporto tra lunghi turni di cura e una misura oggettiva della mancata assistenza in termini di osservazioni dei segni vitali mancanti/ritardate. Abbiamo scoperto che i ritardi nell’ottenimento delle osservazioni dei segni vitali erano relativamente comuni per i pazienti valutati come richiedenti frequenti osservazioni. Per gli HCA, in cui la maggior parte delle loro ore di lavoro consisteva in lunghi turni di lavoro, si è registrato un aumento significativo delle osservazioni dei segni vitali in ritardo. Non abbiamo trovato una relazione significativa tra le osservazioni dei segni vitali ritardate/mancate e la proporzione di RN HPPD lavorata nell’ambito di lunghi turni.

Nel contesto di un crescente numero di ricerche che suggeriscono che i lunghi turni di assistenza infermieristica nei reparti ospedalieri sono associati a una minore qualità delle cure e a risultati peggiori per i pazienti, questa scoperta indica un possibile meccanismo, in quanto utilizzando le osservazioni dei segni vitali come indicatore, le prestazioni lavorative sembrerebbero essere inferiori per gli HCA che lavorano su turni più lunghi. Questo, a sua volta, è probabilmente il prodotto dell’aumento della fatica che viene spesso segnalato da coloro che fanno turni lunghi.20 21

Ricerche precedenti che suggeriscono che le prestazioni lavorative del personale infermieristico possono ridurre quando si lavora su turni di 12 ore si sono concentrate specificamente sulle RN,4 9 20 ma non abbiamo trovato alcuna associazione significativa per questo gruppo di personale. Questi studi si sono basati su rapporti generali di mancata assistenza, mentre noi ci siamo concentrati in particolare sulle osservazioni dei segni vitali. L’evidenza dell’associazione tra i livelli di personale e le cure mancate mostra che, in generale, le RN hanno più probabilità di riferire che la mancanza di tempo provoca la mancanza di cure interpersonali (ad esempio, parlare e confortare i pazienti e pianificare la cura del paziente) piuttosto che le cure “cliniche”.17 Ciò può riflettere una prioritizzazione di alcuni aspetti della cura da parte delle RN a fronte di capacità limitate. Può darsi che altri aspetti del lavoro delle RN siano influenzati negativamente da turni di 12 ore, ma l’osservazione dei gruppi di pazienti identificati come a rischio di deterioramento rimane una priorità.

Il monitoraggio dei segni vitali viene sempre più spesso delegato agli HCA. Le ricerche condotte con le RN e le HCA nel Regno Unito hanno rilevato che le osservazioni dei segni vitali sono una caratteristica centrale del ruolo delle HCA.22 Inoltre, ci sono rapporti di RN che considerano la valutazione dei segni vitali un compito fondamentale e quindi che le RN possono delegare a personale meno qualificato.23 La misura in cui tale delega si è verificata nel presente Trust non è chiara, in quanto il registro di chi ha effettuato l’osservazione era incompleto e inaffidabile, anche se ci si aspetta che tutti gli ANC abbiano la competenza per effettuare e registrare le osservazioni dei segni vitali. L’impossibilità di stabilire se tale delega si sia verificata ci impedisce di comprendere il ruolo che le ANC possono svolgere nell’evitare le cure infermieristiche mancate. I resoconti aneddotici suggeriscono che gli ALC che rilevano i segni vitali sono molto diffusi. Pertanto, può semplicemente essere che la conformità al protocollo di osservazione dei segni vitali sia un buon indicatore delle prestazioni lavorative per gli ALC ma non per gli RN a causa delle diverse responsabilità. In alternativa, può essere che lunghi turni di lavoro influiscano negativamente sugli ACC, ma non sulle RN, oppure che le RN attribuiscano una priorità maggiore alla garanzia di un’osservazione tempestiva, anche se la loro capacità complessiva è influenzata in modo analogo da lunghi turni di lavoro.

Questo studio presenta alcuni limiti. Siamo stati in grado di concentrarci solo su un singolo aspetto del monitoraggio delle prestazioni lavorative – i segni vitali – che potrebbero non riflettere le prestazioni globali. Non siamo stati inoltre in grado di accertare quale gruppo di personale è stato assegnato per raccogliere le osservazioni. Inoltre, non è stato possibile determinare se le osservazioni sono state deliberatamente omesse per ragioni cliniche, pur essendo in contrasto con il protocollo. Ad esempio, in uno studio precedente, il personale infermieristico ha riferito di aver scelto di non eseguire alcune osservazioni di notte perché riteneva che il risveglio dei pazienti potesse avere un effetto negativo sui singoli pazienti. Queste ragioni includevano pazienti che avevano difficoltà a dormire e pazienti “confusi” che potevano diventare agitati.24 Inoltre, i pazienti potrebbero non essere stati disponibili al momento in cui le osservazioni erano dovute, per esempio, se si stavano sottoponendo a test diagnostici (per esempio, radiologia) in altre parti dell’ospedale. Non abbiamo studiato le conseguenze dirette delle osservazioni dei segni vitali mancanti, anche se altri studi hanno dimostrato che le cure mancanti in generale sono associate a esiti avversi per i pazienti.13 Studi recenti hanno dimostrato che le cure mancate segnalate dagli infermieri mediano la relazione tra il basso personale e lamortalità25 , mentre un altro studio ha dimostrato che le osservazioni dei segni vitali mancanti hanno mediato un’associazione tra i livelli di personale RN e la mortalità.26

Non siamo stati in grado di tenere conto delle caratteristiche del personale, tra cui l’età e gli impegni personali esterni al lavoro, che possono influenzare le prestazioni lavorative. Inoltre, come in diversi precedenti studi di curamancanti17 , non siamo stati in grado di ottenere un motivo per la mancata osservazione dei segni vitali da parte dell’infermiera. Questo studio è stato condotto in un unico sito, e questi risultati potrebbero non essere generalizzati ad altri Trust del Servizio Sanitario Nazionale. Tuttavia, uno studio precedente ha rilevato che i modelli di spostamento tendono a variare più all’interno degli ospedali che tra gli ospedali in Inghilterra.4

Conclusioni

Questo è il primo studio nel campo dell’assistenza infermieristica che utilizza misure oggettive dei modelli di turni e delle cure mancate ottenute da registrazioni che coprono un lungo periodo di tempo. Nei casi in cui l’orario di lavoro comportava una percentuale maggiore di turni lunghi, sono stati osservati ritardi nell’ottenere osservazioni programmate dei segni vitali da parte del personale di supporto infermieristico. Mentre questo studio fornisce un parziale supporto ai risultati ottenuti in precedenza utilizzando misure globali di auto-rapporto, ulteriori ricerche dovrebbero esplorare misure migliori delle prestazioni lavorative e dati più completi sui costi e sugli effetti, per capire quali modelli di turni sono più convenienti in termini di costi per i servizi di reparto.

Materiale supplementare

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