Abstract
La gonorrea, la malattia sessualmente trasmissibile (STD) causata dalla Neisseria gonorrhoeae, è la seconda malattia da notificare negli Stati Uniti dopo la clamidia; 468.514 casi sono stati segnalati ai dipartimenti sanitari statali e locali nel 2016, con un aumento del 18,5% dal 2015 (1). N. gonorrhoeae ha progressivamente sviluppato una resistenza alla maggior parte degli antimicrobici usati per trattare l’infezione (2). Di conseguenza, CDC raccomanda due antimicrobici (250 mg di ceftriaxone [IM] più 1 g di azitromicina [PO]) per il trattamento della gonorrea senza complicazioni per migliorare l’efficacia del trattamento e, potenzialmente, per rallentare la comparsa e la diffusione della resistenza antimicrobica. Per monitorare l’aderenza all’attuale regime raccomandato dal CDC per la gonorrea senza complicazioni, il CDC ha esaminato i dati raccolti su un campione casuale di casi di gonorrea segnalati in sette giurisdizioni che partecipano alla STD Surveillance Network (SSuN) e ha stimato la percentuale di pazienti che hanno ricevuto il regime raccomandato dal CDC per la gonorrea senza complicazioni, per caratteristiche del paziente e tipo di struttura diagnostica. Nel 2016, la maggior parte dei pazienti con gonorrea segnalati (81%) ha ricevuto il regime raccomandato. Non ci sono state differenze nella percentuale di pazienti che hanno ricevuto il regime raccomandato per età o per razza/etnia; tuttavia, i pazienti con diagnosi di gonorrea in cliniche con STD (91%) o di pianificazione familiare o di salute riproduttiva (94%) hanno avuto più probabilità di ricevere questo regime rispetto ai pazienti con diagnosi in altre strutture (80%). Questi dati documentano un’elevata aderenza del fornitore alle raccomandazioni del CDC per il trattamento della gonorrea nelle cliniche specializzate in malattie sessualmente trasmissibili, indicando un’elevata qualità dell’assistenza fornita in tali contesti. I dipartimenti sanitari locali e statali dovrebbero monitorare l’aderenza alle raccomandazioni nelle loro giurisdizioni e considerare l’implementazione di interventi per migliorare la conformità del fornitore e del paziente con le raccomandazioni di trattamento della gonorrea dove indicato.
SSuN è un progetto di sorveglianza sentinella sostenuto dal CDC, composto da 10 dipartimenti sanitari statali e comunali selezionati che conducono indagini per raccogliere informazioni supplementari su un campione casuale di casi di gonorrea segnalati da tutti i fornitori di assistenza sanitaria/fonti di segnalazione nelle loro giurisdizioni(https://www.cdc.gov/std/ssun/default.htm). Queste indagini includono il contatto con il fornitore di diagnosi per verificare il trattamento e lo svolgimento di interviste ai pazienti per raccogliere informazioni comportamentali e demografiche. I pesi dei casi sono stati sviluppati per tener conto delle frazioni di campione locali e per correggere le mancate risposte per sesso e fascia d’età del paziente, consentendo al CDC di produrre stime rappresentative di tutti i casi di gonorrea segnalati in queste giurisdizioni (3).
Le analisi sono state limitate a sette delle 10 giurisdizioni SSuN (Baltimora, Maryland; California, esclusa San Francisco; Florida; Massachusetts; Multnomah County, Oregon; Minnesota; e Philadelphia, Pennsylvania) con informazioni documentate sul trattamento (antimicrobici e dosaggi) per ≥90% dei casi con indagini complete. I casi con informazioni mancanti sul trattamento del paziente (6,7%) sono stati esclusi da ulteriori analisi. Sulla base della relazione del fornitore del trattamento fornito, i pazienti trattati con la doppia terapia raccomandata per la gonorrea non complicata (cioè, 250 mg di ceftriaxone [IM] più 1 g di azitromicina [PO]) sono stati classificati come pazienti che hanno ricevuto il regime raccomandato. Tutti gli altri pazienti sono stati classificati come pazienti che hanno ricevuto altri regimi. Sono state calcolate stime ponderate del numero e della proporzione di pazienti trattati con il regime raccomandato e i corrispondenti intervalli di confidenza del 95% (CI). Sono stati stimati i rapporti di prevalenza (PR) per identificare le differenze nel trattamento documentato in base alle caratteristiche del paziente e al tipo di struttura diagnostica. Gay, bisessuali e altri uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini (MSM) sono stati definiti come qualsiasi paziente maschio che ha riferito di aver avuto partner sessuali maschili nei 2-3 mesi precedenti o di aver riferito il proprio orientamento sessuale come gay o bisessuale.
Nel 2016, un totale di 91.719 casi di gonorrea sono stati segnalati nelle sette giurisdizioni SSuN partecipanti. Tra questi, 8.393 (9,2%) sono stati campionati a caso; sono state ottenute indagini complete sui provider per 3.213 casi, per un tasso di risposta del 38%. Nel complesso, il 93,3% di questi pazienti aveva un trattamento documentato ed è stato incluso nell’analisi.
Sulla base di un’analisi ponderata,* CDC ha stimato che l’81,3% (95% CI = 79,2-83,4) dei pazienti con gonorrea segnalati in queste giurisdizioni SSuN sono stati trattati con la doppia terapia raccomandata per la gonorrea non complicata (Tabella 1). La percentuale di pazienti trattati con questo regime variava a seconda della giurisdizione (intervallo = 76,7% – 92,0%). Non ci sono state differenze in base all’età del paziente o alla razza/etnicità(Tabella 2). Sebbene non sia statisticamente significativo, le donne hanno avuto un po’ meno probabilità degli uomini di ricevere il regime raccomandato (79,3% contro 82,5%; PR = 0,96, 95% CI = 0,91-1,02). Gli MSM hanno avuto più probabilità di ricevere il regime raccomandato rispetto agli uomini e alle donne eterosessuali (84,8% contro 79,4%; PR = 1,07, 95% CI = 1,01-1,13). I pazienti con diagnosi di gonorrea nelle cliniche di pianificazione familiare/riproduttive avevano più probabilità di ricevere il regime raccomandato rispetto ai pazienti con diagnosi in altri contesti (93,8% contro il 79,5%; PR = 1,18, 95% IC = 1,13-1,23). Analogamente, i pazienti diagnosticati nelle cliniche per malattie sessualmente trasmissibili hanno avuto più probabilità di ricevere il regime raccomandato rispetto ai pazienti diagnosticati in altre impostazioni del fornitore (90,8% contro 79,8%; PR = 1,14, 95% IC = 1,08-1,20). Quando sono stati stratificati dal comportamento sessuale, i pazienti a cui è stata diagnosticata la gonorrea in STD e nelle cliniche di pianificazione familiare/riproduttive avevano maggiori probabilità di essere trattati con il regime raccomandato, indipendentemente dal fatto che fossero o meno MSM.
| Regime di trattamento | N. pesato.* | % pesata (95% CI)* |
|---|---|---|
| Trattamento consigliato per la gonorrea senza complicazioni | ||
| Ceftriaxone 250 mg + azitromicina 1 g | 74,599 | 81.3 (79.2–83.4) |
| Altri regimi | ||
| Ceftriaxone solo 250 mg | 5,430 | 5.9 (4.8–7.0) |
| Ceftriaxone qualsiasi dosaggio + doxiciclina | 4,016 | 4.4 (3.3–5.5) |
| Solo azitromicina | 2,884 | 3.1 (2.1–4.1) |
| Ceftriaxone + azitromicina (altro dosaggio o dosaggio sconosciuto) | 1,936 | 2.1 (1.3–2.9) |
| Solo doxiciclina | 1,055 | 1.2 (0.5–1.8) |
| Cefixime + azitromicina o doxiciclina | 599 | 0.7 (0.5–0.9) |
| Ceftriaxone (125 mg o dosaggio sconosciuto) solo | 530 | 0.6 (0.2–1.0) |
| Altri antimicrobici† | 420 | 0.5 (0.0–1.0) |
| Cefotaxima 1 g + azitromicina 1 g o ceftizoxime 1 g + azitromicina 1 g | 115 | 0.1 (0.0–0.3) |
| Solo Cefixime | 83 | 0.1 (0.0–0.2) |
| Azitromicina 2 g + gentamicina o gemifloxacina | 51 | 0.1 (0–0.1) |
| Caratteristica | Regime ricevuto | Rapporto di prevalenza (95% CI) | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Consigliato per la gonorrea senza complicazioni | Altro | ||||
| N. pesato.* | % pesata (95% CI)* | N. pesato.* | % pesata (95% CI)* | ||
| Totale | 74,599 | 81.3 (79.2–83.4) | 17,120 | 18.7 (16.6–20.8) | — |
| Sesso e sesso del/dei partner sessuali | |||||
| Donne | 26,088 | 79.3 (75.5–83.0) | 6,822 | 20.7 (17.0–24.5) | 0.96 (0.91–1.02) |
| MSM | 27,804 | 84.8 (81.4–88.2) | 4,994 | 15.2 (11.8–18.8) | 1.07 (1.01–1.13) |
| MSW | 18,641 | 78.9 (74.8–83.0) | 4,993 | 21.1 (17.0–25.2) | 0.96 (0.90–1.02) |
| Uomini con uno o più partner sessuali di sesso sconosciuto | 2,066 | 86.9 (79.7–94.1) | 311 | 13.1 (5.9–20.3) | 1.07 (0.98–1.17) |
| Fascia d’età (anni) | |||||
| ≤19 | 10,570 | 83.1 (77.5–88.7) | 2,148 | 16.9 (11.3–22.5) | 1.03 (0.95–1.10) |
| 20–24 | 19,842 | 81.2 (77.2–85.3) | 4,586 | 18.8 (14.7–22.8) | 1.00 (0.94–1.06) |
| 25–29 | 17,600 | 84.3 (80.1–88.5) | 3,283 | 15.7 (11.5–19.9) | 1.05 (0.99–1.11) |
| 30–34 | 9,901 | 80.0 (74.4–85.7) | 2,468 | 20.0 (14.3–25.6) | 0.98 (0.91–1.06) |
| 35–39 | 5,887 | 77.3 (69.1–85.5) | 1,729 | 22.7 (14.5–30.9) | 0.95 (0.85–1.06) |
| 40–44 | 3,697 | 82.1 (72.3–91.9) | 806 | 17.9 (8.1–27.7) | 1.01 (0.89–1.14) |
| ≥45 | 7,099 | 77.2 (70.2–84.1) | 2,100 | 22.8 (15.9–29.8) | 0.94 (0.86–1.04) |
| Gara/Etnia | |||||
| Bianco | 16,424 | 77.4 (72.7–82.0) | 4,808 | 22.6 (18.0–27.3) | 0.94 (0.88–1.00) |
| Nero | 29,178 | 82.5 (79.5–85.6) | 6,172 | 17.5 (14.4–20.5) | 1.02 (0.97–1.08) |
| Ispanico | 21,492 | 84.8 (80.8–88.8) | 3,853 | 15.2 (11.2–19.2) | 1.06 (1.00–1.12) |
| Tutte le altre gare | 5,210 | 81.5 (72.4–90.6) | 1,185 | 18.5 (9.4–27.6) | 1.00 (0.89–1.12) |
| Mancante/rifuso | 2,294 | 67.5 (54.5–80.6) | 1,103 | 32.5 (19.4–45.5) | 0.82 (0.68–1.00) |
| Fornitore di diagnosi/tipo di apparecchio | |||||
| Clinica STD | 11,565 | 90.8 (87.0–94.6) | 1,174 | 9.2 (5.4–13.0) | 1.14 (1.08–1.20) |
| Fornitore privato/HMO/ PPO | 19,090 | 75.8 (70.9–80.6) | 6,104 | 24.2 (19.4–29.1) | 0.91 (0.85–0.97) |
| Ospedale ED/Emergenza/ Cura degli Urgenti | 3,249 | 74.6 (67.8−81.5) | 1,105 | 25.4 (18.5–32.2) | 0.91 (0.83–1.01) |
| Pianificazione familiare / Cliniche per la salute riproduttiva | 11,319 | 93.8 (91.0–96.6) | 748 | 6.2 (3.4–9.0) | 1.18 (1.13–1.23) |
| Altre cliniche HD/Pubbliche o cliniche tribali | 4,516 | 88.1 (80.7–95.5) | 610 | 11.9 (4.5–19.3) | 1.09 (1.00–1.19) |
| Tutti gli altri† | 10,506 | 86.3 (82.2–90.5) | 1,665 | 13.7 (9.5–17.8) | 1.07 (1.01–1.13) |
| Sconosciuto | 14,353 | 71.5 (66.0–77.1) | 5,715 | 28.5 (22.9–34.0) | 0.85 (0.78–0.92) |
Complessivamente, il 18,7% (95% IC = 16,6-20,8) dei pazienti ha ricevuto altri regimi (Tabella 1). Gli altri regimi più frequenti riportati sono stati il ceftriaxone 250 mg soltanto (5,9%), il ceftriaxone a qualsiasi dosaggio e la doxiciciclina (4,4%), e l’azitromicina soltanto (3,1%). Meno dello 0,5% dei pazienti sono stati trattati con un regime che suggerisce il trattamento di un paziente con allergia alla cefalosporina (ad esempio, azitromicina più gentamicina o gemifloxacina) o un paziente con un’infezione gonococcica complicata (ad esempio, azitromicina più cefotaxima o ceftizoxime).
Discussione
Le raccomandazioni del CDC per il trattamento della gonorrea sono periodicamente riviste sulla base delle migliori prove disponibili delle tendenze emergenti nella suscettibilità antimicrobica. La consapevolezza del fornitore e l’aderenza alle attuali raccomandazioni di trattamento aiuta a garantire che tutti i pazienti siano trattati con la terapia più efficace e potrebbe diminuire lo sviluppo della resistenza antimicrobica. Il monitoraggio delle pratiche di trattamento in tutte le impostazioni diagnostiche e del fornitore aiuta a identificare le opportunità di intervento per aumentare l’aderenza del fornitore. L’analisi attuale fornisce stime delle pratiche di trattamento tra tutti i fornitori che diagnosticano infezioni gonococciche in sette delle 10 giurisdizioni SSuN e sono le prime stime pubblicate sull’aderenza alle raccomandazioni del CDC da quando le linee guida per il trattamento della gonorrea sono state riviste nel 2012 e nel 2015 (2,4).
Questa analisi documenta alti livelli di conformità alle raccomandazioni terapeutiche del CDC, con l’81% dei pazienti che ricevono una doppia terapia raccomandata per la gonorrea non complicata e conferma gli alti livelli di conformità osservati nelle precedenti analisi dei casi di gonorrea segnalati nelle giurisdizioni che hanno partecipato al SSuN durante il 2006-2008 e il 2010-2012 (5,6). In modo ottimale, tutti i pazienti con diagnosi di gonorrea non complicata dovrebbero essere trattati con il regime raccomandato per garantire un trattamento efficace e per aiutare a prevenire l’insorgenza di resistenza antimicrobica. Tuttavia, in pratica, molti fattori potrebbero influenzare l’adesione del fornitore al regime raccomandato, tra cui la disponibilità di farmaci iniettabili al momento del trattamento e le allergie segnalate dal paziente. Nell’analisi attuale, i pazienti con diagnosi di gonorrea in STD e nelle cliniche di pianificazione familiare/riproduttiva della salute hanno avuto più probabilità di essere trattati con il regime raccomandato rispetto ai pazienti con diagnosi in altre impostazioni del fornitore, in modo simile alle osservazioni di studi precedenti (7,8). In tutte le impostazioni del provider, gli MSM avevano più probabilità di essere trattati con il regime raccomandato, e gli MSM avevano più probabilità di ricevere una diagnosi nelle cliniche per le malattie sessualmente trasmissibili rispetto ai non-MSM. Tuttavia, nelle analisi stratificate per comportamento sessuale e tipo di struttura diagnostica, le cliniche per le malattie sessualmente trasmissibili avevano ancora più probabilità di essere trattate con il regime raccomandato rispetto ad altri tipi di fornitori. L’implementazione delle linee guida in altri fornitori potrebbe essere influenzata da un minor volume di pazienti con gonorrea che cercano cure e servizi, poiché i fornitori che diagnosticano meno casi potrebbero avere meno familiarità con le raccomandazioni attuali.
La maggior parte dei pazienti trattati con altri regimi sono stati trattati con un solo antimicrobico, incluso il 3% di tutti i pazienti trattati con sola azitromicina e l’1,2% con la sola doxiciclina. La monoterapia con azitromicina non è raccomandata per il trattamento delle infezioni gonococciche a causa delle preoccupazioni circa la resistenza emergente e dei casi di fallimento del trattamento (1,2,9). Inoltre, la tetraciclina non è stata raccomandata come regime di trattamento per la gonorrea dagli anni ’80 a causa della resistenza cromosomica e plasmido-mediata negli Stati Uniti (10). Questi risultati rafforzano l’imperativo per le giurisdizioni statali e locali di identificare le impostazioni del fornitore in cui i pazienti ricevono un trattamento inadeguato. Un’ulteriore formazione ed educazione sull’importanza di aderire alle raccomandazioni terapeutiche potrebbe aumentare la percentuale di pazienti trattati adeguatamente e ritardare ulteriormente l’insorgenza di gonorrea resistente agli antimicrobici.
I risultati di questo rapporto sono soggetti ad almeno quattro limitazioni. In primo luogo, i risultati si basano su indagini approfondite condotte su un campione casuale di casi di gonorrea in sette giurisdizioni; la SSuN non è stata concepita per essere rappresentativa a livello nazionale, sebbene queste giurisdizioni abbiano segnalato circa il 20% di tutti i casi di gonorrea negli Stati Uniti nel 2016. In secondo luogo, sebbene i pesi dei casi siano stati calcolati per tener conto delle diverse frazioni del campione nelle diverse giurisdizioni della SSuN e delle mancate risposte, è possibile che esistano distorsioni non misurate. CDC non è in grado di adeguare questi dati per le mancate risposte per tipo di fornitore perché non si conosce la distribuzione completa per tipo di fornitore nella popolazione sottostante dei casi. Se i fornitori che avevano meno probabilità di trattare i pazienti con una terapia raccomandata erano anche meno propensi a rispondere agli investigatori, questa analisi potrebbe sovrastimare la proporzione di pazienti trattati con il regime raccomandato. In terzo luogo, un piccolo numero di pazienti potrebbe aver avuto allergie o altri scenari clinici che sarebbero stati adeguatamente trattati con un regime alternativo; tuttavia, le allergie e le complicanze non sono documentate durante le indagini SSuN. Di conseguenza, i risultati potrebbero sottovalutare la percentuale di pazienti affetti da gonorrea trattati in modo appropriato. Infine, mancano informazioni sul trattamento per il 6,7% dei casi campione; è plausibile che questi pazienti siano stati trattati con il regime raccomandato, ma gli investigatori non sono stati in grado di documentare il trattamento al momento dell’indagine.
Nonostante l’elevato livello di aderenza al trattamento documentato in questa analisi, il miglioramento dell’aderenza del fornitore alle raccomandazioni terapeutiche per l’uso di antibiotici in tutti i contesti sanitari è parte integrante di un approccio globale per combattere l’insorgenza della gonorrea resistente agli antimicrobici. I dipartimenti sanitari statali e locali dovrebbero continuare a lavorare con i fornitori e i pazienti per garantire la tempestiva individuazione e il trattamento della gonorrea secondo le attuali raccomandazioni di trattamento del CDC (2).
Cosa si sa già su questo argomento?
Le raccomandazioni di CDC per il trattamento della gonorrea sono state riviste nel 2012 e nel 2015 sulla base della resistenza antimicrobica emergente.
Che cosa viene aggiunto da questo rapporto?
Nel 2016, l’81% dei casi di gonorrea in sette giurisdizioni è stato trattato con il regime raccomandato per la gonorrea non complicata (250 mg di ceftriaxone [IM] più 1 g di azitromicina [PO]), ma questo variava a seconda del tipo di fornitore.
Quali sono le implicazioni per la pratica sanitaria pubblica?
I fornitori dovrebbero essere a conoscenza delle linee guida nazionali per il trattamento delle infezioni sessualmente trasmissibili. Il monitoraggio delle pratiche di trattamento è una priorità fondamentale per la salute pubblica per contribuire ad assicurare che i pazienti ricevano la massima qualità di cure e per affrontare la minaccia emergente della gonorrea resistente agli antimicrobici.
References
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Fonte
Weston EJ, Workowski K, Torrone E, Weinstock H, Stenger MR, et al. (2018) Adherence to CDC Recommendations for the Treatment of Uncomplicated Gonorrhea — STD Surveillance Network, United States, 2016. Morbidity and Mortality Weekly Report 67(16): . https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6716a4
