Prevalenza della sclerosi laterale amiotrofica – Stati Uniti, 2015

La sclerosi laterale amiotrofica (SLA), comunemente nota come malattia di Lou Gehrig, è una malattia neuromuscolare progressiva e mortale; la maggior parte dei pazienti SLA muore entro 2-5 anni dalla diagnosi (1). La SLA familiare, una forma ereditaria della malattia, rappresenta il 5-10% dei casi, mentre i restanti casi non hanno un’eziologia chiaramente definita (1). La SLA colpisce persone di tutte le razze ed etnie; tuttavia, i bianchi, i maschi, i non ispanici, le persone di età ≥60 anni e coloro che hanno una storia familiare di SLA hanno maggiori probabilità di sviluppare la malattia (2). Non è stata ancora identificata alcuna cura per la SLA e la mancanza di interventi terapeutici collaudati ed efficaci è una sfida continua. I trattamenti attualmente disponibili, Edaravone e Riluzole, non curano la SLA, ma rallentano la progressione della malattia in alcuni pazienti (3,4). Questo rapporto presenta i risultati del National ALS Registry Registry riguardanti la prevalenza della SLA negli Stati Uniti per il periodo 1 gennaio – 31 dicembre 2015. Nel 2015, la prevalenza stimata di casi di SLA è stata di 5,2 casi ogni 100.000 abitanti, per un totale di 16.583 casi identificati. Nel complesso, questi risultati sono simili alla prevalenza e al conteggio dei casi di SLA nel 2014 (5,0 per 100.000 casi; 15.927 casi) (2). I tassi di prevalenza per caratteristiche del paziente (più comuni nei bianchi, nei maschi e nelle persone di età ≥60 anni) e nelle regioni del censimento degli Stati Uniti sono coerenti con la demografia della SLA e non sono cambiati dal 2014 al 2015. L’algoritmo utilizzato per identificare i casi dai database amministrativi nazionali è stato aggiornato dalla Classificazione internazionale delle malattie, nona revisione (ICD-9) ai codici ICD-10 per i sinistri a partire dal 1° ottobre 2015, senza alcun effetto apparente sull’accertamento dei casi. I dati raccolti dal National ALS Registry vengono utilizzati per descrivere meglio l’epidemiologia della SLA negli Stati Uniti e per facilitare la ricerca sulla genetica, i potenziali biomarcatori, gli inquinanti ambientali e l’eziologia della SLA.

Nel 2008, il Congresso degli Stati Uniti ha approvato l’ALS Registry Act, che ha autorizzato la creazione e il mantenimento del National ALS Registry (Registro Nazionale ALS), e la raccolta dei dati è iniziata nel 2010.* Gli obiettivi e i metodi del Registro sono stati descritti in dettaglio in precedenza (5). Poiché la SLA, come la maggior parte delle malattie non trasmissibili, non è una condizione soggetta a notifica a livello nazionale, negli Stati Uniti i casi vengono identificati con un nuovo approccio su due fronti. Il primo approccio identifica i casi da tre grandi database amministrativi nazionali (Medicare, Veterans Health Administration e Veterans Benefits Administration) utilizzando un algoritmo con elementi quali il codice ICD per la SLA, la frequenza delle visite a un neurologo e l’uso di farmaci su prescrizione. Il 1° ottobre 2015, i codici ICD-10 sono stati integrati nell’algoritmo, che classifica i casi nella nomenclatura del Registro come “SLA definita”, “SLA possibile” e “non SLA” (6). Solo i casi ALS definiti vengono inseriti nel Registro. Il secondo approccio è un portale web sicuro che permette alle persone con ALS di iscriversi al Registro, identificando così i casi non registrati nei database nazionali. Il portale web consente inoltre di completare fino a 17 brevi moduli di fattori di rischio per descrivere la loro esperienza (ad esempio, storie professionali e militari, fumo e consumo di alcolici, storia familiare di patologie neurologiche, lesioni alla testa e al collo). I casi di entrambe le fonti vengono poi fusi e deduplicati. Una volta identificato un caso di SLA, il paziente rimane un caso fino a quando non viene confermato il decesso attraverso il National Death Index. Questo viene definito come prevalenza cumulativa della SLA e viene calcolato dal Registro utilizzando il numero totale deduplicato di persone con SLA identificate attraverso l’approccio a due punte per il numeratore. Per il denominatore viene utilizzata la stima del censimento statunitense del 2015 e vengono calcolati intervalli di confidenza del 95% (7).

Nel 2015, un totale di 16.583 persone sono state identificate come dotate di SLA definitiva applicando l’algoritmo ai tre database nazionali (62% dei casi di SLA), tramite autodenuncia attraverso la registrazione al portale web (19%), e da informazioni sia nel database che nel portale (19%)(Tabella). Complessivamente, nel 2015 sono stati individuati 6.250 nuovi casi di SLA e 5.594 decessi tra persone con SLA i cui dati sono stati inseriti nel Registro nel corso del 2014, per un incremento netto di 656 casi rispetto al 2014. Nessuna differenza apparente nel numero di casi di SLA accertati nel 2014 e nel 2015 si è verificata quando sono stati utilizzati i codici ICD-9 o ICD-10 in ogni anno civile.

La prevalenza stimata per il 2015 dei casi di SLA è stata di 5,2 per 100.000 abitanti, che è simile alla prevalenza del 2014 (5,0). La prevalenza tra le fasce d’età sembra essere stabile(Figura). La prevalenza più bassa (0,5 casi di SLA su 100.000 abitanti) è stata tra le persone di età compresa tra i 18 e i 39 anni, mentre la più alta (20,2) è stata tra le persone di età compresa tra i 70 e i 79 anni (Tabella). Come nel 2014, la prevalenza nei maschi (6,4 casi di SLA per 100.000 abitanti) è stata superiore a quella delle femmine (4,0). Il rapporto tra i casi nei maschi e nelle femmine è stato di 1,6:1. La prevalenza nei bianchi (5,4 casi di SLA per 100.000 abitanti) è stata più del doppio rispetto ai neri (2,3). I tassi di prevalenza sono stati calcolati anche per le quattro regioni del censimento degli Stati Uniti (Nordest, Sud, Midwest e Ovest). I tassi sono stati più alti nel Midwest (5,5 casi di SLA per 100.000 abitanti), seguito dal Nord-Est (5,1), dal Sud (4,7) e dall’Ovest (4,4).

FIGURA.Prevalenza stimata della sclerosi laterale amiotrofica (SLA), per fascia d’età – Registro nazionale SLA, Stati Uniti, 2012-2015*.* Prevalenza per 100.000 abitanti secondo la stima del censimento statunitense del 2015.

Discussione

Le fonti di dati per il Registro rimangono invariate; tuttavia, l’implementazione dell’ICD-10 il 1° ottobre 2015 ha richiesto l’integrazione dei codici ICD-10 nell’algoritmo convalidato senza alcun effetto apparente sull’accertamento del caso. L’approccio del Registro, che prevede l’utilizzo di banche dati amministrative nazionali, è la pietra angolare per l’identificazione dei casi di SLA, poiché la maggior parte dei casi di SLA definitivi dal 2010 al 2015 proviene da queste fonti.

La SLA è rimasta più prevalente nei bianchi, nei maschi e nelle persone di età ≥60 anni; i modelli attuali sono simili a quelli individuati dal 2010 al 2014 (2–4). La prevalenza di casi di SLA per il 2015 appare stabile (5,2 per 100.000 rispetto a 5,0 per 100.000 per il 2014). L’aumento netto di 656 casi è probabilmente attribuibile all’ulteriore accertamento dei casi da parte delle banche dati amministrative, in particolare Medicare, perché l’accumulo di dati su più anni potrebbe essere adeguato per soddisfare finalmente la definizione di casi di SLA basata su algoritmi. Questo leggero cambiamento di prevalenza non indica necessariamente un aumento dei casi di SLA a livello nazionale. Sono necessari ulteriori anni di dati per valutare le possibili tendenze. Il Registro continua a valutare ulteriori fonti di dati per l’identificazione dei casi e le modalità per aumentare l’auto-iscrizione attraverso il portale web sicuro per migliorare l’accertamento dei casi.

I tassi di prevalenza delle regioni del censimento statunitense sono coerenti con la demografia della SLA e non sono cambiati dal 2014 al 2015. Nel complesso, i bianchi hanno una prevalenza di SLA più elevata rispetto ai neri. La maggiore prevalenza della SLA nel Midwest e nel Nord-Est riflette probabilmente la maggiore proporzione di bianchi in quelle regioni, rispetto a quella del Sud e dell’Ovest. La prevalenza più bassa nella regione del West Census è molto probabilmente legata alla diversità della popolazione in stati come la California.

Oltre a monitorare l’epidemiologia della malattia, il Registro continua ad espandersi e a facilitare la ricerca sulla SLA a livello nazionale. Il National ALS Biorepository (Biorepository), un componente del Registro, raccoglie campioni in tutti gli Stati Uniti attraverso una raccolta a domicilio (ad esempio, sangue, urine o saliva) e la raccolta post mortem (ad esempio, cervello, ossa, midollo spinale, liquido cerebrospinale, muscoli e pelle). Questo Biorepository è uno dei più grandi del paese e raccoglie campioni incontaminati appositamente per la ricerca; i pochi altri biorepository ALS esistenti hanno in gran parte residui di campioni provenienti da varie cliniche, studi medici o precedenti sperimentazioni cliniche negli Stati Uniti. Inoltre, i campioni del National ALS Biorepository vengono raccolti da un campione geograficamente rappresentativo di iscritti al Registro. L’intento del Biorepository è quello di raccogliere campioni da almeno una persona per ogni stato. Inoltre, questi campioni de-identificati possono essere abbinati a dati completi di indagine sui fattori di rischio (ad esempio, storia professionale e militare) dal Registro. I ricercatori possono richiedere campioni da soli o abbinati a dati sui fattori di rischio. La disponibilità di ulteriori campioni su un campione nazionale di pazienti affetti da SLA amplia ulteriormente il potenziale di ricerca sulla genetica, sui potenziali biomarcatori, sugli inquinanti ambientali e sull’eziologia della SLA. Ulteriori informazioni per la richiesta di campioni e/o di dati sui fattori di rischio sono disponibili all’indirizzo https://wwwn.cdc.gov/als/ALSRegistryResearchApplicationInfo.aspx.

Il Registro continua inoltre a finanziare la ricerca sulla SLA a livello nazionale e internazionale e in tutte le discipline scientifiche per contribuire a determinare l’eziologia e i fattori di rischio. Dal 2010 il Registro ha finanziato 16 progetti di ricerca, con l’aggiunta di tre nuove sovvenzioni R01 nel 2018. L’obiettivo alla base di questo portafoglio di ricerca è quello di comprendere meglio la SLA in aree quali l’esposizione agli inquinanti ambientali, il confronto dell’epigenetica in diverse coorti di popolazione, i rischi di esposizione ai cianobatteri e le condizioni mediche precedenti (ad esempio, come le condizioni mediche croniche e i farmaci potrebbero influenzare la suscettibilità alla SLA). Un elenco completo degli studi finanziati è disponibile all’indirizzo https://www.cdc.gov/als/ALSExternalResearchfundedbyRegistry.html#n. Inoltre, il sistema di notifica delle ricerche del Registro continua a informare e a mettere in contatto i pazienti con gli studi clinici e gli studi epidemiologici. Ad oggi, circa 40 istituzioni hanno utilizzato questo sistema per il reclutamento dei pazienti. Informazioni su questo reclutamento sono disponibili sul sito https://www.cdc.gov/als/ALSResearchNotificationClinicalTrialsStudies.html.

I risultati di questo rapporto sono soggetti ad almeno tre limitazioni. In primo luogo, poiché la SLA non è una malattia soggetta all’obbligo di notifica a livello nazionale, esiste la possibilità di un sottoinsimilamento e le tre banche dati da cui viene identificata la maggior parte dei casi non sono rappresentative della popolazione statunitense. Le banche dati includono un’ampia percentuale di persone di età ≥50 anni; tuttavia, sia il Dipartimento degli Affari dei Veterani degli Stati Uniti che Medicare hanno considerazioni particolari che consentono alle persone con SLA di ricevere prestazioni per la SLA senza periodi di attesa o che soddisfano i requisiti di età, aumentando la probabilità che siano presenti nelle banche dati. Inoltre, il Registro cerca di utilizzare la metodologia di cattura/ricattura per le future segnalazioni per stimare la percentuale di casi di SLA mancanti, così come di migliorare l’auto-iscrizione aumentando la consapevolezza e la diffusione nelle popolazioni sottorappresentate identificate in alcune aree geografiche (8,9). In secondo luogo, sebbene sia stato fatto ogni tentativo di deduplicare i file, le differenze nei campi raccolti dalle varie fonti, gli errori di ortografia dei nomi e gli errori di inserimento dei dati avrebbero potuto impedire la corretta fusione dei record. Tuttavia, è improbabile che ciò si sia verificato in numero sufficiente ad influenzare le conclusioni generali. Infine, il calcolo dell’incidenza della SLA con i dati del Registro non è possibile in questo momento perché la data di diagnosi non viene catturata attraverso l’approccio del grande database amministrativo, e i casi senza data di diagnosi rappresentano il 79,6% dei casi nel Registro.

L’istituzione del Registro Nazionale ALS e del Biorepository Nazionale ALS colma un’importante lacuna scientifica fornendo stime sulla prevalenza di questa malattia e facilita l’ulteriore studio dei fattori di rischio e dell’eziologia. Inoltre, i miglioramenti apportati al Registro aumentano anche il suo potenziale per la ricerca sulla SLA e l’individuazione di un maggior numero di casi. Con l’aumento del numero di persone affette da SLA che si iscrivono e completano le indagini, potrebbe emergere una migliore comprensione dei possibili fattori di rischio.

Cosa si sa già su questo argomento?

La sclerosi laterale amiotrofica (SLA) è una malattia neuromuscolare progressiva e fatale senza cura.

Cosa viene aggiunto da questo rapporto?

Nel 2015, un totale di 16.583 persone sono state identificate come SLA definitiva. La prevalenza stimata della SLA nel 2015 era di 5,2 per 100.000 persone, che è simile a quella del 2014 (5,0). L’accertamento dei casi non è stato influenzato dall’inclusione dei codici di classificazione internazionale delle malattie, decima revisione, nell’algoritmo utilizzato per identificare i casi dai database nazionali.

Quali sono le implicazioni per la pratica sanitaria pubblica?

Grazie ai continui miglioramenti e all’ampliamento della diffusione e della promozione, il National ALS Registry ha il potenziale per facilitare la ricerca sulla SLA e descrivere meglio l’epidemiologia dei casi di SLA negli Stati Uniti.

References

1. 1998.
2. Prevalence of amyotrophic lateral sclerosis—United States, 2014.. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018; 67:216-8. DOI | PubMed
3. Edaravone: a new hope for deadly amyotrophic lateral sclerosis.. Drugs Today (Barc). 2018; 54:349-60. DOI | PubMed
4. Riluzole, disease stage and survival in ALS.. Lancet Neurol. 2018; 17:385-6. DOI | PubMed
5. Prevalence of amyotrophic lateral sclerosis—United States, 2010–2011.. MMWR Suppl. 2014; 63(No. SS-7)PubMed
6. World Health Organization.Publisher Full Text
7. US Census Bureau. 2015. Publisher Full Text
8. Evaluating the completeness of the national ALS registry, United States.. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener. 2018; 19:112-7. DOI | PubMed
9. Estimation of the prevalence of amyotrophic lateral sclerosis in the United States using national administrative healthcare data from 2002 to 2004 and capture-recapture methodology.. Neuroepidemiology. 2018; 51:149-57. DOI | PubMed