Impatto della Convenzione quadro dell’OMS sul controllo del tabacco sul consumo globale di sigarette: valutazioni quasi sperimentali che utilizzano l’analisi di serie temporali interrotte e la modellazione di eventi di previsione in-campione

Introduzione

Il consumo di tabacco è una delle principali cause di morte evitabile in tutto il mondo. Ogni anno, il tabacco è responsabile di circa sette milioni di morti1 e di quasi 500 miliardi di dollari (396 miliardi di sterline; 449 miliardi di euro) di danni economici dovuti ai costi eccessivi del sistema sanitario e alla perdita di produttività.2 Provoca oltre il 12% dei decessi prematuri a livello globale3 e comporta costi sociali considerevoli sia per i fumatori che per i non fumatori.4 Eppure l’epidemia globale del tabacco non mostra segni di cedimento. L’Organizzazione Mondiale della Sanità prevede che il numero di decessi legati al tabacco aumenterà a un miliardo nel 21° secolo – da 100 milioni nel 20° secolo a 100 milioni – senza una rapida attuazione delle misure globali di controllo del tabacco.2 Eppure un terzo della popolazione mondiale non è protetta da nessuna delle sei priorità chiave per il controllo del tabacco identificate dall’OMS.1

Spesso si dice che la soluzione sia la Convenzione quadro dell’OMS per il controllo del tabacco (FCTC). Adottata sotto l’egida dell’OMS, questo trattato internazionale mira a ridurre il consumo nocivo di tabacco, a ridurre i tassi di fumo tra i bambini e a contrastare le attività di lobbying, pubblicità e promozione dell’industria del tabacco. I negoziati per il trattato sono stati richiesti nel 1995, iniziati nel 1999 dopo l’elezione di Gro Harlem Brundtland a Direttore Generale dell’OMS, e completati il 21 maggio 2003.5La FCTC è entrata in vigore il 27 febbraio 2005 (fig.1). Quattordici anni dopo, 181 Paesi hanno ratificato il trattato o vi hanno aderito, il che significa che tutti gli Stati membri delle Nazioni Unite, tranne 13, ne sono legalmente vincolati. La FCTC è spesso presentata come un momento di svolta per la salute globale. Ad esempio, l’ex direttore generale dell’OMS Margaret Chan ha detto: “Senza dubbio, la Convenzione quadro dell’OMS sul controllo del tabacco è lo strumento più potente che abbiamo, come comunità internazionale, per ridurre il carico di malattie a livello globale”. 6

Ma la FCTC ha effettivamente ridotto il consumo globale di sigarette? Finora sono stati fatti solo pochi tentativi per valutare empiricamente l’impatto di questo trattato internazionale. Studi a livello nazionale hanno esaminato l’impatto del trattato sulla politica nazionale di controllo del tabacco e sulla prevalenza del fumo nei singoli paesi o regioni.78910111213131415Un recente studio su larga scala ha valutato l’impatto aggregato delle politiche nazionali di controllo del tabacco che la FCTC raccomanda.16 Questi studi hanno dimostrato che le singole politiche promosse dalla FCTC, comprese quelle prioritarie nel pacchetto di politiche MPOWER dell’OMS (tabella 1)17 ,sono efficaci a livello nazionale quando sono pienamente attuate.18
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Tabella 1.Pacchetto di politiche MPOWER dell’OMS e studi rappresentativi che hanno dimostrato l’efficacia di ciascuna politica di controllo del tabacco a livello nazionale789101112131314161718192021
Politica e descrizione di MPOWER	Studi di valutazione a livello nazionale (primo autore e anno)
Monitorare l’uso del tabacco
Ottenere dati periodici, rappresentativi a livello nazionale e basati sulla popolazione, sugli indicatori chiave del consumo di tabacco per giovani e adulti	Chung-Hall (2018); Katanoda (2014); Singh (2012)
Proteggere le persone dal fumo di tabacco
Attuare e far rispettare gli ambienti senza fumo nelle strutture sanitarie ed educative, nonché in tutti i luoghi pubblici al coperto, compresi i luoghi di lavoro, i ristoranti e i bar	Chung-Hall (2018); Gravely (2017); Katanoda (2014); Lunze (2012); Lv (2011); Martínez (2013); Sebrié (2012); Singh (2012); Thrasher (2008); Uang (2015)
Offrire aiuto per smettere di usare il tabacco
Rafforzare i sistemi sanitari in modo che possano rendere disponibili consigli per la disassuefazione dal fumo come parte dell’assistenza sanitaria di base. Sostenere le linee di abbandono e altre iniziative comunitarie in combinazione con trattamenti farmacologici facilmente accessibili e a basso costo, ove opportuno	Chung-Hall (2018); Gravely (2017); Katanoda (2014); Lunze (2012); Singh (2012)
Avvertire sui pericoli del tabacco
Richiedono etichette di avvertimento efficaci per le confezioni	Chung-Hall (2018); Gravely (2017); Katanoda (2014); Lv (2011); Mir (2013); Singh (2012); Hiilamo (2015)
Implementare la pubblicità del contro-tabacco	Chung-Hall et al. (2018); Hiilamo e Glantz (2017)
Ottenere una copertura mediatica gratuita delle attività antitabacco	Chung-Hall (2018)
Applicazione dei divieti di pubblicità, promozione e sponsorizzazione del tabacco
Attuare e far rispettare una legislazione efficace che vieti in modo completo qualsiasi forma di pubblicità, promozione e sponsorizzazione diretta del tabacco	Gravely (2017); Katanoda (2014); Lv (2011); Singh (2012)
Attuare e far rispettare una legislazione efficace per vietare la pubblicità, la promozione e la sponsorizzazione indiretta del tabacco	Gravely (2017); Katanoda (2014); Singh (2012)
Aumentare le tasse sui prodotti del tabacco
Aumentare le aliquote fiscali per i prodotti del tabacco e garantire che siano adeguate periodicamente per tenere il passo con l’inflazione e aumentare più rapidamente del potere d’acquisto dei consumatori	Chaloupka (2012); Chung-Hall (2018); Gravely (2017); Katanoda (2014); Lunze (2012); Singh (2012)
Rafforzare l’amministrazione fiscale per ridurre il traffico illecito di prodotti del tabacco	Chaloupka (2012); Chung-Hall (2018)

Ciò che questi studi non affrontano è se il diritto internazionale – così spesso sostenuto come soluzione alle sfide della salute – sia uno strumento efficace per cambiare i comportamenti sanitari.232425262728Comprendere l’impatto della FCTC come strumento legale internazionale (a parte la comprensione dell’efficacia delle raccomandazioni specifiche della FCTC sul controllo del tabacco) aiuta a determinare se un meccanismo di trattati internazionali fosse necessario per affrontare il controllo del tabacco e per informare se il diritto internazionale dovesse essere utilizzato per gestire altre sfide sanitarie. La FCTC rappresenta il culmine della volontà politica di ridurre il carico di malattie causate dal tabacco, così come l’importanza del controllo del tabacco nell’agenda sanitariaglobale29 , e possiamo quindi concepire questa legge internazionale come un intervento globale per la salute della popolazione che, attraverso la definizione di un’agenda, la mobilitazione sociale, la consapevolezza pubblica, le pressioni finanziarie, commerciali e sociali e un potente linguaggio legale, può portare a un’azione locale e nazionale per ridurre il consumo di tabacco (fig. 2). In altre parole, molte politiche di controllo del tabacco si sono dimostrate efficaci ed effettive a livello nazionale e alcuni studi hanno dimostrato l’efficacia della FCTC in circostanze ideali (cioè quando le politiche che promuove sono pienamente attuate).161822Tuttavia, finora nessuno studio ha valutato quasi sperimentalmente l’efficacia della decisione di adottare un trattato per il controllo del tabacco come strategia per ridurre il consumo globale di sigarette.

Il diritto internazionale viene proposto, negoziato, adottato, ratificato e implementato nei processi politici pubblici, rendendo impossibile condurre uno studio controllato randomizzato o limitare gli effetti crossover tra i paesi. Non solo vi sono vincoli di capacità noti nella capacità dei paesi di attuare le leggiinternazionali30 , ma vi sono anche molte vie, oltre agli obblighi legali diretti, attraverso le quali gli esiti previsti di queste leggi internazionali possono entrare in vigore. Ad esempio, le leggi internazionali possono cambiare le norme globali, dare potere alle reti di patrocinio transnazionali e modificare le aspettative che i Paesi hanno l’uno nei confronti dell’altro, indipendentemente dal fatto che siano o meno giuridicamente vincolanti per un determinato Paese. Ci si potrebbe anche aspettare effetti di equilibrio del mercato, per cui l’azione in un paese influenzerà le dinamiche di mercato in altri paesi. Ad esempio, le rigide normative imposte da un governo potrebbero incoraggiare le aziende a trasferirsi in giurisdizioni con meno regole per ottenere maggiori profitti.3132In un mondo globalmente interconnesso e interdipendente, gli effetti delle leggi internazionali non sono limitati a coloro che ne sono formalmente parte.

Pertanto, i migliori approcci metodologici per misurare gli effetti delle leggi internazionali sono le valutazioni d’impatto quasi sperimentali.3334I progetti di ricerca quasi-sperimentali testano ipotesi causali descrittive sulle cause manipolabili per sostenere un’inferenza controfattuale su ciò che sarebbe accaduto in assenza di trattamento, ma mancano dell’assegnazione casuale delle unità.35 L’inferenza controfattuale può essere raggiunta utilizzando uno dei diversi approcci, come ad esempio una costante tendenza temporale sottostante in assenza di un intervento (analisi di serie temporali interrotte) o una costante associazione tra l’esito e le variabili esplicative del modello prima e dopo l’intervento (modellazione di eventi previsionali in-sample). Nonostante i punti di forza dell’analisi delle serie temporali interrotte e della modellazione degli eventi previsionali in-sample, questi approcci quasi sperimentali non sono mai stati utilizzati per valutare una legge internazionale.3637Infatti, una revisione sistematica di tutte le valutazioni quantitative dell’impatto delle leggi internazionali ha trovato un solo quasi-esperimento – un’analisi delle differenze nelle differenze dell’impatto dei trattati fiscali bilaterali sugli investimenti esteri38 – nonostante questi metodi siano stati ampiamente utilizzati per valutare leggi, politiche e regolamenti in contesti nazionali.3940Un altro deficit è stata la mancanza di dati sul consumo di tabacco di alta qualità, comparabili a livello internazionale e adatti ad essere analizzati in modo quasi sperimentale. È ora disponibile un set di dati ad accesso aperto sviluppato appositamente per questo scopo.41 Questo dataset supera i limiti dei dati che sono stati modellati con funzioni di lisciatura, come quelli sviluppati dall’Institute for Health Metrics andEvaluation42 , che per definizione mancano di interruzioni e discontinuità necessarie per implementare approcci quasi sperimentali. Sebbene nessuno studio possa affermare in modo definitivo di attribuire in modo causale alla FCTC una discontinuità globale nel consumo di sigarette, questi disegni di studio sono i migliori possibili per stabilire una forte evidenza di associazione in questo contesto.

In questo studio, abbiamo cercato di migliorare la comprensione dell’epidemia globale del tabacco e di far progredire il modo in cui comprendiamo e valutiamo le leggi internazionali in modo più ampio. Abbiamo adottato un approccio esplorativo per valutare quasi sperimentalmente l’impatto della FCTC sul consumo globale di sigarette in base a diversi modelli, ipotesi e scenari. Nonostante i loro limiti, gli approcci quantitativi su larga scala permettono di incorporare dati provenienti da molti più paesi e periodi di tempo di quanto sarebbe pratico con approcci qualitativi approfonditi.

Metodi

Dati sul consumo di sigarette

Questo studio si è avvalso di una precedente raccolta sistematica e valutazione della qualità dei dati nazionali sul consumo di sigarette dal 1970 al 2015.41 In sintesi, è stata utilizzata una strategia di ricerca adattiva per raccogliere i dati di tutti gli istituti nazionali di statistica sulla produzione, il commercio e la vendita di sigarette, integrati da dati provenienti da fonti internazionali, dalla letteratura accademica e grigia e da esperti in materia. Sono stati inoltre utilizzati database accademici per identificare pubblicazioni di ricerca relative al consumo di sigarette, che sono stati utilizzati per rintracciare le informazioni di partenza o per contattare i ricercatori per richiedere i loro dati. I dati di ogni paese sono stati valutati da due ricercatori per valutare la coerenza tra le fonti e la fiducia nei dati. Questo sforzo ha portato a un set di dati ad accesso aperto di stime sul consumo nazionale di sigarette per 71 paesi che rappresentano oltre il 95% del consumo mondiale di sigarette e l’85% della popolazione mondiale.41 Prima di questo sforzo, il dataset primario delle stime del consumo nazionale di sigarette messo a disposizione del pubblico dall’Institute for Health Metrics and Evaluation utilizzava dati imputati e stime sintetizzate, modellate e lisciate utilizzando le variabili fittizie regionali e il prodotto interno lordo di ciascun paese.42 Questa lisciatura ha reso i dati, per definizione, inadatti a valutazioni d’impatto quasi sperimentali che si basano su interruzioni o discontinuità dei dati.

Definizione del punto di intervento

Teoricamente, la FCTC avrebbe potuto ottenere effetti di socializzazione osservati attraverso il processo di negoziazione (1999-2003), effetti normativi osservati dopo l’adozione del trattato (2003), o effetti giuridici osservati attraverso i paesi che lo hanno formalmente ratificato (2005-presente).5 Supponendo che l’effetto normativo sia dominante, l’adozione del trattato nel 2003 è stata designata a priori come il principale punto di intervento di questo studio, il che significa che le analisi statistiche sono state progettate per valutare se si è verificata una discontinuità nel consumo di sigarette a partire dal 2004. Per garantire la solidità dei risultati, abbiamo designato a priori il 1999 come punto di intervento secondario, che avrebbe testato il potenziale effetto di socializzazione del negoziato e della politica della FCTC nel periodo precedente l’adozione del trattato nel 2003. Abbiamo anche designato a priori l’anno in cui la FCTC è diventata legalmente vincolante in ogni paese come punto di intervento secondario, il che ha richiesto il centraggio (T0) dei dati sul consumo di sigarette di ogni paese sull’anno in cui quel paese ha ratificato o ha aderito alla FCTC. Questi controlli di robustezza hanno confrontato il tempo prima che la FCTC fosse vincolante per ogni paese (T-3_{, T-2}_{, T-1)}_{con il} tempo dopo che la FCTC era vincolante (T+1, T+2, T+3_; figura_A2 nell’appendice 1) e avrebbero trovato eventuali effetti legali della FCTC. Infine, mentre la nostra attenzione primaria sull’effetto globale del FCTC nel mondo reale è meglio valutata con i dati sul consumo globale, abbiamo anche progettato a priori analisi stratificate delle regioni e dei livelli di reddito per scoprire eventuali effetti di gruppo mascherati e per identificare i meccanismi causali che potrebbero spiegare le differenze nelle tendenze di consumo delle sigarette.

Analisi statistica

Data la natura esplorativa di questo studio, sono stati compiuti notevoli sforzi per identificare gli eventuali impatti potenziali utilizzando diversi modelli, ipotesi e scenari. Abbiamo utilizzato due diversi approcci statistici per calcolare se i cambiamenti osservati fossero discontinuità statisticamente significative: l’analisi delle serie temporali interrotte e la modellazione degli eventi di previsione in-sample. Gli effetti ponderati per la popolazione della FCTC sono stati calcolati anche per diversi gruppi di paesi in base alla regione dell’ONU, al livello di reddito del paese e all’appartenenza all’Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico (OCSE), e individualmente per i primi 10 paesi consumatori di sigarette, al fine di massimizzare le possibilità di trovare effetti.

L’analisi delle serie temporali interrotte è stata utilizzata in precedenza per valutare gli effetti delle diverse politiche sanitarie37 e dei risultati relativi allasalute43 , comprese le politiche di controllo del tabacco44 e il consumo di sigarette.45 La nostra ipotesi complessivamente nulla era che la FCTC non fosse associata ad alcun cambiamento nel consumo di sigarette pro capite ponderato per la popolazione globale per adulti di 15 anni e più. Abbiamo utilizzato l’analisi delle serie temporali interrotte per rilevare eventuali variazioni statisticamente significative del livello o della pendenza del tasso di variazione del consumo di sigarette per adulto (cioè il primo consumo diverso) dopo l’adozione della FCTC nel 2003. I dati delle serie temporali senza discontinuità statisticamente significative ci impedirebbero di rifiutare l’ipotesi nulla. In alternativa, se tali discontinuità esistessero, potrebbero essere attribuibili ad un cambiamento una tantum del consumo al punto di intervento, o ad un’interazione del consumo con il tempo. Quasi tutti i modelli di consumo specifici regionali e nazionali sono non lineari e non stazionari, per cui abbiamo usato prima la differenziazione per ottenere variazioni annuali dei consumi, dopo di che i test di Dickey-Fuller hanno confermato (P<0,01) che tutte le iterazioni erano stazionarie (tabelle A2-3). La prima differenza si riferisce all’uso della variazione annuale del consumo di tabacco come unità di analisi piuttosto che al consumo stesso, il che significa che stiamo testando se c’è stata una discontinuità nel tasso di variazione del consumo (cioè un’accelerazione).

La modellazione degli eventi si basa su modelli di regressione di serie temporali dei dati del pannello con coefficienti variabili nel tempo. Abbiamo costruito un modello di evento basato su una serie altamente interattiva di variabili annuali specifiche per paese per 70 paesi (esclusa Taiwan, a causa della mancanza di dati) per ottenere un modello predittivo del consumo nazionale di sigarette per adulto selezionato utilizzando la convalida incrociata k-fold. Questo modello si basa sull’ipotesi che una serie di variabili specifiche per paese relative all’economia, al sistema politico, all’industria del tabacco e allo sviluppo umano (tabella A9) sia correlata in modo simile al consumo di sigarette sia prima che dopo l’adozione della FCTC. In assenza di cambiamenti, ci si aspetterebbe che le previsioni di consumo dopo il 2003, basate su correlazioni in-campione prima del 2003 tra il consumo e le variabili specifiche del paese (disponibili per tutti gli anni di analisi), portino a stime di consumo previste per il periodo successivo al 2003 che non siano statisticamente diverse dal consumo effettivo. Questo controfattuale previsionale nel campione è rappresentato dalla seguente equazione di regressione lineare: y_i,t=x_i,tβ+ε_i,t i=1,…,N; t=1, ... T (dove y_i,t è il consumo di sigarette per adulto, x_i,t è un k-vettore di variabili indipendenti che teoricamente ci si aspetta influenzino o prevedano il consumo di sigarette, β è un k-vettore di coefficienti, e ε_i,t è il termine di errore). Questo test statistico ha utilizzato le stime annuali del consumo di sigarette per adulto direttamente e non ha richiesto una prima differenziazione.

Ulteriori note metodologiche e dettagli sui controlli di robustezza eseguiti per l’analisi delle serie temporali interrotte e il modello degli eventi sono disponibili nell’appendice 1. Il nostro sforzo sistematico per rilevare eventuali effetti potenziali della FCTC ha incluso due approcci quasi sperimentali a livello globale, per sottogruppi per regione, reddito del paese, appartenenza all’OCSE e paese che consuma più sigarette. Abbiamo anche condotto altre 42 analisi statistiche come controlli di robustezza. I codici del software Stata utilizzati per implementare tutte le analisi sono disponibili nell’appendice 2.

Coinvolgimento dei pazienti e del pubblico

I pazienti non sono stati coinvolti in questo studio. I risultati saranno attivamente divulgati attraverso presentazioni a conferenze, pubblicazioni su riviste accademiche, note politiche in linguaggio semplice, briefing personalizzati alle principali organizzazioni globali per il controllo del tabacco e commenti sui media.

Risultati

Statistiche descrittive

Abbiamo calcolato il consumo annuale, ponderato per la popolazione, di sigarette per adulto per regione dell’ONU, livello di reddito del paese e appartenenza all’OCSE in unità di sigarette consumate per adulto all’anno(fig. 3). Come previsto, il consumo globale di sigarette è diminuito rispetto al 1985 circa. Le quantità e le tendenze di consumo secondo i diversi gruppi di paesi sono state tuttavia molto variabili, con i paesi ad alto reddito e i paesi membri dell’OCSE che hanno mostrato un calo particolarmente rapido del consumo. I Paesi a reddito medio-alto e i Paesi asiatici hanno contrastato la tendenza globale al calo del consumo di sigarette nel tempo e hanno continuato ad aumentare i tassi di consumo fino ad oggi.

Analisi delle serie temporali interrotte

Non abbiamo visto alcun cambiamento statisticamente significativo nel livello o nella pendenza del cambiamento nel consumo di sigarette per adulto ponderato per la popolazione globale dopo il 2003(fig. 4). I coefficienti di variazione sia del livello che della pendenza per tutte le unità di analisi sono presentati nella tabella 2. A causa dell’uso di una prima differenza nell’analisi delle serie temporali interrotte, i coefficienti di variazione del livello rappresentano una diminuzione (coefficienti negativi) o un aumento (coefficienti positivi) del consumo per adulto, e i coefficienti di variazione della pendenza rappresentano il tasso medio di variazione di tale accelerazione o decelerazione per anno. I nostri risultati hanno indicato che la maggior parte delle regioni e dei paesi non hanno avuto cambiamenti significativi nei loro modelli di consumo di sigarette per adulto, e solo l’Europa ha raggiunto un tasso di decelerazione più rapido dopo il 2003. Tuttavia, i paesi a reddito medio-alto, i paesi a basso e medio reddito, l’Oceania, le Americhe, l’Asia e la Cina hanno mostrato tassi di declino più lenti dopo il 2003, mentre l’India ha avuto un aumento una tantum del tasso di consumo, ma una diminuzione accelerata del consumo nel tempo. L’interruzione dell’analisi delle serie temporali per i punti di intervento secondari (cioè il 1999 e il riallineamento dei dati per paese secondo l’entrata in vigore della FCTC per ogni paese) non ha influito in modo significativo su questi risultati (tabella A6 e figure A3-5). I risultati globali per l’analisi delle serie temporali interrotte non sono cambiati dopo la rimozione della Cina o dei paesi che si sono divisi dal 1970 (Armenia, Azerbaigian, Bielorussia, Bosnia-Erzegovina, Croazia, Cecoslovacchia, Repubblica Ceca, Estonia, Kazakistan, Moldavia, Slovacchia, Slovenia, Unione Sovietica, Ucraina, Uzbekistan e Jugoslavia) dal campione.

¶.Risultati dell’analisi delle serie temporali interrotte, con data di scadenza 2003 per vari sottogruppi
	Coefficiente, errore standard, 95% CI				Obs¶
	Andamento del tempo lineare sottostante	Variazione di livello al 2003*	Cambiamento di tendenza a partire dal 2003*	Costante	Obs¶
Tutti i paesi (n=71)	-1,67§, 0,42, -2,53 a -0,82	24,06†, 12,38, da -0,95 a 49,08	1,73, 2,43, da -3,18 a 6,65	22,48§, 7,567, 7,19 a 37,77	44
Livello di reddito
Alto reddito (n=30)	-1,57, 0,96, da -3,51 a 0,37	-22,68, 22,01, -67,16 a 21,81	0,31, 2,00, da -3,72 a 4,35	14,74, 15,78, -17,16 a 46,65	44
Reddito medio-alto (n=23)	-2,43‡, 0,99, da -4,43 a -0,43	45,35‡, 18,79, da 7,36 a 83,33	2,61, 3,06, da -3,57 a 8,79	53,06‡, 21,86, da 8,88 a 97,25	44
Reddito medio basso (n=13)	-0,12, 0,41, da -0,96 a 0,72	10,19, 10,39, da -10,85 a 31,23	-1,17, 1,09, -3,37 a 1,03	4,716, 7,059, -9,57 a 19,01	42
Reddito basso e medio (n=41)	-1,63§, 0,58, -2,79 a -0,46	32,01‡, 14,88, 1,93 a 62,07	1,45, 3,51, da -5,63 a 8,54	33,16‡, 13,24, da 6,40 a 59,92	44
Regioni dell’ONU
Africa (n=7)	-2,91§, 0,89, -4,72 a -1,11	43,51†, 25,72, da -8,48 a 95,50	2,43, 3,79, da -5,23 a 10,10	42,73†, 22,14, da -2,00 a 87,47	44
Ámerica (n=9)	-2,40†, 1,20, -4,82 a 0,02	19,27, 21,14, da -23,45 a 61,99	4,24‡, 1,98, da 0,24 a 8,24	-0,727, 24,62, da -50,48 a 49,03	44
Asia (n=24)	-1,86§, 0,58, da -3,03 a -0,69	36,19§, 12,24, 11,46 a 60,92	1,28, 2,01, da -2,79 a 5,34	38,60 §, 13,28, 11,76 a 65,45	44
Europa (n=30)	0,11, 1,44, da -2,79 a 3,02	-19,25, 38,43, da -96,91 a 58,42	-8,72§, 2,99, -14,75 a -2,69	2,165, 16,55, da -31,28 a 35,61	44
Oceania (n=1)	-5,37‡, 2,15, da -9,72 a -1,03	109,6‡, 43,45, 21,73 a 197,5	1,68, 5,81, da -10,07 a 13,43	41,78, 44,51, da -48,25 a 131,8	43
America Latina (n=7)	-1,99, 1,15, da -4,31 a -0,33	28,32, 26,18, -24,58 a 81,22	1,39, 2,88, -4,42 a 7,21	11,54, 21,95, da -32,82 a 55,89	44
Membri dell’OCSE
■OECD (n=28)	-2,91§, 0,79, -4,50 a -1,32	-2,18, 15,77, -34,05 a 29,70	1,48, 1,88, da -2,32 a 5,28	27,21†, 16,16, da -5,45 a 59,87	44
Non OCSE (n=43)	-1,34‡, 0,56, -2,47 a -0,20	29,21†, 15,50, da -2,12 a 60,53	1,47, 3,20, da -4,99 a 7,94	26,80‡, 11,25, 4,07 a 49,53	44
Esclusa la Cina (n=70)	-1,42‡, 0,65, -2,72 a -0,10	24,55†, 14,27, da -4,30 a 53,40	-2,15, 2,07, da -6,33 a 2,04	7,83, 11,84, da -16,10 a 31,77	44
Paesi che non si sono divisi (n=57)	-1,66§, 0,41, -2,48 a -0,83	23,79, 12,01, da -0,49 a 48,08	1,72†, 2,43, da -3,19 a 6,63	22,22 §, 7,56, 6,93 a 37,51	44
I migliori paesi consumatori di sigarette
1. Cina	-2,51†, 1,37, -5,28 a 0,26	62,65§, 20,26, 21,69 a 103,6	1,58, 1,82, da -2,09 a 5,25	68,39‡, 30,59, 6,58 a 130,2	44
2. Russia	-73,09‡, 29,25, da -135,8 a -10,34	-9,38, 127,7, da -283,4 a 264,6	56,88†, 31,44, da -10,55 a 124,3	495,0 §, 108,3, 262,8 a 727,3	18
3. USA	-3,25, 2,12, da -7,54 a 1,03	22,55, 32,98, da -44,11 a 89,20	4,89, 3,07, da -1,31 a 11,08	2,55, 45,75, da -89,91 a 95,00	44
4. Giappone	-4,77§, 1,57, -7,95 a -1,60	-54,94, 36,78, -129,3 a 19,46	11,04†, 6,02, da -1,13 a 23,20	75,78‡, 28,52, 18,10 a 133,5	43
5. Indonesia	-2,38, 1,43, -5,27 a 0,51	-23,43, 46,84, -118,3 a 71,40	19,44, 11,90, da -4,64 a 43,52	57,35 §, 19,95, 16,95 a 97,74	42
6. Filippine	-1,60, 3,78, -9,24 a 6,05	-16,77, 105,5, -230,4 a 196,9	26,46, 22,45, da -18,99 a 71,90	6,53, 75,14, -145,6 a 158,6	42
7. India	-0,17, 0,21, da -0,60 a 0,26	17,18‡, 6,604, da 3,83 a 30,53	-1,51‡, 0,72, -2,96 a -0,05	-1,32, 3,85, da -9,11 a 6,47	44
8. Brasile	-4,16‡, 1,85, da -7,91 a -0,42	70,38, 47,69, da -26,01 a 166,8	1,06, 3,65, da -6,32 a 8,43	49,39, 31,44, da -14,15 a 112,9	44
9. Turchia	-2,33, 3,39, da -9,18 a 4,52	34,54, 86,84, -141,1 a 210,2	-24,50, 20,73, da -66,42 a 17,43	53,30, 76,15, -100,7 a 207,3	43
10. Ucraina	24,91, 59,88, da -103,5 a 153,3	-1,05, 207,3, -445,7 a 443,7	-69,62, 61,80, -202,2 a 62,92	95,05, 228,9, -395,9 a 586,0	18

Modello di previsione di eventi in-sample

La modellazione degli eventi ha indicato che il consumo di sigarette per adulto non è diminuito più velocemente di quanto ci si sarebbe aspettato dopo l’adozione della FCTC nel 2003. Secondo il modello di evento(fig. 5), il divario tra il consumo previsto e quello effettivo è aumentato da cinque sigarette per adulto all’anno nel 2003 a 150 sigarette per adulto all’anno nel 2008. Sebbene questo dato rappresenti un aumento del consumo di sigarette rispetto al controfattuale modellato, esso è stato ben all’interno degli intervalli di previsione dell’80%, 90% e 95% (che avrebbero richiesto una differenza di 238, 305 e 364 sigarette per adulto all’anno, rispettivamente, per superarli). Non possiamo quindi escludere la possibilità che non ci sia stata alcuna differenza, o che il consumo di sigarette sia diminuito rispetto al controfattuale.

Abbiamo anche segmentato il modello globale globale dell’evento per regione dell’ONU e livello di reddito del paese. Come mostra la figura 6, il consumo di sigarette nei paesi ad alto reddito è sceso al di sotto dell’intervallo di previsione del 95% entro il 2007, mostrando una riduzione di oltre 1000 sigarette per adulto all’anno rispetto al controfattuale modellato nel 2013, 10 anni dopo l’adozione della FCTC. I dati dei paesi a basso e medio reddito hanno mostrato la tendenza opposta, con un consumo medio di oltre 500 sigarette per adulto in più all’anno rispetto al controfattuale modellato previsto entro il 2013, con un aumento superiore all’intervallo di previsione del 95% entro il 2010.

Abbiamo poi raggruppato i paesi per regione dell’ONU(fig. 7), che rivela i modelli globali di consumo di sigarette. Le Americhe (Nord, Centro e Sud) avevano già avuto un trend di consumo al ribasso prima del 2003, e l’adozione della FCTC sembra aver fatto poco per accelerare tale tendenza, anche se separare gli Stati Uniti e il Canada dal resto della regione (figura A8) fa eco al divario nel reddito globale visto nella figura 6. Al contrario, i paesi europei hanno avuto una tendenza al rialzo dei consumi fino ad un’improvvisa inversione di tendenza che ha coinciso con l’adozione della FCTC, mentre i paesi asiatici hanno invertito la tendenza al ribasso moderato dei consumi nello stesso momento. Le stime dei consumi africani erano meno certe, a causa della mancanza di dati verificati nella maggior parte dei Paesi, ma i risultati disponibili indicavano anche un consumo effettivo superiore al controfattuale modellato (figura A9). Questi risultati sono stati robusti fino al modello a uno e due anni di ritardo distribuito (figure A10-A11), l’esclusione della Cina dal consumo globale e l’utilizzo di dati non ponderati per la popolazione (figure A12-A13).

Discussione

Principali risultati

Dopo numerose analisi statistiche, non abbiamo potuto trovare prove del fatto che il tasso di diminuzione del consumo globale di sigarette per adulto negli ultimi tre decenni sia stato accelerato dall’adozione della FCTC nel 2003, sia attraverso percorsi di socializzazione, normativi o legali. Tuttavia, questa constatazione complessiva nulla oscura una grande discrepanza nelle tendenze dopo il 2003, tra i paesi ad alto reddito e i paesi a basso e medio reddito, così come tra i paesi europei e asiatici. Sebbene l’analisi delle serie temporali interrotta e il modello degli eventi non ci abbiano permesso di respingere l’ipotesi generale nulla (che la FCTC non abbia accelerato la riduzione del consumo globale di sigarette per adulto), le analisi stratificate hanno permesso di scoprire riduzioni accelerate nei paesi ad alto reddito e nei paesi europei rispetto ai consumi previsti sulla base delle tendenze precedenti al 2003. Queste analisi stratificate indicano anche che i paesi a basso e medio reddito e i paesi asiatici hanno invertito acutamente le loro tendenze di consumo precedentemente decrescenti prima del 2003, al punto da consumare almeno tante sigarette quanti sono i paesi ad alto reddito e i paesi europei evitati nel periodo successivo all’adozione della FCTC.

Implicazioni politiche

La FCTC promuove politiche di controllo del tabacco basate sull’evidenza in quasi tutti i paesi del mondo.16202146Tuttavia, il divario empirico che abbiamo riscontrato tra l’efficacia e l’efficacia della FCTC è in linea con le realtà ampiamente discusse negli studi giuridici internazionali, compresi i casi di paesi che ignorano i trattati dopo averli ratificati, le disposizioni dei trattati che creano raccomandazioni non vincolanti piuttosto che obblighi vincolanti, l’insufficiente capacità governativa di agire sui trattati, i paesi che adottano formalmente le disposizioni dei trattati nella politica nazionale senza un’effettiva attuazione, e le multinazionali e i commercianti illegali che trasferiscono le loro attività in paesi che hanno attuato meno restrizioni.232425262728In effetti, queste limitazioni del diritto internazionale si applicano specificamente alla FCTC, e potrebbero spiegare due apparenti contraddizioni nei risultati di questo studio.

La prima apparente contraddizione sorge tra le prove definitive a sostegno dell’efficacia delle principali politiche di controllo del tabacco789101112131419 e la nostra constatazione che una legge internazionale che promuove l’adozione di queste politiche non ha accelerato il declino globale del consumo di sigarette per adulto. Questo conflitto potrebbe essere spiegato dalla limitata attuazione delle politiche di controllo del tabacco adottate nei paesi a basso e medio reddito con una minore capacità governativa,1847dall’assenza di meccanismi di applicazione della FCTC che motivano l’attuazione,2640dal commercio illecito di tabacco,48 e dalla globalizzazione dei determinanti commerciali dannosi per la salute che minacciano gli sforzi globali per il controllo del tabacco.32 La seconda apparente contraddizione può essere osservata tra la contemporanea accelerazione della riduzione del consumo di sigarette nei paesi ad alto reddito e nei paesi europei e il nuovo aumento del consumo nei paesi a basso e medio reddito e nei paesi asiatici dopo il 2003. Questo conflitto potrebbe essere spiegato dalle norme di adesione all’Unione Europea che richiedono misure rigorose di controllo del tabacco tra i nuovimembri49 , e dal rapido aumento dei redditi che si traduce in una maggiore accessibilità economica e in una maggiore domanda di sigarette nei paesi a basso e medio reddito.47
50

Considerando entrambi i risultati paradossali insieme, emerge una spiegazione potenziale convincente di questi risultati. L’attuazione variegata delle politiche di controllo del tabacco e lo spostamento delle tendenze in materia di accessibilità economica delle sigarette tra i vari paesi possono aver generato effetti di equilibrio del mercato, incentivando l’industria del tabacco a spostare le sue attività di lobbying, marketing e promozione dai paesi ad alto reddito (dove si sono trovati ad affrontare normative sempre più severe) verso i paesi a basso e medio reddito e verso i paesi asiatici (con misure molto meno severe).1622303132Se così fosse, la FCTC potrebbe anche aver involontariamente portato le aziende del tabacco a prendere di mira le persone nei paesi a basso e medio reddito e nei paesi asiatici, che avrebbero avuto meno protezioni governative contro gli sforzi di queste aziende. Ciononostante, con i costi e le conseguenze dell’adozione della FCTC ormai passati, vi è l’urgente necessità di strategie globali per scalare rapidamente l’attuazione delle principali politiche di controllo del tabacco nei paesi a basso e medio reddito e nei paesi asiatici e per contrastare in modo più deciso le attività transnazionali dell’industria del tabacco.

Punti di forza e limitazioni

Le nostre valutazioni quasi sperimentali valutano quantitativamente gli effetti della FCTC utilizzando un nuovo set di dati ad accesso aperto di stime del consumo nazionale di sigarette per 71 paesi da fonti di dati verificati, che coprono il 95% del consumo globale di sigarette e l’85% della popolazione mondiale.41 Un punto di forza di questo studio è stato l’uso di due approcci quasi sperimentali complementari – l’analisi delle serie temporali ininterrotta e la modellazione degli eventi – che hanno entrambi portato alla stessa conclusione che le tendenze del consumo globale di sigarette non sono cambiate sostanzialmente dopo l’adozione della FCTC nel 2003. Questa conclusione è stata ulteriormente rafforzata da un’ampia serie di controlli di robustezza presentati nell’appendice 1.

Questo studio è stato limitato dal numero di paesi per i quali erano disponibili dati, compresa la limitata disponibilità di dati sul lato dell’offerta. I dati non includevano il consumo di tabacco da acqua, tabacco da masticare o tabacco a foglia libera. Inoltre, la cessazione dell’uso del tabacco ha un effetto protettivo più forte sulla salute rispetto alla riduzione dell’uso, quindi il consumo aggregato potrebbe non aver colto appieno gli effetti della FCTC. Dieci anni potrebbero non essere stati abbastanza lunghi per osservare gli effetti dell’adozione della FCTC, e i paesi a basso e medio reddito potrebbero sempre più beneficiare di misure come la difesa legale contro l’uso da parte dell’industria del tabacco delle leggi sul commercio internazionale per indebolire le politiche di controllo del tabacco.51

I metodi quasi sperimentali implementati in questo studio hanno delle ipotesi di base. L’analisi delle serie temporali interrotte presuppone una costante tendenza temporale sottostante in assenza di un intervento, e il modello di previsione degli eventi in-sample assume una costante associazione tra il consumo di sigarette e le variabili esplicative del modello prima e dopo l’intervento. Infine, non siamo in grado di affermare con certezza che le associazioni osservate siano causali, a causa della natura esplorativa dello studio che ha incluso volutamente test multipli sotto vari modelli, ipotesi e scenari. I metodi quasi sperimentali possono essere influenzati da distorsioni variabili omesse o da fattori confondenti, che potrebbero portare a mascherare un vero effetto o a trovare un’associazione spuria.

Indicazioni per la ricerca futura

L’analisi delle tendenze del consumo di sigarette ci ha permesso di individuare modelli che potrebbero essere utili per sostenere i futuri sforzi di controllo del tabacco, tra cui l’identificazione dei paesi a cui dare priorità, la necessità di strategie specifiche per paese e l’importanza di contrastare l’industria del tabacco. La divergenza dei modelli di consumo di sigarette tra i paesi ad alto reddito e quelli a basso e medio reddito, e tra i paesi europei e asiatici, dovrebbe essere studiata in modo più dettagliato. Questo problema emergente potrebbe continuare a peggiorare a causa della crescita demografica, dell’aumento del tenore di vita e dell’intensificazione delle attività dell’industria del tabacco in un maggior numero di paesi a basso e medio reddito e per una maggiore percentuale di persone all’interno di tali paesi. Il grado in cui la capacità di implementazione governativa, gli effetti di equilibrio del mercato o qualsiasi altro fattore hanno contribuito a questa differenza dovrebbe essere identificato e affrontato al fine di limitare l’uso globale del tabacco.

Questa ricerca ha dimostrato che sono necessari più dati disponibili al pubblico per lo studio del controllo del tabacco. Non avremmo potuto condurre valutazioni d’impatto quasi sperimentali dell’FCTC senza un set di dati compilato di recente, che avrebbe dovuto far parte dei requisiti di segnalazione del trattato. Come tutti gli interventi sulla salute della popolazione, dovremmo pensare in modo critico alle leggi internazionali e sottoporle a una valutazione rigorosa per determinare se il loro impatto corrisponde alla loro retorica. Si dovrebbe condurre una ricerca sugli effetti dei meccanismi alla base del diritto internazionale, sui forum in cui vengono negoziati, e sulle parti coinvolte nella loro negoziazione per vedere come questi fattori possano influenzare la capacità delle leggi internazionali di raggiungere i loro obiettivi.

Ciò che è già noto su questo argomento

La Convenzione quadro dell’Organizzazione Mondiale della Sanità sul controllo del tabacco (FCTC) ha ricevuto un’approvazione quasi universale nella letteratura accademica, nei media e nei discorsi politici
La FCTC mira a ridurre il consumo nocivo di tabacco, a ridurre i tassi di fumo tra i bambini e a contrastare le attività di lobbying, pubblicità e promozione dell’industria del tabacco.
Finora nessuno studio ha utilizzato un approccio quasi sperimentale più rigoroso per valutare l’impatto globale della FCTC per tenere conto del fatto che il consumo di sigarette era già in calo da almeno 10 anni prima dell’adozione del trattato internazionale nel 2003.

Cosa aggiunge questo studio

Utilizzando approcci quasi sperimentali per valutare l’impatto della FCTC sul consumo globale di sigarette pro capite, questo studio non ha mostrato alcuna evidenza di un’accelerazione del tasso di consumo globale (che era diminuito negli ultimi tre decenni) dopo l’adozione della FCTC nel 2003.
I paesi ad alto reddito e i paesi europei hanno mostrato una diminuzione accelerata dei consumi, mentre i paesi a basso e medio reddito e i paesi asiatici hanno mostrato un aumento dei consumi superiore a quello che sarebbe stato previsto senza l’adozione della FCTC
Questi risultati dovrebbero motivare l’attuazione accelerata di politiche di controllo del tabacco collaudate in paesi con un’attuazione non uniforme e risposte più assertive alle attività transnazionali dell’industria del tabacco

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