Introduzione
Molteplici linee guida cardiovascolari attuali si basano su stime del rischio assoluto di malattie cardiovascolari (CVD) a 10 anni per guidare le decisioni relative all’assegnazione di farmaci per la prevenzione delle CVD.1,2,3,4 Le equazioni del rischio di cardiopatia coronarica (CHD) e di CVD sono fortemente influenzate dall’età; di conseguenza, si stima che gli adulti più giovani abbiano un basso rischio di CVD a 10 anni nonostante la presenza di fattori di rischio non ottimali e un elevato rischio di CVD per tutta la vita.5 Gli esperti hanno suggerito che un trattamento precoce per i giovani adulti ha il potenziale di regredire e sopprimere l’aterosclerosi precoce, anche se non è ancora chiaro chi trattare e quando.6
Il calcio dell’arteria coronarica (CAC) è un marker diretto dell’aterosclerosi che può stratificare in modo robusto il rischio per gli individui senza CVD noti,7 permettendogli di servire come strumento per aiutare le decisioni cliniche riguardanti le terapie preventive per gli adulti di mezza età.8,9,10,11,12 L’utilità del CAC nelle popolazioni più giovani è meno chiara. I precedenti studi CAC per gli adulti più giovani sono stati limitati da piccole dimensioni del campione, da una breve durata del follow-up e dalla mancanza di mortalità causa-specifica.13,14,15 In risposta alle richieste di ulteriori ricerche su questo argomento,16 abbiamo cercato di fornire i dati del Consorzio CAC per contribuire a determinare l’eventuale ruolo che il CAC può svolgere nell’identificazione dei giovani adulti a più alto rischio di CVD che possono essere candidati a una terapia più aggressiva per la prevenzione dei CVD.
Metodi
Progettazione degli studi e popolazione degli studi
Il Consorzio CAC è una coorte retrospettiva multicentrica avviata dagli investigatori, composta da 66-636 pazienti, che ha lo scopo di determinare l’associazione del CAC con la mortalità a lungo termine e causa-specifica. Le motivazioni, i metodi e i risultati di base della coorte sono stati pubblicati in precedenza.17 In breve, il Consorzio CAC consiste di pazienti provenienti da 4 centri ad alto volume di 3 stati (California, Minnesota e Ohio) con una lunga esperienza nel punteggio CAC e con dati dettagliati sui dati demografici, sui fattori di rischio e sui risultati del punteggio CAC. Tutti i pazienti avevano almeno 18 anni di età e non presentavano sintomi clinici CVD o cardiovascolari al momento del test CAC. I partecipanti sono stati sottoposti a screening per i sintomi cardiovascolari ed esclusi se sintomatici al basale. Le indicazioni cliniche per i test CAC includono individui con fattori di rischio CVD che sono incerti sul loro rischio assoluto di CVD. Le indicazioni cliniche non sono state documentate in modo specifico, ma la maggior parte dei partecipanti è stata sottoposta a test CAC a causa di iperlipidemia o di una storia familiare di CVD. Il consenso informato scritto per la partecipazione alla ricerca è stato ottenuto presso i singoli centri di base, e l’approvazione del comitato di revisione istituzionale per il coordinamento delle attività del centro, compresi l’accertamento della morte e la raccolta dei certificati di morte, è stata ottenuta presso la Johns Hopkins University School of Medicine. Questo studio ha seguito le linee guida per il rafforzamento della segnalazione degli studi osservazionali in epidemiologia(STROBE) per gli studi di coorte.
I dati di riferimento per il Consorzio CAC rappresentano gli anni dal 1991 al 2010, con un follow-up fino al 30 giugno 2014. Il confronto del Consorzio CAC con il National Health and Nutrition Examination Survey 2001-2002, il Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis e il Framingham Offspring Study sono stati precedentemente pubblicati,17 suggerendo caratteristiche di base comparabili, l’uso della farmacoterapia e i tassi di mortalità con queste coorti contemporanee. Per questo studio, abbiamo escluso 43-979 pazienti di 50 anni o più e 311 pazienti di età inferiore ai 30 anni, lasciando 22-346 per l’analisi.
Definizione dei fattori di rischio cardiovascolare
I dati sui fattori di rischio e i risultati dei test di laboratorio sono stati raccolti nell’ambito della visita clinica di routine associata al rinvio per i test CAC e/o da un colloquio semistrutturato di persona al momento della scansione CAC. Ipertensione e diabete sono stati definiti da una diagnosi clinica precedente o da un trattamento con terapia antipertensiva o terapia per la riduzione del glucosio. La dislipidemia è stata definita come una diagnosi preliminare di iperlipidemia primaria (livello di colesterolo a bassa densità lipoproteico >160 mg/dL [da convertire in millimetri per litro, moltiplicare per 0,0259]), dislipidemia (livello elevato di trigliceridi >150 mg/dL [da convertire in millimetri per litro, moltiplicare per 0.0113] e/o basso livello di colesterolo lipoproteico ad alta densità <40 mg/dL negli uomini e <50 mg/dL nelle donne [da convertire in millimetri per litro, moltiplicare per 0,0259]), o il trattamento con qualsiasi farmaco per abbassare i lipidi. Il fumo si basava sull’autodenuncia e, per questa analisi, è stato definito come fumo corrente o non corrente. La storia familiare di CHD è stata determinata prevalentemente dalla presenza di un parente di primo grado con una storia di CHD a qualsiasi età.
Il rischio a 10 anni di CVD aterosclerotico (ASCVD) è stato calcolato secondo il calcolatore Pooled Cohort Equations (PCE).1 Il PCE è destinato a individui di età compresa tra i 40 e i 79 anni. Per gli individui di età compresa tra i 30 e i 39 anni, abbiamo utilizzato le equazioni PCE grezze con l’eliminazione della limitazione di età e calcolato un rischio medio (SD) a 10 anni dell’1,1% (1,3%), con un rischio medio ponderato a 10 anni del 2,2% (2,0%) per l’intero campione. Il rischio di CVD a vita è stato stimato utilizzando l’algoritmo di rischio di una meta-analisi pubblicata in precedenza.18
Per tener conto dei dati sui fattori di rischio parzialmente mancanti (il 27,8% della coorte aveva dati mancanti, anche se alla maggior parte mancava solo 1 fattore di rischio), è stata effettuata un’imputazione multipla facendo leva sui dati relativi all’età, al sesso, alla razza/etnia e al fattore di rischio non mancante e sul punteggio CAC. I dettagli del metodo di imputazione e la convalida di questo approccio sono stati descritti in precedenza.17 In sintesi, la convalida del metodo di imputazione ha mostrato punteggi di rischio ASCVD mediano e medio quasi identici e un solido coefficiente di correlazione di 0,952 tra i punteggi ASCVD imputati e quelli calcolati direttamente.
Test CAC
Il calcio dell’arteria coronarica è stato quantificato utilizzando scansioni di tomografia computerizzata non a contrasto e gated cardiacale in ogni sito secondo il protocollo standard comune per ogni tecnologia di scanner per tomografia computerizzata. I dettagli degli scanner per tomografia computerizzata utilizzati in ogni sito sono stati pubblicati in precedenza.17 Il calcio dell’arteria coronarica è stato quantificato per tutti i partecipanti attraverso il metodo Agatston, con categorie di punteggio CAC da 0, da 1 a 100 e superiori a 100. I punteggi di calcio delle arterie coronariche forniscono la quantificazione del carico totale di placca nelle arterie coronariche, con punteggi più alti che indicano un carico di placca maggiore e quindi un rischio più elevato per gli eventi ASCVD.
Risultato
I risultati principali di questo studio sono stati CHD, CVD e mortalità totale durante una media (SD) di 12,7 (4,0) anni di follow-up. La mortalità è stata valutata nel Consorzio CAC attraverso il collegamento delle cartelle cliniche dei pazienti con il Death Master File della Social Security Administration utilizzando un algoritmo precedentemente convalidato.19 L’algoritmo utilizza identificatori univoci del paziente in un processo di corrispondenza gerarchica semiflessibile simile all’algoritmo utilizzato dal servizio National Death Index. I certificati di morte sono stati ottenuti dal servizio National Death Index e la causa di morte sottostante è stata classificata in cause di morte comuni utilizzando la Classificazione Internazionale delle Malattie, la Nona Revisione e la Classificazione Statistica Internazionale delle Malattie e dei Problemi Sanitari Correlati, i codici della Decima Revisione come descritto in precedenza.17 Gli studi interni di convalida contro i decessi noti identificati tramite la cartella clinica elettronica hanno rivelato una specificità superiore al 90% per l’identificazione dei decessi noti, con una sensibilità compresa tra il 72% e il 90%.
Analisi statistica
L’analisi statistica è stata effettuata dal 1° giugno 2017 al 31 maggio 2018. Le caratteristiche di base sono presentate per il campione totale e stratificate per sesso. Le proporzioni sono presentate per le variabili categoriali più le medie con SD o mediane con intervalli interquartile a seconda della normalità dei dati. χ 2 I test e le analisi della varianza o i test di Kruskal-Wallis sono stati utilizzati per confronti formali, a seconda dei casi. I tassi di mortalità assoluta secondo le categorie CAC sono espressi per 1000 persone-anno. Tutti i valori di P sono stati ottenuti da test su due lati, e i risultati sono stati ritenuti statisticamente significativi a P.
La regressione dei rischi concorrenti è stata utilizzata per stimare il rischio di mortalità specifica della causa (con la morte non correlata al CHD o non correlata al CVD utilizzata come causa concorrente); pertanto, i risultati sono stati riportati come rapporti di pericolo di sottodistribuzione con il 95% di CI, mentre la regressione proporzionale dei pericoli Cox è stata utilizzata per stimare i rapporti di pericolo per l’associazione tra le categorie CAC e la mortalità di tutte le cause. I residui di Schoenfeld sono stati utilizzati per confermare l’ipotesi di pericolo proporzionale e non è stata riscontrata alcuna violazione.
Sono state effettuate ulteriori analisi di sottogruppi dopo la stratificazione per età, compresi i gruppi di età da 30 a 39 anni e da 40 a 49 anni, e il rischio nell’arco della vita, con raggruppamento per fattori di rischio ottimali o non ottimali (basso rischio nell’arco della vita) e fattori di rischio elevati o maggiori (alto rischio nell’arco della vita) come descritto da Berry et al.18 Tutte le analisi sono state eseguite con il software Stata, versione 14.2 (StataCorp).
Risultati
Demografia di base, prevalenza CAC e mortalità successiva
Le caratteristiche di base e il rischio ASCVD stimato a 10 anni dei 22-346 individui inclusi nello studio (25,0% donne e 75,0% uomini; età media [SD], 43,5 [4,5] anni; 12 007 di 13 696 individui [87,7%] di razza bianca/etnicità) sono riportati nella Tabella 1 sia per il campione totale che stratificato per sesso. La prevalenza dell’iperlipidemia (49,6%) e la prevalenza di una storia familiare di CHD (49,3%) sono state elevate, mentre la prevalenza del fumo corrente (11,0%) e la prevalenza del diabete (3,9%) sono state relativamente basse. Il rischio medio (SD) a 10 anni di ASCVD per il totale del campione è stato del 2,2% (2,0%), con il 92,7% del campione con un rischio di ASCVD a 10 anni inferiore al 5%.
| Caratteristica | Individui, N. (%) | P Valore | ||
|---|---|---|---|---|
| Tutti (N=22-346) | Donne (n=5576) | Uomini (n = 16-770) | ||
| Età, media (SD), y | 43.5 (4.5) | 44.0 (4.4) | 43.3 (4.6) | <.001 |
| Razza/etnicità, n./n. totale (%) | ||||
| Bianco | 12 007/13 696 (87.7) | 3123/3657 (85.4) | 8884/10 039 (88.5) | <.001 |
| Asiatico | 591/13 696 (4.3) | 181/3657 (4.9) | 410/10 039 (4.1) | |
| Nero | 316/13 696 (2.3) | 114/3657 (3.1) | 202/10 039 (2.0) | |
| Ispanico | 520/13 696 (3.8) | 175/3657 (4.8) | 345/10 039 (3.4) | |
| Altro | 262/13 696 (1.9) | 64/3657 (1.8) | 198/10 039 (2.0) | |
| Fumatore corrente | 2466 (11.0) | 646 (11.6) | 1820 (10.9) | .13 |
| Ipertensione | 4496 (20.1) | 1045 (18.7) | 3451 (20.6) | .003 |
| Iperlipidemia | 11 082 (49.6) | 2346 (42.1) | 8736 (52.1) | <.001 |
| Diabete | 882 (3.9) | 236 (4.2) | 646 (3.9) | .21 |
| Storia familiare di CHD | 11 006 (49.3) | 3123 (56.0) | 7883 (47.0) | <.001 |
| Rischio CVD, medio (SD) | ||||
| Lifetime | 42 (9.0) | 34 (7.0) | 44 (9.0) | <.001 |
| 10 ya | 2.2 (2.0) | 1.3 (1.3) | 2.5 (2.2) | <.001 |
| Categorie di 10 anni | ||||
| <5% | 20 709 (92.7) | 5454 (97.8) | 15 255 (91.0) | <.001 |
| 5%-7.5% | 1049 (4.7) | 90 (1.6) | 959 (5.7) | |
| >7.5% | 588 (2.6) | 32 (0.6) | 556 (3.3) | |
Per il campione totale, la prevalenza di qualsiasi CAC è stata del 34,4% (n = 7686; il numero necessario per rilevare qualsiasi CAC era 3), mentre il 7,2% (n = 1606; il numero necessario per rilevare qualsiasi CAC era 14) ha avuto un punteggio CAC superiore a 100 (Tabella 2). La prevalenza di qualsiasi CAC in tutta la fascia di età nel nostro studio stratificato per sesso è mostrato nella eFigure nel supplemento.
| Variabile | Tutti (N=22-346) | Donne (n=5576) | Uomini (n = 16-770) | P Valore |
|---|---|---|---|---|
| Prevalenza CAC, N. (%)a | ||||
| 0 | 14 660 (65.6) | 4613 (82.7) | 10 047 (59.9) | <.001 |
| 1-100 | 6080 (27.2) | 831 (14.9) | 5249 (31.3) | |
| >100 | 1606 (7.2) | 132 (2.4) | 1474 (8.8) | |
| Morte legata a CHD | ||||
| N. (%) | 40 (0.2) | 2 (0.04) | 38 (0.2) | .004 |
| Tasso (95% CI)b | 0.14 (0.10-0.19) | 0.03 (0.01-0.12) | 0.18 (0.13-0.24) | .004 |
| Morte dovuta a CVD | ||||
| N. (%) | 84 (0.4) | 12 (0.2) | 72 (0.4) | .02 |
| Tasso (95% CI)b | 0.30 (0.24-0.37) | 0.17 (0.10-0.31) | 0.34 (0.27-0.42) | .03 |
| Tutti causano la morte | ||||
| N. (%) | 298 (1.3) | 66 (1.1) | 232 (1.4) | .26 |
| Tasso (95% CI)b | 1.10 (0.94-1.12) | 0.96 (0.75-1.21) | 1.10 (0.95-1.20) | .35 |
| Causa del decesso, n./n. totale n. (%) | ||||
| Neoplasie | 86/298 (28.9) | 33/66 (50.0) | 53/232 (22.8) | .001 |
| CVD | 84/298 (28.2) | 12/66 (18.2) | 72/232 (31.0) | |
| Lesioni e avvelenamenti | 42/298 (14.6) | 6/66 (9.1) | 36/232 (15.5) |
Durante la media (SD) 12,7 (4,0) anni di follow-up (intervallo di follow-up massimo nei 4 siti, 13,6-22,5 anni), ci sono stati 40 decessi relativi a CHD, 84 decessi relativi a CVD, e 298 decessi totali (1,3% del campione), con un tasso di mortalità totale di 1,10 (95% CI, 0,94-1,12) decessi per 1000 persone-anno(Tabella 2). Le prime 2 cause di morte sono state il cancro (86 [28,9%]) e la CVD (84 [28,2%]). Il tasso di mortalità per tutte le cause era simile tra i sessi (donne, 0,96; 95% IC, 0,75-1,21; uomini, 1,10; 95% IC, 0,95-1,20; P==,35), mentre gli uomini avevano tassi di mortalità per CVD più elevati rispetto alle donne (0.34; 95% CI, 0,27-0,42 vs 0,17; 95% CI, 0,10-0,31; P==.03) e mortalità CVD (0,18; 95% CI, 0,13-0,24 vs 0,03; 95% CI, 0,01-0,12; P=. 004).
La prevalenza dei tradizionali fattori di rischio CVD e i successivi tassi di mortalità secondo i punteggi CAC di base sono mostrati nella Tabella 3. La prevalenza per ciascuno dei 5 fattori di rischio tradizionali (ipertensione, iperlipidemia, fumo corrente, storia familiare di CHD e diabete) è stata significativamente aumentata in quelli con un punteggio CAC superiore a 100 rispetto a quelli con un punteggio CAC pari a 0. Tuttavia, 662 dei 1606 individui (41,2%) con un punteggio CAC superiore a 100 avevano 0 o 1 fattore di rischio tradizionale. Il tasso di mortalità per CHD per 1000 persone-anno era 4 volte più alto tra gli individui con qualsiasi CAC (0,27 morti per CHD per 1000 persone-anno; 95% CI, 0,19-0,40) e 10 volte più alto tra gli individui con un punteggio CAC superiore a 100 (0.69 decessi per malattie cardiovascolari per 1000 persone-anno; 95% di IC, 0,41-1,16) rispetto agli individui con un punteggio CAC di 0 (0,07 decessi per malattie cardiovascolari per 1000 persone-anno; 95% di IC, 0,04-0,12). Un totale di 27 su 40 decessi correlati a CHD (67,5%) si è verificato tra gli individui con CAC alla linea di base.
| Fattore di rischio CVD | Individui, N. (%) | P Valore | ||
|---|---|---|---|---|
| Punteggio CAC = 0 (n = 14-660 [65,6%])a | Punteggio CAC = 1-100 (n = 6080 [27,2%]) | Punteggio CAC >100 (n = 1606 [7,2%]) | ||
| Ipertensione | 2567 (17.5) | 1435 (23.6) | 494 (30.8) | <.001 |
| Iperlipidemia | 6684 (45.6) | 3401 (55.9) | 997 (62.1) | <.001 |
| Fumatore corrente | 1521 (10.4) | 706 (11.6) | 239 (14.9) | <.001 |
| Storia familiare di CHD | 6947 (47.4) | 3150 (51.8) | 909 (56.6) | <.001 |
| Diabete | 450 (3.1) | 296 (4.9) | 136 (8.5) | <.001 |
| Totale N. di fattori di rischio | ||||
| 0 | 3389 (23.1) | 975 (16.0) | 176 (11.0) | <.001 |
| 1 | 5819 (39.7) | 2204 (36.3) | 486 (30.3) | |
| ≥2 | 4159 (28.4) | 2040 (33.6) | 605 (37.7) | |
| Mortalità | ||||
| Morte legata a CHD | ||||
| N. (%) | 13 (0.09) | 13 (0.2) | 14 (0.9) | <.001 |
| Tasso (95% CI)b | 0.07 (0.04-0.12) | 0.17 (0.10-0.29) | 0.69 (0.41-1.16) | |
| Morte dovuta a CVD | ||||
| N. (%) | 36 (0.2) | 28 (0.5) | 20 (1.2) | <.001 |
| Tasso (95% CI)b | 0.20 (0.14-0.27) | 0.36 (0.25-0.52) | 0.98 (0.63-1.51) | |
| Tutti causano la morte | ||||
| N. (%) | 151 (1.0) | 90 (1.5) | 57 (3.5) | <.001 |
| Tasso (95% CI)b | 0.82 (0.70-0.96) | 1.23 (0.94-1.40) | 2.81 (2.22-3.63) | |
I rapporti di pericolo di sottodistribuzione per CHD e CVD e i rapporti di pericolo per la mortalità per tutti i motivi secondo i sottogruppi di CAC sono indicati nella tabella 4. Dopo l’adeguamento per i fattori di rischio tradizionali, il rischio di morte per CHD è rimasto significativamente aumentato tra gli individui con un punteggio CAC superiore a 100 rispetto a quelli con un punteggio CAC di 0 (rapporto di rischio di sottodistribuzione, 5,6; 95% CI, 2,5-12,7), così come il rischio di mortalità per CVD (rapporto di rischio di sottodistribuzione, 3,3; 95% CI, 1,8-6,2) e la mortalità per tutte le cause (rapporto di rischio, 2,6; 95% CI, 1,9-3,6).
| Prevalenza CACa | Rapporto di rischio (95% CI) | ||
|---|---|---|---|
| Non regolato | Modello 1b | Modello 2c | |
| Mortalità dei CHD | |||
| Punteggio CAC | |||
| 0 | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] |
| 1-100 | 2.4 (1.1-5.1) | 2.0 (0.9-4.4) | 1.7 (0.8-3.9) |
| >100 | 9.7 (4.5-20.6) | 7.8 (3.4-17.9) | 5.6 (2.5-12.7) |
| Mortalità CVD | |||
| Punteggio CAC | |||
| 0 | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] |
| 1-100 | 1.8 (1.1-3.0) | 1.7 (1.0-2.9) | 1.5 (0.9-2.5) |
| >100 | 5.0 (2.9-8.7) | 4.5 (2.5-8.4) | 3.3 (1.8-6.2) |
| Tutte le cause di mortalità | |||
| Punteggio CAC | |||
| 0 | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] |
| 1-100 | 1.4 (1.1-1.8) | 1.4 (1.0-1.8) | 1.2 (0.9-1.6) |
| >100 | 3.4 (2.5-4.7) | 3.1 (2.3-4.3) | 2.6 (1.9-3.6) |
Dei 22-346 individui del nostro campione, 14233 (63,7%) sono risultati avere fattori di rischio CVD elevati e/o importanti e sono stati classificati come ad alto rischio di CVD per tutta la vita. Dei 40 decessi correlati a CHD durante il follow-up, 34 (85,0%) si sono verificati tra gli individui con un elevato rischio di CVD nell’arco della vita. Dopo un aggiustamento multivariabile, è rimasta un’associazione significativa tra CAC e il rischio per CHD, CVD e mortalità totale tra gli individui con un elevato rischio di CVD nell’arco della vita (eTable nel supplemento). Un’associazione simile è stata osservata tra CAC e rischio di mortalità tra gli individui con un basso rischio di vita per CVD, anche se l’associazione tra CAC e rischio di CHD non ha raggiunto una significatività statistica, probabilmente a causa del basso numero di decessi legati a CHD in questo gruppo.
Infine, per affinare ulteriormente i nostri risultati in base all’età di riferimento, abbiamo condotto ulteriori analisi stratificando per gruppi di età da 30 a 39 anni e da 40 a 49 anni(Figura). La prevalenza di CAC era significativamente più alta negli individui di età compresa tra i 40 e i 49 anni rispetto a quelli di età compresa tra i 30 e i 39 anni, con il 29,3% degli individui di età compresa tra i 40 e i 49 anni con un punteggio CAC da 1 a 100 e l’8,4% degli individui di età compresa tra i 40 e i 49 anni con un punteggio CAC superiore a 100 e con il 19,1% degli individui di età compresa tra i 30 e i 39 anni con un punteggio CAC da 1 a 100 e il 2,7% degli individui di età compresa tra i 30 e i 39 anni con un punteggio CAC superiore a 100. C’è stato un aumento graduato di CHD, CVD, e di tutti i fattori che causano la mortalità attraverso l’aumento degli strati CAC per gli individui di età compresa tra i 30 e i 39 anni e per quelli di età compresa tra i 40 e i 49 anni. Anche se gli individui di età compresa tra i 30 e i 39 anni avevano meno probabilità di avere CAC, i tassi di mortalità per quelli con un punteggio CAC superiore a 100 sembravano essere simili tra quelli di età compresa tra i 30 e i 39 anni e quelli di età compresa tra i 40 e i 49 anni.
Figura.Prevalenza del calcio delle arterie coronariche (CAC) e tassi successivi di malattia coronarica (CHD), malattia cardiovascolare (CVD) e mortalità per cause naturali tra i giovani adultiA, Prevalenza del CAC in 4544 individui asintomatici di età compresa tra i 30 e i 39 anni e 17-802 individui di età compresa tra i 40 e i 49 anni iscritti al Consorzio CAC stratificati dal CAC di base. B, tassi successivi di CHD, CVD, e mortalità per tutti i motivi. La prevalenza del CAC è stata classificata secondo i punteggi di Agatston.
Figura.Prevalenza di calcio dell’arteria coronarica (CAC) e tassi successivi di malattia coronarica (CHD), malattia cardiovascolare (CVD), e la mortalità per tutte le cause tra i giovani adultiA, Prevalenza del CAC in 4544 individui asintomatici di età compresa tra i 30 e i 39 anni e 17-802 individui di età compresa tra i 40 e i 49 anni iscritti al Consorzio CAC stratificati dal CAC di base. B, tassi successivi di CHD, CVD, e mortalità per tutti i motivi. La prevalenza del CAC è stata classificata secondo i punteggi di Agatston.
Discussione
In un’ampia coorte multicentrica con follow-up a lungo termine di adulti di età compresa tra i 30 e i 49 anni sottoposti a test CAC per indicazioni cliniche, abbiamo riscontrato che il 34,4% del campione aveva un qualsiasi CAC e che il 7,2% aveva punteggi CAC significativamente elevati (>100). I tassi successivi di CHD, CVD e mortalità totale erano significativamente elevati tra gli individui con CAC elevata, con il 67,5% di tutti i futuri decessi correlati al CHD che si verificano tra quelli con qualsiasi CAC di base. Dopo l’aggiustamento multivariabile, c’è stato più di 5 volte un aumento del rischio di mortalità per CHD e 3 volte un aumento del rischio di mortalità per CVD tra gli individui con un punteggio CAC superiore a 100 rispetto a quelli con un punteggio CAC di 0. L’alta prevalenza di aterosclerosi coronarica prematura in questo campione di giovani adulti evidenzia la necessità di aumentare l’attenzione sull’importanza di adottare comportamenti di stile di vita sano all’inizio della vita. Inoltre, questi risultati suggeriscono che i test CAC potrebbero essere potenzialmente considerati per un’ulteriore stratificazione del rischio in giovani adulti selezionati con un elevato rischio cardiovascolare.
Confronti con i dati precedenti
In generale, i dati sul CAC nei giovani adulti sono limitati. Uno studio precedente di una coorte separata basata sul referral ha trovato che, tra 8143 individui di età inferiore ai 45 anni al momento dello screening CAC (età media, 40 anni), circa il 30% aveva CAC, e il rischio di mortalità per tutte le cause è aumentato in tutte le categorie di CAC.15 Lo studio è stato limitato da una breve durata del follow-up (media, 5,8 anni) e dalla mancanza di mortalità per cause specifiche. I nostri risultati hanno trovato un simile aumento graduato dei tassi di mortalità per tutte le cause tra le categorie di CAC, anche se i nostri tassi di mortalità complessivi erano più bassi, potenzialmente a causa della natura più contemporanea dei nostri dati e dei tassi di popolazione più bassi di morti per malattie cardiovascolari e CVD rispetto ai dati dei decenni precedenti.20
Una recente analisi dello studio di coorte prospettico sullo sviluppo del rischio di arterie coronariche nei giovani adulti (CARDIA), basato sulla comunità, ha rilevato che circa il 10% dei 3043 partecipanti al CARDIA di età compresa tra i 32 e i 46 anni (età media, 40,3 anni) aveva un qualsiasi CAC e che questi individui avevano un rischio cinque volte maggiore per gli eventi CHD incidenti e tre volte maggiore per gli eventi CVD incidenti durante 12,5 anni di follow-up.14 Lo studio CARDIA è stato limitato da una dimensione relativamente piccola del campione con pochissimi decessi correlati a CHD e CVD, ma ha dimostrato che anche bassi punteggi di CAC tra i giovani adulti sono associati ad un rischio più elevato di CHD e CVD per la mezza età, suggerendo che qualsiasi CAC è anormale in questa fascia di età. Rispetto allo studio CARDIA, abbiamo trovato una prevalenza più alta di CAC (34,4% vs 10%), probabilmente a causa della presenza di indicazioni cliniche per il punteggio CAC e quindi un’alta prevalenza di rischio elevato per la vita per CVD rispetto a un campione rappresentativo della comunità generale. Tuttavia, rispetto ai rapporti di rischio per gli eventi CHD e CVD incidenti nello studio CARDIA,14 abbiamo trovato una probabilità comparabile 5 volte maggiore di mortalità per malattie cardiovascolari e 3 volte maggiore di mortalità per malattie cardiovascolari in quelli con CAC elevata.
Determinanti del CAC prematuro
Anche se l’età è il fattore dominante associato allo sviluppo della CAC, molteplici fattori di rischio tradizionali e comportamenti di stile di vita sono stati associati allo sviluppo di CAC prematuri. I dati precedenti di CARDIA hanno dimostrato che il livello di base del colesterolo lipoproteico a bassa densità, il fumo di sigaretta, la pressione sanguigna sistolica e il livello di glucosio nel sangue nei partecipanti alla linea di base (di età compresa tra i 18 e i 30 anni) erano tutti indipendentemente correlati con la probabilità di una successiva CAC 15 anni dopo.21 Inoltre, maggiore assunzione di frutta e verdura, alti livelli di fitness cardiorespiratorio e la mancanza di obesità addominale sono stati associati con una minore probabilità di CAC precoce.22,23,24
Di conseguenza, i nostri dati hanno dimostrato una maggiore probabilità di CAC in tutti i fattori di rischio CVD tradizionali, e la prevalenza di CAC è aumentata con l’aumento del carico dei fattori di rischio. Nonostante questa constatazione, oltre il 40% delle persone con un punteggio CAC superiore a 100 aveva 0 o 1 fattore di rischio CVD segnalato. Una ricerca precedente, più importante, ha dimostrato che gli individui con CAC ma senza fattori di rischio CVD tradizionali sono a rischio significativamente elevato per gli eventi CHD rispetto a quelli con fattori di rischio tradizionali ma senza CAC.25
Test CAC tra gli adulti più giovani
Le recenti linee guida sul colesterolo del 2018 dell’American Heart Association e dell’American College of Cardiology raccomandano il punteggio CAC per i soggetti a rischio intermedio (rischio CVD a 10 anni, ≥7,5% a <20%) che sono incerti sulla loro decisione di iniziare una terapia con statine.26 Le analisi precedenti hanno suggerito che, per gli individui che sono incerti sull’uso delle statine, il test CAC può essere l’opzione migliore per determinare l’entità del potenziale beneficio della terapia con le statine.9,10 Inoltre, è stato proposto il punteggio CAC per aiutare a determinare la probabilità di un individuo di trarre beneficio dall’aspirina e dalla terapia antipertensiva.11,12
I nostri dati suggeriscono che l’utilità clinica dei test CAC può estendersi a selezionare gli adulti più giovani, soprattutto quelli con un elevato rischio di vita per i CVD e incertezza sulle decisioni di trattamento. Anche per individui trentenni, nonostante la loro giovane età, circa 1 su 5 ha avuto CAC. Le donne hanno avuto meno probabilità di avere CAC; pertanto, il punteggio CAC per le giovani donne dovrebbe essere considerato con cautela, data la bassa probabilità di un risultato positivo. Tuttavia, data la natura esponenziale della progressione della CAC,14 il presunto alto rischio di vita degli individui con CAC, e la sicurezza generale e la natura poco costosa della maggior parte dei farmaci preventivi, considerando una farmacoterapia preventiva su misura nel contesto di una discussione sul rischio clinico-paziente appare ragionevole per i giovani uomini e donne con qualsiasi CAC.
È stato ripetutamente dimostrato che un punteggio CAC di 0 è associato ad un rischio molto basso per gli eventi di CHD e CVD.27,28 Per i giovani adulti ad alto rischio di vita, un punteggio CAC di 0 non diminuisce l’importanza di comportamenti di stile di vita sani per il cuore, ma dato che molti pazienti preferirebbero evitare i farmaci preventivi, il potenziale dei test CAC per identificare i pazienti per i quali le terapie di stile di vita possono essere favorite al posto dei farmaci preventivi rimane un risultato importante centrato sul paziente.
Punti di forza e limitazioni
La nostra analisi ha beneficiato dei dati provenienti da diversi centri di esperienza geograficamente sparsi in tutti gli Stati Uniti, con un ampio campione di uomini e donne con un follow-up a lungo termine. Inoltre, la capacità di analizzare l’associazione del CAC con la mortalità causa-specifica durante i 12 anni di follow-up è nuova, e la grande dimensione del campione ha permesso di analizzare i sottogruppi per età, sesso e rischio di vita.
La parzialità del referral è un potenziale limite e la generalizzabilità deve essere interpretata nel contesto appropriato. Le indicazioni cliniche esatte per il punteggio CAC non sono state documentate, anche se la maggior parte dei partecipanti è stata sottoposta a punteggio CAC a causa della presenza di un importante fattore di rischio CVD (principalmente iperlipidemia o una storia familiare di CVD) o di fattori di rischio CVD multipli. Tuttavia, a differenza dello screening generale, la maggior parte degli esperti raccomanda il test CAC come strumento per prendere decisioni cliniche nell’ambito di un processo sequenziale di valutazione del rischio.29
Pertanto, i nostri risultati, che rappresentano la prevalenza e gli esiti associati alla CAC tra gli individui più giovani con indicazioni cliniche per il punteggio CAC, rimangono clinicamente rilevanti. Ci sono stati individui nella nostra analisi con dati mancanti, ma alla maggior parte di essi mancava solo 1 fattore di rischio, e c’era un’eccellente correlazione tra i punteggi di rischio ASCVD mediano e medio calcolati direttamente rispetto ai punteggi calcolati utilizzando i dati imputati.
Altre limitazioni includono l’autodenuncia dei fattori di rischio e l’inadeguatezza dell’accertamento dello stato vitale negli Stati Uniti, con un potenziale di sottovalutazione della mortalità fino al 10%,30 anche se ci si aspetterebbe che questa sottovalutazione non sia differenziata tra i gruppi CAC. Abbiamo usato il PCE per avere un’idea generale del rischio cardiovascolare stimato a 10 anni nel nostro campione, anche se le linee guida dell’American Heart Association e dell’American College of Cardiology sono chiare che non ci sono dati che supportino l’uso del PCE per individui di età inferiore ai 40 anni. Inoltre, l’87,7% del nostro campione di studio era di razza bianca/etnicità, e non siamo stati in grado di esaminare le associazioni specificamente tra razze/etnicità non bianche.
Conclusioni
In una vasta coorte multicentrica di giovani adulti con follow-up a lungo termine, il CAC non era raro, con punteggi CAC elevati indipendentemente associati a tassi più elevati di CHD, CVD e mortalità per cause naturali. Per gli individui più giovani con basso rischio di ASCVD a 10 anni ma con altri indicatori di rischio, il punteggio CAC può fornire un metodo per un’ulteriore valutazione del rischio per aiutare a guidare l’intensità degli interventi preventivi.
References
- 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014; 63(25, pt B)DOI | PubMed
- Statin use for the primary prevention of cardiovascular disease in adults: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA. 2016; 316(19):1997-2007. DOI | PubMed
- Aspirin use for the primary prevention of cardiovascular disease and colorectal cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2016; 164(12):836-845. DOI | PubMed
- 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018; 71(6):1269-1324. DOI | PubMed
- Cardiovascular risk and statin eligibility of young adults after an MI: Partners YOUNG-MI Registry. J Am Coll Cardiol. 2018; 71(3):292-302. DOI | PubMed
- Curing atherosclerosis should be the next major cardiovascular prevention goal. J Am Coll Cardiol. 2014; 63(25, pt A):2779-2785. DOI | PubMed
- Coronary calcium as a predictor of coronary events in four racial or ethnic groups. N Engl J Med. 2008; 358(13):1336-1345. DOI | PubMed
- Coronary artery calcium score and risk classification for coronary heart disease prediction. JAMA. 2010; 303(16):1610-1616. DOI | PubMed
- Utility of nontraditional risk markers in atherosclerotic cardiovascular disease risk assessment. J Am Coll Cardiol. 2016; 67(2):139-147. DOI | PubMed
- Implications of coronary artery calcium testing among statin candidates according to American College of Cardiology/American Heart Association cholesterol management guidelines: MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis). J Am Coll Cardiol. 2015; 66(15):1657-1668. DOI | PubMed
- Use of coronary artery calcium testing to guide aspirin utilization for primary prevention: estimates from the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014; 7(3):453-460. DOI | PubMed
- Coronary artery calcium to guide a personalized risk-based approach to initiation and intensification of antihypertensive therapy. Circulation. 2017; 135(2):153-165. DOI | PubMed
- Coronary artery calcium improves risk classification in younger populations. JACC Cardiovasc Imaging. 2015; 8(11):1285-1293. DOI | PubMed
- Association of coronary artery calcium in adults aged 32 to 46 years with incident coronary heart disease and death. JAMA Cardiol. 2017; 2(4):391-399. DOI | PubMed
- Coronary artery calcium for the prediction of mortality in young adults <45 years old and elderly adults >75 years old. Eur Heart J. 2012; 33(23):2955-2962. DOI | PubMed
- 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014; 129(25):S49-S73. DOI | PubMed
- Rationale and design of the Coronary Artery Calcium Consortium: a multicenter cohort study. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2017; 11(1):54-61. DOI | PubMed
- Lifetime risks of cardiovascular disease. N Engl J Med. 2012; 366(4):321-329. DOI | PubMed
- Rationale and design of the Henry Ford Exercise Testing Project (the FIT Project). Clin Cardiol. 2014; 37(8):456-461. DOI | PubMed
- Heart disease and stroke statistics—2018 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2018; 137(12):e67-e492. DOI | PubMed
- Early adult risk factor levels and subsequent coronary artery calcification: the CARDIA Study. J Am Coll Cardiol. 2007; 49(20):2013-2020. DOI | PubMed
- Association of fruit and vegetable consumption during early adulthood with the prevalence of coronary artery calcium after 20 years of follow-up: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) Study. Circulation. 2015; 132(21):1990-1998. DOI | PubMed
- Cardiorespiratory fitness and coronary artery calcification in young adults: the CARDIA Study. Atherosclerosis. 2009; 203(1):263-268. DOI | PubMed
- Association between duration of overall and abdominal obesity beginning in young adulthood and coronary artery calcification in middle age. JAMA. 2013; 310(3):280-288. DOI | PubMed
- Impact of coronary artery calcium on coronary heart disease events in individuals at the extremes of traditional risk factor burden: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Eur Heart J. 2014; 35(33):2232-2241. DOI | PubMed
- 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2019; 73(24):3168-3209. DOI | PubMed
- Role of coronary artery calcium score of zero and other negative risk markers for cardiovascular disease: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Circulation. 2016; 133(9):849-858. DOI | PubMed
- Ten-year association of coronary artery calcium with atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) events: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Eur Heart J. 2018; 39(25):2401-2408. DOI | PubMed
- Coronary artery calcium scoring: are we there yet?. J Am Coll Cardiol. 2015; 66(15):1654-1656. DOI | PubMed
- Consequences for healthcare quality and research of the exclusion of records from the Death Master File. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013; 6(1):124-128. DOI | PubMed
Fonte
Miedema MD, Dardari ZA, Nasir K, Blankstein R, Knickelbine T, et al. (2019) Association of Coronary Artery Calcium With Long-term, Cause-Specific Mortality Among Young Adults. JAMA Network Open 2(7): e197440. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2019.7440
