CDC Grand Rounds: Strategie di salute pubblica per prevenire la sindrome da astinenza neonatale

L’onere della salute pubblica della sindrome da astinenza neonatale

La sindrome da astinenza neonatale (NAS) è una sindrome da astinenza da farmaci che si verifica più comunemente nei neonati dopo l’esposizione agli oppioidi nell’utero, anche se altre sostanze sono state associate alla sindrome (1). NAS di solito appare entro 48-72 ore dalla nascita con una costellazione di segni clinici, tra cui irritabilità del sistema nervoso centrale (ad esempio, tremori), disfunzioni gastrointestinali (ad esempio, difficoltà di alimentazione), e l’instabilità della temperatura (1)(Riquadro 1). L’esposizione agli oppioidi durante la gravidanza può derivare dall’uso approvato dal medico di oppioidi su prescrizione medica per alleviare il dolore; dall’uso improprio o dall’abuso di oppioidi su prescrizione; dall’uso illecito (ad esempio, eroina); o dal trattamento farmacologico (MAT) del disturbo da uso di oppioidi (2)(Riquadro 2).

Le vendite di antidolorifici a base di oppioidi sono quadruplicate negli Stati Uniti dal 1999 al 2010. Dal 2000 al 2014, le overdose di oppioidi tra gli adulti statunitensi sono aumentate del 200% (3). Anche l’uso di oppioidi durante la gravidanza è aumentato a livello nazionale negli ultimi anni. La percentuale di donne iscritte a Medicaid che hanno assunto almeno una prescrizione di oppioidi durante la gravidanza è aumentata del 23% nel periodo 2000-2010, passando dal 18,5% al 22,8% (4). La prevalenza dell’abuso di oppioidi o della dipendenza da oppioidi tra le donne in gravidanza è aumentata da 1,7 per 1.000 ricoveri per parto nel 1998 a 3,9 nel 2011 (5). A seguito dell’aumento dell’esposizione materna agli oppioidi, l’incidenza dei NAS è aumentata di circa il 400% a livello nazionale, passando da 1,2 per 1.000 nascite in ospedale nel 2000 a 5,8 nel 2012, con alcuni stati che hanno registrato tassi superiori a 30 per 1.000 nascite in ospedale (6,7). Nel 2012, in media, negli Stati Uniti, ogni 25 minuti nasceva un neonato affetto da NAS (6).

Difficoltà respiratorie e di alimentazione, basso peso alla nascita e crisi epilettiche sono più diffusi tra i neonati con NAS (1). L’assistenza ai neonati con NAS ha comportato un onere notevole per gli ospedali, in particolare per le unità di terapia intensiva neonatale. Nel 2012, un neonato a termine senza complicazioni ha avuto una durata media di degenza di 2,1 giorni e una spesa di 3.500 dollari; mentre un neonato con NAS ha avuto una degenza media di 16,9 giorni e una spesa media ospedaliera di 66.700 dollari (6). Le spese ospedaliere aggregate per tutti i neonati con NAS nel 2012 sono state stimate in 1,5 miliardi di dollari; circa l’80% è stato finanziato dai programmi Medicaid (6). Le misure di salute pubblica per prevenire e trattare la dipendenza da oppioidi prima e durante la gravidanza sono essenziali per ridurre l’incidenza dei NAS e il relativo onere sanitario. Le strategie includono la promozione di una prescrizione responsabile di oppioidi, la riduzione delle gravidanze non pianificate tra le donne che abusano di oppioidi, lo screening e il trattamento durante la gravidanza e la standardizzazione del trattamento post-natale per i neonati affetti da NAS(Figura).

FIGURA.Strategie specifiche per ridurre il carico sanitario della sindrome da astinenza neonatale (NAS), per impatto sulla popolazione

Irritabilità del sistema nervoso centrale

• Pianto acuto e continuo
• Diminuzione del sonno
• Tremori
• Aumento del tono muscolare
• Riflesso iperattivo Moro
• Sequestri
• Disfunzione gastrointestinale
• Difficoltà di alimentazione
• Vomitare
• Sgabelli sciolti/acquosi

Attivazione autonoma del sistema nervoso

• Sudorazione
• Febbre
• Sbadigli e starnuti frequenti
• Aumento della frequenza respiratoria
• Imbalsamazione nasale e svasatura

FIGURA.Strategie specifiche per ridurre il carico sanitario della sindrome da astinenza neonatale (NAS), per impatto sulla popolazione

Strategie di prevenzione e di intervento

Prevenzione primaria. Strategie per prevenire l’incidenza del centro NAS sulla prescrizione responsabile di oppioidi e l’accesso alle cure preconcezionali e ai servizi di pianificazione familiare(Figura). La linea guida del CDC 2016 per la prescrizione di oppioidi per il dolore cronico (8) raccomanda ai medici di affrontare la sensibilità unica di prescrivere farmaci oppioidi alle donne in gravidanza e alle donne non incinte in età riproduttiva. Le azioni raccomandate includono la discussione su come l’uso a lungo termine degli oppioidi possa influire sulle gravidanze attuali e future e su come le donne in età riproduttiva che hanno bisogno dell’uso a lungo termine degli oppioidi possano evitare gravidanze indesiderate. I medici e i pazienti dovrebbero valutare attentamente i rischi e i benefici quando si decide se iniziare una terapia a base di oppioidi per il dolore cronico durante la gravidanza. Altre raccomandazioni specifiche per le donne in età riproduttiva includono la considerazione di una terapia farmacologica non oppiacea per la gestione del dolore cronico e la prescrizione della dose più bassa efficace quando gli oppiacei sono iniziati. A partire da marzo 2016, la Food and Drug Administration richiede che i farmaci oppiacei a rilascio immediato e prolungato includano un’avvertenza nella scatola nera, informando le pazienti che l’uso prolungato di oppiacei durante la gravidanza potrebbe portare alla NAS.

I programmi di monitoraggio dei farmaci su prescrizione (PDMP) sono un importante strumento di salute pubblica a sostegno della prescrizione responsabile di oppioidi. I PDMP sono database basati sullo stato che tengono traccia dei farmaci con prescrizione controllata erogati dalle farmacie e permettono ai medici che li prescrivono di rivedere la storia di prescrizione di un paziente prima di prescriverli. Ogni stato, tranne il Missouri, ha implementato un PDMP (9). Ricerche preliminari suggeriscono che i PDMP sono stati associati ad una riduzione dei decessi legati agli oppioidi nella popolazione generale (9). Per un’applicazione efficace delle PDMP è necessario che gli operatori sanitari che prescrivono le PDMP siano consapevoli e utilizzino regolarmente il database delle PDMP (9). Tuttavia, le barriere, come i vincoli di tempo dei fornitori e la mancanza di integrazione dei dati nelle cartelle cliniche elettroniche, potrebbero impedire l’adozione universale delle PDMP da parte dei fornitori di assistenza sanitaria. CDC continua a finanziare gli stati per le attività di prevenzione delle overdose da farmaci su prescrizione, tra cui la massimizzazione dell’uso delle PDMP e il miglioramento della tempestività della disponibilità dei dati.*

Un’altra strategia di prevenzione primaria che potrebbe ridurre l’incidenza dei NAS è garantire l’accesso alla pianificazione familiare e all’assistenza preconcettuale per le donne che fanno uso di oppioidi. Tra le donne che abusano di oppioidi, l’86% delle gravidanze sono indesiderate (10). La CDC e l’Ufficio per gli affari demografici del Dipartimento della sanità e dei servizi umani degli Stati Uniti raccomandano ai fornitori di assistenza sanitaria di sostenere i servizi di pianificazione familiare, che comprendono servizi di preconcezione, screening dell’intenzione di gravidanza e consulenza contraccettiva per prevenire gravidanze indesiderate aumentando l’accesso all’intera gamma di metodi contraccettivi, compresa la contraccezione reversibile a lunga durata d’azione (ad esempio, dispositivi intrauterini e impianti) (11).

Due iniziative nazionali incoraggiano i medici a praticare una prescrizione responsabile e aiutano le donne in età riproduttiva a ottimizzare la loro salute prima della gravidanza. CDC’s Treating for Two: l’iniziativa CDC’s Treating for Two: Safer Medication Use in Gragnancy^† incoraggia pratiche di prescrizione basate sull’evidenza e decisioni informate specificamente per le donne in gravidanza e per le donne non incinte in età riproduttiva. Il secondo, la National Preconception Health and Health Care Initiative,^§ fornisce risorse educative ai medici e ai loro pazienti e coordina campagne di sensibilizzazione e di social media per migliorare la salute dei preconcetti, compresa la riduzione dell’uso di sostanze e il trattamento dei disturbi da uso di sostanze prima della gravidanza.

Strategie di intervento e trattamento per le donne con disturbi da uso di oppioidi. È importante fornire un trattamento per le donne incinte con il disturbo da uso di oppioidi. L’assottigliamento degli oppioidi nelle donne in gravidanza sotto controllo medico è associato a un alto tasso di ricadute rispetto al mantenimento del metadone (2). La Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) e l’American College of Obstetricians and Gynecologists raccomandano che le donne incinte con disturbo da uso di oppioidi ricevano MAT con metadone o buprenorfina (2,12). Le sovvenzioni di SAMHSA per la prevenzione dell’abuso di sostanze e per il blocco dei trattamenti sono state recentemente riviste per rafforzare la capacità di consegnare MAT alle donne in gravidanza con disturbi da uso di sostanze. È importante che i fornitori clinici valutino l’uso concomitante di sostanze (ad es. tabacco) e le comuni comorbidità materne psichiatriche (ad es. depressione) e infettive (ad es. epatite C) del disturbo da uso di oppioidi (13). Inoltre, i fornitori clinici dovrebbero anticipare che i neonati nati da donne che ricevono MAT potrebbero avere la NAS (8). La collaborazione con i team di assistenza pediatrica è necessaria per valutare i neonati con esposizione agli oppioidi in utero per i segni della NAS e fornire un trattamento appropriato.

Strategie per mitigare gli effetti dei NAS. I miglioramenti nell’identificazione dei neonati a rischio e il trattamento standardizzato dei neonati con i NAS potrebbero mitigare notevolmente gli effetti dei NAS e l’onere sanitario associato. Per consentire ai dipartimenti sanitari statali di identificare e fornire interventi nelle aree ad alta incidenza di NAS, quattro stati (Florida, Georgia, Kentucky e Tennessee) hanno designato i NAS come condizione da segnalare.

Il trattamento della NAS inizia con strategie non farmacologiche, come la riduzione al minimo degli stimoli ambientali (ad esempio, il posizionamento in uno spazio buio e tranquillo), un’attenta fasciatura e, in assenza di altre controindicazioni, l’allattamento al seno. Inoltre, la NAS severa richiede dosaggi affusolati di morfina o metadone, come raccomandato dall’American Academy of Pediatrics, per facilitare l’astinenza dei neonati, insieme a strategie non farmacologiche (1). Inoltre, studi recenti hanno scoperto che le strategie a livello ospedaliero, incluso il rooming-in, piuttosto che il collocamento dei neonati in unità di terapia intensiva neonatale, hanno aumentato il coinvolgimento della famiglia durante il ricovero (14), e linee guida standardizzate per lo svezzamento degli oppioidi (15), sono stati associati a periodi di degenza ospedaliera più brevi per i neonati con NAS. Uno studio multicentrico di miglioramento della qualità volto a standardizzare le cure ospedaliere per i neonati con NAS ha dimostrato che l’implementazione di procedure standardizzate per la valutazione dei neonati a rischio e il trattamento dei neonati con NAS ha ridotto sia la durata della degenza ospedaliera che la necessità di trattamenti farmacologici (16). I collaboratori statali per la qualità perinatale sono reti di fornitori di cure perinatali e di professionisti della sanità pubblica che lavorano insieme per far progredire le pratiche e i processi clinici basati sull’evidenza attraverso il miglioramento della qualità. Sono in corso progetti di miglioramento della qualità che riguardano la cura dei neonati con NAS.^¶

Ostacoli alla prevenzione e al trattamento. Nell’ambito dell’assistenza ostetrica completa, l’American College of Obstetricians and Gynecologists raccomanda che a tutte le donne in gravidanza venga chiesto di routine l’uso di sostanze, compresi gli oppioidi su prescrizione e altri farmaci utilizzati per motivi non medici (2). Nonostante l’importanza di individuare i disturbi da uso di sostanze tra le donne in gravidanza per offrire un trattamento tempestivo, c’è poco consenso sul miglior strumento di screening per identificare l’uso di sostanze tra le donne in gravidanza, sul momento migliore durante la gravidanza per lo screening e sul fatto che i campioni biologici debbano essere utilizzati in combinazione con o al posto dello screening verbale. Per rispondere alla necessità di uno screening affidabile dell’uso di sostanze durante la gravidanza, il CDC sta attualmente finanziando uno studio di ricerca in tre siti per valutare le prestazioni di cinque diversi strumenti di screening dell’uso di sostanze per le donne in gravidanza (numero del progetto NIH RePORT: 5R21DP006082-02).

La stigmatizzazione, la parzialità del fornitore e le conseguenze legali pongono ulteriori ostacoli allo screening e alla successiva identificazione delle donne che necessitano di cure. Lo screening per l’abuso di sostanze stupefacenti durante la gravidanza e la conformità con la denuncia legale potrebbero essere soggetti a pregiudizi da parte del fornitore, in contrasto con l’aderenza a criteri medici oggettivi (17). Inoltre, le ramificazioni legali per l’uso di sostanze materne variano a seconda dello Stato. Diciotto Stati classificano l’uso di sostanze materne come abuso di minori e tre Stati lo considerano motivo di ospedalizzazione involontaria. ** Al contrario, 19 stati forniscono programmi di trattamento specializzato per le donne incinte, 13 stati danno la priorità alle donne incinte nei programmi di trattamento della droga finanziati dallo stato, e quattro stati proibiscono legalmente la discriminazione contro le donne incinte che cercano un trattamento per l’abuso di sostanze. L’impatto di queste diverse legislazioni statali sulla frequenza delle cure prenatali, la divulgazione dell’uso di sostanze e la richiesta o la ricezione del trattamento non sono chiare.

Legislazione federale e sensibilizzazione

Due recenti iniziative legislative e un appello all’azione a livello nazionale riguardano l’uso materno di oppioidi e la NAS. Il Protecting Our Infants Act del 2015^†† stabilisce che il Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti conduca una revisione del lavoro intra-agenzia relativo all’esposizione agli oppioidi NAS e all’esposizione prenatale agli oppioidi per identificare le lacune o le sovrapposizioni nella ricerca o nei programmi e per fornire assistenza tecnica agli stati e alle tribù indiane americane nell’attuazione delle misure di salute pubblica, compresi i sistemi di sorveglianza NAS. Il Comprehensive Addiction and Recovery Act del 2016^§§ estende il programma di sovvenzioni federali per le PDMP statali e il sostegno a vari servizi di trattamento dei disordini da uso di sostanze per le donne in gravidanza e i neonati.

Inoltre, la campagna “Turn the Tide” del Surgeon General degli Stati Uniti^¶¶ chiede ai medici di trattare il dolore in modo sicuro ed efficace, di sottoporre i pazienti a screening per il disturbo da uso di oppioidi, e di fornire o collegare i pazienti con un trattamento basato sull’evidenza, e di riconoscere e trattare la dipendenza come una malattia cronica, e non come un fallimento morale.

Conclusione

Il NAS è una conseguenza spesso nascosta dell’epidemia di oppioidi. L’incidenza dei NAS è aumentata notevolmente negli ultimi dieci anni ed è associata a notevoli spese sanitarie. Pratiche di prescrizione responsabile di oppioidi, compreso l’uso di PDMP, e una maggiore disponibilità di servizi sanitari di preconcezione sono strategie di prevenzione primaria vitale. L’accesso al trattamento per il disturbo da uso materno di oppioidi e il trattamento standardizzato per i neonati con NAS potrebbe ridurre ulteriormente gli effetti dei NAS.

References

1. Committee on Drugs, Committee on Fetus and Newborn; American Academy of Pediatrics.. Neonatal drug withdrawal.. Pediatrics. 2012; 129:e540-60.. DOI | PubMed
2. ACOG Committee on Health Care for Underserved Women; American Society of Addiction Medicine. ACOG committee opinion no. 524: opioid abuse, dependence, and addiction in pregnancy.. Obstet Gynecol. 2012; 119:1070-6.. DOI | PubMed
3. Increases in drug and opioid overdose deaths—United States, 2000–2014.. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016; 64:1378-82.. DOI | PubMed
4. Increase in prescription opioid use during pregnancy among Medicaid-enrolled women.. Obstet Gynecol. 2014; 123:997-1002. DOI | PubMed
5. Opioid abuse and dependence during pregnancy: temporal trends and obstetrical outcomes.. Anesthesiology. 2014; 121:1158-65. DOI | PubMed
6. Increasing incidence and geographic distribution of neonatal abstinence syndrome: United States 2009 to 2012.. J Perinatol. 2015; 35:650-5. DOI | PubMed
7. Incidence of neonatal abstinence syndrome—28 States, 1999–2013.. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016; 65:799-802. DOI | PubMed
8. CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain—United States, 2016.. MMWR Recomm Rep. 2016; 65(No. RR-1)DOI | PubMed
9. Implementation of prescription drug monitoring programs associated with reductions in opioid-related death rates.. Health Aff (Millwood). 2016; 35:1324-32. DOI | PubMed
10. Unintended pregnancy in opioid-abusing women.. J Subst Abuse Treat. 2011; 40:199-202. DOI | PubMed
11. Providing quality family planning services: recommendations of CDC and the U.S. Office of Population Affairs.. MMWR Recomm Rep. 2014; 63(No. RR-4)
12. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. 2015. Publisher Full Text
13. Clinical correlates of prescription opioid analgesic use in pregnancy.. Matern Child Health J. 2015; 19:548-56. DOI | PubMed
14. Rooming-in to treat neonatal abstinence syndrome: improved family-centered care at lower cost.. Pediatrics. 2016; 137:e20152929. DOI | PubMed
15. OCHNAS Consortium. Implementation of a neonatal abstinence syndrome weaning protocol: a multicenter cohort study.. Pediatrics. 2015; 136:e803-10. DOI | PubMed
16. Improving care for neonatal abstinence syndrome.. Pediatrics. 2016; 137:e20153835. DOI | PubMed
17. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Health Care for Underserved Women. AGOG committee opinion no. 473: substance abuse reporting and pregnancy: the role of the obstetrician-gynecologist.. Obstet Gynecol. 2011; 117:200-1.. DOI | PubMed