Valutazione delle conoscenze autodichiarate dei medici e dell’uso della legge del Maryland sull’ordine di protezione dai rischi estremi del Maryland

Introduzione

A partire dal novembre 2019, 17 Stati e il Distretto di Columbia hanno promulgato le leggi dell’ordine di protezione contro i rischi estremi (ERPO). Tali leggi consentono a determinati gruppi (forze dell’ordine in tutti gli stati, e alle famiglie in 14 stati e nel Distretto di Columbia) di presentare una petizione in tribunale quando un individuo si comporta in modo pericoloso e rischia di fare del male a se stesso o ad altri, e di chiedere che gli venga temporaneamente vietato di acquistare e possedere armi da fuoco.^1,2 Intervenendo quando la violenza appare imminente – ma prima che si verifichi il danno – le leggi dell’ERPO creano uno strumento per prevenire le ferite da armi da fuoco. Le ricerche preliminari suggeriscono che gli ERPO sono utilizzati per intervenire in caso di minacce di violenza di massa.³ e può essere efficace nel prevenire il suicidio.^4,5,6

Nell’ottobre 2018, il Maryland è diventato il primo stato americano ad autorizzare medici e altri medici come firmatari di petizioni ai sensi della legge ERPO.^2,7 I responsabili politici del Distretto di Columbia e delle Hawaii hanno promulgato leggi ERPO nel 2019 che includevano anche i medici, con date di entrata in vigore rispettivamente nel maggio 2019 e nel gennaio 2020.^2,8,9 Minacce e comportamenti pericolosi che suggeriscono un intento suicida si rivelano spesso in ambito clinico.¹⁰ I pazienti possono anche minacciare o rivelare piani di violenza interpersonale.¹¹ Autorizzare i medici a presentare una petizione al tribunale per un ERPO fornisce uno strumento concreto per rimuovere l’accesso alle armi quando i pazienti sono a rischio imminente di violenza.

L’assorbimento da parte dei medici nel Maryland è stato lento. Tra il 1° ottobre e il 31 dicembre 2018, i medici hanno presentato una petizione per 4 (1,3%) dei 303 ERPO depositati nei tribunali del Maryland.¹² Nel Maryland, i firmatari di ERPO devono compilare un modulo del tribunale che include i dettagli sulla persona e i comportamenti di preoccupazione e spiegare la loro richiesta davanti a un giudice o commissario, che decide se emettere un ERPO temporaneo della durata massima di 7 giorni. Il richiedente deve tornare in tribunale per una seconda udienza con il convenuto affinché il giudice decida se prorogare l’ordinanza fino a 1 anno.⁷ Abbiamo sviluppato e messo in campo uno studio di medicina d’urgenza, pediatria e psichiatria in un istituto medico per capire cosa sanno della legge ERPO, se la useranno e di cosa hanno bisogno per sostenere l’uso di ERPO.

Metodi

Abbiamo progettato un sondaggio di 15 domande e abbiamo invitato i medici in medicina d’urgenza, pediatria e psichiatria del Johns Hopkins Hospital di Baltimora, Maryland, a partecipare tramite un’e-mail che includeva un link al sondaggio. Abbiamo identificato questi reparti come quelli che hanno più probabilità di avere medici che utilizzano gli ERPO. Coloro che hanno completato il sondaggio hanno scelto se includere le loro informazioni di contatto per un’estrazione con diversi biglietti d’auguri da 25 dollari come premi. Abbiamo invitato i partecipanti con un’e-mail del presidente del dipartimento o di un amministratore riconosciuto e abbiamo inviato 1 e-mail di promemoria. Tutti i medici (presenti e residenti) dei 3 dipartimenti erano idonei. Abbiamo calcolato i tassi di risposta in base al numero di docenti e residenti nell’elenco di ciascun dipartimento. Abbiamo inviato gli inviti via e-mail il 15 giugno 2019 e abbiamo chiuso il sondaggio il 1° luglio 2019.

Il comitato di revisione istituzionale della Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health ha ritenuto che questo sondaggio non fosse una ricerca umana; pertanto, non era necessario il consenso informato. All’inizio del sondaggio, abbiamo fornito una breve descrizione, osservando che le risposte sarebbero state anonime e riportate in forma aggregata. Questo studio segue la linea guida di segnalazione dell’American Association for Public Opinion Research(AAPOR).

Analisi statistica

L’analisi dei dati è stata effettuata nel luglio 2019. Per analizzare i dati abbiamo utilizzato il software statistico SAS versione 9.4 (SAS Institute). Non abbiamo verificato l’andamento o la significatività dei dati statistici.

Risultati

Dei 353 medici invitati, 92 (26,1%) hanno completato l’indagine. I tassi di risposta variavano da un reparto all’altro, con i medici psichiatri più propensi a rispondere (50 intervistati [42,4%]), seguiti dalla medicina d’urgenza (26 intervistati [23,6%]) e dalla pediatria (16 intervistati [12,8%]). Un medico (uno psichiatra) del nostro campione ha riferito di aver presentato una petizione ERPO; tuttavia, la maggior parte degli intervistati (66 [71,7%]) ha dichiarato di non avere alcuna familiarità con gli ERPO. Gli psichiatri hanno riportato livelli di familiarità più elevati (17 intervistati [34,0%]) rispetto ai medici di medicina d’urgenza (6 intervistati [23,1%]) e ai pediatri (3 intervistati [18,8%]). Dopo aver letto una breve descrizione degli ERPO, quasi tutti gli intervistati (85 [92,4%]) hanno indicato di aver incontrato pazienti per i quali avrebbero preso in considerazione una petizione ERPO almeno un paio di volte all’anno, e la maggior parte dei medici di medicina d’urgenza (18 intervistati [69,2%]) ha segnalato tali incontri con frequenza. Gli intervistati hanno indicato che sarebbero stati molto o in qualche modo propensi a presentare una petizione ERPO quando avrebbero identificato un paziente idoneo (55 [59,8%]), con una maggiore disponibilità da parte dei medici di medicina d’urgenza (17 [65,4%]) e degli psichiatri (31 [62,0%]) rispetto ai pediatri (7 [43,8%])(Tabella 1).

Il tempo è stato il principale ostacolo alla presentazione di un ERPO (non abbastanza tempo per compilare le pratiche, 57 intervistati [62,6%]; non abbastanza tempo per partecipare all’udienza in tribunale, 64 intervistati [70,3%]), con i medici di medicina d’urgenza che più probabilmente indicano che il tempo per compilare le pratiche (20 su 26 intervistati [76,9%]) o partecipare alle udienze (23 su 26 intervistati [88,5%]) impedirebbe loro di utilizzare gli ERPO. Anche i pediatri e gli psichiatri hanno citato il tempo come importante (13 su 16 [81,3%] e 32 su 50 [64,0%], rispettivamente). È stata rilevata la preoccupazione che la presentazione di un ERPO possa influire negativamente sul loro rapporto con il paziente (36 intervistati [39,6%]), con gli psichiatri (26 intervistati [53,1%]) e i pediatri (7 intervistati [43,8%]) più probabilmente dei medici di medicina d’urgenza (3 intervistati [11,5%]) per identificare questo come una barriera. Avere un coordinatore per gestire il processo (80 intervistati [87,0%]), la formazione (79 intervistati [85,9%]), la partecipazione alle udienze a distanza (68 intervistati [73,9%]) e l’accesso a un consulente legale (59 intervistati [64,1%]) sono state tutte strategie per affrontare queste barriere selezionate da una grande maggioranza di intervistati. I pediatri sono stati 4 volte più propensi dei medici di medicina d’urgenza o degli psichiatri ad esprimere che i medici non dovrebbero presentare petizioni ERPO (3 intervistati [18,8%] contro 1 intervistato [3,8%] e 2 intervistati [4,1%], rispettivamente)(Tabella 2).

Discussione

Il basso numero di medici che presentano petizioni ERPO nel Maryland è preoccupante, dato che i medici del nostro campione hanno riferito di trattare pazienti che soddisfano i criteri ERPO e che molto probabilmente utilizzerebbero la legge quando incontrano un paziente di questo tipo. Questi risultati dell’indagine indicano diverse strategie concrete per sostenere l’uso degli ERPO da parte dei medici. La formazione e l’accesso a un esperto legale sono essenziali. La necessità di una consulenza legale può essere particolarmente importante quando il paziente a rischio è un minore.

È inoltre necessaria la disponibilità dei medici a presentare una petizione per questi ordini e a partecipare alle udienze. Designare un coordinatore per elaborare le petizioni che hanno suscitato l’interesse degli intervistati. Nel Maryland, tra i firmatari autorizzati dell’ERPO vi sono alcuni consulenti, infermieri e terapisti, oltre a tutti i medici, psicologi e assistenti sociali, ognuno dei quali potrebbe svolgere un ruolo di coordinamento. Il modo in cui i medici lavorerebbero con un medico coordinatore ERPO, rispettando al contempo i requisiti di privacy dei pazienti e rispettando gli standard dei tribunali quando presentano i casi, è una questione importante. La maggior parte degli intervistati ha anche sostenuto la possibilità di consentire ai medici di partecipare a distanza alle udienze in tribunale. I requisiti legali e logistici per la partecipazione a distanza dovrebbero essere affrontati per garantire il giusto processo.

Mentre gli stati procedono con l’implementazione dell’ERPO, la prima esperienza del Maryland dimostra l’importanza dell’attenzione alle esigenze dei medici. Garantire che l’implementazione tenga conto delle realtà dei clinici è fondamentale. Questi risultati dell’indagine forniscono un’idea iniziale dell’esperienza iniziale nell’implementazione di ERPO all’interno di un’istituzione medica e offrono una guida su come massimizzare le politiche ERPO che includono i richiedenti clinici.

Punti di forza e limitazioni

Un punto di forza di questo studio è che, a quanto ci risulta, si tratta dei primi dati di un sondaggio pubblicato che esplora ciò che i medici sanno sugli ERPO, su come usano o potrebbero usare gli ERPO, sulle barriere al loro utilizzo in ambito clinico e su ciò di cui hanno bisogno per implementarli. Lo studio ha anche dei limiti. Questi risultati provengono da un campione di medici di 1 istituzione. Il tasso di risposta è stato basso (26,1%), in particolare per i pediatri (12,8%). L’indagine non è stata concepita per essere generalizzabile. Il nostro piccolo campione ha impedito di effettuare test statistici per individuare differenze tra i medici in termini di formazione e anni di esperienza. Non abbiamo esaminato in che modo le differenze tra le strutture cliniche ospedaliere e ambulatoriali possano essere associate alla disponibilità dei medici a presentare una petizione per un ERPO. A causa delle differenze nella relazione terapeutica, è necessario capire se i medici vedono gli ERPO in modo diverso a seconda della specialità e dell’impostazione del trattamento.

Conclusioni

Gli ordini di protezione contro i rischi estremi possono essere strumenti promettenti per ridurre il rischio di violenza tra le persone che si comportano in modo pericoloso e a rischio imminente di subire violenze. È necessaria un’attenzione all’implementazione all’interno dei contesti clinici. Questa indagine identifica soluzioni concrete per affrontare le barriere all’implementazione per i medici che presentano petizioni ERPO.

References

1. Gun violence restraining orders: alternative or adjunct to mental health-based restrictions on firearms?. Behav Sci Law. 2015; 33(2-3)DOI | PubMed
2. Publisher Full Text
3. Extreme risk protection orders intended to prevent mass shootings: a case series. Ann Intern Med. 2019; 171(9):655-658. DOI | PubMed
4. Effects of risk-based firearm seizure laws in Connecticut and Indiana on suicide rates, 1981-2015. Psychiatr Serv. 2018; 69(8):855-862. DOI | PubMed
5. Implementation and effectiveness of Connecticut’s risk-based gun removal law: does it prevent suicides?.Publisher Full Text
6. Criminal justice and suicide outcomes with Indiana’s risk-based gun seizure law. J Am Acad Psychiatry Law. 2019; 47(2):188-197. PubMed
7. . Accessed November 26, 2019.Publisher Full Text
8. . Accessed November 26, 2019.Publisher Full Text
9. . Accessed November 26, 2019.Publisher Full Text
10. Assessment of suicide risk. Br J Psychiatry. 1987; 150(2):145-153. DOI | PubMed
11. Predicting Violent Behavior: An Assessment of Clinical Techniques. Sage Publications: Thousand Oaks, CA; 1981.
12. Publisher Full Text