Sostegno ricevuto dopo il lutto per suicidio e altre morti improvvise: uno studio trasversale britannico su 3432 giovani adulti in lutto

Introduzione

La ricerca empirica sostiene ora un’associazione tra il lutto da suicidio e una serie di risultati negativi per la salute, tra cui un aumento della probabilità di suicidio1 e di tentativi di suicidio a stretto contatto.2 Le strategie di prevenzione del suicidio negli Stati Uniti e nel Regno Unito raccomandano di fornire sostegno alle persone in lutto a causa del suicidio,3-6 ma non se ne conosce la portata. Il punto di partenza per affrontare questo compito è fornire una descrizione della natura dei servizi di supporto attualmente utilizzati. Le prossime sfide sono la scarsità di prove sperimentali per interventi efficaci7 e la tendenza delle persone in lutto per suicidio ad evitare di cercare aiuto89 nonostante l’espressione di chiari bisogni insoddisfatti.10 Questa elusione è probabilmente legata alla stigmatizzazione delle convinzioni sociali sul suicidio come fallimento della soluzione dei problemi.9 Elevati livelli di stigmatizzazione rispetto ad altri gruppi in lutto11 possono ridurre sia la disponibilità a cercare aiuto sia la disponibilità di amici o parenti a offrire sostegno.9 12 Ciò riguarda il caso in cui la stigmatizzazione influisce negativamente sull’accesso al sostegno in una popolazione vulnerabile al suicidio.13

Nessuno studio britannico ha fornito una panoramica della gamma di sostegno ricevuto da persone in lutto per il suicidio. I sondaggi statunitensi tendono ad essere piccoli e localizzati14-16o a coinvolgere campioni in cerca di aiuto.17 studi basati sul registro descrivono l’uso del servizio sanitario18-21ma non il supporto informale, una risorsa nota per essere apprezzata dopo un lutto da suicidio.10 Ai fini della pianificazione del servizio, mancano studi basati sulla popolazione che descrivano la prevalenza e i correlati del sostegno ricevuto dalle persone in lutto per suicidio. Il nostro obiettivo era quello di affrontare questo problema conducendo un’indagine a livello nazionale sulla popolazione degli adulti in lutto, raccogliendo dati sui risultati sanitari e sul sostegno ricevuto dopo un lutto improvviso. Ci siamo concentrati sui giovani adulti preoccupati della loro vulnerabilità alsuicidio22 , della loro tendenza ad evitare l’accesso ai servizi di salute mentale23 e del loro status di priorità nell’ambito delle strategie di prevenzione del suicidio nel Regno Unito.4-6 L’indagine su questa fascia d’età ha anche minimizzato il potenziale di decadimento della memoria e ha ridotto gli effetti del periodo. Abbiamo cercato di rispondere alle seguenti domande della ricerca sulle persone in lutto a causa del suicidio, rispetto a quelle in lutto a causa di altre forme di morte improvvisa: se hanno meno probabilità di ricevere un sostegno formale e informale e più probabilità di non ricevere alcun sostegno o di ricevere un sostegno ritardato; se sono più propensi a fare affidamento esclusivamente sul sostegno formale; se la stigmatizzazione percepita rappresenta una riduzione del sostegno ricevuto e se ci sono differenze di genere nel sostegno ricevuto.

Metodo

Coinvolgimento del paziente

La nostra domanda di ricerca è stata suggerita dalle strategie britanniche di prevenzione dei suicidi4-6e sviluppata in consultazione con un gruppo di adulti in lutto e consulenti per il lutto. Questo gruppo di consultazione ha identificato importanti risultati da cogliere in relazione all’impatto del lutto improvviso e alla fornitura di supporto e ha rivisto le successive bozze del questionario dell’indagine. Questo questionario è stato sperimentato con individui che hanno avuto accesso al supporto di quattro organizzazioni nazionali di supporto al lutto: Cruse Bereavement Care, Samaritans, Survivors of Bereavement by Suicide e Widowed by Suicide. I pazienti non sono stati coinvolti nel reclutamento basato sulla popolazione di questo studio o nell’analisi dei dati. Tutti gli individui in lutto che hanno partecipato all’indagine sono stati invitati a fornire i dettagli di contatto per la diffusione dei risultati dello studio e a segnalare la sezione dei risultati del sito web dello studio: http://www.ucl.ac.uk/psychiatry/bereavementstudy.

Progettazione dello studio e partecipanti

Abbiamo condotto un’indagine nazionale trasversale sui giovani adulti che lavorano o studiano presso istituti di istruzione superiore (HEI) del Regno Unito, evitando i pregiudizi associati al reclutamento di un campione in cerca di aiuto.24 Nel 2010, tutti i 164 istituti di istruzione superiore del Regno Unito sono stati invitati a partecipare, dando seguito agli istituti di istruzione superiore non rispondenti per incoraggiare un’ampia rappresentanza socioeconomica e geografica. Oltre il 20% (37/164) ha accettato, con una risposta più alta (40%) da parte di quelli classificati come le più prestigiose università del Gruppo Russell. Questo ha avuto accesso a un campione stimato di 659-572 persone tra personale e studenti. La maggior parte degli IIS partecipanti ha seguito il protocollo di studio inviando un invito individuale via e-mail, con un link integrato al sondaggio, a ogni membro del personale e studente. Per ragioni di sensibilità, 10 IIS hanno modificato questa strategia, sia inviando e-mail solo agli studenti, sia utilizzando la loro e-mail di digest delle notizie settimanali, sia facendo pubblicità attraverso lo staff e l’intranet degli studenti. Tutti i destinatari, siano essi in lutto o meno, sono stati invitati a partecipare a un’indagine sull'”impatto del lutto improvviso sui giovani adulti”, con l’obiettivo di mascherarli alle specifiche ipotesi di studio. Poiché il denominatore delle persone in lutto non poteva essere accertato con metodi di indagine o dati di routine, non c’era un modo accurato di misurare la percentuale di persone in lutto che hanno risposto.

I criteri di inclusione erano persone di età compresa tra i 18 e i 40 anni che avevano subito un lutto improvviso per un amico o un parente stretto. I lutti della prima infanzia (prima dei 10 anni) sono stati esclusi per ridurre al minimo la distorsione del ricordo. Il lutto improvviso era definito come “una morte che non poteva essere prevista in quel momento e che si è verificata all’improvviso o nel giro di pochi giorni”. Lo stato di esposizione è stato sottoclassificato da auto-rapporto come: lutto per suicidio, lutto per cause improvvise e innaturali (ad esempio, morte accidentale) e lutto per cause naturali improvvise (ad esempio, arresto cardiaco). Per gli intervistati che hanno subito più di un tipo di lutto improvviso, abbiamo classificato l’esposizione come segue: tutti coloro che hanno subito un lutto per suicidio sono stati classificati come tali, indipendentemente da altre esposizioni. Alle persone in lutto per una morte non suicida è stato chiesto di riferire le loro risposte alla persona a cui si erano sentite più vicine, classificando di conseguenza lo stato di esposizione. Abbiamo basato il nostro calcolo della dimensione del campione sul risultato primario di uno studio separato che indaga l’associazione tra il lutto per suicidio e il tentativo di suicidio2, indicando che erano necessari almeno 466 partecipanti in un gruppo (analisi a due code; 90% di potenza).

Lo studio è stato approvato dal Comitato di etica della ricerca dell’University College London (UCL) nel 2010 (rif. 1975/002). Tutti i partecipanti hanno fornito il consenso informato online.

Procedure

Il nostro questionario online2 ha raccolto dati quantitativi sulle caratteristiche sociodemografiche e cliniche. Abbiamo descritto l’ideazione suicida del passato, il tentativo di suicidio e l’autolesionismo non suicida utilizzando misure standardizzate dall’indagine psichiatrica sulla morbilità degliadulti25 , che distingue il tentativo di suicidio dall’autolesionismo non suicida sulla base dell’intento.26 Ci siamo qualificati se ciascuno di essi si è verificato prima o dopo il lutto o entrambi. La depressione è stata misurata utilizzando la schermata dell’Intervista Diagnostica Internazionale Composita per la depressione in vita,27 qualificata come sopra. Lo stigma percepito, la consapevolezza soggettiva degli atteggiamenti stigmatizzanti degli altri, è stato misurato usando la scala dello stigma del Questionario sull’esperienza del lutto.28 Le risposte in stile Likert-style a 10 item (ad esempio, “Dalla morte quanto spesso ti sei sentito evitato dagli amici? Abbiamo usato una domanda a scelta fissa per accertare la fase in cui gli intervistati si sentivano maggiormente colpiti dalla perdita.

Due domande a risposta fissa hanno sondato l’aiuto ricevuto, richiesto o offerto, dopo il lutto: “Quanto tempo dopo il decesso ha ricevuto un aiuto che le è stato utile?” e “Quale aiuto ha ricevuto dopo il decesso? Due domande a risposta aperta hanno sondato la ricerca di aiuto in cerca di autolesionismo: “Se ti sei fatto del male dopo il lutto hai cercato aiuto da qualcuno?” e “Da chi hai cercato aiuto?” (con cinque opzioni, tra cui Nessuno e Altro, si prega di indicare). Abbiamo ricavato i nostri sette risultati binari dalle risposte a queste domande.

I nostri due risultati principali sono stati: la ricezione di qualsiasi supporto formale per il lutto e la ricezione di qualsiasi supporto informale per il lutto. Le classificazioni del supporto formale e informale sono state derivate da analoghi studi britannici23 e internazionali sull’uso dei servizi.L ‘auto-aiuto è stato considerato una categoria a parte a causa di una problematica categorizzazione formale/informale in relazione al supporto al lutto.30

Quattro risultati secondari sono stati: ricevimento di nessun valido supporto, ricevimento immediato (entro una settimana) di un valido supporto, ricevimento ritardato (oltre i 6 mesi) di un valido supporto e uso esclusivo di un supporto formale. Queste soglie sono state concordate sulla base del giudizio clinico e della letteratura pubblicata.31 Un quinto risultato secondario era se coloro che avevano tentato il suicidio dopo il decesso avevano cercato aiuto per questo.

Analisi statistica

Abbiamo riassunto le caratteristiche del campione per gruppo di esposizione utilizzando il test χ 2 (variabili categoriali) e l’analisi unidirezionale della varianza (variabili continue). Abbiamo utilizzato la regressione logistica degli effetti casuali multivariabili per stimare la forza delle associazioni tra le modalità di esposizione al lutto (cause naturali improvvise / cause innaturali innaturali e suicidio) e gli esiti binari. I nostri modelli multivariabili includevano otto variabili confondenti prespecificate identificate dalla letteratura esistente e dal giudizio clinico: età, sesso, stato socioeconomico, depressione prelossale, autolesionismo suicida e non suicida, altri precedenti familiari di suicidio (escluso il lutto suicida indice), tempo trascorso dal lutto e parentela con il defunto. Abbiamo usato l’HEI come effetto casuale per tenere conto degli effetti di clustering a livello istituzionale.

Per ogni risultato abbiamo condotto due distinti confronti. Il primo controllato per la natura improvvisa della morte, usando come categoria di riferimento le persone in lutto per cause naturali improvvise. Il secondo controllato per la violenza della morte, usando come categoria di riferimento le persone in lutto per cause naturali improvvise.

Per verificare se lo stigma attenuava le associazioni tra l’esposizione al lutto e gli esiti, abbiamo aggiunto lo stigma percepito28 ai nostri modelli finali.

Abbiamo aggiunto un termine di interazione ai nostri modelli finali per testare un’ulteriore ipotesi prestabilita: che l’effetto del lutto sulla ricezione del sostegno variava in base al genere, tanto che gli uomini in lutto per suicidio mostravano una più marcata mancanza di sostegno formale e informale. In un test post hoc per l’interazione, abbiamo valutato se l’età al momento del lutto (prima o dopo i 18 anni) ha influenzato la ricezione di sostegno, in modo tale che i figli in lutto sarebbero stati sostenuti meglio.

Infine, abbiamo condotto analisi di sensibilità a priori per valutare l’impatto della simulazione dei pregiudizi di non-risposta previsti, escludendo 918 intervistati dai 10 IIS che avevano modificato il metodo di reclutamento del protocollo. Abbiamo condotto un’ulteriore analisi di sensibilità per confrontare le persone in lutto per suicidio con una categoria di riferimento di tutte le persone in lutto per morte improvvisa non suicida.

Tutte le analisi sono state condotte utilizzando Stata V.1232 e l’analisi completa del caso.

Risultati

Delle 659-572 persone in lutto e non, invitate a partecipare, 5085 hanno risposto al questionario cliccando sul link del sondaggio. Di queste, il 91% (n=4630) ha acconsentito a partecipare e il 68% (n=3432) ha soddisfatto i criteri di ammissibilità(figura 1). La dimensione del cluster (HEI) variava da 3 a 364 partecipanti (mediana=52; IQR=25-120). I dati mancanti per le covariate del modello e i risultati sono stati meno del 7% per le covariate e meno del 4% per i risultati.

Figura 1.Flusso dei partecipanti.

Il campione era principalmente di sesso femminile, bianco e correlato al deceduto per via ematica (tabella1). Non ci sono state differenze statisticamente significative tra i gruppi in base all’esposizione al lutto in relazione al sesso, all’età, all’etnia, allo stato socioeconomico, al disturbo di personalità33 o al livello percepito di sostegno sociale. Il tempo medio trascorso dal lutto è stato di 4,9 anni (SD=5,3; range=1 giorno-30 anni), senza differenze significative di gruppo. Un quarto (24%; 824/3432) ha riferito di essere stato maggiormente colpito nella prima settimana dopo la perdita, ma un terzo (38%; 1274/3432) ha approvato oltre 6 mesi dopo la perdita, senza alcuna evidenza di differenze di gruppo.

Nel complesso, il 78% (2572/3432) del campione ha dichiarato di aver ricevuto una qualche forma di sostegno dopo la perdita, sia informale (51%), formale (14%) o entrambe (35%), e l’85% (2173/2572) ne ha percepito un certo valore. Due quinti (42%; 1438/3432) hanno ricevuto un sostegno prezioso entro una settimana dalla perdita. Nel complesso, il 20% del campione non ha ricevuto alcun sostegno, escludendo i 20 individui che hanno specificato di aver scelto di gestire il lutto da soli. La fonte più accreditata di sostegno informale è stata la famiglia e gli amici (64%) e di sostegno formale sono stati i direttori delle pompe funebri (14%) e i professionisti della salute (13%). L’auto-aiuto è stato utilizzato dal 10%(tabella 2).

Complessivamente il 6% ha riferito di aver tentato il suicidio dopo il lutto, di cui il 67% (141/210) non ha cercato aiuto per nessun episodio di autolesionismo avvenuto dopo il lutto(tabella 2). In coloro che hanno cercato aiuto, la fonte più comune è stata un medico di base (20%).

Le persone in lutto per suicidio avevano una probabilità significativamente inferiore di ricevere un sostegno informale rispetto a quelle in lutto per cause naturali improvvise(tabella 3; corretto OR (AOR)=0,79; 95% CI 0,64-0,98) e quelle in lutto per cause innaturali(tabella 4; AOR=0,74; 95% CI 0,58-0,96). Le persone in lutto per cause innaturali improvvise avevano una probabilità significativamente maggiore di ricevere un sostegno formale per il lutto rispetto a quelle in lutto per cause naturali improvvise(tabella 3; AOR=1,28; 95% CI da 1,05 a 1,56), ma non ci sono state altre differenze di gruppo su questo risultato.

Rispetto alle persone in lutto per cause di mortalità naturale improvvisa, le persone in lutto per suicidio avevano una probabilità significativamente minore di ricevere sostegno immediato(tabella 3; AOR=0,73; 95% CI 0,59-0,90) e una probabilità significativamente maggiore di segnalare un ritardo nel ricevere sostegno (AOR=1,33; 95% CI 1,08-1,64). Non ci sono state altre differenze di gruppo su questo o su altri risultati secondari. Dopo aver aggiunto lo stigma percepito ai modelli, tutte e quattro le associazioni significative di lutto suicida con risultati di supporto sono diventate non significative, così come l’associazione tra il lutto per cause improvvise e innaturali e l’uso di un supporto formale per il lutto.

I test di interazione non hanno mostrato alcuna prova che il genere, o l’infanzia rispetto al lutto degli adulti, abbia modificato una qualsiasi delle associazioni identificate.

Nelle analisi di sensibilità che simulano i pregiudizi di non-risposta previsti, l’entità e la direzione delle associazioni significative tra il lutto suicida e gli esiti sono rimaste invariate, a parte l’associazione tra il lutto per cause improvvise e innaturali e l’uso di un supporto formale per il lutto, che è diventato non significativo. In un’analisi che confronta il lutto per suicidio con tutti i lutti improvvisi non suicidi, abbiamo trovato associazioni simili in termini di entità e direzione, a parte l’associazione del lutto per suicidio con un risultato secondario (ritardata ricezione di un valido supporto), che è diventato non significativo (vedi tabella supplementare online).

Figura 1.Flusso dei partecipanti.

Discussione

Principali risultati

In questo campione nazionale, una persona su quattro in lutto per suicidio non ha ricevuto alcun sostegno formale o informale dopo la sua perdita, nonostante l’accento posto ininglese4 , nell’Irlanda del Nord5 e nel Galles6 , sulle strategie di prevenzione del suicidio per migliorare il sostegno al lutto per il suicidio. Le persone in lutto per il suicidio hanno avuto meno probabilità di ricevere un sostegno informale e più probabilmente descrivono ritardi nel ricevere un sostegno formale o informale. Questi risultati possono non rispecchiare le preferenze, poiché la ricezione di un sostegno è una funzione di ciò che si percepisce come disponibile. Non è quindi chiaro se i nostri risultati riflettano una riduzione della ricerca di aiuto o una mancanza oggettiva di aiuto offerto. La natura trasversale e osservazionale di questi dati limita l’inferenza causale. Tuttavia, le indagini sui bisogni percepiti delle persone in lutto per suicidio indicano chiari bisogni insoddisfatti che i social network devono rispondere in modo proattivo ed empatico e che i professionisti devono offrire un’assistenza immediata.10 Ciò suggerisce che i nostri risultati rappresentano delle lacune nel sostegno piuttosto che un rifiuto o un’elusione dell’aiuto. Sia che la stigmatizzazione spieghi le disuguaglianze osservate, magari inibendo la ricerca di aiuto o le offerte di sostegno, richiede ulteriori ricerche. I bassi tassi di ricerca di aiuto dopo un tentativo di suicidio sono particolarmente preoccupanti nelle persone in lutto a causa del loro maggiore rischio di suicidio2 e dell’alta priorità accordata alle loro esigenze di sostegno nell’ambito delle strategie britanniche di prevenzione del suicidio.

Risultati nel contesto di altri studi

Forse a causa delle differenze culturali, i nostri risultati differiscono da quelli di un campione rappresentativo di parenti suicidi negli Stati Uniti, in cui il 24% ha ricevuto un sostegno formale o informale e il 33% ha preferito affrontare la situazione senza assistenza.34 In un campione statunitense in cerca di aiuto, il 78% ha riferito di aver ricevuto una terapia individuale dopo il lutto per ilsuicidio17 , una percentuale che supera di gran lunga l’uso formale di supporto nel nostro campione di popolazione. L’unico studio britannico sul sostegno dopo il suicidio35 non ha indicato la percentuale complessiva di persone che ricevono sostegno, ma la prevalenza della consulenza corrispondeva a quella del nostro studio. La consultazione con i leader religiosi è stata più comune rispetto al nostro campione (10% contro il 2%), forse a causa dei diversi profili di età. Gli studi che confrontano i gruppi in lutto per suicidio e altre cause si sono concentrati solo su singole misure di sostegno sociale percepito e, come il nostro studio, hanno trovato deboli o nessuna evidenza di differenze di gruppo.14–16

Punti di forza e limitazioni

Questo campione nazionale rappresenta la più ampia e completa indagine sul sostegno ricevuto da persone in lutto per la morte improvvisa di un contatto. Includeva intervistati che erano imparentati e non imparentati con il defunto, riconoscendo che gli esiti negativi e le esigenze di sostegno si applicano indipendentemente dalla parentela.2 Confrontando i gruppi specifici, siamo stati in grado di accertare che la riduzione della ricezione di sostegno informale era attribuibile al lutto per suicidio piuttosto che a perdite innaturali in senso più ampio. I risultati sono stati solidi per l’analisi di sensibilità, e l’uso di un preciso schema di campionamento ci ha permesso di essere chiari sui limiti della generalizzabilità. La possibilità di un pregiudizio di selezione attraverso il campionamento da parte degli IIS e la pronunciata mancanza di risposta maschile limitano la generalizzabilità al di là dei gruppi femminili altamente istruiti. La limitata fascia di età campionata limita la generalizzabilità oltre i giovani adulti. Senza un denominatore, non siamo stati in grado di presentare un tasso di risposta, ma ipotizziamo che la maggior parte dei non-risponditori non sia stata colpita. È stato possibile che le persone più colpite avessero un richiamo parziale del sostegno ricevuto e del suo valore. I nostri modelli multivariabili includevano la depressione pre-bereazione come potenziale variabile confondente, ma non tenevano conto dell’ansia pre-bereazione o di altri disturbi mentali. Se questi sono differenziatamente elevati prima del lutto da suicidio, come mostrato in studi precedenti,1 lo stigma associato alla malattia mentale e/o la scarsa esperienza di servizi potrebbe influenzare la ricezione di sostegno in questo gruppo. I modelli per due esiti secondari (uso esclusivo di un supporto formale; aiuto per la ricerca di un tentativo di suicidio dopo il lutto) non hanno un potere sufficiente a causa delle dimensioni del gruppo <466, e sono necessari studi più ampi per indagare su queste associazioni ipotizzate. Nonostante i test per l’interazione con il genere, riconosciamo il limitato potere statistico di tali test. Date le differenze di genere nella ricerca di aiuto per le malattiementali22 , in particolare in relazione al sostegnoinformale23 , sarebbe stato auspicabile condurre analisi specifiche di genere, ma ciò non è stato possibile a causa del basso numero di uomini che hanno risposto.

Implicazioni politiche

Il quarto del nostro campione di suicidi che non ha ricevuto alcun sostegno rappresenta la mancata attuazione delle strategie di prevenzione dei suicidi nel Regno Unito.4-6 Questo gruppo si è distinto dall’1% che ha dichiarato di preferire di farcela senza assistenza. Le disuguaglianze nel sostegno informale che abbiamo identificato per le persone in lutto a causa del suicidio suggeriscono la necessità di interventi psicosociali per affrontare l’elusione sociale e gli atteggiamenti stigmatizzanti all’interno dei social network. L’educazione pubblica per aumentare la consapevolezza delle vulnerabilità delle persone in lutto a causa del suicidio, la gamma di sostegno disponibile36 e i consigli su come sostenerle3637 potrebbero incoraggiare i social network a rispondere più prontamente dopo la perdita del suicidio. Questo, insieme agli interventi per affrontare il problema dell’auto-stigmatismo, potrebbe anche incoraggiare le persone in lutto a cercare aiuto rafforzando l’idea che sono degni di essere sostenuti. Gli attuali sviluppi del Regno Unito nei sistemi nazionali di sensibilizzazione precoce dopo il suicidio38 affronteranno i ritardi individuati nel sostegno, in particolare in una fase in cui la motivazione e la consapevolezza sono basse.10

Ulteriori ricerche

La ricerca è necessaria per esplorare l’influenza dello stigma sulla disponibilità a cercare aiuto dopo il lutto per il suicidio e sulla disponibilità degli altri a offrire sostegno. L’analisi tematica dei dati della nostra indagine qualitativa permetterà una comprensione più sfumata di questo. Gli studi che approfondiscono la nostra comprensione delle preferenze di chi cerca aiuto dopo un tentativo di suicidio in persone in lutto per il suicidio potrebbero aiutare ad affrontare il rischio di un nuovo tentativo di suicidio. L’ampliamento della limitata base di prove per gli interventi dopo il lutto da suicidio7 è importante, così come lo è lo studio del potenziale di effetti psicologici negativi dei primi39 e degli interventi di peer support40.

Conclusioni

Il nostro studio ha dimostrato evidenti disuguaglianze nel sostegno ricevuto da persone in lutto per il suicidio di un contatto ravvicinato, che si sono manifestate in un ritardo nella ricezione del sostegno e in una minore probabilità di ricevere sostegno da familiari e amici. Riguarda il fatto che due terzi di un gruppo così prominente nelle strategie di prevenzione del suicidio nel Regno Unito non ricevono alcun sostegno formale e che un quarto non riceve alcun sostegno. I responsabili dell’implementazione di strategie di prevenzione del suicidio dovrebbero commissionare delle linee guida su come sostenere una persona in lutto per il suicidio e migliorare i sistemi nazionali di assistenza immediata dopo la perdita del suicidio.

Materiale supplementare

References

1. Pitman A, Osborn D, King M. Effects of suicide bereavement on mental health and suicide risk. Lancet Psychiatry. 2014; 1:86-94. DOI | PubMed
2. Pitman AL, Osborn DP, Rantell K. Bereavement by suicide as a risk factor for suicide attempt: a cross-sectional national UK-wide study of 3432 young bereaved adults. BMJ Open. 2016; 6:e009948. DOI
3. US Department of Health and Human Services (HHS) Office of the Surgeon General and National Action Alliance for Suicide Prevention. National Strategy for Suicide Prevention: Goals and Objectives for Action. HHS: Washington, DC; 2012.
4. Department of Health. Preventing suicide in England: a cross-government outcomes strategy to save lives, 17680. 2012.
5. Department of Health Social Services and Public Safety. The Northern Ireland suicide prevention strategy 2012-2014. 2012.
6. Welsh Government. Talk to me 2 – Suicide and self harm prevention strategy for Wales 2015-2020. 2015.
7. McDaid C, Trowman R, Golder S. Interventions for people bereaved through suicide: systematic review. Br J Psychiatry. 2008; 193:438-43. DOI | PubMed
8. Diekstra RFW. Suicide and the attempted suicide: an interntional perspective. Acta Psychiatr Scand. 1989; 80:1-24. DOI | PubMed
9. Cvinar JG. Do suicide survivors suffer social stigma: a review of the literature. Perspect Psychiatr Care. 2005; 41:14-21. DOI | PubMed
10. Dyregrov K. What do we Know about needs for help after Suicide in Different Parts of the World?. Crisis. 2011; 32:310-8. DOI | PubMed
11. Pitman AL, Osborn DP, Rantell K. The stigma perceived by people bereaved by suicide and other sudden deaths: a cross-sectional UK study of 3432 bereaved adults. J Psychosom Res. 2016; 87:22-9. DOI | PubMed
12. Chapple A, Ziebland S, Hawton K. Taboo and the different death? perceptions of those bereaved by suicide or other traumatic death. Sociol Health Illn. 2015; 37:610-25. DOI | PubMed
13. Rüsch N, Zlati A, Black G. Does the stigma of mental illness contribute to suicidality?. Br J Psychiatry. 2014; 205:257-9. DOI | PubMed
14. Farberow NL, Gallagher-Thompson D, Gilewski M. The role of social supports in the bereavement process of surviving spouses of suicide and natural deaths. Suicide Life Threat Behav. 1992; 22:107-24. PubMed
15. Séguin M, Lesage A, Kiely MC. Parental bereavement after suicide and accident: a comparative study. Suicide Life Threat Behav. 1995; 25:489-92. PubMed
16. Range LM, Niss NM. Long-Term bereavement from suicide, homicide, accidents, and natural deaths. Death Stud. 1990; 14:423-33. DOI
17. McMenamy JM, Jordan JR, Mitchell AM. What do suicide survivors tell us they need? results of a pilot study. Suicide Life Threat Behav. 2008; 38:375-89. DOI | PubMed
18. Bolton JM, Au W, Leslie WD. Parents bereaved by offspring suicide: a population-based longitudinal case-control study. JAMA Psychiatry. 2013; 70:158-67. DOI | PubMed
19. Kuramoto SJ, Runeson B, Stuart EA. Time to hospitalization for suicide attempt by the timing of parental suicide during offspring early development. JAMA Psychiatry. 2013; 70:149-57. DOI | PubMed
20. Kuramoto SJ, Stuart EA, Runeson B. Maternal or paternal suicide and offspring’s psychiatric and suicide-attempt hospitalization risk. Pediatrics. 2010; 126:e1026-32. DOI | PubMed
21. Wilcox HC, Kuramoto SJ, Lichtenstein P. Psychiatric morbidity, violent crime, and suicide among children and adolescents exposed to parental death. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2010; 49:514-23. PubMed
22. Pitman A, Krysinska K, Osborn D. Suicide in young men. Lancet. 2012; 379:2383-92. DOI | PubMed
23. Brown J, Evans-Lacko S, Aschan L. Seeking informal and formal help for mental health problems in the community: a secondary analysis from a psychiatric morbidity survey in South London. BMC Psychiatry. 2014; 14:1-15. DOI
24. Pitman A, Osborn DPJ, King MB. The use of internet-mediated cross-sectional studies in mental health research. BJPscyh Advances. 2015; 21:175-84. DOI
25. McManus S, Meltzer H, Brugha T. Results of a household survey. The NHS Information Centre for health and social care: Leeds; 2009.
26. Bebbington PE, Minot S, Cooper C. Suicidal ideation, self-harm and attempted suicide: results from the british psychiatric morbidity survey 2000. Eur Psychiatry. 2010; 25:427-31. DOI | PubMed
27. Robins LN, Wing J, Wittchen HU. The Composite International Diagnostic Interview An epidemiologic instrument suitable for use in conjunction with different diagnostic systems and in different cultures. Arch Gen Psychiatry. 1988; 45:1069-77. PubMed
28. Bailley SE, Dunham K, Kral MJ. Factor structure of the grief experience questionnaire (GEQ). Death Stud. 2000; 24:721-38. DOI | PubMed
29. Bruffaerts R, Demyttenaere K, Hwang I. Treatment of suicidal people around the world. Br J Psychiatry. 2011; 199:64-70. DOI | PubMed
30. Stevenson FA, Britten N, Barry CA. Self-treatment and its discussion in medical consultations: how is medical pluralism managed in practice?. Soc Sci Med. 2003; 57:513-27. DOI | PubMed
31. Stroebe M, Schut H, Stroebe W. Health outcomes of bereavement. Lancet. 2007; 370:1960-73. DOI | PubMed
32. Stata Statistical Software: Release 12 College Station. StataCorp LP: TX; 2011.
33. Germans S, Van Heck GL, Moran P. The Self-report Standardized Assessment of Personality-abbreviated Scale: preliminary results of a Brief screening test for personality disorders. Personal Ment Health. 2008; 2:70-6. DOI
34. Provini C, Everett JR, Pfeffer CR. Adults mourning suicide: self-reported concerns about bereavement, needs for assistance, and help-seeking behavior. Death Stud. 2000; 24:1-19. DOI | PubMed
35. Harwood D, Hawton K, Hope T. The grief experiences and needs of bereaved relatives and friends of older people dying through suicide: a descriptive and case-control study. J Affect Disord. 2002; 72:185-94. DOI | PubMed
36. Public Health England, National Suicide Prevention Alliance. Help is at hand: support after someone may have died by suicide. London HMSO; 2015.
37. Carson J Spencer Foundation, National Action Alliance for Suicide Prevention, American Association of Suicidology. A manager’s guide to suicide postvention in the workplace: 10 action steps for dealing with the aftermath of suicide. Carson J Spencer Foundation: Denver, CO; 2013.
38. Department of Health. Second annual report on the cross-government outcomes strategy to save lives. 2015.
39. Wessely S, Deahl M. Psychological debriefing is a waste of time. Br J Psychiatry. 2003; 183:12-14. DOI | PubMed
40. de Groot M, Kollen BJ. Course of bereavement over 8-10 years in first degree relatives and spouses of people who committed suicide: longitudinal community based cohort study. BMJ. 2013; 347:f5519. DOI | PubMed