Progressi verso l’eliminazione del morbillo – Regione Europea, 2009-2018

Nel 2010, tutti i 53 paesi* della regione europea (EUR) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) hanno riconfermato il loro impegno ad eliminare il morbillo e la rosolia e la sindrome da rosolia congenita (1); questo obiettivo è stato inserito come priorità nel Piano d’azione europeo per il vaccino 2015-2020 (2). Le strategie di eliminazione raccomandate dall’OMS in EUR comprendono 1) il raggiungimento e il mantenimento di una copertura ≥95% con 2 dosi di vaccino contenente il morbillo (MCV) attraverso servizi di immunizzazione di routine; 2) la fornitura di opportunità di vaccinazione contro il morbillo e la rosolia, comprese le attività di immunizzazione supplementare (SIA), alle popolazioni sensibili al morbillo o alla rosolia; 3) il rafforzamento della sorveglianza attraverso lo svolgimento di indagini sui casi e la conferma di casi sospetti e focolai con risultati di laboratorio; e 4) il miglioramento della disponibilità e dell’uso di prove dei benefici e dei rischi associati alla vaccinazione (3). Questo rapporto aggiorna un rapporto precedente (4) e descrive i progressi verso l’eliminazione del morbillo in euro nel periodo 2009-2018. Nel periodo 2009-2017, la copertura regionale stimata con la prima dose di MCV1 è stata del 93%-95% e la copertura con la seconda dose di MCV2 è aumentata dal 73% al 90%. Nel 2017, 30 (57%) paesi hanno raggiunto una copertura ≥95% MCV1 e 15 (28%) hanno raggiunto una copertura ≥95% con entrambe le dosi. Nel periodo 2009-2018, in 13 (24%) Paesi sono state vaccinate più di 16 milioni di persone durante la SIA. L’incidenza del morbillo è scesa a 5,8 per 1 milione di abitanti nel 2016, ma è aumentata a 89,5 nel 2018, a causa di grandi epidemie in diversi Paesi dell’EUR. Per ottenere l’eliminazione del morbillo in EUR, sono necessarie misure per rafforzare i programmi di immunizzazione, garantendo una copertura ≥95% di 2 dosi di MCV in ogni distretto di ogni Paese, offrendo una vaccinazione supplementare contro il morbillo agli adulti sensibili, mantenendo una sorveglianza di alta qualità per una rapida individuazione e conferma dei casi, e garantendo una preparazione e una risposta efficace alle epidemie.

Attività di immunizzazione

Dal 2002, tutti i 53 Paesi in EUR hanno incluso 2 dosi di MCV nei programmi di vaccinazione infantile di routine. L’OMS e il Fondo delle Nazioni Unite per l’infanzia (UNICEF) stimano la copertura vaccinale per tutti i Paesi della regione utilizzando i dati annuali di copertura amministrativa dichiarati dal governo (calcolati come il numero di dosi somministrate diviso per la popolazione target stimata) e le indagini sulla copertura vaccinale (5). Nel periodo 2009-2017, le stime annuali della copertura MCV1 sono state disponibili per tutti i 53 Paesi, e il numero di Paesi con stime annuali della copertura MCV2 è aumentato da 47 (89%) a 52 (98%). Nel periodo 2009-2017, le stime di copertura regionale per MCV1 e MCV2 variavano rispettivamente dal 93% al 95% e dal 73% al 90% (Figura). Nel 2017, 30 (57%) paesi hanno raggiunto una copertura ≥95% MCV1 e 15 (28%) hanno avuto una copertura stimata ≥95% con entrambe le dosi (Tabella 1). Nel periodo 2009-2017, sono state vaccinate più di 16 milioni di persone in 21 SIA condotte in 13 Paesi (Tabella supplementare, https://stacks.cdc.gov/view/cdc/77666). La copertura di vaccinazione amministrativa segnalata è stata ≥95% in nove (43%) SIA, e la copertura media ponderata SIA è stata dell’88%; non sono state segnalate indagini sulla copertura post-SIA.

TABELLA 1.Programma del vaccino contenente il morbillo (MCV), copertura stimata con la prima e la seconda dose di MCV,* numero di casi confermati di morbillo,^† e l’incidenza confermata del morbillo, per paese – Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) Regione Europea, 2009, 2017 e 2018
Paese	Programma MCV§		2009				2017				2018**
	Programma MCV§		Copertura (%)		Numero di casi di morbillo	Incidenza del morbillo¶	Copertura (%)		Numero di casi di morbillo	Incidenza del morbillo¶	Numero di casi di morbillo	Incidenza del morbillo¶
	Età per MCV1	Età per MCV2	MCV1	MCV2	Numero di casi di morbillo	Incidenza del morbillo¶	MCV1	MCV2	Numero di casi di morbillo	Incidenza del morbillo¶	Numero di casi di morbillo	Incidenza del morbillo¶
Albania	12 mos	5 anni	97	98	0	0.0	96	98	12	4.1	1,466	499.6
Andorra	12 mos	3 anni	98	82	0	0.0	99	94	0	0.0	0	0.0
Armenia	12 mos	6 anni††††	96	96	1	0.3	96	97	1	0.3	19	6.5
Austria	10 mos	11 mos	76	64	47	5.6	96	84	94	10.8	77	8.8
Azerbaigian	12 mos	6 anni	85	83	0	0.0	98	97	0	0.0	71	7.2
Bielorussia	12 mos	6 anni	99	99	1	0.1	97	98	1	0.1	235	24.9
Belgio	12 mos	11-12 anni	95	83	33	3.0	96	85	367	32.1	120	10.4
Bosnia ed Erzegovina	12 mos	6 anni	93	88	0	0.0	69	80	27	7.7	89	25.4
Bulgaria	13 mos	12 anni	96	93	2,545	341.3	94	92	165	23.3	13	1.8
Croazia	12 mos	6 anni	95	98	2	0.5	89	95	7	1.7	23	5.5
Cipro	12-15 mos	4-6 anni	87	88	0	0.0	90	88	4	3.4	14	11.8
Repubblica Ceca	15 mos	5 anni	98	98	5	0.5	97	90	149	14.0	199	18.7
Danimarca	15 mos	4 anni	84	85	8	1.4	97	88	4	0.7	8	1.4
Estonia	12 mos	13 anni	95	96	0	0.0	93	91	1	0.8	10	7.7
Finlandia	12-18 mos	6 anni	98	NR	3	0.6	94	92	10	1.8	15	2.7
Francia	12 mos	18 mos	89	NR	1,541	24.6	90	80	518	8.0	2,913	44.7
Georgia	12 mos	5 anni	83	71	23	5.4	95	90	96	24.5	2,203	563.8
Germania	11-14 mos	15-23 mos	97	93	572	7.1	97	93	936	11.4	532	6.5
Grecia	12-15 mos	4-6 anni	99	77	2	0.2	97	83	1,067	95.6	2,193	196.8
Ungheria	15 mos	11 anni	99	99	1	0.1	99	99	36	3.7	14	1.4
Islanda	18 mos	12 anni	92	93	0	0.0	92	95	3	9.0	0	0.0
Irlanda	12 mos	4-5 anni	90	NR	197	43.1	92	NR	25	5.3	90	18.7
Israele	12 mos	6 anni	97	92	5	0.7	98	96	16	1.9	2,919	345.3
Italia	13-15 mos	5-6 anni	90	NR	173	2.9	92	86	5,393	90.9	2,517	42.5
Kazakistan	12 mos	6 anni	99	99	0	0.0	99	99	2	0.1	576	31.3
Kirghizistan	12 mos	6 anni	99	98	0	0.0	95	96	5	0.8	1,008	164.4
Lettonia	12-15 mos	7 anni	92	92	0	0.0	96	89	5	2.6	20	10.4
Lituania	15-16 mos	6-7 anni	96	94	0	0.0	94	92	2	0.7	30	10.4
Lussemburgo	12 mos	15-23 mos	96	NR	0	0.0	99	86	4	6.9	4	6.8
Malta	13 mos	3 anni	82	85	1	2.4	91	83	0	0.0	5	11.6
Monaco	12 mos	16 mos	92	NR	0	0.0	87	79	0	0.0	0	0.0
Montenegro	13 mos	6 anni	86	96	0	0.0	58	83	0	0.0	203	322.6
Paesi Bassi	14 mos	9 anni	96	93	15	0.9	93	90	16	0.9	24	1.4
Macedonia settentrionale	12 mos	6 anni	96	97	3	1.4	83	97	20	9.6	64	30.7
Norvegia	15 mos	11 anni	93	96	2	0.4	96	91	1	0.2	12	2.2
Polonia	13-15 mos	10 anni	98	95	162	4.2	96	93	63	1.7	335	8.8
Portogallo	12 mos	5 anni	95	95	3	0.3	98	95	34	3.3	171	16.6
Repubblica di Moldavia§§	12 mos	7 anni	90	98	0	0.0	93	92	0	0.0	340	84.1
Romania	12 mos	5 anni	96	94	8	0.4	86	75	9,072	461.0	1,087	55.5
Russia	12 mos	6 anni	98	97	101	0.7	98	97	897	6.2	2,256	15.7
San Marino	15 mos	10 anni	88	92	0	0.0	82	78	0	0.0	0	0.0
Serbia	12 mos	7 anni	95	87	0	0.0	86	91	702	79.9	5,076	579.3
Slovacchia	14 mos	10 anni	99	99	0	0.0	96	97	10	1.8	572	105.0
Slovenia	12 mos	5 anni	95	98	0	0.0	93	94	8	3.8	9	4.3
Spagna	12 mos	3-4 anni	98	90	43	0.9	96	93	157	3.4	225	4.8
Svezia	18 mos	6-8 anni	97	95	3	0.3	97	95	46	4.6	38	3.8
Svizzera	12 mos	15-24 mos	92	83	999	129.1	95	89	105	12.4	51	6.0
Tajikistan	12 mos	6 anni	89	93	177	23.7	98	98	651	73.0	0	0.0
Turchia	12 mos	6 anni	97	88	8	0.1	96	86	69	0.9	557	6.8
Turkmenistan	12-15 mos	6 anni	99	99	0	0.0	99	99	0	0.0	0	0.0
Ucraina	12 mos	6 anni	75	68	24	0.5	86	84	4,782	108.1	53,218	1,209.2
Regno Unito	12 mos	40 mos	86	79	1,176	18.7	92	88	280	4.2	953	14.3
Uzbekistan	12 mos	6 anni	95	8	0	0.0	99	99	0	0.0	22	0.7
Regione Europea	—	—	94	73	7,884	8.8	95	90	25,863	28.1	82,596	89.5

Attività di sorveglianza

I dati sulla sorveglianza del morbillo vengono comunicati mensilmente all’OMS da tutti i paesi dell’EUR direttamente o tramite il Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie.^† Al 2018, 47 (89%) paesi riportano dati di sorveglianza del morbillo basati su casi specifici; sei (11%)^§ riportare i dati aggregati. I casi sospetti di morbillo sono indagati e classificati come casi confermati in laboratorio, epidemiologicamente collegati (a un caso confermato in laboratorio), clinicamente compatibili o scartati (un caso sospetto che non corrisponde alla definizione clinica o di laboratorio) (6). La rete di laboratori europei dell’OMS per il morbillo e la rosolia fornisce la conferma di laboratorio e la genotipizzazione degli isolati del virus del morbillo dai pazienti con casi segnalati (7). I principali indicatori di performance della sorveglianza basata sui casi di morbillo comprendono 1) il numero di casi sospetti scartati come nonmeasle o nonrubella (obiettivo: ≥2 per 100.000 abitanti); 2) la percentuale di indagini sui casi condotte entro 48 ore dalla segnalazione (obiettivo: ≥80%); 3) la percentuale di casi sospetti (esclusi quelli epidemiologicamente correlati) con un campione adeguato raccolto entro 28 giorni dall’insorgenza dell’eruzione cutanea e testato in un laboratorio accreditato o competente dell’OMS (target: ≥80%); e 4) la percentuale di casi per i quali l’origine dell’infezione (i.e., l’origine del virus) (obiettivo: ≥80%). Nel periodo 2009-2018, il numero di Paesi EUR che hanno raggiunto l’obiettivo per i casi sospetti scartati come nonmeasles a livello nazionale è aumentato da uno (3%) nel 2009 a 10 (21%) nel 2018 (tabella 2). Dal 2009 al 2018, il numero di paesi che hanno raggiunto l’obiettivo di indagini tempestive sui casi sospetti e di un’adeguata raccolta di campioni è aumentato da uno (3%) a 24 (51%) e da 13 (36%) a 38 (81%), rispettivamente.

TABELLA 2.Percentuale dei paesi che riportano mensilmente i dati della sorveglianza caso per caso (CBS) che soddisfano gli obiettivi di performance degli indicatori di sorveglianza – Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) Regione Europea, 2009-2018
Caratteristica CBS	Anno
Caratteristica CBS	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018
N. (%) di paesi che comunicano i dati CBS mensilmente	36 (68)	38 (72)	41 (77)	41 (77)	46 (87)	46 (87)	46 (87)	46 (87)	47 (89)	47 (89)
% Paesi che rispettano gli obiettivi di prestazione/indicatore di sorveglianza (obiettivo di prestazione)
Completezza* (≥80%)	75	71	76	90	93	91	24	87	98	100
Tempestività†^(≥80% )	31	26	49	85	87	76	11	72	70	79
Casi scartati§^(≥2 per 100.000 abitanti)	3	3	2	0	11	7	7	7	13	21
Indagine tempestiva¶^(≥80% )	3	5	24	34	33	30	28	26	40	51
Indagine di laboratorio** (≥80%)	36	50	68	66	61	70	59	61	81	81
Origine dell’infezione†††^(≥80%)	47	45	41	49	54	48	41	37	62	60

Incidenza del morbillo e genotipi

Nel periodo 2009-2018, l’incidenza annuale regionale del morbillo è passata da 8,8 per 1 milione di abitanti (7.884 casi) nel 2009 a una media di 30,1 (28.021 casi in media) nel periodo 2010-2015. L’incidenza è scesa a un minimo di 5,8 (5.273 casi) nel 2016, per poi aumentare di circa quattordici volte fino a un massimo di 89,5 (82.596 casi) nel 2018(Tabella 1)(Figura). Questi 82.596 casi sono stati segnalati da 47 (89%) Paesi EUR; 73.295 (89%) sono stati segnalati da otto Paesi: Ucraina (53.218 casi; 64% del totale); Serbia (5.076; 6%); Francia (2.913; 4%); Israele (2.919; 4%); Georgia (2.203; 3%); Grecia (2.193; 3%); Italia (2.517; 3%); e Russia (2.256; 3%). Le maggiori incidenze del morbillo nel 2018 sono state registrate in Ucraina (1.209,2 per 1 milione) e in Serbia (579,3). Tra tutti i casi di morbillo segnalati nel 2018, gli adulti di età ≥20 anni hanno rappresentato 30.561 (37%). I paesi con le più alte percentuali di casi di morbillo negli adulti sono stati l’Italia (68%), la Serbia (67%) e la Russia (42%). Dei 179 decessi per morbillo segnalati nei Paesi dell’EUR nel periodo 2009-2018, 114 (64%) si sono verificati nel periodo 2017-2018, di cui 93 (82%) da quattro Paesi: Romania (46), Ucraina (20), Serbia (15) e Italia (12). EUR ha segnalato 17.587 sequenze del virus del morbillo al database globale dell’OMS per la sorveglianza del nucleotide del morbillo. I genotipi del virus del morbillo più predominanti rilevati sono stati D4 (21% in generale, 66% nel periodo 2009-2012), D8 (45% in generale, 76% nel periodo 2013-2016) e B3 (33% in generale, 58% nel periodo 2017-2018) (8) (Figura supplementare, https://stacks.cdc.gov/view/cdc/77667).

Verifica regionale di eliminazione del morbillo

La Commissione di verifica regionale europea per l’eliminazione del morbillo e della rosolia è stata istituita nel 2011 per valutare lo stato di eliminazione del morbillo e della rosolia.^¶ nei paesi dell’EUR sulla base della documentazione presentata annualmente dai comitati di verifica nazionali (1). Alla fine del 2017, 43 (91%) Paesi avevano interrotto la trasmissione del virus del morbillo endemico per ≥12 mesi, di cui 37 (70%)** che avevano subito interruzioni per ≥36 mesi e si è verificato che avevano eliminato la trasmissione del virus del morbillo (8).

Discussione

Dopo un’incidenza relativamente stabile, anche se elevata, del morbillo in EUR nel periodo 2009-2016, il numero di casi di morbillo segnalati è triplicato dal 2017 al 2018, compresi i focolai in otto Paesi che hanno segnalato >2.000 casi di morbillo ciascuno. La ricomparsa del morbillo nel 2018 è attribuibile alla trasmissione del virus del morbillo iniziata nel 2017 e proseguita nel corso del 2018 in Francia, Grecia, Romania, Russia, Serbia e Ucraina. Inoltre, le importazioni del virus del morbillo seguite da una diffusa trasmissione del virus del morbillo si sono verificate in paesi che hanno raggiunto l’eliminazione, tra cui Albania, Bielorussia, Repubblica Ceca, Israele e Montenegro. Nonostante l’elevata copertura nazionale segnalata, i fattori associati alla rinascita hanno incluso i serbatoi persistenti del virus del morbillo nei paesi dell’EUR con risorse limitate e sistemi di immunizzazione deboli, un accumulo di bambini suscettibili nelle comunità emarginate con una copertura non ottimale e un accumulo di giovani adulti suscettibili che erano sfuggiti sia all’infezione naturale da morbillo che alla vaccinazione contro il morbillo per un periodo prolungato di diminuzione dell’incidenza del morbillo.

La risposta all’epidemia variava da un paese all’altro. In alcuni paesi, le epidemie di grandi dimensioni hanno causato notevoli oneri finanziari e di risorse umane, che hanno portato a risposte ritardate o inadeguate alle epidemie e alla trasmissione della malattia in corso. In altri Paesi, le campagne di vaccinazione per la risposta alle epidemie non sono state attuate a causa di un insufficiente impegno politico, della scarsa accettazione delle vaccinazioni di massa da parte delle autorità sanitarie e del pubblico, della mancanza di infrastrutture per vaccinare specifici gruppi di popolazione sensibili e delle difficoltà di approvvigionamento del vaccino. Per ottenere un migliore controllo delle epidemie, i Paesi della regione dovranno rispettare il loro impegno ad eliminare il morbillo e la rosolia e garantire la disponibilità di risorse finanziarie e umane dedicate per programmi di vaccinazione e sorveglianza efficaci, compresa la preparazione e la risposta alle epidemie.

La rinascita del morbillo e la revisione intermedia del Piano d’azione europeo per il vaccino nel 2018 (9) ha evidenziato le sfide in corso, tra cui l’inadeguatezza delle infrastrutture di somministrazione del vaccino in alcuni paesi a medio reddito, che ha portato a una copertura vaccinale non ottimale e a scorte di vaccini; un sentimento prevalente di antivaccino; un’ampia popolazione di persone non vaccinate, comprese le minoranze etniche e religiose e gli adulti; un aumento della percentuale di casi in persone di età ≥20 anni, che sono difficili da raggiungere con i servizi di vaccinazione di routine; e focolai nosocomiali che hanno colpito i pazienti e il personale sanitario con diffusione nella comunità.

Per affrontare queste sfide e accelerare gli sforzi per l’eliminazione del morbillo in EUR, l’Ufficio regionale europeo ha preso di mira le seguenti aree d’azione: 1) raggiungere e mantenere una copertura vaccinale ≥95%; 2) migliorare la comprensione degli ostacoli alla vaccinazione nei gruppi vulnerabili e aumentare la domanda di vaccini; 3) colmare le lacune immunitarie della popolazione attraverso approcci innovativi e personalizzati a livello locale; 4) garantire una sorveglianza di alta qualità del morbillo per una rapida individuazione dei casi e attività mirate di risposta alle epidemie; e 5) rafforzare le pratiche di prevenzione e controllo delle infezioni, in particolare durante le epidemie. La revisione intermedia ha anche evidenziato la recente raccomandazione del Gruppo consultivo strategico di esperti sull’immunizzazione dell’OMS, secondo cui i paesi istituzionalizzano i controlli all’ingresso nelle scuole per colmare le lacune in materia di immunità come strategia chiave per l’eliminazione del morbillo (10).

I risultati di questo rapporto sono soggetti ad almeno due limitazioni. In primo luogo, i dati di sorveglianza probabilmente sottovalutano l’effettiva incidenza della malattia perché non tutti i pazienti cercano assistenza ed è probabile che non tutti i casi vengano segnalati. In secondo luogo, le prestazioni della sorveglianza del morbillo e la qualità dei dati variano da un Paese all’altro della regione, il che potrebbe aver portato a una distorsione della segnalazione per alcuni Paesi.

In EUR, è stato verificato che il 70% dei Paesi ha raggiunto l’eliminazione del morbillo; tuttavia, la recente recrudescenza ha messo in evidenza le sfide per raggiungere e mantenere l’eliminazione. Tutti i Paesi devono rafforzare i programmi di immunizzazione per raggiungere e sostenere un’elevata immunità della popolazione, mantenere una sorveglianza di alta qualità e garantire la preparazione alle epidemie e una pronta risposta per contenere le epidemie. Gli sforzi di eliminazione che si concentrano sul raggiungimento delle comunità vulnerabili e degli adulti forniranno probabilmente l’opportunità di migliorare l’accesso ai servizi di vaccinazione per tutti e contribuiranno a raggiungere il Piano d’azione europeo per i vaccini e i futuri obiettivi sanitari universali.

Cosa si sa già su questo argomento?

Molti Paesi della Regione Europea dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (EUR) hanno fatto progressi sostanziali verso l’eliminazione del morbillo.

Cosa si aggiunge a questo rapporto?

Alla fine del 2017, 37 (70%) paesi dell’EUR avevano interrotto la trasmissione del morbillo per ≥36 mesi e si è verificato che avevano eliminato il morbillo endemico. Nel corso del 2017-2018, tuttavia, si è verificata una recrudescenza del morbillo in EUR, con epidemie su larga scala in Ucraina, Serbia e alcuni Paesi che avevano raggiunto l’eliminazione.

Quali sono le implicazioni per la pratica sanitaria pubblica?

Per ottenere l’eliminazione del morbillo a livello regionale, sono necessarie misure per rafforzare i programmi di immunizzazione per ottenere un’elevata immunità della popolazione, mantenere una sorveglianza di alta qualità per la rapida individuazione dei casi e garantire la preparazione e la pronta risposta per contenere le epidemie.

References

World Health Organization Regional Health Office for Europe. 2010. Publisher Full Text
World Health Organization Regional Office for Europe. 2014. Publisher Full Text
World Health Organization Regional Office for Europe. 2014. Publisher Full Text
CDC. Progress toward measles elimination—European Region, 2005–2008.. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009; 58:142-5. PubMed
World Health Organization. 2018. Publisher Full Text
World Health Organization Regional Office for Europe. 2012. Publisher Full Text
World Health Organization. 2018. Publisher Full Text
World Health Organization. Genetic diversity of wild-type measles viruses and the global measles nucleotide surveillance database (MeaNS).. Wkly Epidemiol Rec. 2015; 90:373-80. PubMed
World Health Organization Regional office for Europe. 2018. Publisher Full Text
World Health Organization Regional Office for Europe. 2018. Publisher Full Text

Fonte

Zimmerman LA, Muscat M, Singh S, Ben Mamou M, Jankovic D, et al. (2019) Progress Toward Measles Elimination — European Region, 2009–2018. Morbidity and Mortality Weekly Report 68(17): . https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6817a4