Tubercolosi – Stati Uniti, 2016

Nel 2016, negli Stati Uniti sono stati segnalati complessivamente 9.287 nuovi casi di tubercolosi (TBC); questo conteggio provvisorio* rappresenta il numero più basso di casi di TBC negli Stati Uniti in assoluto e una diminuzione del 2,7% rispetto al 2015 (1). L’incidenza della tubercolosi nel 2016 di 2,9 casi per 100.000 persone rappresenta una leggera diminuzione rispetto al 2015 (-3,4%)(Figura). Tuttavia, la modellazione epidemiologica dimostra che, se continueranno ad esserci simili tassi di lento declino, l’obiettivo dell’eliminazione della TBC negli Stati Uniti non sarà raggiunto nel corso di questo secolo (2). Sebbene gli attuali programmi per identificare e trattare la malattia della TBC attiva debbano essere mantenuti e rafforzati, per accelerare i progressi verso l’eliminazione della TBC sono necessarie anche maggiori misure per identificare e trattare l’infezione da TBC latente (LTBI) tra le popolazioni ad alto rischio.

FIGURA.Incidenza della tubercolosi (TB) in generale e tra i nati negli Stati Uniti e le persone nate all’estero* – Stati Uniti, 2002-2016* Le persone nate negli Stati Uniti d’America sono le persone nate negli Stati Uniti d’America o in un’isola degli Stati Uniti d’America o nate all’estero da uno o più genitori cittadini statunitensi. Tutte le altre, compresi i cittadini statunitensi naturalizzati, sono considerate persone nate all’estero.

I dipartimenti sanitari dei 50 stati e del Distretto di Columbia (DC) riferiscono elettronicamente al CDC^† casi verificati di TBC che soddisfano la definizione dei casi di TBC da parte del CDC e del Consiglio di Stato e degli epidemiologi territoriali. I rapporti includono informazioni demografiche e cliniche, nonché fattori di rischio medico e sociale per la malattia di TBC. Le persone segnalate con la TBC sono classificate come nate negli Stati Uniti o nate all’estero in base a criteri stabiliti^§La razza/etnicità è autodenunciata. Le stime di metà anno della popolazione dell’U.S. Census Bureau forniscono i denominatori utilizzati per calcolare l’incidenza complessiva della tubercolosi (3). L’Indagine sulla popolazione attuale(https://www.census.gov/programs-surveys/cps.html) fornisce i denominatori della popolazione utilizzati per calcolare l’incidenza della tubercolosi in base all’origine nazionale e al gruppo razziale/etnico.

L’incidenza della tubercolosi specifica dello stato nel 2016 variava da 0,2 casi ogni 100.000 persone nel Wyoming a 8,3 nelle Hawaii (incidenza mediana dello stato = 1,9). Dodici stati (Alaska, Arkansas, California, Florida, Georgia, Georgia, Hawaii, Maryland, Minnesota, New Jersey, New York, North Dakota e Texas) e DC hanno riportato un’incidenza superiore all’incidenza nazionale(Tabella 1). Come negli anni precedenti, quattro stati (California, Florida, New York e Texas) hanno riportato >500 casi ciascuno nel 2016, pari al 50,9% dei casi segnalati a livello nazionale.

Tra i 9.287 casi di tubercolosi segnalati nel 2016, i nati negli Stati Uniti sono stati 2.935 (31,6%) e 6.307 (67,9%) si sono verificati tra i nati all’estero; 45 (0,5%) si sono verificati tra le persone di cui non si conosceva l’origine nazionale(tabella 2). L’incidenza della tubercolosi tra le persone nate negli Stati Uniti (1,1 casi su 100.000) è diminuita dell’8,4% rispetto al 2015(Figura). L’incidenza tra le persone di origine straniera (14,6 casi su 100.000) è diminuita del 3,2% rispetto al 2015, ma è stata circa 14 volte superiore a quella delle persone nate negli Stati Uniti.

Tra gli Stati Unitinati, l’incidenza della tubercolosi è rimasta stabile tra i bianchi non ispanici (0,5 casi ogni 100.000) e gli asiatici (2,1), ma è diminuita dal 2015 in tutti gli altri gruppi razziali/etnici, compresi gli ispanici (1,6 [-11,4%]), i neri non ispanici (3,0 [-6,8%]), gli indiani d’America/Alaska Natives (5,0 [-28,8%]) e i nativi delle Hawaii e delle isole del Pacifico (9,2 [-27,3%])(Tabella 2). L’incidenza della tubercolosi è diminuita o è rimasta stabile dal 2013 in tutti i gruppi razziali ed etnici nati negli Stati Uniti, ad eccezione di American Indian/Alaska Natives e Native Hawaiian/Pacific Islanders, che hanno registrato aumenti durante questo periodo prima di diminuire nel 2016.

Tra le persone di origine straniera, la più alta incidenza di tubercolosi nel 2016 è stata tra gli asiatici (26,9 casi su 100.000), seguiti dai neri non ispanici (22,3) e dagli ispanici (10,0), e la maggior parte dei gruppi razziali/etnici di origine straniera ha registrato una graduale diminuzione tra il 2013 e il 2016. I primi cinque Paesi di origine delle persone di origine straniera segnalate con la tubercolosi negli Stati Uniti sono stati il Messico (1.194 casi, il 18,9% di tutti i casi di nascita straniera), le Filippine (795, 12,6%), l’India (593, 9,4%), il Vietnam (496, 7,9%) e la Cina (383, 6,1%). I casi di persone nate in questi Paesi rappresentano il 54,9% di tutti i casi tra le persone nate all’estero.

Lo stato dell’HIV era noto per l’86,7% dei casi di TBC segnalati nel 2016; tra questi pazienti, il 5,8% aveva documentato una coinfezione da HIV. Vivere in ambienti comuni come rifugi, strutture di assistenza a lungo termine e strutture carcerarie è un noto fattore di rischio per l’esposizione alla TBC (4), e dati completi su questi fattori di rischio erano disponibili per >93% dei casi. Tra questi, il 4,6% dei pazienti ha riferito di aver sperimentato il fenomeno dei senzatetto nell’anno precedente la diagnosi. Inoltre, l’1,8% ha riferito di risiedere in una struttura di assistenza a lungo termine e il 3,5% è stato riferito di essere confinato in una struttura correzionale al momento della diagnosi.

L’anno più recente per il quale sono disponibili dati completi sulla suscettibilità ai farmaci è il 2015; i dati includono i risultati dei test per il 98,7% dei casi di tubercolosi confermati in coltura. Nel 2015, 88 casi di TBC multifarmacoresistente^¶ si è verificato; la tubercolosi multifarmaco-resistente ha rappresentato lo 0,4% e l’1,2% dei casi di tubercolosi confermati in coltura tra le persone nate negli Stati Uniti e quelle nate all’estero, rispettivamente. Tra gli 88 casi di TBC multifarmaco-resistente, 72 (81,8%) si sono verificati in persone senza precedenti di malattia da TBC segnalati. Nel 2015 è stato segnalato un caso di TBC ampiamente resistente ai farmaci**.

Discussione

I dati provvisori per il 2016 mostrano un leggero calo sia del numero di casi di TBC che dell’incidenza negli Stati Uniti rispetto al 2015. Tuttavia, la modellazione epidemiologica pubblicata in precedenza suggerisce che il mantenimento di tassi di declino simili in futuro non sarà sufficiente per ottenere l’eliminazione della TBC negli Stati Uniti durante questo secolo (2). Le attuali priorità di controllo della TBC, tra cui l’identificazione precoce dei casi di TBC, l’istituzione tempestiva di un trattamento adeguato e l’identificazione dei contatti esposti, rimangono fondamentali per prevenire una recrudescenza della TBC; per ottenere l’eliminazione della TBC, sono necessarie misure più ampie e nuove strategie. I modelli epidemiologici dimostrano che l’identificazione e il trattamento delle persone con LTBI (una condizione che si verifica quando una persona è infettata da Mycobacterium tuberculosis senza segni e sintomi, o prove radiografiche o batteriologiche della malattia da TBC) è fondamentale per raggiungere l’obiettivo dell’eliminazione della TBC (2). Questa strategia è coerente con le raccomandazioni del CDC e con le raccomandazioni del 2016 della Task Force dei servizi preventivi degli Stati Uniti (USPSTF) per lo screening della LTBI con test come il test cutaneo della tubercolina o il test di rilascio dell’interferone-gamma nelle popolazioni a maggior rischio di tubercolosi (4,5). L’USPSTF caratterizza le popolazioni ad alto rischio come persone nate o residenti in paesi con una maggiore prevalenza di tubercolosi secondo la definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) (6); e le persone che attualmente vivono o che hanno vissuto in ambienti ad alto rischio si riuniscono in ambienti ad alto rischio, come i rifugi per i senzatetto, le strutture carcerarie e le strutture di assistenza a lungo termine.

Nel 2016, quattro dei primi cinque Paesi di origine delle persone di origine straniera segnalate con la tubercolosi sono stati considerati Paesi ad alto carico di tubercolosi dall’OMS (Cina, India, Filippine, Vietnam) e hanno rappresentato il 36% dei casi di tubercolosi incidente tra le persone di origine straniera negli Stati Uniti (6). Poiché circa il 90% dei casi di TBC in persone di origine straniera negli Stati Uniti sono attribuibili alla riattivazione delle LTBI, i test mirati e il trattamento delle LTBI tra le persone di origine straniera provenienti da paesi ad alta prevalenza di TBC potrebbero essere una strategia efficace per ridurre l’incidenza della TBC (7). L’attuale raccomandazione dell’USPSTF di testare le persone ad alto rischio indipendentemente dalla durata negli Stati Uniti è in linea con l’evidenza che la riattivazione delle LTBI rimane una preoccupazione sostanziale, anche nelle persone di origine straniera che hanno vissuto negli Stati Uniti per molti anni (8,9).

Anche i lavoratori che lavorano in ambienti ad alto rischio sono maggiormente a rischio di tubercolosi e dovrebbero essere inclusi nell’ambito di un approccio mirato ai test e al trattamento (4). Altre persone a rischio di infezione da TBC o di progressione dalla LTBI alla malattia di TBC che dovrebbero essere incluse in questa strategia includono stretti contatti di pazienti affetti da TBC infettiva, persone con immunosoppressione, persone con altre condizioni mediche (ad esempio, diabete mellito, insufficienza renale cronica, o silicosi) associate alla progressione dalla LTBI alla malattia di TBC, e persone con alterazioni fibrotiche su una radiografia toracica suggestiva di malattia di TBC inattiva (4).

I risultati di questo rapporto sono soggetti ad almeno due limitazioni. In primo luogo, questa analisi si limita ai conteggi provvisori dei casi e ai tassi di incidenza riportati per il 2016. In secondo luogo, i tassi di incidenza sono calcolati sulla base dei denominatori della popolazione stimati per il 2016.

Sebbene il numero di casi di tubercolosi e l’incidenza siano in diminuzione negli Stati Uniti, i progressi sono insufficienti per raggiungere in questo secolo l’obiettivo dell’eliminazione della tubercolosi. Le misure per diagnosticare e trattare la malattia della TBC attiva devono continuare, e dovrebbero essere impiegate anche nuove strategie volte ad accelerare i progressi verso l’eliminazione della TBC negli Stati Uniti, come i test mirati e il trattamento della LTBI. Per attuare efficacemente tale strategia sarà importante ampliare i partenariati con i fornitori di assistenza sanitaria al di fuori del settore della sanità pubblica.

Cosa si sa già su questo argomento?

Un calo annuale del numero di casi e dell’incidenza della tubercolosi (TBC) negli Stati Uniti è stato riscontrato a partire dal 1993 e fino al 2015, quando il numero di casi è aumentato e l’incidenza è rimasta invariata rispetto all’anno precedente.

Cosa viene aggiunto da questo rapporto?

I dati provvisori per il 2016 indicano una diminuzione del numero di casi di tubercolosi e dell’incidenza rispetto al 2015.

Quali sono le implicazioni per la pratica sanitaria pubblica?

Le strategie attuali sono efficaci nel controllo della TBC, ma non sufficienti a promuovere il progresso verso l’obiettivo di eliminare la TBC negli Stati Uniti. Le attuali priorità di controllo della TBC rimangono importanti per prevenire una recrudescenza della malattia, ma sono necessarie misure più ampie e nuove strategie per raggiungere l’eliminazione della TBC. I test mirati e il trattamento dell’infezione da TBC latente nelle popolazioni ad alto rischio di TBC sono strategie chiave per ridurre l’incidenza e procedere verso l’eliminazione.

References

1. CDC. 2015. Publisher Full Text
2. Modelling tuberculosis trends in the USA.. Epidemiol Infect. 2012; 140:1862-72. DOI | PubMed
3. US Census Bureau. 2016. Publisher Full Text
4. American Thoracic Society. CDC. Targeted tuberculin skin testing and treatment of latent tuberculosis infection.. MMWR Recomm Rep. 2000; 49(No. RR-6)
5. US Preventive Services Task Force. Screening for latent tuberculosis infection in adults: US Preventive Services Task Force recommendation statement.. JAMA. 2016; 316:962-9. DOI | PubMed
6. World Health Organization. 2017. Publisher Full Text
7. Recent transmission of tuberculosis—United States, 2011–2014.. PLoS One. 2016; 11:e0153728. DOI | PubMed
8. Tuberculosis among foreign-born persons in the United States.. JAMA. 2008; 300:405-12. DOI | PubMed
9. Tuberculosis among foreign-born persons diagnosed ≥10 years after arrival in the United States, 2010–2015.. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017; 66:295–8. PubMed