Abstract
I dati sono stati analizzati dal National Inpatient Sample (NIS; 1999-2014) e dal State Inpatient Databases (SID; 1999-2014) di HCUP, Agency for Healthcare Research and Quality (4). Il NIS rappresenta approssimativamente un campione stratificato del 20% di tutte le dimissioni ospedaliere comunitarie degli Stati Uniti che partecipano all’HCUP ed è ponderato per essere rappresentativo a livello nazionale. Sono state utilizzate tecniche di analisi specifiche per l’indagine per tenere conto del clustering, della stratificazione e della ponderazione nelle analisi NIS (4). Il SID contiene dati specifici per ogni Stato sui ricoveri ospedalieri, indipendentemente dal soggetto pagante; 30 Stati e DC avevano dati pubblicamente disponibili(Tabella).
| Stato | Anno | Variazione media annua del tasso di cambio | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1999 | 2000 | 2001 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | 2010 | 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | ||
| Nazionale | 1.5 | 1.1 | 1.0 | 1.2 | 1.2 | 1.4 | 1.6 | 2.1 | 2.1 | 2.4 | 2.9 | 3.9 | 3.9 | 4.9 | 5.7 | 6.5 | 0.39 |
| Arizona | 1.1 | 1.0 | 1.3 | 1.1 | 1.2 | 1.1 | 1.5 | 1.1 | 1.4 | 1.2 | 1.9 | 2.1 | 3.0 | 3.5 | 4.7 | 5.2 | 0.28 |
| Arkansas | — | — | — | — | — | 0.4 | 0.6 | 0.8 | 0.7 | 1.1 | 1.2 | 1.0 | 1.6 | 1.9 | 2.6 | 2.5 | 0.25 |
| California | 1.2 | 1.0 | 1.2 | — | 1.1 | 1.1 | 1.0 | 1.1 | 1.0 | 1.1 | 1.2 | 1.3 | 1.6 | — | — | — | 0.01 |
| Colorado | 0.4 | 0.5 | 0.6 | 0.6 | 0.7 | 0.7 | 0.7 | 0.8 | 1.0 | 1.1 | 1.2 | 1.6 | 1.8 | 2.1 | 2.9 | 3.6 | 0.20 |
| Distretto di Columbia | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | 0.6 | 0.7 | —** |
| Florida | 0.5 | 0.5 | 0.5 | 0.6 | 0.7 | 0.9 | 1.0 | 1.2 | 1.6 | 2.1 | 3.0 | 4.1 | 5.1 | 5.6 | 6.3 | 6.6 | 0.58 |
| Georgia | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | 2.0 | 2.4 | 2.7 | 0.39 |
| Hawaii | — | 0.6 | 0.6 | 0.5 | 0.5 | 0.5 | 0.3 | 1.0 | 0.4 | 0.8 | 0.7 | 0.5 | 0.9 | 1.1 | 1.3 | 2.4 | 0.09 |
| Iowa | 0.1 | 0.2 | 0.0 | 0.0 | 0.1 | 0.2 | 0.2 | 0.2 | 0.2 | 0.4 | 0.5 | 0.6 | 0.8 | 1.2 | 1.4 | 1.3 | 0.10 |
| Kentucky | — | 0.4 | 0.9 | 1.6 | 2.4 | 2.5 | 3.1 | 3.9 | 4.0 | 5.1 | 6.1 | 7.2 | 9.5 | 14 | 15.7 | 19.3 | 1.55 |
| Maine | 0.7 | 0.6 | 1.5 | 2.3 | 4.0 | — | — | 9.4 | 10.7 | 13.5 | 21.7 | 26.2 | 27.8 | 34.1 | — | — | 4.13 |
| Maryland | 8.2 | 6.7 | 7.6 | 7.4 | 7.5 | 7.5 | 7.6 | 7.6 | 7.1 | 6.9 | 7.7 | 8.8 | 9.1 | 10.9 | 11.8 | 11.7 | 0.27 |
| Massachusetts | 2.0 | 2.7 | 2.4 | 2.6 | 2.9 | 3.7 | 4.6 | 4.9 | 6.5 | 6.9 | 8.3 | 8.8 | 9.6 | 12.2 | 13.1 | — | 0.90 |
| Michigan | — | 1.0 | 0.9 | 1.1 | 1.1 | 1.3 | 1.6 | 1.7 | 2.3 | 2.9 | 3.3 | 4.2 | 5.1 | 5.4 | 6.2 | 7.7 | 0.55 |
| Minnesota | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | 4.4 | —** |
| Mississippi | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | 1.9 | 1.6 | — | — | — | —** |
| Nebraska | — | — | 0.2 | 0.1 | 0.1 | 0.4 | 0.4 | 0.2 | 0.2 | 0.4 | 0.3 | 0.2 | 0.3 | 1.1 | 0.9 | 1.2 | 0.08 |
| Nevada | — | — | — | 0.6 | 0.6 | 1.2 | 1.1 | 1.1 | 1.0 | 1.3 | 1.7 | 2.0 | 2.3 | 3.1 | 3.4 | 4.5 | 0.33 |
| New Jersey | 4.1 | 4.3 | 4.0 | 3.8 | 4.0 | 3.4 | 4.0 | 3.3 | 3.5 | 3.6 | 4.1 | 4.5 | 4.5 | 5.0 | 5.3 | 5.6 | 0.08 |
| Nuovo Messico | — | — | — | — | — | — | — | — | — | 3.8 | 3.9 | 5.5 | 7.6 | 10.6 | 13.6 | 14.8 | 2.47 |
| New York | 1.6 | 1.5 | 1.4 | 1.5 | 1.6 | 1.6 | 1.4 | 1.6 | 1.7 | 1.9 | 2.1 | 2.3 | 3.0 | 3.1 | 4.2 | 4.9 | 0.20 |
| Carolina del Nord | — | 0.2 | 0.3 | 0.6 | 0.7 | 0.7 | 1.1 | 1.3 | 1.3 | 1.8 | 2.5 | 2.8 | 3.7 | 4.9 | 6.4 | 7.8 | 0.64 |
| Oregon | 1.2 | 0.9 | 1.5 | 1.7 | 1.4 | 1.8 | 2.1 | 2.5 | 2.1 | 2.7 | 3.8 | 4.4 | 4.4 | 5.7 | 6.9 | 8.4 | 0.49 |
| Rhode Island | — | — | — | 4.1 | 3.3 | 4.3 | 4.3 | 3.1 | 4.0 | 3.8 | 4.9 | 6.1 | 7.4 | 7.2 | 8.0 | 10.2 | 0.51 |
| Carolina del Sud | 0.4 | 0.3 | 0.3 | 0.2 | 0.4 | 0.5 | 1.0 | 1.1 | 1.2 | 1.3 | 1.9 | 2.2 | 2.8 | 3.3 | 4.4 | — | 0.34 |
| Sud Dakota | — | — | — | — | — | — | — | — | 0.1 | 0.3 | 0.0 | 0.5 | 0.8 | 0.8 | 1.2 | 1.5 | 0.29 |
| Utah | — | 0.4 | 0.4 | 0.5 | 0.6 | 0.8 | 0.9 | 1.3 | 1.1 | 1.4 | 2.0 | 2.3 | 2.0 | 2.6 | 2.7 | 3.7 | 0.25 |
| Vermont | — | — | 0.5 | 2.4 | 3.7 | 4.0 | 7.6 | 12.9 | 14.6 | 19.0 | 28.5 | 27.1 | 33.8 | 43.7 | 51.1 | 48.6 | 5.37 |
| Washington | 1.2 | 0.9 | 1.1 | 1.3 | 1.7 | 1.9 | 2.4 | 2.8 | 2.6 | 3.4 | 4.2 | 5.3 | 6.9 | 7.1 | 8.5 | 10.8 | 0.71 |
| West Virginia | — | 0.6 | 1.0 | 1.6 | 2.3 | 3.0 | 4.2 | 6.8 | 7.1 | 8.2 | 10.1 | 11.2 | 15.3 | 21.3 | 29.8 | 32.1 | 2.83 |
| Wisconsin | 0.3 | 0.5 | 0.3 | 0.5 | 0.5 | 0.7 | 1.0 | 1.1 | 1.4 | 2.0 | 2.8 | 3.5 | 4.6 | 5.6 | 6.9 | 7.6 | 0.65 |
Il numero annuale delle dimissioni per parto in ospedale è stato identificato dai file NIS e SID 1999-2014 utilizzando i codici diagnostici e di procedura relativi al parto ostetrico (International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM ) (2). Sono stati identificati casi di disturbo dell’uso di oppioidi a seguito di diagnosi di dipendenza da oppioidi (ICD-9-CM 304.00-304.03, 304.70-304.73) e di abuso di oppioidi non dipendenti (ICD-9-CM 305.50-305.53), allineandosi ai criteri del Manuale Diagnostico e Statistico-5.* La prevalenza annuale del disturbo da uso di oppioidi per 1.000 ricoveri per parto nel periodo 1999-2014 è stata calcolata a livello nazionale utilizzando il NIS. La prevalenza del disturbo da uso di oppioidi è stata calcolata utilizzando il SID per tutti i 30 stati e DC. Per i 28 stati con almeno 3 anni consecutivi di dati,† Le tendenze lineari sono state valutate utilizzando la regressione logistica. Per gli stati con tendenze significative (valori p <0,05), le variazioni medie annue del tasso sono state stimate a partire dal coefficiente beta per anno e dall’intercettazione nazionale o specifica dello stato. È stata eseguita un’analisi di sensibilità per valutare se i risultati differiscono in un campione di soli residenti.
Nel periodo 1999-2014, la prevalenza nazionale del disturbo da uso di oppioidi è aumentata del 333%, passando da 1,5 casi per 1.000 ricoveri per parto a 6,5 (Figura 1), con un aumento medio annuo dello 0,4 per 1.000 ricoveri per parto all’anno (p<0,05). I dati degli Stati erano disponibili per 30 stati e DC; tuttavia, la disponibilità per anno variava da 14 stati nel 1999 a 28 stati nel 2011(Tabella). Nel 1999, la prevalenza del disturbo da uso di oppioidi variava da 0,1 per 1.000 ricoveri per parto in Iowa a 8,2 nel Maryland, e nel 2014, la prevalenza variava da 0,7 in DC a 48,6 nel Vermont; la prevalenza superava i 30 per 1.000 ricoveri per parto in Vermont e West Virginia(Figura 2). Nel periodo 1999-2014, tutti i 28 stati hanno registrato un significativo incremento lineare (p<0,05) (Tabella). Nel periodo di studio, l’aumento medio annuo del tasso di incremento è stato il più basso in California (0,01 per 1.000 ricoveri per parto all’anno), mentre gli aumenti medi annui più elevati si sono verificati in Maine, New Mexico, Vermont e West Virginia, che vanno da 2,5 a 5,4 diagnosi di disordini da uso di oppioidi per 1.000 ricoveri per anno. L’analisi di sensibilità non ha rivelato grandi differenze tra i residenti dello stato e i non residenti.
FIGURA 1.Prevalenza nazionale del disturbo da uso di oppioidi per 1.000 ricoveri per parto* – Campione nazionale di ricovero ospedaliero (NIS),† Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP), Stati Uniti, 1999-2014* Il numeratore della prevalenza consisteva di casi di dipendenza da oppioidi e di abuso di oppioidi non dipendenti sulla base della Classificazione Internazionale delle Malattie, codici della Nona Revisione (ICD-9) (304.00-304.03, 304.70-304.73, 305.50-305.53), e il denominatore consisteva nelle dimissioni da ricovero per parto.† Include i dati di tutti gli stati che partecipano ogni anno all’HCUP(https://www.hcup-us.ahrq.gov/partners.jsp?NIS), ponderati per produrre stime nazionali. I tassi prima del 2012 sono ponderati con i pesi tendenziali, e i tassi dopo il 2012 sono ponderati utilizzando i pesi originali delle dimissioni NIS per tenere conto della modifica del disegno NIS nel 2012.
FIGURA 2.Prevalenza del disturbo da uso di oppioidi per 1.000 ricoveri ospedalieri per parto* – Database dei ricoveri ospedalieri statali, Progetto sui costi e sull’utilizzo dell’assistenza sanitaria, 28 stati, 2013-2014†* Il numeratore della prevalenza consisteva nella dipendenza dal tipo di oppioide e nell’abuso di oppioidi non dipendenti sulla base della Classificazione Internazionale delle Malattie, codici della Nona Revisione (ICD-9) (304.00-304.03, 304.70-304.73, 305.50-305.53), e il denominatore consisteva nelle dimissioni per ricovero ospedaliero da parte dello Stato.Le prevalenze riportate sono per il 2014, ad eccezione di due stati (Massachusetts e South Carolina) per i quali non erano disponibili i dati del 2014; per questi stati sono riportati i dati del 2013.
Discussione
A livello nazionale, i tassi di disordine da uso di oppioidi al ricovero ospedaliero per parto sono più che quadruplicati nel periodo 1999-2014. Questi risultati sono coerenti con le tendenze nazionali precedentemente documentate del disturbo da uso di oppioidi al ricovero ospedaliero per parto nel periodo 1998-2011 (2) e l’aumento dell’incidenza nazionale della sindrome da astinenza neonatale nel periodo 1999-2013 (1). Tra i 25 stati e DC con i dati del 2014, la prevalenza in Vermont e West Virginia è stata >3%. Sebbene non esistano precedenti analisi multistatali del disturbo da uso di oppioidi al momento del ricovero ospedaliero per parto, queste tendenze sono per lo più coerenti con le stime della sindrome da astinenza neonatale statale nel periodo 1999-2013 (5). Le tendenze all’aumento potrebbero rappresentare un effettivo aumento della prevalenza o un miglioramento dello screening e della diagnosi (6). Le procedure diagnostiche differiscono a seconda dello stato, e gli stati con procedure potenziate per identificare i neonati con sindrome da astinenza neonatale potrebbero accertare un maggior numero di casi di disordine da uso di oppioidi materno.
Queste stime sono anche correlate con i tassi di prescrizione di oppioidi di stato nella popolazione generale. West Virginia, per esempio, ha avuto un tasso di prescrizione stimato a 138 prescrizioni di oppioidi per 100 persone nel 2012, suggerendo che le singole persone potrebbero ricevere più di una prescrizione di oppioidi all’anno (7). Prescrizioni eccessive e difficoltà nell’accedere a trattamenti non oppioidei per controllare il dolore contribuiscono all’aumento del disturbo da uso di oppioidi. Nel tentativo di affrontare i tassi di prescrizione, CDC supporta la massimizzazione e il miglioramento dei programmi di monitoraggio dei farmaci da prescrizione, database basati sullo stato che raccolgono, monitorano e analizzano l’erogazione di sostanze controllate per rilevare le pratiche di prescrizione rischiose e i comportamenti dei pazienti, come le fonti multiple di prescrizioni (7).
La linea guida del 2016 del CDC per la prescrizione di oppioidi per il dolore cronico raccomanda ai fornitori di assumere un ruolo attivo nella lotta contro l’epidemia di oppioidi prendendo in considerazione la terapia con oppioidi per il dolore cronico solo se si prevede che i benefici attesi per il dolore e la funzione siano superiori ai rischi (8). CDC e l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) linee guida raccomandano che prima di prescrivere oppioidi per il dolore cronico, i medici dovrebbero assicurarsi che siano appropriati, rivedere il programma di monitoraggio dei farmaci da prescrizione, fornire consulenza contraccettiva e discutere i rischi di uso di oppioidi in gravidanza (8,9). ACOG raccomanda lo screening universale dell’uso di sostanze alla prima visita prenatale per gestire il disturbo da uso di oppioidi (9). Se un paziente ha un disturbo da uso di oppioidi, i medici dovrebbero prescrivere una terapia farmacologica quando possibile e appropriata (8,9). Le donne incinte con un disturbo da uso di oppioidi che comporta l’uso di eroina possono richiedere il ricorso a servizi di riduzione del danno (ad esempio, servizi completi di siringhe). Organizzare il parto di pazienti incinte con disturbo da uso di oppioidi presso strutture preparate per il monitoraggio e la cura di neonati con sindrome da astinenza neonatale può facilitare l’accesso a cure adeguate (8,9). Dopo il parto, le donne potrebbero aver bisogno di essere indirizzate a servizi di supporto psicosociale post-partum, a trattamenti per l’uso di sostanze e a programmi di prevenzione delle ricadute (8).
Politiche statali diverse potrebbero contribuire alla variabilità da stato a stato nella diagnosi del disturbo da uso di oppioidi. A partire dal luglio 2018, otto stati richiedono agli operatori sanitari di testare l’esposizione prenatale ai farmaci in caso di sospetto, e 24 stati e DC richiedono la segnalazione di sospetto uso (10). Inoltre, 23 stati e DC considerano l’uso di sostanze durante la gravidanza come abuso di minori ai sensi delle leggi sull’assistenza all’infanzia, e tre lo considerano un motivo di impegno civile, che potrebbe portare le donne a nascondere l’uso di sostanze ai loro fornitori (10). Tuttavia, i dati sull’impatto di queste politiche sono scarsi.
I risultati di questo rapporto sono soggetti ad almeno cinque limitazioni. In primo luogo, non tutti gli Stati forniscono dati alla banca dati SID ad uso pubblico. All’interno dei dati forniti, non tutti gli ospedali hanno partecipato; tuttavia, almeno l’80% delle nascite segnalate al Centro nazionale per le statistiche sanitarie del CDC sono rappresentate per ogni stato.§ Per il NIS, i dati del 2014 sono stati campionati da 45 stati che includono il 94% delle dimissioni ospedaliere comunitarie degli Stati Uniti. In secondo luogo, l’analisi include tutti i parti ospedalieri, indipendentemente dallo stato di residenza della madre. Pertanto, i risultati possono essere interpretati solo per i ricoveri per parto in ogni stato, che potrebbero non riflettere le tendenze tra i residenti, anche se l’analisi di sensibilità non ha rivelato grandi differenze nei tassi per stato di residenza. In terzo luogo, i risultati potrebbero non essere generalizzabili per le nascite avvenute al di fuori di un ospedale; queste rappresentano solo l’1,5% di tutte le nascite.¶ In quarto luogo, il disturbo da uso di oppioidi potrebbe essere sottovalutato in questa analisi; la documentazione del disturbo da uso di oppioidi al momento del ricovero per parto potrebbe non riflettere le diagnosi in altri punti della gravidanza. Sebbene lo screening verbale universale per l’uso di sostanze sia raccomandato dall’ACOG (9), spesso non è una pratica standard, il che può portare a sottovalutare. In quinto luogo, questi dati dipendono dal codice ICD, limitando la capacità di differenziare la fonte del disturbo da uso di oppioidi. L’accuratezza dei codici può variare a seconda dell’ospedale e dello stato, portando ad una errata segnalazione del disturbo da uso di oppioidi.
Questa prima analisi multistato del disturbo da uso di oppioidi tra i ricoveri per parto può essere utilizzata dagli stati per monitorare la prevalenza del disturbo da uso di oppioidi nei ricoveri per parto. C’è una continua necessità di sforzi a livello nazionale, statale e del fornitore per prevenire, monitorare e trattare il disturbo da uso di oppioidi tra le donne in età riproduttiva e in gravidanza.
Cosa si sa già su questo argomento?
I tassi nazionali di disordini da uso di oppioidi sono in aumento tra le donne in età riproduttiva e in gravidanza e l’uso di oppioidi durante la gravidanza è associato a esiti materni e neonatali avversi.
Cosa viene aggiunto da questo rapporto?
I tassi nazionali di disordini da consumo di oppioidi al parto sono più che quadruplicati nel periodo 1999-2014. I tassi sono aumentati significativamente in tutti i 28 stati con 3 anni di dati. Gli aumenti delle tariffe in Maine, New Mexico, Vermont e West Virginia hanno superato i 2,5 per 1.000 consegne all’anno. Nel 2014 le tariffe variavano da 0,7 (Distretto di Columbia) a 48,6 (Vermont).
Quali sono le implicazioni per la pratica sanitaria pubblica?
Sono necessari sforzi a livello nazionale, statale e dei fornitori per prevenire, monitorare e trattare il disturbo da uso di oppioidi tra le donne in età riproduttiva e in gravidanza.
References
- Increasing incidence and geographic distribution of neonatal abstinence syndrome: United States 2009 to 2012.. J Perinatol. 2015; 35:650-5. DOI | PubMed
- Opioid abuse and dependence during pregnancy: temporal trends and obstetrical outcomes.. Anesthesiology. 2014; 121:1158-65. DOI | PubMed
- Increased use of heroin as an initiating opioid of abuse.. Addict Behav. 2017; 74:63-6. DOI | PubMed
- Agency for Healthcare Research and Quality, Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP). 2018. Publisher Full Text
- Incidence of neonatal abstinence syndrome—28 States, 1999–2013.. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016; 65:799-802. DOI | PubMed
- Substance Abuse and Mental Health Services Administration. 2016. Publisher Full Text
- Vital signs: variation among states in prescribing of opioid pain relievers and benzodiazepines—United States, 2012.. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014; 63:563-8. PubMed
- CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain—United States, 2016.. JAMA. 2016; 315:1624-45. DOI | PubMed
- American College of Obstetricians and Gynecologists. 2017. Publisher Full Text
- Guttmacher Institute. 2018. Publisher Full Text
Fonte
Haight SC, Ko JY, Tong VT, Bohm MK, Callaghan WM, et al. (2018) Opioid Use Disorder Documented at Delivery Hospitalization — United States, 1999–2014. Morbidity and Mortality Weekly Report 67(31): . https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6731a1
