Impatto e sostenibilità della centralizzazione dei servizi per l’ictus acuto nelle aree metropolitane inglesi: analisi retrospettiva delle statistiche degli episodi ospedalieri e dei dati di audit nazionali sull’ictus

Introduzione

L’ictus è una delle principali cause di mortalità e disabilità.1 Una grande quantità di prove dimostra che l’assistenza organizzata in una unità di ictus ospedaliera è associata a una migliore qualità dell’assistenza e a una riduzione dei decessi e delle dipendenze.234Le evidenze suggeriscono anche che esistono variazioni all’interno e tra i vari paesi sia nell’accesso all’assistenza delle stroke unit che nei modelli organizzativi all’interno delle stroke unit,56 che influenzano l’accesso alla diagnosi e al trattamento rapido, alla prevenzione secondaria e alla riabilitazione.7 In diversi paesi, i servizi per l’ictus acuto sono stati centralizzati in sistemi “hub and spoke” come mezzo per migliorare l’accesso all’assistenza organizzata nelle stroke unit ospedaliere. Gli ospedali che forniscono diversi livelli di assistenza per l’ictus lavorano insieme per creare un sistemacentralizzato8 , in cui tutti i pazienti del sistema con ictus acuto sono portati in unità specialistiche centrali piuttosto che nell’ospedale più vicino, con un numero maggiore di ospedali che forniscono assistenza oltre la fase acuta. Ricerche in diversi paesi tra cui Stati Uniti, Canada, Paesi Bassi, Danimarca e Australia suggeriscono che questo approccio può migliorare la fornitura di processi di cura basati sull’evidenza per tutti i pazienti con ictus, aumentando l’accesso alle cure specialistiche e alla trombolisi, ove appropriato.91011121314Sebbene i migliori risultati clinici tra i pazienti ricoverati per l’ictus organizzato siano ben documentati, esistono relativamente poche evidenze che dimostrino se la centralizzazione dell’assistenza per l’ictus acuto in un piccolo numero di centri specializzati ad alto volume produca migliori risultati clinici a livello di sistema per tutti i pazienti colpiti da ictus.1516La nostra precedente ricerca ha mostrato riduzioni della mortalità dopo la centralizzazione dei servizi per l’ictus a Londra (vedi sotto). Uno studio recente ha rilevato che la centralizzazione nella regione della Danimarca centrale ha ridotto significativamente la durata della degenza ospedaliera acuta senza compromettere la qualità, e la mortalità e le riammissioni sono rimaste invariate.17 Nessuno studio ha valutato la sostenibilità a lungo termine degli effetti della centralizzazione dei servizi per l’ictus acuto.

Nel 2010 i servizi per l’ictus acuto sono stati centralizzati in due aree metropolitane dell’Inghilterra-Greater Manchester (2,7 milioni di abitanti) e Londra (8,2 milioni).18 La nostra precedente analisi basata sui dati da gennaio 2008 a marzo 2012 ha mostrato che a Londra, dove la cura dell’ictus iperacuto è stata fornita a tutti i pazienti, si è verificata una riduzione della mortalità e della durata della degenza ospedaliera acuta; nella Greater Manchester, dove la cura specialistica dell’ictus iperacuto è stata fornita solo ai pazienti che presentavano entro quattro ore dallo sviluppo dei sintomi dell’ictus, non si è visto alcun effetto sulla mortalità, ma la durata della degenza ospedaliera è diminuita.19 Abbiamo anche mostrato che i pazienti trattati presso le unità di ictus iperacutologia (HASU) nella Greater Manchester e a Londra avevano una probabilità significativamente maggiore di ricevere interventi basati sull’evidenza rispetto a quelli trattati presso altre unità.20 Nella Greater Manchester, il 39% dei pazienti con ictus è stato ricoverato in una HASU, rispetto al 93% di Londra, il che potrebbe spiegare la differenza dei risultati in termini di mortalità tra le due aree. Entrambe le centralizzazioni avevano un’alta probabilità di essere efficaci in termini di costi.21 Altre ricerche hanno dimostrato che i risultati per i pazienti trattati presso le HASU di Londra sono migliorati dopo la centralizzazione, mentre i risultati sono peggiorati per quelli di Londra non trattati presso le HASU22 ; le differenze nella mortalità ospedaliera tra i ricoveri nei giorni feriali e nei fine settimana sono diminuite a Londra tra il 2008 e il 2014, ma ciò non era correlato alla centralizzazione23 ; e la centralizzazione a Londra è stata economicamente vantaggiosa.24

Nella Greater Manchester, nell’aprile 2015 è stata implementata un’ulteriore centralizzazione del sistema dell’ictus acuto; inoltre, sono disponibili pochi dati sulla sostenibilità degli effetti della centralizzazione dei servizi per l’ictus acuto. In considerazione di ciò, oltre al crescente interesse per la riconfigurazione dei servizi ingenerale25 , abbiamo ampliato le nostre analisi originali con nuovi dati che coprono il periodo fino a marzo 2016. L’obiettivo di questo studio era quello di indagare se l’ulteriore centralizzazione dei servizi per l’ictus acuto nella Greater Manchester nel 2015 abbia avuto un effetto sugli esiti e se gli effetti dell’accentramento del 2010 a Londra siano stati sostenuti per altri quattro anni (2012-16). Abbiamo anche analizzato la fornitura di interventi basati sull’evidenza, in quanto questi possono spiegare gli esiti.20

Metodi

Le centralizzazioni

Prima delle centralizzazioni, sia a Londra che a Greater Manchester, i pazienti con sospetto ictus venivano portati al più vicino pronto soccorso per essere curati e poi trattati in stroke unit o in reparto generale(fig 1, primo pannello). Dopo la centralizzazione a Londra nel 2010, sono state fornite cure specialistiche 24 ore su 24, 7 giorni su 7 a tutti i pazienti in otto HASU designate. Tutti i pazienti con sospetto ictus (con un deficit su uno o più elementi del viso, del braccio e del linguaggio del test FAST) sono stati portati dal London Ambulance Service all’HASU che ha richiesto il tempo di viaggio più breve (non più di 30 minuti). L’HASU appropriato per un determinato codice postale può cambiare a seconda delle condizioni del traffico. Il personale dell’ambulanza non deve necessariamente trasportare i pazienti all’HASU più vicina, a seconda della capacità. All’arrivo all’HASU, i pazienti vengono valutati immediatamente da team medici specializzati in ictus, in grado di effettuare una rapida imaging cerebrale e una trombolisi, se necessario. I pazienti vengono quindi ricoverati in un letto HASU dove ricevono cure iperacute fino a 72 ore dopo il ricovero. Una volta stabilizzati, i pazienti vengono trasferiti in una delle 24 stroke unit che forniscono servizi di riabilitazione acuta e supervisione medica continua oppure dimessi a domicilio e ricevono servizi di riabilitazione comunitaria(fig 1, secondo pannello).18 L’ubicazione della stroke unit in cui i pazienti vengono portati dipende dal loro codice postale di residenza; i pazienti vengono di solito trasferiti in una stroke unit vicino al loro domicilio, che può essere nello stesso ospedale dell’HASU. La durata della degenza nella stroke unit varia e dura fino a quando il paziente non sta abbastanza bene da poter essere dimesso da un ricovero acuto. Dopo la degenza in stroke unit, i pazienti vengono dimessi a casa o in una struttura ospedaliera specializzata per una riabilitazione a lungo termine. Dopo la riconfigurazione del 2010 a Greater Manchester (fino al 2015), i pazienti che presentavano entro quattro ore dallo sviluppo dei sintomi dell’ictus sono stati portati direttamente ad una HASU (una HASU 24 ore su 24, 7 giorni su 7, chiamata centro ictus completo (CSC) e due HASU che operano dalle 7.00 alle 19.00, dal lunedì al venerdì (centri ictus primari; PSC)); tutti gli altri pazienti sono stati portati in uno dei 10 centri ictus distrettuali (DSC), designati per fornire tutti gli aspetti della cura dell’ictus post-trombolisi(fig 1, terzo pannello).26 Dopo la centralizzazione del 2015 nella Greater Manchester, tutti i pazienti erano idonei al trattamento in un HASU piuttosto che solo quelli che arrivavano in ospedale entro quattro ore, e i due HASU che operavano “in ore” hanno prolungato le ore in cui avrebbero ricoverato i pazienti affetti da ictus (7.00-11.00, lunedì-domenica) (fig 1,quarto pannello). Le HASU di Greater Manchester operano in modo simile a quelle di Londra.

Dati

Analisi della mortalità e della durata della degenza ospedaliera acuta

Per indagare sulla mortalità e sulla durata della degenza ospedaliera acuta, abbiamo ottenuto dati a livello di paziente dal database Hospital Episode Statistics (HES) per tutti i pazienti in Inghilterra con una diagnosi primaria di ictus definita utilizzando la classificazione internazionale delle malattie, codice I61 (emorragia intracerebrale), 10a revisione (ICD-10), I63 (infarto cerebrale), o I64 (ictus, non specificato come emorragia o infarto, che di solito si riferisce a casi in cui la causa dell’ictus non è stata documentata nella cartella clinica) tra il 1° gennaio 2008 e il 31 marzo 2016 (cioè 33 trimestri/99 mesi).27 Abbiamo escluso l’emorragia subaracnoidea (codice ICD-10 I60) in quanto gestita attraverso un diverso percorso clinico.28 Il set di dati è stato limitato ai pazienti che vivono in aree urbane (definite “urban-less sparse” secondo la classificazione urbana/rurale per l’Inghilterra).29 Abbiamo collegato i dati ai dati sulla mortalità forniti dall’Office for National Statistics,30 utilizzando un identificatore unico anonimo del paziente per identificare i decessi per qualsiasi causa e in qualsiasi luogo di morte (ospedale o altro) entro 90 giorni dal ricovero ospedaliero. Abbiamo misurato la durata della degenza ospedaliera acuta (HASU più la degenza in stroke unit) in giorni come differenza tra la data di ricovero e la data di dimissione, compresi i trasferimenti in giornata tra gli ospedali. Abbiamo creato variabili regionali per identificare se l’ospedale in cui il paziente è stato ricoverato si trovava a Londra, Greater Manchester o nel resto dell’Inghilterra. L’inizio del nostro periodo di analisi è stato il gennaio 2008, dopo la pubblicazione della National Stroke Strategy per il NHS inglese nel dicembre 2007.31 Le centralizzazioni nella Greater Manchester sono state completate nell’aprile 2010 e nel marzo/aprile 2015. L’accentramento a Londra ha iniziato ad essere attuato nell’ottobre 2009 ed è stato pienamente operativo nel luglio 2010. I dati sono stati disponibili per 509 182 ingressi, di cui 34 551 nella Greater Manchester (9412 da gennaio 2008 a marzo 2010, 20 390 da aprile 2010 a marzo 2015, 4249 da aprile 2015 a marzo 2016), 69 847 a Londra (18 654 prima dell’accentramento, 51 193 dopo) e 405 284 nel resto dell’Inghilterra. I dati sulla mortalità per la nostra analisi erano completi; abbiamo eliminato 17-411 (3%) osservazioni dall’analisi della durata della degenza ospedaliera acuta perché mancavano i dati di ammissione o di dimissione (4207 osservazioni) o la degenza ospedaliera acuta è durata più di 120 giorni (13-204).

Analisi degli interventi clinici basati sull’evidenza

Per indagare sugli interventi clinici basati sull’evidenza, abbiamo utilizzato i dati raccolti a livello di paziente per la componente di audit clinico del Sentinel Stroke National Audit Programme (SSNAP),32 organizzato dal Royal College of Physicians. I nostri dati hanno riguardato il periodo dal 1° aprile 2013 al 31 marzo 2016 e comprendono i dati presentati da ogni stroke unit in Inghilterra. Abbiamo esaminato se il paziente è stato trattato in una HASU, più 19 interventi clinici binari (misurati dal momento dell’arrivo in ospedale o dell’insorgenza dei sintomi dell’ictus per i pazienti che erano già in ospedale): scansione cerebrale entro 60 minuti, 180 minuti o 24 ore; somministrazione di trombolisi endovenosa (attivatore del plasminogeno tissutale) se idoneo, e se è stato somministrato entro 60 minuti; esame della deglutizione entro quattro ore; ricovero in stroke unit entro quattro ore; valutazione da parte di un medico specialista in ictus entro 14 ore o 24 ore; valutazione da parte di un’infermiera specializzata in ictus entro 12 ore o 24 ore; valutazione da parte di un fisioterapista specializzato entro 24 ore o 72 ore; valutazione da parte di un terapista occupazionale entro 24 ore o 72 ore; valutazione formale della deglutizione da parte di un terapista del linguaggio e del linguaggio entro 24 ore o 72 ore; e valutazione della comunicazione da parte di un terapista del linguaggio e del linguaggio entro 24 ore o 72 ore. Queste misure sono interventi di qualità regolarmente segnalati dal SSNAP. I dati sono stati disponibili per 218-120 ricoveri, di cui 12-086 a Greater Manchester (7606 da aprile 2013 a marzo 2015, 4480 da aprile 2015 a marzo 2016), 24-281 a Londra e 181-753 nel resto dell’Inghilterra.

Analisi statistiche

Abbiamo valutato se l’accentramento nel 2015 dei servizi per l’ictus acuto nella Greater Manchester abbia avuto un effetto sulla mortalità e sulla durata della degenza ospedaliera utilizzando un’analisi di regressione delle differenze tra le regioni, confrontando il cambiamento nel tempo nella Greater Manchester con il cambiamento nel tempo nel resto dell’Inghilterra (controllando i risultati a Londra). Abbiamo effettuato l’analisi a livello ospedaliero, utilizzando osservazioni mensili sulla mortalità e sulla durata della degenza ospedaliera, corrette per il rischio. L’aggiustamento del rischio è stato fatto a livello di paziente. Abbiamo calcolato i rischi di morte previsti a 90 giorni dal ricovero utilizzando regressioni logistiche a livello del paziente, inclusi indicatori binari per le interazioni tra sesso ed età (età misurata in fasce di cinque anni), diagnosi di ictus utilizzando le prime quattro cifre del codice diagnostico primario ICD-10 (19 categorie), numero di comorbidità derivate dai codici diagnostici secondari ICD-10, presenza di 16 comorbidità basate sulle voci dei capitoli ICD-10 derivate dai codici diagnostici secondari ICD-10, gruppo etnico (19 categorie), e quinto della privazione delle aree di super output dello strato inferiore in cui il paziente viveva.33 Abbiamo eseguito le regressioni a livello del paziente solo per i pazienti che hanno avuto un ictus prima delle centralizzazioni, in modo che l’aggiustamento del rischio non fosse contaminato dai cambiamenti. Abbiamo utilizzato i coefficienti di regressione (derivati dalle regressioni logistiche per il periodo pre-implementazione) per prevedere la probabilità di mortalità per ogni paziente (sia nel periodo pre-implementazione che in quello post-implementazione). Li abbiamo aggregati per creare un dataset della percentuale effettiva di pazienti deceduti e della percentuale prevista al ricovero in ospedale e al mese. Abbiamo testato se la centralizzazione del 2015 ha avuto un effetto sulla mortalità utilizzando la regressione dei minimi quadrati della percentuale di mortalità effettiva meno attesa rispetto ai termini di interazione tra la Greater Manchester e il periodo di centralizzazione post-aprile 2015. Abbiamo incluso indicatori binari per il ricovero in ospedale (520 effetti fissi ospedalieri) e il mese (99 effetti fissi a tempo), nonché un termine di interazione tra Londra e il periodo di centralizzazione post-luglio 2010 per controllare gli effetti della riconfigurazione di Londra. Abbiamo usato un metodo simile nel nostro studioprecedente19 , e prima ancora è stato utilizzato in una valutazione dell’iniziativa di qualità avanzata nel nord-ovest dell’Inghilterra.34 Alcuni ospedali hanno iniziato a riconfigurare i loro servizi prima dell’aprile 2015, e abbiamo controllato per questo nella nostra analisi utilizzando effetti ospedalieri e temporali. Non abbiamo incluso un termine di interazione separato per la centralizzazione dell’aprile 2010 nella Greater Manchester perché la nostra analisi precedente non ha mostrato alcun effetto di questa riconfigurazione sulla mortalità. Ogni osservazione è stata ponderata in base al numero di pazienti trattati in quell’ospedale in quel mese. Abbiamo rivisto la seconda fase dell’analisi delle differenze nelle differenze, includendo un termine di interazione solo per le HASU e il periodo post-centralizzazione (si noti che i centri primari di ictus non erano HASU 24 ore su 24, 7 giorni su 7, ma i dati sul tempo di arrivo in ospedale non erano disponibili, quindi l’analisi comprendeva tutti i pazienti trattati in questi ospedali, indipendentemente dal momento del loro arrivo). Abbiamo eseguito tutte queste analisi separatamente per le diagnosi di ictus (codici ICD-10 I61, I63 e I64).

Abbiamo usato lo stesso approccio per la durata della degenza ospedaliera nella Greater Manchester, ma la nostra equazione di aggiustamento del rischio è stata stimata usando un modello lineare generalizzato con la famiglia γ e il link log per tenere conto dell’asimmetria dei dati.35 Abbiamo anche aggiunto all’equazione del rischio indicatori binari per la mortalità a tre, 30 e 90 giorni dopo l’ictus e abbiamo utilizzato i coefficienti di regressione per prevedere la durata media prevista della degenza ospedaliera acuta. Abbiamo incluso un termine di interazione separato per l’accentramento pre-aprile 2010 nella Greater Manchester perché la nostra analisi precedente ha mostrato un effetto significativo dell’accentramento 2010 sulla durata della degenza ospedaliera; il nostro confronto è stato pertanto effettuato con la variazione della durata della degenza in seguito al secondo accentramento rispetto al primo.

Per analizzare se gli effetti dell’accentramento del 2010 a Londra sono stati sostenuti nel periodo 2012-16, utilizzando i dati a livello di pazienti solo per Londra abbiamo regredito di 90 giorni di mortalità rispetto alle covariate utilizzate nel modello di aggiustamento del rischio sopra descritto, più ospedale e mese. Abbiamo utilizzato l’analisi della regressione logistica. Abbiamo poi calcolato i margini predittivi del mese sulla mortalità e li abbiamo tracciati su un grafico. Abbiamo testato le variazioni significative della mortalità regolata dopo la centralizzazione utilizzando i test di Wald, e presentiamo i risultati come valori P nell’ipotesi nulla che il coefficiente di regressione per ogni mese dopo la centralizzazione (che è stata pienamente operativa da luglio 2010) fosse lo stesso del coefficiente di regressione per luglio 2010. Nell’analisi della durata della degenza ospedaliera a Londra, abbiamo utilizzato un approccio simile, con la differenza che abbiamo utilizzato il modello lineare generalizzato come sopra e controllato anche per la mortalità a tre, 30 e 90 giorni.

Per l’analisi degli interventi clinici basati sull’evidenza, abbiamo utilizzato tutti i dati presentati in tutta l’Inghilterra e abbiamo regredito indipendentemente dal fatto che ognuno degli interventi clinici fosse stato realizzato o meno in base al sesso, all’età (misurata in fasce di cinque anni), alla diagnosi di ictus (infarto cerebrale o emorragia intracerebrale), al fatto che l’ictus sia avvenuto all’interno o all’esterno dell’ospedale e al peggior livello di coscienza all’arrivo in ospedale (allerta, risvegliabile verbalmente, non allarmato o totalmente non reattivo).36 Abbiamo utilizzato l’analisi di regressione logistica e abbiamo incluso i termini di interazione tra il periodo di tempo (dal 1° aprile 2013 al 31 marzo 2014, dal 1° aprile 2014 al 31 marzo 2015, dal 1° aprile 2015 al 31 marzo 2016) e la regione (Greater Manchester, Londra, resto dell’Inghilterra), e abbiamo calcolato i margini predittivi per ciascuno di questi termini di interazione per dare la probabilità corretta che ogni intervento clinico sarebbe stato realizzato in ogni regione e anno, controllando per le covariate. Non abbiamo incluso gli effetti fissi ospedalieri in quanto questi erano perfettamente correlati con la regione. Nella Greater Manchester, ci interessava sapere se il raggiungimento degli interventi clinici fosse migliorato nel terzo anno dei nostri dati al di là dei cambiamenti osservati nel resto dell’Inghilterra. A Londra, ci interessava sapere se il risultato degli interventi clinici è stato costante nel triennio. A titolo di confronto, presentiamo i risultati insieme ai risultati delle nostre analisi originali relative al periodo 2010-12, che includevano un minor numero di interventi clinici.20

Coinvolgimento del paziente e del pubblico

Questo studio è stato sostenuto da un gruppo di consulenza per la ricerca sui pazienti e le famiglie, che è stato consultato sulla domanda di ricerca originale e sui metodi per la diffusione dei risultati di questo studio. Abbiamo anche presentato a questi gruppi i risultati di precedenti analisi effettuate nell’ambito di questo studio per garantire che le domande e le lezioni fossero affrontate in modo significativo. I risultati di questa ricerca saranno divulgati alla comunità di pazienti interessata in modo accessibile.

Risultati

In tutti i tipi di ictus combinati, la mortalità non corretta a 90 giorni nella Greater Manchester è scesa di 3,1 punti percentuali dopo la centralizzazione dell’aprile 2015; nel resto dell’Inghilterra la riduzione è stata del 2,0%(tabella 1). La differenza tra le differenze tra le regioni indica un’ulteriore riduzione dell’1,1% della mortalità a 90 giorni nella Greater Manchester rispetto alla riduzione registrata nel resto dell’Inghilterra.

Tabella 1.Non rettificato tra le differenze regionali nella mortalità a 90 giorni (tutti i tipi di ictus; Greater Manchester contro il resto dell’Inghilterra, esclusa Londra)
Analisi	N. di ingressi	Mortalità (%)
Resto dell’Inghilterra (da gennaio 2008 a marzo 2015)	356 841	23.3
Resto dell’Inghilterra (da aprile 2015 a marzo 2016)	48 443	21.3
Greater Manchester (gennaio 2008-marzo 2015)	29 802	22.7
Greater Manchester (da aprile 2015 a marzo 2016)	4249	19.6
Differenze:
Riposo in Inghilterra (da aprile 2015 a marzo 2016) meno (da gennaio 2008 a marzo 2015)	–	−2.0
Meno Manchester (da aprile 2015 a marzo 2016) meno (da gennaio 2008 a marzo 2015)	–	−3.1
Differenza nelle differenze:
Maggiore Manchester meno il resto dell’Inghilterra	–	−1.1

Abbiamo trovato l’evidenza limite dell’aggiustamento della differenza tra le differenze tra le regioni nella mortalità a 90 giorni nella Greater Manchester in tutti i tipi di ictus combinati (intervallo di confidenza del 95% da -2,7 a 0,01; tabella 2). Quando abbiamo rivisto l’analisi solo per i pazienti trattati ad un HASU (86% di tutti i pazienti con ictus, vedi sotto), abbiamo visto una riduzione dell’1,8% (da -3,4 a -0,2) nella mortalità a 90 giorni (tabella 2); il coefficiente era più grande (più negativo) rispetto al modello ospedaliero generale e significativamente diverso da zero. Ipotizzando una stima di 4500 ictus nella Greater Manchester ogni anno (vedi sopra), e che l’86% di questi siano stati trattati in un HASU (vedi sotto), la riduzione della mortalità è coerente con 69 morti in meno all’anno (4500×0,86×-1,8/100).

*.Rettificato tra le differenze di regione (Greater Manchester rispetto al resto dell’Inghilterra e HASU nella Greater Manchester rispetto al resto dell’Inghilterra, controllando per Londra). I valori sono differenze assolute nella mortalità corretta per il rischio a 90 giorni dall’ammissione
Tipo di ictus	Resto dell’Inghilterra		Grande Manchester		HASU a Greater Manchester		Differenza nelle differenze (95% CI)
Tipo di ictus	Prima di	Dopo	Prima di	Dopo	Prima di	Dopo	Greater Manchester contro il resto dell’Inghilterra	HASU nella Greater Manchester contro il resto dell’Inghilterra
Tutti i tipi di corsa	23.4	20.8	22.8	18.6	23.5	18.4	-1,3 (da -2,7 a 0,01)	-1,8 (da -3,4 a -0,2)
Emorragia intracerebrale (I61*)	41.9	43.4	42.6	39.7	43.1	39.9	-4,1 (da -8,4 a 0,2)	-5,0 (da -10,3 a 0,4)
Infarto cerebrale (I63*)	19.9	17.0	19.8	15.8	20.5	15.4	-1,2 (da -2,6 a 0,2)	-1,9 (da -3,6 a -0,3)
Ictus, non specificato come emorragia o infarto (I64*)	24.4	19.3	21.6	16.3	22.7	19.7	-1,0 (da -5,8 a 3,7)	4,6 (da -3,8 a 12,9)

Nella Greater Manchester, la durata media non corretta della degenza ospedaliera per acuti di tutti i tipi di ictus è stata di 17,4 giorni tra aprile 2010 e marzo 2015 e 14,4 giorni dopo la centralizzazione del 2015; le cifre nel resto dell’Inghilterra sono state rispettivamente di 18,1 giorni e 15,7 giorni(tabella 3). La differenza tra le differenze tra le regioni per quanto riguarda la durata della degenza ospedaliera è stata di -0,6 giorni.

Tabella 3.Non corretto tra le differenze tra le regioni per quanto riguarda la durata della degenza ospedaliera acuta (tutti i tipi di ictus; Greater Manchester rispetto al resto dell’Inghilterra, esclusa Londra)
Analisi	N. di ingressi	Durata non corretta della degenza ospedaliera (giorni medi)
Resto dell’Inghilterra (da gennaio 2008 a marzo 2010)	105 456	21.0
Resto dell’Inghilterra (da aprile 2010 a marzo 2015)	240 369	18.1
Resto dell’Inghilterra (da aprile 2015 a marzo 2016)	47 507	15.7
Greater Manchester (gennaio 2008-marzo 2010)	8862	21.7
Greater Manchester (da aprile 2010 a marzo 2015)	18 994	17.4
Greater Manchester (da aprile 2015 a marzo 2016)	4054	14.4
Differenze:
Riposo in Inghilterra (da aprile 2015 a marzo 2016) meno (da aprile 2010 a marzo 2015)	–	−2.4
Meno Manchester (da aprile 2015 a marzo 2016) meno (da aprile 2010 a marzo 2015)	–	−3.0
Differenza nelle differenze:
Meno Manchester meno il resto dell’Inghilterra	–	−0.6

In tutti i tipi di ictus, abbiamo riscontrato un calo significativamente maggiore della durata della degenza ospedaliera acuta nella Greater Manchester rispetto al resto dell’Inghilterra, di 1,5 (da -2,5 a -0,4) giorni (tabella 4). Se questa riduzione venisse applicata ai circa 4500 pazienti con ictus nella Greater Manchester ogni anno, si otterrebbero 6750 giorni di degenza in meno all’anno.

*.Rettificato tra le differenze regionali nella durata della degenza ospedaliera per acuti (Greater Manchester rispetto al resto dell’Inghilterra, controllo per Londra)
Tipo di ictus	Resto dell’Inghilterra		Grande Manchester		Differenza nelle differenze (95% CI): Greater Manchester contro il resto dell’Inghilterra
Tipo di ictus	Prima di	Dopo	Prima di	Dopo
Tutti i sottotipi di corsa	19.7	15.7	19.6	13.2	-1,5 (da -2,5 a -0,4)
Emorragia intracerebrale (I61*)	19.8	16.9	19.7	15.9	-1,2 (da -3,3 a 1,0)
Infarto cerebrale (I63*)	20.4	16.2	21.0	13.5	-1,3 (da -2,4 a -0,2)
Ictus, non specificato come emorragia o infarto (I64*)	15.9	12.0	15.0	11.6	-4,4 (da -7,0 a -1,8)

Abbiamo rivisto i nostri modelli sui pazienti stratificati per tipo di ictus (vedi tabella supplementare A per ulteriori dettagli sul numero di pazienti con ogni tipo di ictus in ogni periodo di tempo e regione), e abbiamo scoperto che la riduzione della mortalità e la durata della degenza ospedaliera sono state in gran parte ottenute tra i pazienti con diagnosi di infarto cerebrale(tabella 2 e tabella 4), che erano la maggior parte dei casi (tabella supplementare A). Per quanto riguarda la durata della degenza ospedaliera acuta, il calo maggiore si è avuto nel sottogruppo I64 (ictus non specificato), che può essere una funzione di un migliore accesso ai test diagnostici all’arrivo in ospedale (soprattutto nei pazienti ricoverati in un HASU), e, di conseguenza, un calo del numero di pazienti che rientrano in questo gruppo (tabella supplementare A). La mortalità e la durata della degenza per i pazienti con emorragia intracerebrale non sono stati significativi, forse a causa del numero relativamente piccolo di pazienti nel sottogruppo (tabella supplementare A).

A Londra, non abbiamo trovato alcuna variazione significativa della mortalità a 90 giorni nel tempo dalla centralizzazione (P=0,09; fig. 2). La durata della degenza ospedaliera acuta da quando la centralizzazione è diminuita significativamente (P<0,01; fig 3).

Trattamento in unità di ictus iperacuto

Nella Greater Manchester, la percentuale di pazienti trattati in un HASU è passata dal 39% nel 2010-12 al 57% nel 2013/14, al 64% nel 2014/15 e all’86% nel 2015/16 (tabella supplementare B). Le cifre equivalenti per i pazienti a Londra trattati in una HASU sono state rispettivamente del 93%, 95%, 94% e 94%.

Interventi clinici basati su prove

Nella Greater Manchester, il raggiungimento degli interventi clinici basati sull’evidenza dopo la centralizzazione del 2015 è rimasto invariato o è migliorato rispetto ai due anni precedenti(tabella 5). Miglioramenti superiori al 10% si sono verificati per diversi processi “porta d’ingresso” (scansione cerebrale entro 60 minuti, ricovero in stroke unit entro quattro ore) e valutazioni nelle prime 72 ore (valutazione da parte di un medico specialista in ictus entro 14 e 24 ore, valutazione da parte di un fisioterapista specializzato con 24 ore, valutazione da parte di un terapista occupazionale entro 24 ore e valutazione della comunicazione da parte di un terapista del linguaggio e della parola entro 24 ore). I miglioramenti e i livelli di realizzazione nel resto dell’Inghilterra nello stesso periodo di tempo sono stati simili o inferiori a quelli osservati nella Greater Manchester. A Londra i processi “porta d’ingresso”, l’uso della trombolisi e le valutazioni durante le prime 72 ore sono rimasti tutti alti e costanti nei tre anni con una fluttuazione non superiore al 5% ogni anno (tabella 6). La percentuale di pazienti ricoverati in stroke unit entro quattro ore e la percentuale di pazienti con una valutazione formale della deglutizione da parte di un terapista del linguaggio e del linguaggio entro 72 ore è diminuita del 5-10%. Abbiamo identificato tendenze simili quando abbiamo utilizzato dati non corretti (tabelle supplementari C-E).

*.Percentuali rettificate di pazienti che ricevono interventi clinici nella Greater Manchester e nel resto dell’Inghilterra per anno. I valori sono margini predittivi
Intervento	Greater Manchester: rischio per proporzioni corrette (95% CI)				Resto dell’Inghilterra: rischio per proporzioni corrette (95% CI)
Intervento	Ramsay*	2013/14	2014/15	2015/16	2013/14	2014/15	2015/16
Scansione cerebrale entro 60 min		40,7 (da 39,1 a 42,2)	49,2 (da 47,6 a 50,8)	60,8 (59,4 a 62,2)	43,0 (42,6 a 43,4)	44,8 (44,4 a 45,2)	47,6 (47,3 a 48,0)
Scansione cerebrale entro 180 min	65,2 (64,3 a 66,2)	74,1 (72,7 a 75,4)	81,7 (80,5 a 82,9)	86,4 (85,4 a 87,3)	70,9 (70,6 a 71,3)	74,0 (73,7 a 74,3)	77,0 (76,7 a 77,3)
Scansione cerebrale entro 24 ore	94,0 (93,5 a 94,4)	95,1 (94,4 a 95,8)	97,1 (96,5 a 97,6)	97,4 (96,9 a 97,9)	94,9 (94,8 a 95,1)	96,0 (95,8 a 96,1)	96,7 (96,6 a 96,8)
tPA ai pazienti idonei		67,9 (63,6 a 72,1)	82,3 (78,1 a 86,5)	88,6 (da 85,5 a 91,7)	80,6 (79,8 a 81,3)	89,1 (88,5 a 89,7)	91,8 (91,3 a 92,4)
tPA entro 60 min		74,4 (69,6 a 79,2)	70,5 (da 65,1 a 75,8)	74,6 (da 70,2 a 78,9)	53,1 (52,0 a 54,2)	57,1 (56,0 a 58,1)	59,7 (58,6 a 60,7)
Schermo per inghiottire entro 4 h		58,7 (57,1 a 60,3)	63,4 (61,8 a 65,0)	69,2 (67,8 a 70,6)	59,7 (59,3 a 60,1)	63,9 (63,5 a 64,2)	67,7 (67,3 a 68,0)
Ammesso alla SU entro 4 h	55,9 (54,9 a 57,0)	57,4 (55,8 a 59,1)	58,8 (da 57,1 a 60,5)	79,1 (77,9 a 80,4)	51,3 (50,9 a 51,7)	52,8 (52,4 a 53,2)	53,4 (53,0 a 53,7)
Valutazione dei consulenti 14 h		57,6 (55,9 a 59,2)	58,9 (57,2 a 60,6)	79,2 (da 78,0 a 80,4)	50,6 (50,2 a 51,0)	52,1 (51,7 a 52,5)	52,6 (52,2 a 53,0)
Valutazione del consulente 24 ore		78,2 (da 76,9 a 79,6)	80,2 (da 78,9 a 81,5)	93,0 (92,3 a 93,8)	81,1 (80,8 a 81,4)	82,8 (82,5 a 83,1)	84,3 (84,1 a 84,6)
Valutazione dell’ictus infermieristico 12 h		86,4 (da 85,3 a 87,4)	86,6 (85,5 a 87,7)	91,2 (90,4 a 92,0)	86,5 (86,2 a 86,7)	88,1 (87,8 a 88,3)	89,3 (89,0 – 89,5)
Valutazione dell’ictus infermieristico 24 ore su 24		93,4 (92,7 a 94,2)	92,8 (92,0 a 93,6)	94,6 (93,9 a 95,2)	93,2 (93,0 – 93,4)	93,9 (93,7 a 94,0)	94,5 (94,4 a 94,7)
Valutazione fisioterapista 24 ore		55,4 (53,7 a 57,0)	63,2 (61,6 a 64,8)	80,7 (79,5 a 81,9)	55,6 (55,2 a 56,0)	57,1 (56,7 a 57,4)	59,7 (59,3 a 60,1)
Valutazione fisioterapista 72 h	92,1 (91,5 a 92,7)	95,1 (94,3 a 95,8)	97,0 (96,4 a 97,6)	97,5 (97,1 a 98,0)	93,6 (93,4 a 93,8)	93,4 (93,2 a 93,6)	93,7 (93,5 a 93,9)
Terapista occupazionale 24 ore		50,5 (da 48,8 a 52,2)	61,2 (59,6 a 62,8)	79,4 (78,1 a 80,6)	45,2 (44,7 a 45,6)	47,5 (47,1 a 47,9)	52,3 (51,9 a 52,7)
Terapista occupazionale 72 h		94,4 (93,6 a 95,1)	96,4 (95,8 a 97,0)	96,9 (96,4 a 97,4)	87,3 (87,1 a 87,6)	88,5 (88,2 a 88,7)	89,7 (89,4 a 89,9)
Rondine SaLT 24 h		53,2 (50,8 a 55,6)	56,9 (54,4 a 59,4)	55,7 (53,1 a 58,2)	48,4 (47,8 a 49,0)	49,9 (49,3 a 50,5)	54,0 (53,4 a 54,6)
Rondine SaLT 72 h	94,0 (93,6 a 94,4)	85,5 (83,9 a 87,2)	91,3 (89,9 a 92,7)	91,9 (90,6 a 93,3)	78,8 (78,3 a 79,3)	82,2 (81,7 a 82,6)	84,9 (84,5 a 85,3)
Comunicazione SaLT 24 ore		39,7 (37,3 a 42,2)	53,8 (51,5 a 56,2)	69,9 (da 68,0 a 71,7)	35,5 (34,9 a 36,1)	38,0 (37,5 a 38,6)	42,0 (41,5 a 42,6)
Comunicazione SaLT 72 h		86,7 (da 85,1 a 88,3)	93,4 (92,2 a 94,5)	96,6 (95,9 a 97,3)	78,3 (77,8 a 78,7)	81,6 (81,2 a 82,0)	85,1 (84,7 a 85,5)

*.Percentuali rettificate di pazienti che ricevono interventi clinici a Londra per anno. I valori sono margini predittivi
Intervento	Ramsay*	2013/14	2014/15	2015/16
Scansione cerebrale entro 60 min		57,3 (56,2 a 58,3)	58,9 (57,9 a 60,0)	59,9 (58,8 a 61,0)
Scansione cerebrale entro 180 min	66,3 (da 65,6 a 67,1)	80,0 (79,1 a 80,9)	81,8 (da 81,0 a 82,6)	82,2 (81,4 a 83,1)
Scansione cerebrale entro 24 ore	95,2 (94,8 a 95,5)	97,2 (96,9 a 97,6)	97,1 (96,8 a 97,5)	97,3 (97,0 a 97,7)
tPA ai pazienti idonei		92,9 (91,6 a 94,2)	94,4 (93,2 a 95,7)	88,6 (86,9 a 90,3)
tPA entro 60 min		83,0 (da 81,0 a 85,0)	83,9 (da 81,9 a 85,9)	80,8 (78,6 a 83,1)
Schermo per inghiottire entro 4 h		65,1 (64,1 a 66,2)	68,1 (67,1 a 69,2)	70,6 (69,6 a 71,6)
Ammesso alla SU entro 4 h	66,3 (da 65,6 a 67,1)	61,1 (da 60,0 a 62,1)	59,8 (58,7 a 60,8)	60,3 (59,2 a 61,3)
Valutazione del consulente 14 h		50,3 (49,2 a 51,5)	53,7 (52,6 a 54,8)	51,3 (da 50,1 a 52,4)
Valutazione dei consulenti 24 ore		89,3 (88,6 a 90,0)	90,2 (89,6 a 90,9)	88,5 (87,8 a 89,2)
Valutazione dell’ictus infermieristico 12 h		90,8 (90,1 a 91,4)	92,7 (92,1 a 93,2)	93,3 (92,7 a 93,8)
Valutazione infermiere di ictus 24 ore		95,5 (95,1 a 96,0)	95,6 (95,2 a 96,1)	96,2 (95,7 a 96,6)
Valutazione fisioterapista 24 ore		57,4 (56,2 a 58,5)	61,7 (da 60,5 a 62,8)	64,7 (63,6 a 65,8)
Valutazione fisioterapista 72 h	95,4 (da 95,0 a 95,8)	95,0 (94,5 a 95,5)	96,5 (96,0 a 96,9)	95,8 (95,3 a 96,2)
Terapista occupazionale 24 ore		50,3 (49,1 a 51,4)	57,0 (55,8 a 58,1)	61,5 (da 60,3 a 62,6)
Terapista occupazionale 72 h		91,1 (90,5 a 91,8)	94,6 (94,1 a 95,1)	94,1 (93,6 a 94,7)
Rondine SaLT 24 h		53,9 (52,2 a 55,7)	54,1 (52,5 a 55,8)	51,5 (49,8 a 53,3)
Rondine SaLT 72 h	98,2 (97,9 a 98,4)	89,5 (88,5 a 90,6)	91,8 (90,9 a 92,7)	88,4 (87,3 a 89,5)
Comunicazione SaLT 24 ore		46,4 (da 45,0 a 47,8)	50,1 (da 48,7 a 51,5)	50,7 (49,2 a 52,1)
Comunicazione SaLT 72 h		89,7 (88,8 a 90,5)	93,0 (92,3 a 93,7)	91,0 (90,2 a 91,8)

Discussione

Dopo l’ulteriore centralizzazione della cura dell’ictus nella Greater Manchester nel 2015, una percentuale maggiore di pazienti è stata trattata in un HASU (centro completo per l’ictus o centro primario per l’ictus) rispetto al 2010. Gli interventi clinici basati sull’evidenza sono rimasti gli stessi o sono migliorati rispetto al resto dell’Inghilterra. Un calo della mortalità da ictus si è verificato dopo la centralizzazione, e abbiamo trovato prove limite che una riduzione della mortalità si è verificata in tutti gli ospedali della Greater Manchester al di là dei cambiamenti osservati nel resto dell’Inghilterra. Una riduzione della mortalità per tutte le cause è stata osservata nelle HASU che è stata statisticamente significativamente maggiore rispetto alle riduzioni osservate altrove e che avrebbe portato a circa 69 decessi in meno all’anno. Una riduzione significativa della durata della degenza ospedaliera di 1,5 giorni per paziente è stata osservata nella Greater Manchester oltre alla riduzione osservata nel resto dell’Inghilterra, che equivarrebbe a circa 6750 giorni di pernottamento in meno all’anno. Nell’analisi per Londra, la mortalità e gli interventi clinici basati sull’evidenza sembrano essere variati poco nel tempo dalla centralizzazione del luglio 2010. La durata della degenza ospedaliera acuta da quando la centralizzazione è diminuita in modo significativo. Ciò indica che i miglioramenti osservati dopo l’accentramento a Londra sono stati in gran parte sostenuti, con una riduzione delle prestazioni in alcuni interventi clinici e un ulteriore calo della durata della degenza ospedaliera acuta.

Punti di forza e di debolezza dello studio

I punti di forza e di debolezza sono simili a quelli dei nostri studi precedenti.1920 I punti di forza si riferiscono ai grandi dataset nazionali e ai solidi quadri analitici quasi sperimentali che abbiamo utilizzato. Inoltre, i nostri dati hanno coperto un periodo di tempo più lungo che ci ha permesso di studiare l’effetto di ulteriori cambiamenti nella Greater Manchester e di verificare se i miglioramenti registrati a Londra nel 2010-2012 sono stati mantenuti nel tempo.

Il limite principale è la mancanza di dati sulla gravità dell’ictus; questi dati non sono disponibili nel database HES. Se i pazienti con ictus avessero maggiori probabilità di morire prima di raggiungere l’HASU a causa delle distanze di viaggio più lunghe, o se più pazienti con ictus meno gravi andassero in ospedale dopo la centralizzazione, ciò significherebbe che il livello di gravità dell’ictus all’arrivo in ospedale sarebbe diverso prima e dopo la centralizzazione. Come mostrato nel materiale supplementare, non esistevano differenze percepibili negli indicatori di gravità dell’ictus (peggior livello di coscienza nelle prime 24 ore dopo l’ictus) nel tempo nei pazienti ricoverati in ospedale a Greater Manchester e a Londra. Tuttavia, non possiamo escludere la possibilità che i nostri risultati siano dovuti a variazioni della gravità dell’ictus tra la Greater Manchester, il resto dell’Inghilterra e Londra nel tempo.

Un altro limite è che non siamo stati in grado di includere altri risultati importanti come la disabilità. I dati sulla disabilità e la dipendenza sono raccolti in SSNAP con valutazioni di follow-up di sei mesi, ma non sono raccolti in modo affidabile per l’analisi. Ulteriori limitazioni includono la mancanza di dati sulla qualità della vita, la mancanza di dati sui processi e gli esiti preospedalieri e le limitazioni nella misurazione della durata della degenza ospedaliera quando i pazienti possono essere rimpatriati tra le stroke unit. Inoltre, la durata della degenza ospedaliera per acuti dipende dalla disponibilità dei servizi di riabilitazione della comunità e dagli accordi locali tra i servizi per acuti e quelli di riabilitazione sui tempi di trasmissione dei pazienti con ictus dalla cura acuta alla riabilitazione. Anche se nella nostra analisi abbiamo controllato gli effetti specifici dell’ospedale e del tempo, la diminuzione della durata della degenza ospedaliera acuta può essere spiegata da accordi per la trasmissione anticipata dei pazienti alle unità di riabilitazione dai servizi per l’ictus acuto. Inoltre, i centri primari per l’ictus nella Greater Manchester non erano unità per l’ictus iperacuto 24/7, ma i dati sul tempo di arrivo in ospedale non erano disponibili, quindi l’analisi ha incluso tutti i pazienti trattati in questi ospedali indipendentemente da quando sono arrivati (cioè abbiamo incluso le persone che sono state trattate nei centri primari per l’ictus anche quando non operavano come HASU), il che può significare che abbiamo sottovalutato l’impatto della centralizzazione nella Greater Manchester. Un limite della nostra analisi dei dati SSNAP è che il raggiungimento degli interventi clinici è stato misurato dal momento dell’arrivo in ospedale piuttosto che dall’insorgenza dei sintomi. Infine, la nostra analisi ha utilizzato i dati solo per i pazienti trattati fino a un anno dopo l’ulteriore centralizzazione nella Greater Manchester.

Punti di forza e di debolezza in relazione ad altri studi

I nostri risultati estendono quelli delle nostre analisi precedenti, esaminando gli effetti a lungo termine della centralizzazione a Londra, se l’ulteriore centralizzazione nella Greater Manchester sia stata associata a miglioramenti dei risultati e al conseguimento di interventi clinici. Il miglioramento dei risultati osservati a Londra è stato confermato da altri studi, sebbene questi abbiano anche dimostrato che i risultati sono peggiorati per i pazienti trattati per l’ictus acuto a Londra, ma non in un HASU.22 I nostri risultati sono coerenti con una precedente analisi basata su dati di audit nazionali sull’ictus che mostravano che i pazienti ammessi ai servizi per l’ictus con livelli di organizzazione più elevati avevano maggiori probabilità di ricevere cure di alta qualità e di avere un rischio ridotto di morte 30 giorni dopo l’ictus.2 I nostri risultati sono anche coerenti con quelli di uno studio di valutazione della centralizzazione dei servizi per l’ictus acuto in Danimarca, che ha utilizzato i dati del registro nazionale dell’ictus per dimostrare che la centralizzazione ha ridotto la durata della degenza ospedaliera senza compromettere la qualità delle cure.17 Questi studi sono importanti perché entrambi sono stati in grado di controllare la gravità dell’ictus. Il nostro studio si è concentrato su un modello di assistenza per l’ictus acuto – i sistemi “hub and spoke” centralizzati – ma sono possibili anche altri modelli. Per esempio, l’evidenza di una revisione sistematica suggerisce che per i pazienti con ictus ischemico la localizzazione del trattamento iniziale di trombolisi non influisce sugli esiti; i tassi di morte e di disabilità non erano significativamente diversi tra i pazienti trombolizzati che iniziano il trattamento in centri non specialistici e quelli che iniziano il trattamento in centri specializzati.37 I maggiori tempi di viaggio nelle aree rurali rendono difficile la centralizzazione e possono richiedere altre soluzioni, come la telemedicina; in Finlandia, un servizio di trombolisi decentralizzato per la teletrasporto ha ottenuto tassi di trattamento e ritardi di tempo simili per una popolazione rurale a quelli ottenuti da un sistema centralizzato per una popolazione urbana.38

Significato dello studio

Il nostro studio fornisce prove a sostegno della centralizzazione dei servizi per l’ictus acuto nelle aree urbane e dimostra che questo modello di servizio dovrebbe includere tutti i pazienti affetti da ictus in quelle aree. Questo è supportato dalla nostra precedente analisi dei cambiamenti a Londra e nella Greater Manchester, che ha rilevato che la centralizzazione a Londra, dove la maggior parte dei pazienti sono stati trattati in un HASU, ha portato a una riduzione della mortalità, mentre la centralizzazione della Greater Manchester del 2010, in cui la maggior parte dei pazienti non è stata trattata in un HASU, non lo ha fatto. Questo risultato è rafforzato dalla nostra nuova analisi dell’ulteriore centralizzazione nella Greater Manchester, in cui la maggior parte dei pazienti è stata trattata in un HASU e che ha mostrato riduzioni della mortalità. Questi risultati sono anche supportati dai dati qui presentati che mostrano il numero crescente di pazienti trattati in un HASU nella Greater Manchester e dalla nostra analisi della fornitura di interventi clinici basati sull’evidenza (vale a dire che questi erano più probabili dopo l’accentramento a Londra rispetto al primo accentramento nella Greater Manchester, e che il risultato è aumentato significativamente con l’ulteriore accentramento nella Greater Manchester ed è stato in gran parte mantenuto a Londra).

I nostri risultati precedenti sugli esiti clinici a Londra e a Greater Manchester sono stati presentati nell’edizione 2014 della National Clinical Guidance for Stroke del NHS Five Year Forward View come prova del “caso di maggiore concentrazione delle cure”, della guida associata alla trasformazione dei servizi di assistenza urgente e di emergenza in tutto il NHS inglese e della National Clinical Strategy for Scotland 2016.19394041I nostririsultati sugli interventi clinici sono stati citati nell’edizione 2016 della National Clinical Guidance for Stroke come prova dei benefici della riorganizzazione dei servizi per l’ictus.2042Sulla base delle esperienze di Londra e di Greater Manchester, diverse aree del Regno Unito (incluse sia le aree urbane che quelle più rurali) stanno considerando una riconfigurazione dei servizi per l’ictus acuto a livello di sistema e hanno citato le nostre precedenti ricerche nei documenti “case for change”; queste aree includono Yorkshire e Humber; Birmingham, Solihull e Black Country; Sussex; Kent e Medway; South West England; e Cumbria.4344454647474849I nostri metodi e i nostri risultati possono anche informare la centralizzazione di altri servizi sanitari come la cura del cancro,5051l’arresto cardiaco/infarto del miocardio,525354la cura dei traumi maggiori,55 e la chirurgia vascolare,56 per i quali le prove di impatto sono in crescita.

Domande senza risposta e ricerche future

Dato che abbiamo potuto analizzare i dati solo per i pazienti trattati fino a un anno dopo la seconda centralizzazione nella Greater Manchester, e il fatto che i dati SSNAP indicano che la percentuale di pazienti trattati in un HASU e che ricevono interventi clinici ha continuato ad aumentare nella GreaterManchester32 , ulteriori ricerche sugli effetti a lungo termine della seconda riconfigurazione nella Greater Manchester sarebbero utili. Anche le ricerche future sarebbero utili per esaminare gli effetti sulla disabilità e la dipendenza dopo l’ictus, nonché come e perché i miglioramenti osservati a Londra sono stati sostenuti nel tempo. Dati i risultati di questo e del nostro studio precedente, ulteriori ricerche sarebbero utili per capire come migliorare ulteriormente l’accesso alle cure HASU per tutti i pazienti colpiti da ictus. Nell’aprile 2017 il NHS Inghilterra ha annunciato che inizierà a commissionare una trombectomia meccanica per i pazienti con alcuni tipi di ictus ischemico acuto. Sarebbe utile un ulteriore lavoro per valutare l’effetto dell’introduzione di questi servizi nel NHS e come dovrebbero essere organizzati.

Ciò che è già noto su questo argomento

Nel 2010 i servizi per l’ictus acuto sono stati centralizzati in due aree metropolitane dell’Inghilterra
A Londra, dove la politica era quella di fornire cure per l’ictus iperacuto a tutti i pazienti, si è vista una riduzione della mortalità e della durata della degenza ospedaliera
Nella Greater Manchester, dove la cura dell’ictus iperacuto è stata fornita solo ai pazienti che presentavano sintomi entro quattro ore dallo sviluppo, non si è visto alcun impatto sulla mortalità, ma la durata della degenza ospedaliera è diminuita.
Un’ulteriore centralizzazione del sistema di ictus acuto nella Greater Manchester ha avuto luogo nel 2015, per cui tutti i pazienti affetti da ictus erano idonei al trattamento in un’unità di ictus iperacuto

Cosa aggiunge questo studio

Dopo un’ulteriore centralizzazione nella Greater Manchester, si è verificato un significativo calo della mortalità tra i pazienti trattati in stroke unit iperacuta e la durata complessiva della degenza ospedaliera acuta è diminuita
Gli effetti della centralizzazione a Londra sulla mortalità e sulla durata della degenza ospedaliera sono stati mantenuti dal 2010 al 2016
Questo studio fornisce un’ulteriore prova della centralizzazione dei servizi per l’ictus acuto in modelli a raggiera nelle aree urbane in cui tutti i pazienti affetti da ictus ricevono cure per l’ictus iperacuto.

References

Feigin VL, Roth GA, Naghavi M, Global Burden of Diseases, Injuries and Risk Factors Study 2013 and Stroke Experts Writing Group. Global burden of stroke and risk factors in 188 countries, during 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet Neurol. 2016; 15:913-24. DOI | PubMed
Bray BD, Ayis S, Campbell J. Associations between the organisation of stroke services, process of care, and mortality in England: prospective cohort study. BMJ. 2013; 346:f2827. DOI | PubMed
Langhorne P, Fearon P, Ronning OM, Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Stroke unit care benefits patients with intracerebral hemorrhage: systematic review and meta-analysis. Stroke. 2013; 44:3044-9. DOI | PubMed
Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 11:CD000197. PubMed
Aguiar de Sousa D, von Martial R, Abilleira S. Access to and delivery of acute ischaemic stroke treatments: A survey of national scientific societies and stroke experts in 44 European countries. Eur Stroke J.
Wiedmann S, Hillmann S, Abilleira S, European Implementation Score Collaboration. Variations in acute hospital stroke care and factors influencing adherence to quality indicators in 6 European audits. Stroke. 2015; 46:579-81. DOI | PubMed
Arnao V, Popovic N, Caso V. How is stroke care organised in Europe?. Presse Med. 2016; 45:e399-408. DOI | PubMed
Higashida R, Alberts MJ, Alexander DN, American Heart Association Advocacy Coordinating Committee. Interactions within stroke systems of care: a policy statement from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013; 44:2961-84. DOI | PubMed
Prabhakaran S, O’Neill K, Stein-Spencer L, Walter J, Alberts MJ. Prehospital triage to primary stroke centers and rate of stroke thrombolysis. JAMA Neurol. 2013; 70:1126-32. DOI | PubMed
Weir NU, Buchan AM. A study of the workload and effectiveness of a comprehensive acute stroke service. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005; 76:863-5. DOI | PubMed
Swartz RH, Linkewich E, Sharp S. A system-based intervention to improve access to hyperacute stroke care. Can J Neurol Sci. 2017; 44:475-82. DOI | PubMed
Lahr MM, Luijckx G-J, Vroomen PC, van der Zee DJ, Buskens E. Proportion of patients treated with thrombolysis in a centralized versus a decentralized acute stroke care setting. Stroke. 2012; 43:1336-40. DOI | PubMed
Douw K, Nielsen CP, Pedersen CR. Centralising acute stroke care and moving care to the community in a Danish health region: Challenges in implementing a stroke care reform. Health Policy. 2015; 119:1005-10. DOI | PubMed
Cadilhac DA, Purvis T, Kilkenny MF, New South Wales Strokes Services Coordinating Commitee, Agency for Clinical Innovation. Evaluation of rural stroke services: does implementation of coordinators and pathways improve care in rural hospitals?. Stroke. 2013; 44:2848-53. DOI | PubMed
Lahr MM, Luijckx G-J, Vroomen PC, van der Zee DJ, Buskens E. The chain of care enabling tPA treatment in acute ischemic stroke: a comprehensive review of organisational models. J Neurol. 2013; 260:960-8. DOI | PubMed
Langhorne P, Lewsey JD, Jhund PS. Estimating the impact of stroke unit care in a whole population: an epidemiological study using routine data. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010; 81:1301-5. DOI | PubMed
Hastrup S, Johnsen SP, Terkelsen T. Effects of centralizing acute stroke services: A prospective cohort study. Neurology. 2018; 91:e236-48. DOI | PubMed
Fulop N, Boaden R, Hunter R. Innovations in major system reconfiguration in England: a study of the effectiveness, acceptability and processes of implementation of two models of stroke care. Implement Sci. 2013; 8:5. DOI | PubMed
Morris S, Hunter RM, Ramsay AI. Impact of centralising acute stroke services in English metropolitan areas on mortality and length of hospital stay: difference-in-differences analysis. BMJ. 2014; 349:g4757. DOI | PubMed
Ramsay AI, Morris S, Hoffman A. Effects of centralizing acute stroke services on stroke care provision in two large metropolitan areas in England. Stroke. 2015; 46:2244-51. DOI | PubMed
Hunter RM, Fulop NJ, Boaden RJ. The potential role of cost-utility analysis in the decision to implement major system change in acute stroke services in metropolitan areas in England. Health Res Policy Syst. 2018; 16:23. DOI | PubMed
Friebel R, Hauck K, Aylin P. Centralisation of acute stroke services in London: Impact evaluation using two treatment groups. Health Econ. 2018; 27:722-32. DOI | PubMed
Balinskaite V, Bottle A, Shaw LJ, Majeed A, Aylin P. Reorganisation of stroke care and impact on mortality in patients admitted during weekends: a national descriptive study based on administrative data. BMJ Qual Saf. 2018; 27:611-8. DOI | PubMed
Hunter RM, Davie C, Rudd A. Impact on clinical and cost outcomes of a centralized approach to acute stroke care in London: a comparative effectiveness before and after model. PLoS One. 2013; 8:e70420. DOI | PubMed
Imison C, Sonola L, Honeyman M, Ross S. The reconfiguration of clinical services in the NHS: what is the evidence?. King’s Fund; 2014.
Greater Manchester and Cheshire Cardiac and Stroke Network Support Team. Development of stroke services in Greater Manchester: twelve month review.. Greater Manchester and Cheshire Cardiac and Stroke Network; 2011.
Publisher Full Text
Intercollegiate Stroke Working Party. National clinical guideline for stroke.. Royal College of Physicians; 2012.
Publisher Full Text
Publisher Full Text
Department of Health. National stroke strategy.. Department of Health; 2007.
Royal College of Physicians Clinical Effectiveness and Evaluation Unit. Sentinel Stroke National Audit Programme (SSNAP) clinical audit public report (December 2016 – March 2017).. Royal College of Physicians; 2017.
Publisher Full Text
Sutton M, Nikolova S, Boaden R, Lester H, McDonald R, Roland M. Reduced mortality with hospital pay for performance in England. N Engl J Med. 2012; 367:1821-8. DOI | PubMed
Barber J, Thompson S. Multiple regression of cost data: use of generalised linear models. J Health Serv Res Policy. 2004; 9:197-204. DOI | PubMed
Royal College of Physicians Clinical Effectiveness and Evaluation Unit. SSNAP – Clinical audit August-November 2016 public report.. Royal College of Physicians; 2017.
Pickering A, Harnan S, Cooper K, Sutton A, Mason S, Nicholl J. Acute ischaemic stroke patients – direct admission to a specialist centre or initial treatment in a local hospital? A systematic review. J Health Serv Res Policy. 2016; 21:51-60. DOI | PubMed
Hubert GJ, Meretoja A, Audebert HJ. Stroke thrombolysis in a centralized and a decentralized system (Helsinki and telemedical project for integrative stroke care network). Stroke. 2016; 47:2999-3004. DOI | PubMed
NHS England, Public Health England, Health Education England, Monitor, Care Quality Commission, NHS Trust Development Authority. Five year forward view.. NHS England; 2014.
Urgent and Emergency Care Review Team and Emergency Care Intensive Support Team. Safer, faster, better: good practice in delivering urgent and emergency care – a guide for local health and social care communities.. NHS England; 2015.
Scottish Government. A national clinical strategy for Scotland.. Scottish Government; 2016.
Intercollegiate Stroke Working Party. National clinical guideline for stroke.. Royal College of Physicians; 2016.
Publisher Full Text
Publisher Full Text
Publisher Full Text
Publisher Full Text
Publisher Full Text
Publisher Full Text
Publisher Full Text
Nelen SD, Heuthorst L, Verhoeven RHA. Impact of centralizing gastric cancer surgery on treatment, morbidity, and mortality. J Gastrointest Surg. 2017; 21:2000-8. DOI | PubMed
Wouters MW, Karim-Kos HE, le Cessie S. Centralization of esophageal cancer surgery: does it improve clinical outcome?. Ann Surg Oncol. 2009; 16:1789-98. DOI | PubMed
Fothergill RT, Watson LR, Virdi GK, Moore FP, Whitbread M. Survival of resuscitated cardiac arrest patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI) conveyed directly to a Heart Attack Centre by ambulance clinicians. Resuscitation. 2014; 85:96-8. DOI | PubMed
Miles S. Regionalised cardiac arrest centres as a means to improve outcomes from out-of-hospital cardiac arrest in the UK: a literature review. Br Paramed J. 2016; 1:23-8. DOI
Schober A, Sterz F, Laggner AN. Admission of out-of-hospital cardiac arrest victims to a high volume cardiac arrest center is linked to improved outcome. Resuscitation. 2016; 106:42-8. DOI | PubMed
Pickering A, Cooper K, Harnan S, Sutton A, Mason S, Nicholl J. Impact of prehospital transfer strategies in major trauma and head injury: systematic review, meta-analysis, and recommendations for study design. J Trauma Acute Care Surg. 2015; 78:164-77. DOI | PubMed
Partridge E, Brooks M, Curd C, Davis V, Oates C, McGeeney D. The effects of centralisation of vascular surgical services in the Bath, Bristol and Weston area on the carotid endarterectomy pathway. Ann R Coll Surg Engl. 2017; 99:617-23. DOI | PubMed
Publisher Full Text

Fonte

Morris S, Ramsay AIG, Boaden RJ, Hunter RM, McKevitt C, et al. (2019) Impact and sustainability of centralising acute stroke services in English metropolitan areas: retrospective analysis of hospital episode statistics and stroke national audit data. The BMJ 364l1. https://doi.org/10.1136/bmj.l1