Fattori contestuali associati ai tassi di suicidio a livello di contea negli Stati Uniti, dal 1999 al 2016

Introduzione

Il suicidio è uno dei principali problemi di salute pubblica negli Stati Uniti e la decima causa di morte, con più di 47.000 persone morte per suicidio nel 2017.^1,2 Nonostante uno sforzo nazionale di prevenzione iniziato nel 2015 con l’obiettivo di ridurre i tassi di suicidio del 20% entro il 2025,³ I tassi di suicidio sono tendenzialmente più alti. Le analisi del 2018 hanno rilevato che i tassi di suicidio sono aumentati di oltre il 30% in 25 stati dal 1999 al 2016⁴ e quasi il 90% delle contee statunitensi ha avuto un aumento superiore al 20% dal 2005 al 2015.⁵ Le contee rurali hanno costantemente i tassi di suicidio più alti e dimostrano i maggiori aumenti nel tempo.^5,6,7,8

Mentre i tassi di suicidio in aumento sono ben documentati, poco si sa sui fattori contestuali associati ai tassi di suicidio a livello di contea. La letteratura esistente documenta l’associazione di fattori contestuali, come la disoccupazione, la povertà e i tassi di divorzio, con i tassi di suicidio,^9,10,11 ma non è chiaro se l’impatto di tali fattori varia tra le comunità rurali, suburbane e urbane. Sebbene alcuni studi suggeriscano che l’isolamento, le limitate opportunità socioeconomiche e l’accesso limitato alle cure psichiatriche nelle comunità rurali possano contribuire ad aumentare i tassi di suicidio,¹² Sono necessarie ulteriori ricerche per esplorare l’associazione dei fattori contestuali con i tassi di suicidio a livello di contea. La comprensione delle differenze geografiche e comunitarie nei tassi di suicidio ha il potenziale di informare gli sforzi mirati di prevenzione dei suicidi.

Questo studio esamina i modelli di suicidio negli Stati Uniti a livello di contea attraverso il continuum rurale-urbano per un periodo di 18 anni e l’associazione di molteplici variabili contestuali con i tassi di suicidio.

Metodi

Tutti gli individui di età compresa tra i 25 e i 64 anni che sono morti dal 1° gennaio 1999 al 31 dicembre 2016 e che avevano una sottostante Classificazione statistica internazionale delle malattie e dei problemi sanitari correlati, decima revisione (ICD-10) codice di causa di morte del suicidio (cioè U03*, X60-X84 e Y87.0) sono stati inclusi in questo studio. Ci siamo concentrati su questa fascia di età perché la maggior parte degli studi sulle tendenze della mortalità si sono concentrati su questa fascia di età.^13,14 I file sulla mortalità compressa ottenuti dal National Center for Health Statistics National Vital Statistics System con i dati identificati sono stati utilizzati per identificare tutti i deceduti suicidi e fornire informazioni sull’anno di morte, il sesso, l’età e la contea di residenza di ogni deceduto.¹⁵ I suicidi sono stati aggregati per contea in periodi di 3 anni per consentire la stabilizzazione dei tassi di suicidio. I cambiamenti di confine nel tempo hanno richiesto la combinazione di alcune contee (tabella 1 del supplemento). I dati sulla popolazione per contea, età, sesso e anno per la stessa fascia d’età sono stati ottenuti attraverso il sito web dell’Ufficio censimento degli Stati Uniti¹⁶ e riassunti negli stessi periodi triennali.

Per esaminare le differenze geografiche, per classificare i tipi di contea sono stati utilizzati i codici di continuum rurale-urbano (RUCC). Il RUCC è un sistema di classificazione a 9 categorie basato sulla popolazione delle contee e sull’adiacenza alle grandi aree metropolitane sviluppato dal Servizio di ricerca economica del Dipartimento dell’Agricoltura degli Stati Uniti.¹⁷ Le contee vengono riclassificate dopo ogni censimento decennale, quindi in questo studio sono stati utilizzati i RUCC 2003 e 2013. Le 9 categorie sono state suddivise in 4 e classificate come segue: (1) grandi contee metropolitane, (2) piccole contee metropolitane, (3) micropolitane e (4) rurali (tabella 2 nel supplemento).

Sono state utilizzate più fonti di dati per costruire variabili contestuali a livello di contea che variano nel tempo per misurare l’associazione dei fattori contestuali con i tassi di suicidio durante il periodo studiato (eTabella 3 nel Supplemento). Quando possibile, gli anni dei file di mortalità compressi sono stati confrontati con gli anni delle altre fonti di dati, e i dati mancanti sono stati stimati a partire dai dati degli anni vicini. Le variabili comprendevano il rapporto tra medici di base e residenti, il rapporto tra psichiatri e residenti e la percentuale di veterani del file di risorse sanitarie dell’area.¹⁸il rapporto tra gli esercizi commerciali che effettuano vendite di armi da fuoco e il rapporto tra gli esercizi di bevande della Banca dati storica degli esercizi commerciali¹⁹e la percentuale della popolazione senza assicurazione sanitaria dell’American Community Survey.²⁰ Sulla base della letteratura precedente,^{21,22,23,24,25,26,27,28,29} Sono stati creati anche diversi indici per misurare costrutti più complessi associati allo status socio-economico e all’interazione sociale. Per creare questi indici sono state utilizzate le analisi delle componenti principali, come descritto nei Metodi eMethods del Supplemento. Un indice di deprivazione è stato modellato in base all’indice di deprivazione dell’area³⁰ e comprendeva l’istruzione, l’occupazione e l’impiego, il reddito, la povertà e l’assistenza sociale, nonché le sottosezioni relative alla proprietà e alla qualità degli alloggi. Un indice di frammentazione sociale comprendeva le famiglie monoparentali, la percentuale di residenti non sposati, le unità abitative occupate da affittuari e i residenti che si sono trasferiti entro un anno.^21,29 Un indice del capitale sociale è stato creato dal numero di enti di beneficenza, strutture per l’arte e la natura, negozi di bellezza e barbieri, agenti e manager, sport per gli spettatori, luoghi di ricreazione, organizzazioni commerciali e politiche, associazioni civiche e sociali e organizzazioni religiose.³¹ Tutte e 3 le variabili dell’indice sono state suddivise in quartili sulla base dei dati complessivi dello studio, con il primo quartile che indica la prevalenza più bassa del fattore e il quarto quartile, il più alto. Il primo quartile è stato utilizzato come categoria di riferimento. Inoltre, sono state incluse nell’analisi 3 variabili di controllo a livello di contea: età mediana, percentuale di maschi e percentuale di bianchi non ispanici. Questo studio ha seguito la linea guida per il rafforzamento della segnalazione degli studi osservazionali in epidemiologia(STROBE) per gli studi trasversali.³² Questo studio è stato deciso di essere esentato dalla revisione dei soggetti umani da parte del comitato di revisione istituzionale della Ohio State University. Non è stato richiesto il consenso informato perché lo studio ha utilizzato dati deidentificati.

Analisi statistica

La distribuzione geografica dei suicidi è stata esaminata per ogni periodo di 3 anni attraverso la mappatura dei rapporti di mortalità standardizzati (SMR). Gli indici di mortalità standardizzati sono stati calcolati dividendo il numero di suicidi osservati all’interno di una contea per il numero previsto di suicidi all’interno della stessa contea. Poiché gli SMR possono variare drasticamente in base alle dimensioni della popolazione all’interno di un’area, è stato utilizzato un modello autoregressivo condizionato bayesiano gerarchico con effetti spaziali casuali per creare stime spazialmente lisce del rischio relativo in ogni contea per ogni periodo di studio.³³ Il processo di lisciatura ha tenuto conto dell’SMR osservato all’interno della contea, dell’SMR medio nazionale (media globale) e dell’SMR delle contee vicine (media locale) con medie ponderate variabili; quanto più piccola è la popolazione all’interno di una data contea, tanto maggiore è il peso attribuito alla media globale e locale nel calcolo dell’SMR lisciato. La lisciatura spaziale è stata effettuata utilizzando il pacchetto diseasemapping nella versione R 3.4.3 (The R Foundation). Le visualizzazioni cartografiche degli SMR levigati sono state create con ArcGIS versione 10.3 (Environmental Systems Research Institute).

Sono stati utilizzati modelli longitudinali a effetti casuali per esaminare l’associazione dei suicidi a livello di contea con la residenza urbana o rurale e altri fattori contestuali a livello di contea. Sia l’intercettazione che la pendenza sono state incluse come effetti casuali, permettendo ai tassi di suicidio di variare tra le contee alla linea di base e durante il periodo studiato.³⁴ La regressione binomiale negativa con i conteggi dei suicidi è stata utilizzata per spiegare l’eccessiva dispersione. Anche il registro della popolazione a rischio è stato incluso come variabile di compensazione per consentire l’interpretazione come tassi di suicidio.³⁵ Abbiamo esaminato le interazioni bidirezionali delle variabili contestuali con la RUCC a 4 categorie e con il tempo perché abbiamo ipotizzato che il contesto delle comunità urbane, rurali e suburbane (catturate con la RUCC) potrebbe influenzare il suicidio in modo diverso o avere associazioni in diminuzione o in aumento nel tempo. Nel modello finale sono state incluse solo le interazioni che hanno migliorato l’adattamento al modello. Ulteriori informazioni sul processo di costruzione del modello sono dettagliate nei Metodi eMethods del Supplemento. Le analisi sono state completate tra il 4 gennaio 2019 e il 12 luglio 2019. Tutte le analisi dei dati longitudinali sono state effettuate utilizzando la versione 9.4 del SAS (SAS Institute). La significatività statistica è stata fissata a P<0,05, e tutti i test sono stati effettuati a due code.

Risultati

Ci sono stati un totale di 453-577 suicidi tra i residenti negli Stati Uniti di età compresa tra i 25 e i 64 anni dal 1999 al 2016, con la maggior parte negli ultimi 3 anni del periodo di studio (90-567 [20,0%]). La maggior parte dei deceduti era di sesso maschile (349-082 [77,0%]) con 101-312 (22,3%) tra i 25 e i 34 anni, 120-157 (26,5%) tra i 35 e i 44 anni, 136-377 (30,1%) tra i 45 e i 54 anni e 95-771 (21,1%) tra i 55 e i 64 anni. Il tasso medio di suicidio a livello di contea è aumentato da 15,0 per 100.000 nel 1999 al 2001 a 21,2 per 100.000 nel 2014 al 2016 (eTabella 4 nel supplemento ). Le grandi contee metropolitane hanno rappresentato il maggior numero di suicidi (217-772 [48,0%]), seguite dalle piccole contee metropolitane (148-716 [32,8%]), dalle contee micropolitane (77-424 [17,1%]) e dalle contee rurali (9665 [2,1%]), nonostante l’aumento dei tassi di suicidio nelle contee rurali.

Distribuzione geografica dei suicidi

La figura 1 mostra gli SMR levigati per 3 periodi. Gli SMR a livello di contea variavano da 0,39 a 4,22 durante lo studio, con una media (SD) di 1,41 (0,37). Rapporti inferiori a 1 corrispondono a un rischio di suicidio inferiore al previsto (contee di colore blu), mentre rapporti superiori a 1 indicano un rischio di suicidio in eccesso (contee di colore rosso). Come indicato da un numero maggiore di contee in rosso e rosso scuro nei periodi di tempo successivi, le SMR sono aumentate durante il periodo studiato. Nel periodo 1999-2001, gli SMR andavano da 0,44 a 2,71 con una media (SD) di 1,18 (0,26) e sono aumentati fino a un intervallo da 0,56 a 4,22 con una media (SD) di 1,69 (0,40) entro il 2014-2016. Le contee con il più alto rischio di suicidio in eccesso tendono ad essere negli stati occidentali (ad esempio, Colorado, New Mexico, Utah e Wyoming), Appalachia (ad esempio, Kentucky, Virginia e West Virginia) e Ozarks (ad esempio, Arkansas e Missouri).

Figura 1.Figura 1. Rapporti di mortalità standardizzati levigati negli Stati UnitiTassi di mortalità standardizzati superiori a 1,0 corrispondono a un rischio di suicidio eccessivo e quelli inferiori a 1,0 corrispondono a un rischio di suicidio inferiore al previsto.

Figura 1.Rapporti di mortalità standardizzati lisci negli Stati UnitiTassi di mortalità standardizzati superiori a 1,0 corrispondono a un rischio di suicidio eccessivo e quelli inferiori a 1,0 corrispondono a un rischio di suicidio inferiore al previsto.

Fattori contestuali associati ai tassi di suicidio

Le statistiche di sintesi delle variabili contestuali a livello di contea sono descritte nella eTabella 5 del Supplemento. Oltre il 40% delle contee è stato classificato come micropolitano, seguito da circa il 20% come rurale, il 20% come piccolo metropolitano e meno del 15% come grande metropolitano. I veterani rappresentavano una mediana (intervallo interquartile) fino al 13,8% (12,2%-15,4%) della popolazione di ogni contea, e la disponibilità mediana (intervallo interquartile) dello psichiatra era inferiore a 1 (0-6,0) ogni 100.000 individui. Solo 2 indici sviluppati per lo studio hanno mostrato variazioni durante il periodo di studio, con un maggior numero di contee che rientrano nel quartile di deprivazione più basso e un minor numero di contee che rientrano nel quartile di frammentazione più basso nel tempo.

La tabella mostra i principali risultati del modello finale longitudinale degli effetti casuali dell’associazione delle variabili contestuali con i tassi di suicidio a livello di contea durante il periodo di studio. I rapporti di tasso di incidenza (IRR) e gli IC al 95% mostrano l’associazione delle variabili indipendenti con il tasso di suicidio di una contea. Le aree con livelli più alti di capitale sociale della comunità sono state associate a tassi di suicidio a livello di contea significativamente più bassi, con il quartile di capitale sociale più alto associato a riduzioni del tasso di suicidio di quasi il 10% rispetto al quartile più basso (IRR, 0,917; 95% CI, 0,891-0,943; P<<1001). Le contee del quartile a più alta frammentazione sociale sono state associate a tassi di suicidio più elevati rispetto alle contee del quartile più basso (IRR, 1,077; 95% CI, 1,050-1,103; P&thinsp;.001). Analogamente, aumenti di 1 punto percentuale di veterani (IRR, 1,025; 95% CI, 1,021-1,028; P<-001) e la percentuale di individui senza assicurazione sanitaria (IRR, 1,005; 95% CI, 1,004-1,006; P<-001) in una contea sono stati associati a tassi di suicidio più elevati.

Per esaminare se i fattori contestuali e i tassi di suicidio a livello di contea variano nel continuum rurale-urbano, sono state esaminate le interazioni tra variabili contestuali e RUCC. Due interazioni sono state significative e sono state mantenute nel modello finale, vale a dire, la deprivazione RUCC e i negozi di armi RUCC (Figura 2). La valutazione dell’interazione tra RUCC e deprivazione ha rilevato che i tassi di suicidio nelle contee rurali sono stati associati in modo sproporzionato alla deprivazione rispetto alle grandi contee metropolitane, soprattutto all’inizio del periodo di studio e quando il quartile di deprivazione più alto è stato confrontato con il quartile di deprivazione più basso (rurale, 1999-2001: IRR, 1.438; 95% CI, 1.319-1.568; P<<.001; grande metropoli, 1999-2001: 1.208; 95% CI, 1.149-1.270; P<.001; rurale, 2014-2016: IRR, 1,121; 95% CI, 1,032-1,219; P=.01; metropolitano grande, 2014-2016: IRR, 0,942; 95% CI, 0,887-1,001; P==.06) (Figura 2A).Al contrario, gli aumenti della presenza di negozi di armi hanno avuto meno associazione con i tassi di suicidio nelle contee rurali rispetto a tutti gli altri tipi di contee (rurali: IRR, 1,001; 95% CI, 0,999-1,004; P==,40; micropolitano: IRR, 1,005; 95% CI, 1,002-1,007; P&thinsp;=&thinsp;.40; micropolitano: IRR, 1,005; 95% CI, 1,002-1,007; P<<1001; piccolo metropolitano: IRR, 1.010; 95% CI, 1.006-1.014; P&thinsp;001; metropolitano grande: IRR, 1.012; 95% CI, 1.006-1.018; P<<1.001) (Figura 2B).

Figura 2.Tasso di incidenza dei suicidi (IRR) per i Quartili di Deprivazione e gli aumenti nei negozi di armi da fuoco

Sono state esaminate anche le interazioni tra variabili contestuali e tempo per testare la variazione temporale, e 2 sono state mantenute nel modello finale: il tempo RUCC e il tempo di privazione. Le contee rurali hanno avuto il più rapido aumento dei tassi di suicidio rispetto alle contee metropolitane, indipendentemente dal quartile di deprivazione. La figura 3Amostra le differenze nel tipo di contea quando si considerano le contee nel quartile di privazione più alto. Il tasso di suicidio nelle contee rurali più svantaggiate è stato più alto rispetto a quello di altri tipi di contee all’inizio dello studio ed è aumentato più rapidamente nel corso del periodo di studio. Risultati simili sono illustrati nella Figura 3B, dove sono considerate le contee del quartile di privazione più basso. Mentre il tasso di suicidio rurale nelle contee meno svantaggiate ha iniziato ad essere inferiore a quello di altri tipi di contee, la traiettoria è stata più ripida, con un conseguente aumento dei tassi di suicidio nelle contee rurali a quartile di privazione più basse rispetto alle grandi contee metropolitane a quartile di privazione più basse nell’ultimo periodo.

Figura 3.Traiettorie del tasso di suicidio per tipo di conteaTutte le variabili continue sono state impostate sulla media della contea e le variabili del quartile sono state impostate sulla categoria di riferimento (primo quartile).

L’interazione tra privazione e tempo mostra che l’associazione della privazione con il suicidio è diminuita nel tempo(Figura 4). Le contee del quartile di privazione più alto avevano inizialmente tassi di suicidio più elevati rispetto alle altre contee, ma la traiettoria nel tempo era meno ripida rispetto alle contee del quartile di privazione più basso. Nel periodo finale, non c’era alcuna differenza reale nei tassi di suicidio tra i quartili di privazione nelle grandi contee metropolitane. Nelle contee rurali, la deprivazione ha avuto una maggiore associazione con i tassi di suicidio, quindi l’attenuazione della deprivazione nel tempo è stata meno evidente, anche se il divario tra i quartili alti e bassi si è ridotto dal 2014 al 2016.

Figura 4.Traiettorie del tasso di suicidio per quartile di deprivazione per i grandi tipi di contee metropolitane e ruraliTutte le variabili continue sono state impostate sulla media della contea e le variabili del quartile sono state impostate sulla categoria di riferimento (primo quartile).

Figura 2.Tasso di incidenza dei suicidi (IRR) per i quartili di deprivazione e gli aumenti nei negozi di armi da fuoco

Figura 3.Traiettorie del tasso di suicidio per tipo di conteaTutte le variabili continue sono state impostate sulla media della contea e le variabili del quartile sono state impostate sulla categoria di riferimento (primo quartile).

Figura 4.Traiettorie del tasso di suicidio per quartile di deprivazione per i grandi tipi di contee metropolitane e ruraliTutte le variabili continue sono state impostate sulla media della contea e le variabili del quartile sono state impostate sulla categoria di riferimento (primo quartile).

Analisi della sensibilità

Poiché i negozi di armi sono stati trovati associati ai suicidi, sono state condotte analisi separate sui suicidi con armi da fuoco e su tutti gli altri metodi di suicidio. Questi risultati si trovano nella tabella 6 del supplemento. Il ritrovamento del negozio di armi riportato in precedenza riguarda i suicidi con armi da fuoco, con un IRR leggermente più grande di 1.033 (95% CI, 1.025-1.042; P==.001) nelle grandi contee metropolitane rispetto a 1.003 (95% CI, 1.000-1.006; P==.08) nelle contee rurali. Tuttavia, per i suicidi con altri metodi, la presenza di negozi di armi non è stata statisticamente associata al suicidio se non nelle piccole contee metropolitane. Anche in quelle contee, l’IRR era molto più piccolo (IRR, 1.006; 95% CI, 1.000-1.011; P==.04).

Discussione

Questo studio ha esaminato le traiettorie di suicidio a livello di contea per gli adulti di età compresa tra i 25 e i 64 anni negli Stati Uniti nel periodo di 18 anni dal 1999 al 2016 attraverso il continuum rurale-urbano. I nostri risultati hanno confermato le recenti segnalazioni di un aumento dei tassi di suicidio negli Stati Uniti^4,5 e ha documentato un gradiente di rischio di suicidio crescente passando da ambienti urbani a quelli rurali. I più alti tassi di suicidio osservati sono stati osservati nelle contee rurali, specialmente in quelle ad alta deprivazione, e i tassi di suicidio sono aumentati soprattutto nelle contee rurali degli Stati Uniti occidentali, nelle regioni dell’Appalachia e negli Ozarks. Questi risultati sono coerenti con studi precedenti che dimostrano tassi di suicidio più alti e in rapido aumento nelle aree rurali⁶ e sono di notevole interesse alla luce del lavoro di Case e Deaton,¹³ che hanno documentato un persistente aumento annuale della mortalità di uomini e donne bianchi non ispanici negli Stati Uniti tra il 1999 e il 2013, in particolare per coloro che non hanno più di un diploma di scuola superiore.

I risultati del nostro studio di una significativa interazione tra RUCC e deprivazione suggeriscono che gli individui che vivono nelle contee rurali possono essere particolarmente suscettibili agli effetti della deprivazione, come i livelli più bassi di istruzione, occupazione e reddito familiare. La povertà a lungo termine e persistente sembra essere più radicata e le opportunità economiche più limitate nelle aree rurali.³⁶ Il maggiore isolamento sociale, le sfide legate ai trasporti e alla comunicazione interpersonale e le relative difficoltà di accesso ai servizi sanitari e di salute mentale contribuiscono probabilmente all’associazione sproporzionata della deprivazione con il suicidio nelle contee rurali. Le tendenze nazionali e globali associate ai miglioramenti delle prospettive economiche delle città più grandi, come i progressi nell’automazione, nella tecnologia dell’informazione e nelle energie alternative, possono aggirare le comunità rurali, in particolare quelle incentrate sull’agricoltura e sulle industrie estrattive, come l’estrazione del carbone. Le contee rurali possono mancare della flessibilità e del capitale umano necessario per adattarsi a cambiamenti significativi nell’economia in generale, portando a una maggiore suscettibilità alla privazione rispetto alle comunità più urbane o suburbane.

Anche se le contee rurali ad alta deprivazione tendono ad avere i più alti tassi di suicidio complessivi, i tassi di suicidio a livello di contea sono aumentati meno rapidamente nelle contee del quartile di privazione più alto rispetto a quelle del quartile di privazione più basso. Ciò può riflettere le condizioni delle aree fortemente degradate, dove gli alti livelli di privazione sono stati persistenti per generazioni. I programmi di rivitalizzazione rurale e le maggiori opportunità di lavoro nelle contee ad alta deprivazione possono comunque contribuire a ridurre i tassi di suicidio e beneficiare tali comunità in molti altri modi.

L’indice di frammentazione sociale di questo studio comprendeva i livelli di famiglie monoparentali, di residenti non sposati e di impermanenza dei residenti. Non sorprende che l’elevata frammentazione sociale sia stata associata a tassi di suicidio più elevati. Anche il capitale sociale, la nostra variabile che misura le opportunità di impegno civico, è stato associato a tassi di suicidio, con una maggiore disponibilità di capitale sociale associata a tassi di suicidio più bassi. Questa variabile ha misurato l’opportunità per le persone di impegnarsi con varie organizzazioni e programmi comunitari. Coerente con le ricerche precedenti,^37,38 questi risultati indicano che maggiori opportunità di impegno sociale e di connessione all’interno di una contea sono associate a tassi di suicidio più bassi. I programmi che stabiliscono la connessione e il supporto sociale all’interno di una comunità sono una potenziale strategia per ridurre i suicidi.³⁹ Diversi programmi che includono componenti per la costruzione della connessione, come i programmi di supporto tra pari e le attività di coinvolgimento della comunità, si sono dimostrati efficaci all’interno di contesti delimitati.^{40,41,42,43,44} e potrebbe essere applicato in pratica per testare l’effetto del potenziamento del capitale sociale come mezzo per ridurre il rischio di suicidio.

Questo studio ha esaminato 3 variabili dell’assistenza sanitaria, ma solo la variabile dell’assicurazione sanitaria è stata associata in modo significativo ai tassi di suicidio, con una popolazione non assicurata più numerosa all’interno di una contea associata a tassi di suicidio più elevati. Questo risultato è coerente con i risultati di studi precedenti che associano la copertura assicurativa sanitaria con l’aumento del trattamento della salute mentale^45,46 e tassi di suicidio più bassi⁴⁷ e suggerisce che il miglioramento della copertura assicurativa e delle leggi sulla parità di salute mentale può essere associato a una riduzione dei rischi all’interno di una comunità e a tassi di suicidio più bassi.

Coerentemente con gli studi precedenti, una percentuale maggiore di veterani in una contea è stata associata a un aumento dei tassi di suicidio, in quanto il tasso di suicidio tra i veterani è più alto rispetto alla popolazione generale.^{48,49,50,51,52} Ciò può contribuire ad aumentare il tasso di suicidio nelle zone rurali, dove vive una percentuale maggiore di veterani.⁵³ Si stima che il 28% dei veterani vive in zone rurali rispetto al 14% della popolazione generale. Inoltre, le comunità rurali hanno avuto tassi più elevati di reclutamento per il servizio militare,⁵⁴ che possono disturbare le funzioni e le routine familiari e contribuire ad aumentare la suscettibilità al suicidio in tutta la comunità. Questa constatazione evidenzia l’importanza degli sforzi di prevenzione rivolti alle popolazioni di veterani e suggerisce che servizi e sostegni aggiuntivi possono essere particolarmente rilevanti per i veterani e le loro famiglie che vivono nelle comunità rurali.

La disponibilità di negozi di armi è stata anche associata a un aumento dei tassi di suicidio, evidenziando la potenziale importanza dell’accesso a mezzi letali per il suicidio. Le famiglie rurali hanno maggiori probabilità di possedere armi da fuoco,^55,56 e alcune prove suggeriscono che i suicidi con armi da fuoco determinano l’aumento del rischio di suicidio rilevato nelle aree rurali.⁵⁷ È interessante notare che l’aumento del numero di negozi di armi sembra avere una maggiore associazione con l’aumento dei tassi di suicidio nelle grandi contee metropolitane rispetto alle aree più rurali, suggerendo forse un certo grado di saturazione dell’accesso nelle contee rurali rispetto alle aree più urbane. Questa constatazione è stata supportata da analisi di sensibilità dei decessi per suicidio da arma da fuoco e dei decessi per suicidio non da arma da fuoco. Una maggiore accessibilità all’acquisto di armi da fuoco all’interno di una comunità potrebbe essere un fattore di rischio di suicidio, soprattutto nelle aree più urbane, dove il possesso di armi da fuoco è meno comune che nelle aree rurali.⁵⁸ Anche se sono necessarie ulteriori ricerche, questi risultati forniscono un supporto per la limitazione dei mezzi come strategia di prevenzione dei suicidi e richiamano l’attenzione su progetti che coinvolgono le forze dell’ordine, i rivenditori di armi da fuoco e i proprietari di poligoni di tiro nel tentativo di prevenire il suicidio.^59,60,61

Punti di forza e limitazioni

I punti di forza di questo studio includono il disegno longitudinale che incorpora il continuum rurale-urbano, i tassi di suicidio a livello di contea per tutti i 50 stati, e l’uso simultaneo di fattori contestuali multipli da una varietà di fonti per comprendere i tassi di suicidio e le traiettorie. Ci sono anche delle limitazioni. In primo luogo, questo è uno studio ecologico che non consente l’interpretazione a livello individuale. In secondo luogo, sono stati creati diversi indici contestuali e sono state usate variabili proxy per misurare concetti generali, ma queste variabili possono non misurare l’esatto costrutto dell’interesse (ad esempio, i negozi di armi che rappresentano la disponibilità di armi da fuoco). In terzo luogo, l’unità di misura era la contea. Mentre la contea è la più piccola unità disponibile a livello nazionale, per molte delle metriche misurate possono esistere variazioni all’interno di contee grandi o densamente popolate. In quarto luogo, i dati nazionali sulla mortalità possono classificare erroneamente i decessi per suicidio, portando a sottovalutarli. Inoltre, anche se il campione utilizzato nello studio era costituito solo da individui di età compresa tra i 25 e i 64 anni, non tutte le variabili contestuali possono essere ridotte alla stessa fascia d’età. Allo stesso modo, poiché questo studio ha analizzato solo i suicidi di età compresa tra i 25 e i 64 anni, i risultati non sono generalizzabili a giovani o anziani. In sesto luogo, ulteriori variabili confondenti che non sono state controllate nelle analisi possono influenzare i risultati di questo studio.

Conclusioni

Questo studio ha esaminato le traiettorie del suicidio durante un periodo di 18 anni e attraverso il continuum rurale-urbano. È stato dimostrato che i tassi di suicidio sono aumentati più rapidamente nelle aree rurali, anche se tutti i tipi di contea hanno visto un aumento durante il periodo studiato. Diversi fattori contestuali sono stati associati ai tassi di suicidio contemporaneamente, mentre il capitale sociale è stato associato a una diminuzione dei tassi di suicidio. Un aumento dei tassi di suicidio è stato associato alla residenza rurale, a una maggiore privazione, a una maggiore frammentazione sociale, a una maggiore densità di negozi di armi e a una percentuale più elevata di residenti di contea che erano veterani e che non erano assicurati. I risultati dello studio suggeriscono che l’aumento del legame sociale, delle opportunità civiche, della copertura assicurativa sanitaria e la limitazione dell’accesso a mezzi letali all’interno delle comunità hanno il potenziale di ridurre i tassi di suicidio in tutto il continuum rurale-urbano. I tassi di suicidio nelle contee rurali sono particolarmente suscettibili di deprivazione, suggerendo che le contee rurali presentano sfide speciali e meritano sforzi mirati di prevenzione dei suicidi.

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