CDC Grand Rounds: Affrontare le disparità sanitarie nella prima infanzia

La ricerca suggerisce che molte disparità nella salute e nel benessere generale sono radicate nella prima infanzia (1,2). Gli stress nella prima infanzia possono disturbare i sistemi neurologico, metabolico e immunologico, portando a risultati di sviluppo più poveri (1). Tuttavia, relazioni di caregiving coerenti e reattive e ambienti di comunità e di assistenza sanitaria di supporto promuovono una traiettoria ottimale (3,4). I primi 8 anni di vita di un bambino costruiscono le basi per la salute futura e il successo della vita (5–7). Così, l’impatto cumulativo e permanente delle prime esperienze, sia positive che negative, sullo sviluppo di un bambino può essere profondo. Sebbene i sistemi sanitari, di servizi sociali e di istruzione che servono i bambini piccoli e le loro famiglie e comunità forniscano opportunità per sostenere relazioni e ambienti reattivi, gli sforzi di questi sistemi sono spesso frammentati a causa delle restrizioni che limitano le fasce d’età che possono servire e i tipi di servizi che possono fornire. L’integrazione di servizi di prevenzione e di intervento basati sulla relazione per i bambini all’inizio della vita, quando il cervello si sviluppa più rapidamente, può ottimizzare le traiettorie di sviluppo (4,7). Promuovendo la collaborazione e le attività di intervento guidate dai dati, la salute pubblica può giocare un ruolo critico sia nell’identificazione dei bambini a rischio che nell’integrazione di sistemi che possono sostenere uno sviluppo sano. Questi sforzi possono affrontare le disparità riducendo le barriere che potrebbero impedire ai bambini di raggiungere il loro pieno potenziale.

Traiettorie di sviluppo

Lo sviluppo sano del bambino comprende non solo gli ambiti dello sviluppo fisico, ma anche le competenze emotive, comportamentali, cognitive, linguistiche e di apprendimento in generale. Il cervello umano subisce una rapida crescita durante l’infanzia, guidata in parte dall’acquisizione e dall’integrazione delle competenze di un bambino in molti campi dello sviluppo. Lo sviluppo in tutti i domini è finemente integrato attraverso i circuiti neurali, consentendo un apprendimento più complesso e compiti più complessi nel tempo (8). L’acquisizione di abilità dipende dalla disponibilità dei bambini ad imparare e può essere immaginata come una traiettoria di sviluppo.

L’esposizione ad avversità e fattori di stress come la povertà, la mancanza di sicurezza e stabilità nell’ambiente domestico e la mancanza di accesso a un’istruzione precoce di qualità può influire negativamente sullo sviluppo di un bambino (1,2). Queste esposizioni possono portare ad una traiettoria “a rischio o vulnerabile” e, in casi gravi, ad una traiettoria “ritardata o disordinata” (5). Al contrario, i fattori di protezione forniti in casa del bambino o nell’ambiente della comunità, come relazioni di assistenza coerenti e reattive e servizi sanitari e di altro tipo coordinati, possono ridurre e persino migliorare l’impatto delle circostanze avverse, permettendo ai bambini di raggiungere o tornare a una traiettoria sana (2,5).

I fattori di stress cronici nella prima infanzia, come la povertà, possono avere effetti cumulativi nell’arco della vita sull’apprendimento, sul reddito e sulla salute(3). Le differenze linguistiche associate allo status socioeconomico sono state documentate già all’età di 18 mesi (9). Le capacità di vocabolario per età di 3 anni prevedono la lettura in terza elementare, che a sua volta predice il tasso di conseguimento del diploma di scuola superiore (10–12). I diplomati delle scuole superiori raggiungono un maggiore potenziale di guadagno e hanno meno probabilità di avere malattie croniche, come il diabete, il dolore cronico e i sintomi di disturbi mentali rispetto ai non laureati (13). I diplomati delle scuole superiori sono anche più propensi a segnalare una buona salute e a visitare un professionista della salute, importanti indicatori di risultati positivi per la salute (13).

Identificare i bambini vulnerabili e informare l’azione

Lo screening, l’identificazione precoce e il collegamento ai servizi possono impedire che i bambini vulnerabili (cioè i bambini a rischio o con un ritardo nello sviluppo) passino a livelli di rischio più elevati (14). Per i gruppi svantaggiati, l’intervento precoce può produrre i maggiori ritorni sociali ed economici (15). Ad esempio, un’analisi economica di due interventi simili per la prima infanzia per bambini svantaggiati dal punto di vista socioeconomico, Carolina Abecedarian Project e Carolina Approach to Responsive Education, ha identificato un rapporto benefici/costi del 7,3 e un tasso di rendimento del 13,7% all’anno quando si esaminano i benefici a lungo termine per la salute, la riduzione della criminalità, l’istruzione e l’occupazione derivanti dalla partecipazione al programma (15).

I dati di sorveglianza della salute pubblica caratterizzano gli impatti a livello di popolazione e possono essere utilizzati per informare le azioni di salute pubblica. Per esempio, recenti analisi hanno identificato modelli di trattamento per bambini con deficit di attenzione e iperattività che non sono stati allineati con le raccomandazioni dell’American Academy of Pediatrics’ (AAP) (16). Questi dati hanno portato a collaborazioni per 1) aumentare la consapevolezza delle raccomandazioni per la terapia comportamentale prima della somministrazione di farmaci ai bambini in età prescolare, 2) aumentare le opzioni di terapia comportamentale disponibili per i fornitori e le famiglie, e 3) informare i decisori statali e locali sulle migliori pratiche (16). I dati di sorveglianza continuano a informare e monitorare l’impatto di queste collaborazioni e di altre iniziative della prima infanzia.

Le misure di screening che includono i determinanti sociali della salute offrono l’opportunità di rafforzare i fattori di protezione attraverso la famiglia, la comunità e i legami con la salute (3). Le attività di salute pubblica per migliorare l’individuazione precoce e il rinvio al trattamento includono i programmi di individuazione precoce dell’udito e di intervento* per identificare la perdita dell’udito nei neonati; strumenti online sviluppati da CDC e AAP per identificare i ritardi motori.^†e imparare i segni. Agire in anticipo^§ per i bambini con disabilità o a rischio di disabilità. Questi strumenti fanno leva su azioni a livello di stato, di fornitore e di famiglia per ridurre il tempo necessario per la diagnosi e l’avvio dei servizi.

Integrazione dei servizi di supporto per i bambini vulnerabili e le loro famiglie

Un gran numero di agenzie di servizi lavora per sostenere lo sviluppo ottimale del bambino, ma molte hanno esigenze specifiche di età (ad esempio, intervento precoce, età prescolare o scolastica), o forniscono tipi specifici di servizi (ad esempio, per lo sviluppo, la salute, il benessere sociale o l’istruzione). Troppo spesso, i bambini vulnerabili vengono identificati, ma non soddisfano criteri rigorosi per i servizi delle agenzie contattate, lasciandoli senza servizi necessari. Un esempio di programma che ha ridotto le lacune nei servizi integrando i servizi disponibili per i bambini è Help Me Grow.^¶ Help Me Grow funge da punto d’ingresso centralizzato per i servizi sia statali che comunitari, dove le famiglie dei bambini vulnerabili sono abbinate ad agenzie di servizio che offrono il supporto di cui hanno bisogno (14). Attraverso un’unica linea informativa, i bambini vulnerabili che probabilmente soddisfano i criteri di idoneità sono collegati a uno o più servizi di intervento precoce finanziati con fondi pubblici, servizi di educazione speciale per l’infanzia e interventi per bambini con esigenze sanitarie speciali. I bambini vulnerabili a rischio a causa di fattori ambientali o biologici, ma che non soddisfano i requisiti di idoneità per i servizi descritti, sono collegati ad altri programmi e servizi della comunità attraverso Help Me Grow. Solo nel 2015, Help Me Grow ha servito 42.511 bambini e le loro famiglie. Promettenti risultati di valutazione hanno portato alcuni stati a incorporare il modello Help Me Grow all’interno di varie iniziative federali, incluso il programma Project LAUNCH (Linking Actions for Unmet Needs in Children’s Health) della Health Resources and Services Administration’s Maternal, Infant, and Early Childhood Home Visiting and Early Childhood Comprehensive Systems and the Substance Abuse and Mental Health Services Administration’s Project LAUNCH (Linking Actions for Unmet Needs in Children’s Health).

Integrare la salute fisica e comportamentale

I servizi di salute comportamentale possono promuovere la salute e lo sviluppo dei bambini quando i bambini che ne hanno bisogno possono accedere a servizi di alta qualità (17). I dati rappresentativi a livello nazionale del 2011-2012 suggeriscono che il 15% dei bambini americani di età compresa tra i 2 e gli 8 anni ha un disturbo mentale, comportamentale o dello sviluppo segnalato dai genitori (18), e i bambini che vivono in piccole aree rurali hanno una prevalenza maggiore (19%) rispetto ai bambini che vivono in aree urbane (15%) (19). Nel 2012, quasi 14 miliardi di dollari di spese mediche per i disturbi mentali tra i bambini sono stati spesi in tutti i tipi di pagamento (assicurazione privata, assicurazione pubblica, out of pocket, e altri); questi costi sono stati più alti di quelli per qualsiasi altra condizione di salute (ad esempio, malattie polmonari ostruttive croniche ostruttive e asma, condizioni traumatiche e infezioni respiratorie acute). ** Tuttavia, si stima che solo il 20% dei bambini e dei giovani con problemi comportamentali riceva servizi di salute mentale( 17). In particolare, i bambini delle comunità rurali hanno spesso meno accesso agli interventi per la prima infanzia e ai servizi di assistenza sanitaria comportamentale, evidenziando la necessità di un’assistenza sanitaria comportamentale in contesti alternativi e di soluzioni di cura coordinate (20).

I disturbi mentali, comportamentali e dello sviluppo nei bambini piccoli sono stati associati a fattori familiari, comunitari e sanitari potenzialmente modificabili (18,19). Gli approcci a due generazioni che sostengono la salute, i risultati scolastici, l’autosufficienza economica e il benessere sia dei bambini che di chi si prende cura di loro hanno indicato alcuni effetti benefici sull’alfabetizzazione della prima infanzia e sullo sviluppo del linguaggio (3,7). Nell’ambito delle cure primarie, lo screening e il ricorso a servizi appropriati per la depressione materna possono sostenere il rapporto genitore-figlio e migliorare sia la salute del bambino che quella della madre (3). Per i bambini che si trovano ad affrontare circostanze che li mettono a rischio, come la povertà, il rafforzamento di questi fattori di protezione materno-infantile potrebbe essere particolarmente importante per ridurre gli effetti negativi dei fattori di stress sulla salute dei bambini a lungo termine (3). Inoltre, l’assistenza primaria pediatrica può espandersi oltre la guida preventiva promuovendo fattori protettivi e la resilienza attraverso interventi basati sull’evidenza che riguardano l’auto-cura parentale, le strategie di genitorialità positiva e la costruzione di una relazione genitore-figlio (3,7). Coordinando e integrando le cure tra i sistemi medici e gli operatori della comunità, il modello della casa di cura incentrata sulla prevenzione e sul paziente (assistenza primaria coordinata centrata sulla famiglia) promuove sia la salute fisica che quella comportamentale.

Promuovere relazioni di sostegno attraverso molteplici contesti

Obiettivi per la prima infanzia delineati in Healthy People 2020^†† evidenziare la necessità di sostenere genitori e caregiver, creare comunità di sostegno, aumentare l’accesso a un’assistenza sanitaria di alta qualità e aumentare la percentuale di bambini pronti per la scuola in tutti i campi dello sviluppo sano. I programmi che creano collegamenti tra l’apprendimento precoce e l’ambiente domestico, sostenendo l’impegno familiare nell’apprendimento, hanno dimostrato un impatto positivo sul successo scolastico e sullo sviluppo dei bambini (7,8). Tuttavia, esistono lacune nell’accesso a un’assistenza precoce e a un’istruzione di alta qualità, alla formazione e a risorse basate su prove di efficacia per sostenere i partenariati per l’impegno familiare (7,8). Una dichiarazione politica AAP 2016, volta a migliorare l’impatto della povertà sulla salute e sullo sviluppo, descrive l’importanza di interventi e strategie efficaci focalizzate sull’aiuto economico, l’accesso a un coordinamento globale dell’assistenza, l’assistenza precoce e l’istruzione, l’identificazione precoce dei bambini e delle famiglie bisognose di servizi e la promozione di fattori di protezione attraverso programmi di sostegno alle famiglie (3). Il filo conduttore di questi approcci è l’attenzione sia ai fattori di rischio che ai fattori protettivi per l’intera famiglia attraverso più sistemi, non semplicemente al bambino con una condizione identificata in un unico contesto.

Importanza dell’integrazione e della collaborazione

La prima infanzia rappresenta un periodo di crescita che pone le basi per un apprendimento, uno sviluppo e una salute di successo; le disparità emergono presto e si ampliano nel tempo (6). Intervenire nella prima infanzia può prevenire lo sviluppo di malattie e disturbi tra i bambini a rischio e vulnerabili, ma richiede collaborazione. Strategie che favoriscano relazioni di assistenza e ambienti di sostegno coerenti e reattivi possono migliorare i risultati sia per i genitori che per i bambini (7). Genitori e fornitori di cure precoci possono lavorare insieme per fornire le interazioni reattive e gli ambienti coerenti che favoriscono lo sviluppo dei bambini. Gli operatori possono esaminare e identificare precocemente i bambini, promuovere i punti di forza della famiglia e fare riferimento ai servizi prima che i rischi progrediscano. Gli Stati e le comunità possono utilizzare i dati di sorveglianza per guidare l’azione intorno agli investimenti nella prima infanzia. I partner all’interno della sanità pubblica possono utilizzare approcci informati sui dati per prevenire le disparità sanitarie, facilitando i collegamenti dei servizi tra i sistemi sanitari, sociali ed educativi. Un rinvio tempestivo e servizi meglio integrati potrebbero aiutare i bambini a basso o moderato rischio a raggiungere il loro pieno potenziale ritornando a traiettorie di sviluppo sane.

References

1. Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health, Committee on Early Childhood, Adoption, and Dependent Care, Section on Developmental and Behavioral Pediatrics. The lifelong effects of early childhood adversity and toxic stress.. Pediatrics. 2012; 129:e232-46. DOI | PubMed
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16. Vital signs: national and state-specific patterns of attention deficit/hyperactivity disorder treatment among insured children aged 2–5 years—United States, 2008–2014.. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016; 65:443-50. DOI | PubMed
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18. Health care, family, and community factors associated with mental, behavioral, and developmental disorders in early childhood—United States, 2011–2012.. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016; 65:221-6. DOI | PubMed
19. Differences in health care, family, and community factors associated with mental, behavioral, and developmental disorders among children aged 2–8 years in rural and urban areas—United States, 2011–2012.. MMWR Surveill Summ. 2017; 66(No. SS-8):1-11. DOI | PubMed
20. Out of sight, out of mind—behavioral and developmental care for rural children.. N Engl J Med. 2017; 376:1301-3. DOI | PubMed