Trattenimento in cura per l’HIV durante i 3 anni successivi al rilascio dal carcere: Uno studio di coorte

Introduzione

Lungo il continuum della cura dell’HIV, la ritenzione nella cura dell’HIV (RIC) è necessaria per fornire una terapia antiretrovirale (ART) e per ottenere la soppressione virale (VS), che riduce la morbilità individuale, la mortalità e la trasmissione in avanti[1- 4]. La maggior parte delle infezioni da HIV incidente negli Stati Uniti sono acquisite da persone che vivono con l’HIV (PLWH) non diagnosticate o diagnosticate ma non mantenute in cura per l’HIV[5- 7]. La RIC povera è associata alla razza/etnia minoritaria, all’età più giovane, ai disturbi da uso di sostanze e all’incarcerazione[8-12], anche se pochi studi hanno valutato la RIC longitudinale oltre i periodi di follow-up di 6 o 12 mesi [13-16].

Gli Stati Uniti hanno il più alto tasso di incarcerazione a livello globale (910 per 100.000 adulti)[17,18], con un sesto degli 1,2 milioni di PLWH del Paese che passano ogni anno attraverso le prigioni o le carceri [19]. Eppure i PLWH incarcerati sono spesso censurati o esclusi dagli studi del RIC[20]. Per i PLWH impegnati nella cura a livello di comunità, le frequenti brevi incarcerazioni interrompono la cura e minano l’adesione ad ART e VS[21- 25]. Quando l’assistenza sanitaria è ottimizzata durante l’incarcerazione, l’ambiente altamente strutturato può essere un’opportunità per coinvolgere nuovamente il PLWH nell’assistenza, avviare l’ART e raggiungere la VS, anche se questo è spesso insostenibile dopo il rilascio[26- 28].

Mentre diversi studi recenti hanno chiarito le sfide legate al collegamento con l’assistenza comunitaria dopo il rilascio[29-32], l’impatto longitudinale dell’incarcerazione sulla continuità dell’assistenza per l’HIV rimane poco compreso. Gli studi precedenti del RIC che hanno incluso la giustizia penale (CJ), che hanno coinvolto il PLWH, sono stati limitati da un breve follow-up [33-35], dall’esclusione del PLWH reincarcerato durante il follow-up [34], dai pregiudizi di richiamo nella carcerazione autodenunciata e nell’uso di ART [9,21,24], dall’affidamento ai dati di ricarica delle prescrizioni di ART [25] e dall’incapacità di collegare in modo completo i dati della comunità e quelli di CJ [26,28]. Poiché il RIC è attualmente definito come una visita in clinica con valutazione della carica virale (VL) almeno ogni 6 mesi, è necessaria una finestra di osservazione oltre 1 anno per comprendere meglio il RIC[36]. Inoltre, una comprensione più sfumata del RIC longitudinale tra i PLWH incarcerati è importante per lo sviluppo di politiche e interventi futuri per affrontare le carenze sia all’interno di CJ che dei sistemi di cura della comunità.

Abbiamo quindi valutato il RIC triennale e il VS in una grande coorte retrospettiva di PLWH incarcerati. Avevamo ipotizzato che avere un’assicurazione sanitaria e collegarsi con successo alle cure avrebbe predetto un RIC sostenuto, ma non presupponeva come la recidiva avrebbe avuto un impatto sui risultati. Poiché abbiamo collegato tutti i dati della comunità e della CJ all’interno di un sistema integrato di CJ, siamo stati in grado di esaminare gli esiti del “mondo reale” nel PLWH coinvolto nella CJ, tenendo conto delle reincarcerazioni durante il follow-up e dei livelli di HIV-1 RNA ottenuti sia nella CJ che nella comunità.

Metodi

Impostazione

Il Dipartimento di Correzione del Connecticut (CTDOC) è stato descritto in precedenza[32]. L’assistenza sanitaria all’interno del CTDOC è guidata da protocolli clinici monitorati a livello federale che richiedono una valutazione VL entro 96 ore dall’arrivo, con un monitoraggio continuo ogni 3 mesi durante la carcerazione. L’ART è prescritta secondo le linee guida nazionali che, al momento dell’osservazione, utilizzavano criteri basati sul CD4.

Fonti di dati

Come precedentemente pubblicato[32], abbiamo combinato i dati completi di custodia e farmacia del CTDOC con quelli del Dipartimento di Sanità Pubblica del Connecticut (CTDPH) Enhanced HIV/AIDS Reporting System (eHARS) di sorveglianza e le banche dati di utilizzo del servizio CAREWare. Il sistema di sorveglianza eHARS è mantenuto dal CTDPH per essere >95% completo. Nel piano originale di analisi dei dati, abbiamo prespecificato il collegamento e la conservazione in assistenza come risultati di maggiore interesse(S1 Text).

Popolazione studiata

Sono state 1.094 le persone che hanno soddisfatto i seguenti criteri di inclusione(Fig. 1): (1) erano ≥18 anni con HIV confermato prima del rilascio dal CTDOC; (2) sono stati inclusi nelle banche dati del CTDOC e del CTDPH; (3) sono stati incarcerati almeno una volta per >24 ore tra il 1° gennaio 2007 e il 31 dicembre 2011; e (4) hanno avuto ≥3 anni di dati di osservazione dopo il rilascio (fino al 31 dicembre 2014). Per le persone non reincarcerate, il loro unico periodo di detenzione è stato analizzato come l’indice di detenzione. Per i partecipanti con più incarcerazioni ammissibili(n = 538), abbiamo selezionato a caso 1 periodo di incarcerazione per trattare come l’indice di incarcerazione/rilascio di ogni individuo, per evitare di orientare il campione in modo differenziato verso periodi di incarcerazione precedenti (quando erano disponibili meno risorse per il trattamento e la cura dell’HIV) o periodi di incarcerazione successivi (con meno tempo per osservare gli esiti o i reincarceramenti). La selezione casuale dei periodi di incarcerazione dell’indice è coerente con un approccio giustificato in studi precedenti di riammissioni ospedaliere ed evita di gonfiare l’associazione tra la reincarcerazione durante il follow-up e gli esiti del RIC e della VS[37 ,38]. Le successive reincarcerazioni sono state registrate come covariate. Gli individui sono entrati nella coorte a partire dal giorno del rilascio dell’indice da una struttura CTDOC e sono stati seguiti per 3 anni o fino alla morte. Per i modelli di regressione logistica che valutano i risultati dopo 3 anni di follow-up, sono stati inclusi 1.001 PLWH, dopo aver escluso 93 decessi. Per i modelli che utilizzano equazioni di stima generalizzata (GEE), l’intera coorte di 1.094 PLWH ha contribuito con 6.227 periodi di follow-up completi di 6 mesi (prima del decesso).

Fusione dei dati

Le banche dati del CTDOC sono state trasferite in modo sicuro al CTDPH, dove i responsabili dei dati in loco hanno confrontato i singoli individui con le banche dati eHARS e CAREWare[32]. I numeri dei detenuti del CTDOC vengono regolarmente riportati al CTDPH dai supervisori delle strutture sanitarie quando un nuovo caso di HIV viene diagnosticato in carcere o dai manager eHARS come parte della gestione dei dati di routine. I numeri dei detenuti erano quindi disponibili per la maggior parte degli individui nei database del CTDPH. Anziché basarsi esclusivamente sul numero di detenuti, l’incontro è stato effettuato utilizzando il programma di collegamento probabilistico dei record Link Plus sviluppato dai Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie (https://www.cdc.gov/cancer/npcr/tools/registryplus/lp.htm), con punti di dati di conferma che includono il nome, la data di nascita, la razza e il sesso. Il set di dati unito è stato ulteriormente limitato al PLWH attualmente residente nel Connecticut (esclusi 97 individui), poi de-identificato e fornito in modo sicuro agli investigatori per l’analisi(Fig 1).

Misure

Le LVV registrate per l’HIV-1 RNA sono servite come proxy per le visite di routine alla clinica di cura dell’HIV (sia in carcera/grigione che nella comunità), il che ha dimostrato la validità in diversi altri contesti ed è coerente con gli indicatori fondamentali per la sorveglianza nazionale dell’HIV[39 ,40]. Utilizzando le linee guida nazionali RIC, abbiamo definito “RIC sostenuto a 3 anni” come avente ≥1 VL misurato durante ogni periodo di 6 mesi durante il periodo di follow-up di 3 anni, con ≥60 giorni tra VL in periodi adiacenti [36]. Poiché RIC non prevede necessariamente la VS e poiché la VL è stata misurata a frequenze diverse durante il follow-up, abbiamo creato un risultato “terminale VS”, definito come avere VL < 400 copie/ml misurate nell’ultimo periodo di 6 mesi del follow-up di 3 anni [1,26]. Utilizzando il periodo di tempo come unità di analisi, gli ulteriori risultati principali sono stati (1) “RIC nel tempo” (definito come avente ≥1 VL misurato durante un periodo di 6 mesi) e (2) “VS nel tempo” (definito come avente ≥1 VL misurato durante un periodo di 6 mesi con l’ultimo VL misurato <400 copie/ml). Abbiamo concluso che l’uso di un risultato binario secondo le definizioni standard del RIC sarebbe più appropriato di una strategia di analisi di sopravvivenza (che esamina il tempo di un evento) e fornirebbe quindi risultati più clinicamente significativi. I PLWH senza valutazioni di VL almeno ogni 6 mesi sono stati definiti come non curati; ai VL mancanti sono stati assegnati in modo conservativo VL ≥ 400 copie/ml (non soppressione) per convenzione [41], che si applicava al 24,5% (245/1.001) degli individui e al 23,0% (1.432/6.227) dei periodi di 6 mesi analizzati nei modelli multivariabili finali [42]. Le VL non sono mancate a caso e quindi non è stata effettuata l’imputazione multipla. Ad esempio, rispetto alle 756 persone con VL registrate durante gli ultimi 6 mesi di osservazione, le 245 persone con VL mancanti avevano una probabilità significativamente maggiore di non essere assicurate, di avere avuto una recente diagnosi di HIV, di avere avuto una diagnosi di HIV durante l’incarcerazione dell’indice, di avere avuto meno reincarceramenti o meno tempo trascorso in reincarceramento e di avere avuto meno visite di case management. Non ci sono state differenze significative tra le persone scomparse e quelle non scomparse in termini di età, razza/etnicità o sesso. Utilizzando il modello comportamentale per le popolazioni vulnerabili[43], adattato per le popolazioni CJ[44], abbiamo esaminato un’ampia gamma di fattori predisponenti, abilitanti/disabilitanti, e che necessitano di fattori di gravità come potenziali predittori di RIC e VS nel tempo. Le variabili continue che non erano normalmente distribuite sono state categorizzate o calcolate come descritto di seguito.

Fattori predittivi

I fattori predittivi comprendevano le caratteristiche demografiche (sesso, razza/etnia, livello di istruzione e stato civile), la fonte della trasmissione dell’HIV e il tempo trascorso dalla diagnosi dell’HIV. Il sesso è stato dicotomizzato come maschio/femmina sulla base dei dati disponibili; non erano disponibili informazioni coerenti sul numero di individui transgender, intersessuali o non conformi al genere. L’età è stata dicotomizzata alla mediana del campione di 45 anni. I database del CTDPH hanno valutato l’uso di droghe iniettabili (IDU) in base al rischio originale di HIV e il tempo trascorso dalla diagnosi di HIV è stato calcolato sottraendo la data di rilascio dalla data di diagnosi dell’HIV.

Fattori di abilitazione/disabilitazione

I fattori di abilitazione/disabilitazione comprendevano l’anno di rilascio, se l’HIV è stato diagnosticato durante la carcerazione dell’indice, e la copertura assicurativa sanitaria (dicotomica; variabile nel tempo nei modelli GEE), che è stata valutata ogni 6-12 mesi nel database CAREWare e dicotomizzato come sì (assicurazione pubblica o privata) o no (“nessuno”, “sconosciuto”, o “non segnalato”); se le risorse sanitarie o dei servizi sociali sono state utilizzate senza avere un’assicurazione sanitaria formale, le persone sono state designate come non assicurate. Utilizzando i criteri precedenti, il collegamento precoce alle cure è stato definito come valutazione VL entro 14 giorni dalla pubblicazione dell’indice[32]. La durata della carcerazione è stata calcolata utilizzando le date e i tipi di movimenti in entrata e in uscita dalle strutture e analizzata in modo categorico. In generale, incarcerazioni più brevi (≤30 giorni) corrispondevano a detenzioni in carcere, mentre incarcerazioni più lunghe (≥365 giorni) comportavano pene detentive. Le condizioni di rilascio sono state classificate come non supervisionate, come liberazione condizionale (ad esempio, libertà condizionale o alloggio provvisorio), o come liberazione su cauzione. Poiché la durata della detenzione e le condizioni di rilascio sono strettamente associate, abbiamo creato una variabile categorica multilivello. La reincarcerazione (recidiva) è stata definita come il trascorrere >24 ore in una struttura CTDOC dopo il rilascio iniziale. Per esplorare a fondo il potenziale effetto del reincarceramento, lo abbiamo esaminato in 4 modi: dicotomico (reincarcerato durante il follow-up o meno; variabile nel tempo nei modelli GEE), categorico (numero di volte reincarcerate durante il follow-up), numero totale di giorni trascorsi in una struttura CTDOC durante il follow-up di 3 anni, e percentuale di ogni periodo di 6 mesi trascorso in una struttura CTDOC (variabile nel tempo). Le date delle visite di case management sono state utilizzate per creare una variabile dicotomica per la ricezione dei servizi di case management durante ogni periodo di 6 mesi (variabile nel tempo) e il numero totale di visite di case management durante il periodo di follow-up di 3 anni. CTDOC fornisce servizi aggiuntivi di case management psichiatrico per le persone con gravi malattie mentali, ma questi non sono registrati in modo coerente in CAREWare.

Fattori di gravità

L’ultimo VL misurato durante la carcerazione dell’indice (entro 90 giorni dal rilascio) è stato utilizzato per determinare lo stato VS prima del rilascio. La prescrizione di ART durante la carcerazione è stata estratta dai dati della farmacia e codificata in modo dicotomico. I farmaci prescritti per il trattamento di disturbi psichiatrici (ad esempio, antipsicotici, antidepressivi o altri farmaci neuropsichiatrici), il trattamento per un disturbo da uso di oppioidi (ad esempio, terapia farmacologica assistita con metadone, buprenorfina o naltrexone come terapia di breve ritiro o terapia di mantenimento sotto controllo), e il trattamento di altre comorbilità mediche sono stati ciascuno codificati in modo dicotomico. Il numero di condizioni mediche diverse dall’HIV trattate durante il periodo di detenzione è stato sommato[44]. Come descritto in precedenza[32], ai detenuti sono assegnati i punteggi di necessità psichiatrica e di gravità della dipendenza all’assunzione (scala a 5 punti) per determinare la programmazione del servizio, con 1-2 (nessuna o bassa gravità), 3 (moderata, che richiede un trattamento), e 4-5 (grave, che necessita di un trattamento residenziale o intensivo ambulatoriale). L’aumento del bisogno psichiatrico è stato ulteriormente valutato combinando il punteggio di gravità psichiatrica e il trattamento della malattia psichiatrica per creare una variabile di 4 categorie di bisogno psichiatrico (gravità inferiore [punteggio 1-2], non trattata; gravità inferiore, trattata; gravità superiore [punteggio 3-5], non trattata; gravità superiore, trattata) [32]. Ulteriori informazioni sulle diagnosi psichiatriche e sull’uso di sostanze non erano disponibili.

Analisi statistica

Per esaminare il RIC e il VS nel tempo, sono stati utilizzati i test di Cochrane-Armitage per il trend per confrontare la proporzione di PLWH con il RIC o con il VS durante l’anno 1, gli anni 1-2 e gli anni 1-3. I test Chi-squared sono stati utilizzati per confrontare il RIC per i soggetti reincarcerati e quelli che non sono stati reincarcerati. Tra i PLWH con RIC, abbiamo valutato la proporzione con il VS terminale utilizzando il chi-squared test. La regressione logistica è stata utilizzata per modellare i predittori di RIC sostenuti a 3 anni e VS terminale. Poi, abbiamo esaminato ogni periodo di 6 mesi del periodo di follow-up di 3 anni per RIC e VS nel tempo utilizzando un logit GEE, assumendo una struttura di correlazione autoregressiva per tenere conto della correlazione intraindividuale. Le osservazioni sullo stesso individuo non sono state considerate indipendenti; piuttosto, il modello GEE ci ha permesso di tener conto dei periodi di rilascio correlati per lo stesso individuo e di calcolare gli errori standard appropriati quando si effettua l’inferenza statistica. Gli individui deceduti durante il follow-up sono stati esclusi dai modelli di regressione logistica, ma hanno potuto contribuire ai modelli GEE con qualsiasi periodo completo di 6 mesi prima della morte; inclusi i periodi incompleti durante i quali il PLWH è morto non hanno modificato le stime degli effetti né il modello si è adattato.

Per la costruzione del modello, le variabili rilevanti all’interno del modello comportamentale per le popolazioni vulnerabili con significato clinico o associazioni bivariate significative a p < 0, 20 sono state incluse nei modelli multivariabili completi. Per ridurre al minimo il criterio di informazione Akaike e massimizzare l’area sotto la curva caratteristica operativa del ricevitore, è stata utilizzata la selezione a ritroso per generare modelli parsimoniosi finali, comprese le variabili con p < 0, 05. Sesso, razza/etnia e recidiva sono stati valutati a priori per la significatività nei modelli parsimoniosi. Anche i modelli di regressione logistica finale sono stati valutati per l’adattamento utilizzando i test di Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit (p >0,05). Sulla base della tolleranza, del fattore di inflazione della varianza e della diagnostica dell’autovalore, i modelli finali non hanno avuto una multicollinearità significativa. Le interazioni tra razza/etnicità, sesso e recidiva non sono risultate statisticamente significative. A causa del numero ridotto di individui trattati per l’astinenza da oppioidi, questa variabile è stata valutata solo nei modelli GEE. Tutte le analisi sono state effettuate utilizzando la versione 9.4 del SAS (SAS Institute).

Approvazione etica

Il CTDOC Research Advisory Committee e i comitati di revisione istituzionale dell’Università di Yale e il CTDPH hanno approvato tutte le procedure. Il consenso dei partecipanti è stato revocato perché tutti i dati sono stati precedentemente raccolti e de-identificati per l’analisi.

Risultati

Descrizione del campione

Latabella 1 riassume le caratteristiche selezionate dei 1.094 PLWH inclusi. La metà (52,3%) aveva più di 45 anni e la maggior parte erano maschi (77,0%) e di minoranze razziali/etniche (81,8%). La maggior parte delle infezioni da HIV erano correlate a IDU (72,6%) e non sono state diagnosticate di recente (96,1%).

Tabella 1.Descrizione del campione completo di 1.094 persone inizialmente rilasciate dal carcere o dal carcere nel periodo 2007-2011.
Variabile	Campione completo n (%)*(n = 1.094 individui)
*Fattori predisponenti*
Età al momento del rilascio
≤45 anni	422 (47.7%)
>45 anni	572 (52.3%)
Sesso^†
Femmina	252 (23.0%)
Maschio	842 (77.0%)
Razza/etnicità
Bianco	198 (18.1%)
Nero	452 (41.2%)
Ispanico	404 (36.9%)
Altro	41 (3.8%)
Livello di istruzione
<Scuola superiore	508 (46.4%)
≥Scuola superiore	586 (53.6%)
Stato civile^‡
Non sposato	887 (83.7%)
Sposato	173 (16.3%)
Fonte di trasmissione dell’HIV legata all’uso di droghe per via endovenosa
No	300 (27.4%)
Sì	794 (72.6%)
Tempo dalla diagnosi dell’HIV
≤1 anno	43 (3.9%)
>1 anno	1,051 (96.1%)
*Fattori di abilitazione o disabilitazione*
Qualsiasi assicurazione sanitaria
Nessuna assicurazione/nessuna segnalazione	478 (43.7%)
Sì	616 (56.3%)
HIV diagnosticato durante l’incarcerazione dell’indice
No	1,072 (98.0%)
Sì	22 (2.0%)
Anno di rilascio
2007–2008	430 (39.3%)
2009–2010	469 (42.8%)
2011	195 (17.8%)
Durata della detenzione e condizioni di rilascio
Incarcerato ≤30 giorni, rilascio senza condizioni	199 (18.2%)
Incarcerato ≤30 giorni, rilascio condizionato o vincolato	144 (13.2%)
Incarcerato 31-364 giorni, rilascio senza condizioni	383 (35.0%)
Incarcerato 31-364 giorni, liberazione condizionale o vincolata	206 (18.8%)
Incarcerato ≥365 giorni, rilascio senza condizioni	71 (6.5%)
Incarcerato ≥365 giorni, liberazione condizionale (nessuno è stato rilasciato su cauzione)	91 (8.3%)
Numero di reincarnazioni
0	556 (50.8%)
1	274 (25.1%)
2	153 (14.0%)
≥3	111 (10.2%)
Giorni passati a reincarcerarsi
0-6 (<1 settimana)	567 (51.8%)
7–30	52 (4.8%)
31–90	96 (8.8%)
91–180	171 (15.6%)
181–365	162 (14.8%)
>365	46 (4.2%)
Numero di visite di gestione dei casi di transizione
0	599 (54.8%)
1–5	116 (10.6%)
6–14	162 (14.8%)
15–30	115 (10.5%)
>30	102 (9.3%)
Collegamento precoce alle cure (entro 14 giorni dal rilascio dell’indice)
No	836 (76.4%)
Sì	230 (21.0%)
Riaccarcerato entro 14 giorni	28 (2.6%)
*Fattori di gravità necessari*
Arte prescritta durante la prigionia
No	458 (41.9%)
Sì	636 (58.1%)
Soppressa viralmente prima del rilascio^§
No	487 (44.5%)
Sì	357 (32.6%)
Carico virale non prelevato prima del rilascio	250 (22.9%)
Numero di comorbidità mediche^\|\|
0	677 (61.9%)
1	232 (21.2%)
≥2	185 (16.9%)
Bisogno psichiatrico
Punteggio di gravità inferiore, non trattato	505 (46.2%)
Punteggio di gravità inferiore, trattato	53 (4.8%)
Punteggio di gravità più alto, non trattato	205 (18.7%)
Punteggio di gravità più alto, trattato	331 (30.3%)
Punteggio di gravità della dipendenza^¶
1–2	163 (15.2%)
3	708 (66.0%)
4–5	201 (18.8%)
Trattati per un disturbo da uso di oppioidi durante la carcerazione dell’indice
No	1,091 (99.7%)
Sì	3 (0.3%)

Descrizione del mantenimento in cura e della soppressione virale nell’arco di 3 anni

Il RIC continuo post-rilascio (cioè con ≥1 VL misurato durante ogni periodo di 6 mesi, con ≥60 giorni tra i VL nei periodi adiacenti) [36] e VS sono significativamente diminuiti ad ogni anno aggiuntivo di follow-up (Figg. 2 e 3, rispettivamente). Escludendo i decessi(n = 35 nell’anno 1, n = 30 nell’anno 2, e n = 28 nell’anno 3), i tassi RIC erano significativamente più alti tra gli individui che sono stati reincarcerati rispetto a quelli che non lo erano in ogni periodo di tempo(Fig 2). Tra coloro che sono stati trattenuti, tuttavia, gli individui reincarcerati avevano meno probabilità di essere soppressi viralmente rispetto a quelli che non lo erano; questo modello è stato coerente in tutti e 3 gli anni, ma statisticamente significativo solo nell’anno 1 e negli anni 1-3.

Per tutti gli individui, solo per quelli reincarcerati, e solo per quelli che non lo sono stati, c’è stato un declino statisticamente significativo del RIC nel tempo (test di Cochran-Armitage a 1 via p < 0,001). C’è stata una differenza statisticamente significativa nel tasso di RIC tra gli individui che sono stati reincarcerati e quelli che non lo sono stati in tutti i punti temporali (χ 2p <0,001 ). Tra le persone trattenute, quelle che non sono state reincarcerate avevano tassi di VS più elevati rispetto a quelle reincarcerate alla fine dell’anno 1 (χ 2p =0, 021) e dell’anno 3 (χ 2p =⁰,048 ).

Gli individui con livelli virali rilevabili durante questi intervalli di tempo sono stati considerati viralmente soppressi se il loro ultimo livello virale entro l’intervallo di tempo di interesse era <400 copie/ml. Per entrambe le definizioni di VS (cioè VS alla fine di ogni anno e alla fine di ogni periodo di 6 mesi), c’è stato un calo statisticamente significativo di VS sostenuto nel tempo (test Cochran-Armitage 1-way p < 0,001).

Fattori che prevedono una ritenzione prolungata in cure e VS dopo 3 anni

I 1.001 PLWH che erano in vita 3 anni dopo il rilascio(n = 93 morti) erano demograficamente simili al campione complessivo, e il 41,5% dei PLWH soddisfaceva i criteri per il RIC sostenuto(Tabella 2). Nel modello finale, il RIC sostenuto era associato in modo indipendente all’età avanzata (>45 anni), aveva un’assicurazione sanitaria, veniva reincarcerato per >90 giorni durante il follow-up, riceveva visite di gestione dei casi >30 e veniva collegato all’assistenza o reincarcerato entro 14 giorni dal rilascio iniziale. La VS prima del rilascio non era associata in modo indipendente al RIC, anche se non avere una VL misurata prima del rilascio era associata negativamente al RIC.

Tabella 2.Modello di regressione logistica della ritenzione sostenuta nelle cure e nella soppressione virale dell’HIV.*
Variabile	Totale n (%)^†(n = 1.001 individui)	Mantenimento in cura per 3 anni					Soppressione virale terminale
Variabile	Totale n (%)^†(n = 1.001 individui)	Fila n (%)^‡ con ritenzione	Modello non regolato OR (95% CI)	p-Valore	Modello regolato in modo parsimonioso OR (95% CI)	p-Valore	Fila n (%)^§ con soppressione virale	Modello non regolato OR (95% CI)	p-Valore	Modello regolato in modo parsimonioso OR (95% CI)	p-Valore
*Fattori predisponenti*
Età al momento del rilascio
≤45 anni	495 (49.5%)	179 (36.2%)	Referente		Referente		243 (49.1%)	Referente		Referente
>45 anni	506 (50.6%)	236 (46.6%)	1.54 (1.20–1.99)	<0.001	1.61 (1.22–2.12)	<0.001	302 (59.7%)	1.54 (1.20–1.97)	<0.001	1.37 (1.06–1.78)	0.018
Sesso^\|\|
Femmina	237 (23.7%)	87 (36.7%)	Referente				123 (51.9%)	Referente
Maschio	764 (76.3%)	328 (42.9%)	1.30 (0.96–1.75)	0.090			422 (55.2%)	1.14 (0.85–1.53)	0.368
Razza/etnicità
Bianco	177 (17.7%)	69 (39.0%)	Referente				102 (57.6%)	Referente
Nero	416 (41.6%)	175 (42.1%)	1.14 (0.79–1.63)	0.485			230 (55.3%)	0.91 (0.64–1.30)	0.600
Ispanico	371 (36.1%)	154 (41.5%)	1.11 (0.77–1.60)	0.574			194 (52.3%)	0.81 (0.56–1.16)	0.242
Altro	37 (3.7%)	17 (46.0%)	1.33 (0.65–2.72)	0.433			19 (51.4%)	0.78 (0.38–1.58)	0.484
Livello di istruzione
<Scuola superiore	456 (45.6%)	187 (41.0%)	Referente				236 (51.8%)	Referente
≥Scuola superiore	545 (54.5%)	228 (41.8%)	1.04 (0.80–1.33)	0.792			309 (56.7%)	1.22 (0.95–1.57)	0.118
Stato civile^¶
Non sposato	814 (84.2%)	344 (42.3%)	Referente				442 (54.3%)	Referente
Sposato	153 (15.8%)	62 (40.5%)	0.93 (0.66–1.32)	0.691			87 (56.9%)	1.11 (0.78–1.57)	0.561
Uso di droghe per via endovenosa
No	281 (28.1%)	107 (38.1%)	Referente				148 (52.7%)	Referente
Sì	720 (71.9%)	308 (42.8%)	1.22 (0.92–1.61)	0.175			397 (55.1%)	1.11 (0.84–1.46)	0.480
Tempo dalla diagnosi dell’HIV
≤1 anno	42 (4.2%)	11 (26.2%)	Referente				16 (38.1%)	Referente
>1 anno	959 (95.8%)	404 (42.1%)	2.05 (1.02–4.13)	0.044			529 (55.2%)	2.00 (1.06–3.78)	0.033
*Fattori di abilitazione o disabilitazione*
Qualsiasi assicurazione sanitaria
Nessuna assicurazione/nessuna segnalazione	419 (41.9%)	122 (29.1%)	Referente		Referente		175 (41.8%)	Referente		Referente
Sì	582 (58.1%)	293 (50.3%)	2.47 (1.89–3.22)	<0.001	2.15 (1.60–2.89)	<0.001	370 (63.6%)	2.43 (1.88–3.15)	<0.001	2.01 (1.53–2.64)	<0.001
HIV diagnosticato durante l’incarcerazione dell’indice
No	979 (97.8%)	410 (41.9%)	Referente				537 (54.9%)	Referente
Sì	22 (2.2%)	5 (22.7%)	2.45 (0.90–6.69)	0.081			8 (36.4%)	2.13 (0.88–5.11)	0.092
Anno di rilascio
2007–2008	382 (38.2%)	136 (35.6%)	Referente				181 (47.4%)	Referente
2009–2010	432 (43.2%)	185 (42.8%)	1.36 (1.02–1.80)	0.036			241 (55.8%)	1.40 (1.06–1.85)	0.017
2011	187 (18.7%)	94 (50.3%)	1.83 (1.28–2.61)	<0.001			123 (65.8%)	2.13 (1.49–3.07)	<0.001
Durata della detenzione e condizioni di rilascio
Incarcerato ≤30 giorni, rilascio senza condizioni	175 (17.5%)	71 (40.6%)	Referente				88 (50.3%)	Referente
Incarcerato ≤30 giorni, rilascio condizionato o vincolato	125 (12.5%)	61 (48.8%)	1.40 (0.88–2.22)	0.157			74 (59.2%)	1.43 (0.90–2.28)	0.127
Incarcerato 31-364 giorni, rilascio senza condizioni	353 (35.3%)	138 (39.1%)	0.94 (0.65–1.36)	0.744			185 (52.4%)	1.09 (0.76–1.56)	0.646
Incarcerato 31-364 giorni, liberazione condizionale o vincolata	190 (19.0%)	76 (40.0%)	0.98 (0.64–1.48)	0.912			107 (56.3%)	1.28 (0.84–1.93)	0.249
Incarcerato ≥365 giorni, rilascio senza condizioni	70 (7.0%)	26 (37.1%)	0.87 (0.49–1.53)	0.620			41 (58.6%)	1.40 (0.80–2.45)	0.242
Incarcerato ≥365 giorni, liberazione condizionale (nessuno è stato rilasciato su cauzione)	88 (8.8%)	43 (48.9%)	1.40 (0.84–2.34)	0.201			50 (56.8%)	1.30 (0.78–2.18)	0.317
Numero di reincarnazioni
0	493 (49.3%)	169 (34.3%)	Referente				251 (50.9%)	Referente
1	250 (25.0%)	101 (40.4%)	1.30 (0.95–1.78)	0.102			142 (56.8%)	1.27 (0.93–1.72)	0.129
2	147 (14.7%)	82 (55.8%)	2.42 (1.66–3.52)	<0.001			86 (58.5%)	1.36 (0.94–1.97)	0.106
≥3	111 (11.1%)	63 (56.8%)	2.52 (1.66–3.83)	<0.001			66 (59.5%)	1.41 (0.93–2.15)	0.104
Giorni passati a reincarcerarsi
0-6 (<1 settimana)	502 (50.2%)	171 (34.1%)	Referente		Referente		254 (50.6%)	Referente
7–30	46 (4.6%)	17 (37.0%)	1.14 (0.61–2.12)	0.693	1.29 (0.66–2.51)	0.456	26 (56.5%)	1.27 (0.69–2.33)	0.443
31–90	89 (8.9%)	37 (41.6%)	1.38 (0.87–2.18)	0.173	1.47 (0.90–2.41)	0.122	49 (55.1%)	1.20 (0.76–1.88)	0.438
91–180	163 (16.3%)	77 (47.3%)	1.73 (1.21–2.48)	0.003	1.92 (1.29–2.84)	0.001	95 (58.3%)	1.36 (0.95–1.95)	0.088
181–365	155 (15.5%)	80 (51.6%)	2.07 (1.43–2.98)	<0.001	2.36 (1.51–3.66)	<0.001	89 (57.4%)	1.32 (0.92–1.89)	0.138
>365	46 (4.6%)	33 (71.7%)	4.91 (2.52–9.58)	<0.001	5.82 (2.80–12.11)	<0.001	32 (69.6%)	2.23 (1.16–4.28)	0.016
Numero di visite di gestione dei casi di transizione
0	532 (53.2%)	183 (34.4%)	Referente		Referente		254 (47.7%)	Referente		Referente
1–5	110 (11.0%)	40 (36.4%)	1.09 (0.71–1.67)	0.694	0.75 (0.47–1.19)	0.224	72 (65.5%)	2.07 (1.35–3.18)	<0.001	1.69 (1.09–2.63)	0.020
6–14	150 (15.0%)	73 (48.7%)	1.81 (1.25–2.61)	0.002	1.12 (0.74–1.68)	0.604	87 (58.0%)	1.51 (1.05–2.18)	0.027	1.23 (0.84–1.79)	0.295
15–30	111 (11.1%)	54 (48.7%)	1.81 (1.20–2.73)	0.005	0.83 (0.51–1.36)	0.462	61 (55.0%)	1.34 (0.89–2.01)	0.168	1.08 (0.70–1.65)	0.731
>30	98 (9.8%)	65 (66.3%)	3.76 (2.38–5.92)	<0.001	1.84 (1.11–3.03)	0.017	71 (72.5%)	2.88 (1.79–4.63)	<0.001	2.04 (1.25–3.34)	0.005
Collegamento precoce alle cure (entro 14 giorni dal rilascio dell’indice)
No	774 (77.3%)	281 (36.3%)	Referente		Referente		408 (52.7%)	Referente
Sì	205 (20.5%)	120 (58.5%)	2.48 (1.81–3.39)	<0.001	2.31 (1.65–3.24)	<0.001	125 (61.0%)	1.40 (1.02–1.92)	0.035
Riaccarcerato entro 14 giorni	22 (2.2%)	14 (63.6%)	3.07 (1.27–7.41)	0.013	2.63 (1.03–6.74)	0.044	12 (54.6%)	1.08 (0.46–2.52)	0.865
*Fattori di gravità necessari*
Arte prescritta durante la prigionia
No	415 (41.5%)	147 (35.4%)	Referente				191 (46.0%)	Referente		Referente
Sì	586 (58.5%)	268 (45.7%)	1.54 (1.19–1.99)	0.001			354 (60.4%)	1.79 (1.39–2.31)	<0.001	1.39 (1.06–1.82)	0.016
Soppressa viralmente prima del rilascio
No	439 (43.9%)	186 (42.4%)	Referente		Referente		220 (50.1%)	Referente
Sì	333 (33.3%)	150 (45.1%)	1.12 (0.84–1.49)	0.458	0.92 (0.67–1.26)	0.616	209 (62.8%)	1.68 (1.26–2.24)	<0.001
Carico virale non prelevato prima del rilascio	229 (22.9%)	79 (34.5%)	0.72 (0.51–1.00)	0.049	0.65 (0.45–0.93)	0.020	116 (50.7%)	1.02 (0.74–1.41)	0.894
Numero di comorbidità mediche
0	626 (62.5%)	237 (37.9%)	Referente				320 (51.1%)	Referente
1	215 (21.5%)	97 (45.1%)	1.35 (0.99–1.85)	0.061			132 (61.4%)	1.52 (1.11–2.09)	0.009
≥2	160 (16.0%)	81 (50.6%)	1.68 (1.19–2.39)	0.004			93 (58.1%)	1.33 (0.93–1.89)	0.114
Bisogno psichiatrico
Punteggio di gravità inferiore, non trattato	457 (45.7%)	181 (39.6%)	Referente				234 (51.2%)	Referente
Punteggio di gravità inferiore, trattato	50 (5.0%)	21 (42.0%)	1.10 (0.61–2.00)	0.743			35 (70.0%)	2.22 (1.18–4.18)	0.371
Punteggio di gravità più alto, non trattato	187 (18.7%)	75 (40.1%)	1.02 (0.72–1.45)	0.906			103 (55.1%)	1.17 (0.83–1.64)	0.013
Punteggio di gravità più alto, trattato	307 (30.7%)	138 (45.0%)	1.25 (0.93–1.67)	0.142			173 (56.4%)	1.23 (0.92–1.65)	0.162
Punteggio di gravità della dipendenza**
1–2	158 (16.1%	52 (32.9%)	Referente				78 (49.4%)	Referente
3	644 (66.7%	274 (42.6%)	1.51 (1.05–2.18)	0.028			359 (55.8%)	1.29 (0.91–1.83)	0.150
4–5	179 (18.3%)	78 (43.6%)	1.57 (1.01–2.46)	0.045			96 (53.6%)	1.19 (0.77–1.82)	0.435

Complessivamente, il 54,4% degli individui ha dimostrato la VS terminale dopo 3 anni di follow-up(Tabella 2), che è stata associata in modo indipendente all’età > 45 anni, avendo un’assicurazione sanitaria e ricevendo un numero crescente di visite di case management. A differenza del RIC, la VS non è stata associata in modo indipendente alla percentuale di tempo complessivo di follow-up trascorso reincarcerato. Inoltre, sebbene la VS prima del rilascio e il collegamento precoce alle cure non fossero significativamente correlati con la VS terminale, l’ART prescritta durante la carcerazione era associata positivamente alla VS terminale.

Fattori che predicono il mantenimento in cura e la VS nel tempo

L’intera coorte di 1.094 PLWH ha contribuito con 6.227 periodi di follow-up di 6 mesi, con il 77,0% dei periodi che soddisfano i criteri per il RIC(Tabella 3). Correlazioni indipendenti del RIC per periodo di 6 mesi erano l’età > 45 anni, la diagnosi di HIV >1 anno prima del rilascio, l’avere un’assicurazione sanitaria, avere un breve (≤30 giorni) periodo iniziale di incarcerazione seguito da un rilascio condizionato o vincolato, il reincarceramento, l’aumento della percentuale di tempo di follow-up trascorso in reincarceramento, la ricezione di servizi di gestione del caso, e il collegamento precoce per la cura post-rilascio. Rispetto ad un breve periodo di incarcerazione con rilascio incondizionato (cioè il “tempo servito”), l’essere incarcerati per ≥1 anno con rilascio incondizionato è stato associato a un RIC significativamente più povero. Il RIC era anche significativamente meno probabile durante l’ultimo periodo di follow-up di 6 mesi dopo il rilascio dell’indice. Per quanto riguarda i fattori di gravità del bisogno, il fatto di ricevere l’ART e di essere trattati per una comorbilità medica durante la carcerazione è stato associato positivamente al RIC, mentre nessun VL ottenuto prima del rilascio è stato associato negativamente al RIC.

Tabella 3.Equazioni binomiche generalizzate di stima della ritenzione nella cura e nella soppressione virale per un periodo di follow-up di 6 mesi.*
Variabile	Totale n (%)^†(n = 6.227 periodi di 6 mesi)	Conservazione nel tempo					Soppressione dei virus nel tempo
Variabile	Totale n (%)^†(n = 6.227 periodi di 6 mesi)	Fila n (%)^‡ con ritenzione	Modello non regolato OR (95% CI)	p-Valore	Modello regolato in modo parsimonioso OR (95% CI)	p-Valore	Fila n (%)^§ con soppressione virale	Modello non regolato OR (95% CI)	p-Valore	Modello regolato in modo parsimonioso OR (95% CI)	p-Valore
*Fattori predisponenti*
Età al momento del rilascio dell’indice
≤45 anni	3,020 (48.5%)	2,226 (73.7%)	Referente		Referente		1,331 (44.1%)	Referente		Referente
>45 anni	3,207 (51.5%)	2,569 (80.1%)	1.45 (1.20–1.76)	<0.001	1.30 (1.07–1.57)	0.008	1,836 (57.3%)	1.70 (1.44–2.00)	<0.001	1.44 (1.22–1.71)	<0.001
Sesso^\|\|
Femmina	1,454 (23.4%)	1,125 (77.4%)	Referente				693 (47.7%)	Referente
Maschio	4,773 (76.7%)	3,670 (76.9%)	0.98 (0.79–1.21)	0.855			2,474 (51.8%)	1.17 (0.97–1.41)	0.102
Razza/etnicità
Bianco	1,111 (17.8%)	849 (76.4%)	Referente				594 (53.5%)	Referente
Nero	2,584 (41.5%)	2,028 (78.5%)	1.13 (0.87–1.45)	0.369			1,315 (50.9%)	0.90 (0.71–1.13)	0.356
Ispanico	2,299 (36.9%)	1,735 (75.5%)	0.94 (0.72–1.22)	0.617			1,127 (49.0%)	0.82 (0.65–1.04)	0.100
Altro	233 (3.7%)	183 (78.5%)	1.12 (0.65–1.92)	0.680			131 (56.2%)	1.11 (0.72–1.69)	0.644
Livello di istruzione
<Scuola superiore	2,850 (45.8%)	2,174 (76.3%)	Referente				1,433 (50.3%)	Referente
≥Scuola superiore	3,377 (54.2%)	2,621 (77.6%)	1.10 (0.91–1.33)	0.325			1,734 (51.4%)	1.07 (0.91–1.27)	0.411
Stato civile
Non sposato	5,048 (83.8%)	3,906 (77.4%)	Referente				2,533 (50.2%)	Referente
Sposato	975 (16.2%)	738 (75.7%)	0.89 (0.69–1.16)	0.401			516 (52.9%)	1.10 (0.87–1.39)	0.420
Uso di droghe per via endovenosa
No	1,733 (27.8%)	1,280 (73.9%)	Referente				751 (43.3%)	Referente		Referente
Sì	4,494 (72.2%)	3,515 (78.2%)	1.27 (1.03–1.56)	0.025			2,416 (53.8%)	1.49 (1.23–1.81)	<0.001	1.31 (1.07–1.60)	0.009
Tempo dalla diagnosi dell’HIV
≤1 anno	253 (4.1%)	155 (61.3%)	Referente		Referente		86 (34.0%)	Referente
>1 anno	5,974 (95.9%)	4,640 (77.7%)	2.22 (1.40–3.53)	<0.001	1.66 (1.05–2.62)	0.029	3,081 (51.6%)	2.13 (1.33–3.42)	0.002
*Fattori di abilitazione o disabilitazione*
Assicurazione sanitaria**
Nessuna assicurazione/nessuna segnalazione	4,267 (68.5%)	3,128 (73.3%)	Referente		Referente		1,966 (46.1%)	Referente		Referente
Sì	1,960 (31.5%)	1,667 (85.1%)	1.60 (1.36–1.88)	<0.001	1.61 (1.34–1.94)	<0.001	1,201 (61.3%)	1.41 (1.25–1.60)	<0.001	1.18 (1.02–1.38)	0.028
Durata della detenzione dell’indice e condizioni di rilascio dell’indice
Incarcerato ≤30 giorni, rilascio senza condizioni	1,106 (17.8%)	834 (75.4%)	Referente		Referente		519 (46.9%)	Referente		Referente
Incarcerato ≤30 giorni, rilascio condizionato	78 (1.3%)	67 (85.9%)	2.22 (0.97–5.05)	0.058	2.29 (1.00–5.27)	0.050	52 (66.7%)	2.20 (0.96–5.02)	0.061	2.38 (1.08–5.28)	0.033
Incarcerato ≤30 giorni, rilascio vincolato	712 (11.4%)	573 (80.5%)	1.39 (0.96–2.02)	0.077	1.66 (1.14–2.40)	0.008	384 (53.9%)	1.33 (0.97–1.82)	0.072	1.58 (1.16–2.17)	0.004
Incarcerato 31-364 giorni, rilascio senza condizioni	2,201 (35.4%)	1,652 (75.1%)	1.00 (0.75–1.32)	0.979	0.77 (0.58–1.02)	0.068	1,028 (46.7%)	1.03 (0.80–1.31)	0.840	0.76 (0.59–0.97)	0.029
Incarcerato 31-364 giorni, rilascio condizionale	1,062 (17.1%)	825 (77.7%)	1.19 (0.87–1.62)	0.282	0.80 (0.58–1.10)	0.169	572 (53.9%)	1.38 (1.04–1.82)	0.025	0.86 (0.65–1.14)	0.299
Incarcerato 31-364 giorni, liberazione vincolata	116 (1.9%)	92 (79.3%)	1.28 (0.64–2.58)	0.487	0.99 (0.52–1.89)	0.986	50 (43.1%)	0.85 (0.45–1.60)	0.620	0.67 (0.37–1.22)	0.193
Incarcerato ≥365 giorni, rilascio senza condizioni	420 (6.7%)	312 (74.3%)	0.95 (0.62–1.44)	0.799	0.55 (0.36–0.84)	0.006	228 (54.3%)	1.38 (0.94–2.01)	0.099	0.69 (0.47–1.02)	0.060
Incarcerato ≥365 giorni, liberazione condizionale (nessuno svincolato su cauzione)	532 (8.5%)	440 (82.7%)	1.64 (1.09–2.46)	0.018	0.96 (0.62–1.48)	0.863	334 (62.8%)	2.03 (1.43–2.87)	<0.001	1.16 (0.82–1.63)	0.397
Re-incarcerato**
No	5,325 (85.5%)	3,931 (73.8%)	Referente		Referente		2,696 (50.6%)	Referente		Referente
Sì	902 (14.5%)	864 (95.8%)	5.24 (4.04–6.79)	<0.001	2.27 (1.44–3.58)	<0.001	471 (52.2%)	0.99 (0.86–1.13)	0.836	0.65 (0.51–0.81)	<0.001
Percentuale di tempo trascorso reincarcerato**
0%	5,019 (80.6%)	3,653 (72.8%)	Referente		Referente		2,494 (49.7%)	Referente		Referente
1%–50%	749 (12.0%)	698 (93.2%)	4.35 (3.31–5.71)	<0.001	2.56 (1.67–3.91)	<0.001	367 (49.0%)	0.98 (0.85–1.14)	0.812	1.38 (1.08–1.76)	0.010
51%–100%	459 (7.4%)	444 (96.7%)	8.69 (5.34–14.16)	<0.001	5.39 (3.15–9.22)	<0.001	306 (66.7%)	1.72 (1.40–2.11)	<0.001	2.52 (1.91–3.32)	<0.001
Anno di pubblicazione dell’indice
2007–2008	2,405 (38.6%)	1,777 (73.9%)	Referente				1,049 (43.6%)	Referente		Referente
2009–2010	2,677 (43.0%)	2,074 (77.5%)	1.24 (1.00–1.52)	0.046			1,418 (53.0%)	1.49 (1.24–1.80)	<0.001	1.04 (0.85–1.27)	0.712
2011	1,145 (18.4%)	944 (82.5%)	1.65 (1.25–2.16)	<0.001			700 (61.1%)	2.02 (1.60–2.56)	<0.001	1.60 (1.24–2.06)	0.003
Servizi di gestione transitoria dei casi**
No	5,126 (82.3%)	3,803 (74.2%)	Referente		Referente		2,489 (48.6%)	Referente		Referente
Sì	1,101 (17.7%)	992 (90.1%)	2.32 (1.91–2.82)	<0.001	1.79 (1.44–2.22)	<0.001	678 (61.6%)	1.48 (1.28–1.70)	<0.001	1.31 (1.12–1.53)	<0.001
Collegamento precoce per la cura
No	4,798 (77.1%)	3,541 (73.8%)	Referente		Referente		2,277 (47.5%)	Referente		Referente
Sì	1,296 (20.8%)	1,142 (88.1%)	2.77 (2.15–3.57)	<0.001	2.64 (2.03–3.43)	<0.001	824 (63.6%)	1.95 (1.59–2.39)	<0.001	1.79 (1.45–2.21)	<0.001
Reincarcerato entro 14 giorni senza alcuna carica virale della comunità	133 (2.1%)	112 (84.2%)	1.91 (0.82–4.47)	0.135	1.57 (0.68–3.63)	0.295	66 (49.6%)	1.07 (0.60–1.91)	0.811	1.05 (0.56–1.98)	0.874
Tempo dal rilascio dell’indice^††
Da 0 a <6 mesi	1,080 (17.3%)	853 (79.0%)	Referente		Referente		522 (48.3%)	Referente		Referente
Da 6 a <12 mesi	1,059 (17.0%)	826 (78.0%)	0.95 (0.80–1.12)	0.519	1.02 (0.85–1.23)	0.802	511 (48.3%)	1.00 (0.89–1.12)	0.978	1.00 (0.87–1.15)	1.000
Da 12 a <18 mesi	1,039 (16.7%)	796 (76.6%)	0.87 (0.73–1.04)	0.123	0.86 (0.71–1.05)	0.132	519 (50.0%)	1.06 (0.93–1.22)	0.357	1.04 (0.89–1.22)	0.607
Da 18 a <24 mesi	1,029 (16.5%)	789 (76.7%)	0.87 (0.73–1.05)	0.139	0.88 (0.72–1.08)	0.228	535 (52.0%)	1.15 (1.00–1.33)	0.058	1.14 (0.96–1.35)	0.137
Da 24 a <30 mesi	1,019 (16.4%)	775 (76.1%)	0.84 (0.70–1.01)	0.071	0.84 (0.68–1.04)	0.104	535 (52.5%)	1.18 (1.01–1.36)	0.032	1.14 (0.96–1.36)	0.133
Da 30 a 36 mesi	1,001 (16.1%)	756 (75.5%)	0.83 (0.69–0.99)	0.038	0.81 (0.65–0.99)	0.041	545 (54.5%)	1.28 (1.10–1.48)	0.001	1.26 (1.06–1.49)	0.010
*Fattori di gravità necessari*
ART prescritta durante l’incarcerazione dell’indice
No	2,577 (41.4%)	1,855 (72.0%)	Referente		Referente		994 (38.6%)	Referente		Referente
Sì	3,650 (58.6%)	2,940 (80.6%)	1.63 (1.35–1.97)	<0.001	1.33 (1.07–1.65)	0.011	2,173 (59.5%)	2.46 (2.07–2.91)	<0.001	1.91 (1.56–2.34)	<0.001
Soppressa viralmente prima del rilascio dell’indice
No	2,744 (44.1%)	2,112 (77.0%)	Referente		Referente		1,190 (43.4%)	Referente		Referente
Sì	2,059 (33.1%)	1,653 (80.3%)	1.23 (0.98–1.54)	0.068	1.06 (0.84–1.33)	0.620	1,302 (63.2%)	2.37 (1.96–2.87)	<0.001	1.94 (1.59–2.37)	<0.001
Carico virale non prelevato prima del rilascio	1,424 (22.9%)	1,030 (72.3%)	0.77 (0.61–0.97)	0.029	0.71 (0.56–0.91)	0.006	675 (47.4%)	1.19 (0.96–1.47)	0.117	1.18 (0.95–1.47)	0.130
Numero di comorbidità mediche
0	3,874 (62.2%)	2,872 (74.1%)	Referente		Referente		1,818 (46.9%)	Referente
1	1,334 (21.4%)	1,079 (80.9%)	1.49 (1.17–1.90)	0.001	1.29 (1.01–1.66)	0.046	750 (56.2%)	1.48 (1.21–1.83)	<0.001
≥2	1,019 (16.4%)	844 (82.8%)	1.73 (1.33–2.24)	<0.001	1.29 (0.96–1.74)	0.096	599 (58.8%)	1.64 (1.31–2.07)	<0.001
Bisogno psichiatrico
Punteggio di gravità inferiore, non trattato	2,853 (45.8%)	2,146 (75.2%)	Referente				1,353 (47.4%)	Referente		Referente
Punteggio di gravità inferiore, trattato	312 (5.0%)	255 (81.7%)	1.47 (0.97–2.23)	0.069			199 (63.8%)	2.06 (1.38–3.09)	<0.001	1.47 (0.97–2.21)	0.068
Punteggio di gravità più alto, non trattato	1,166 (18.7%)	889 (76.2%)	1.04 (0.80–1.34)	0.772			598 (51.3%)	1.15 (0.91–1.45)	0.233	1.36 (1.07–1.72)	0.011
Punteggio di gravità più alto, trattato	1,896 (30.5%)	1,505 (79.4%)	1.28 (1.02–1.60)	0.035			1,017 (53.6%)	1.31 (1.08–1.59)	0.006	1.07 (0.87–1.31)	0.510
Punteggio di gravità della dipendenza durante l’incarcerazione dell’indice^‡‡
1–2	957 (15.7%)	685 (71.6%)	Referente				425 (44.4%)	Referente
3	4,030 (66.0%)	3,129 (77.6%)	1.38 (1.07–1.79)	0.013			2,110 (52.4%)	1.38 (1.09–1.75)	0.008
4–5	1,118 (18.3%)	874 (78.2%)	1.44 (1.05–1.97)	0.024			561 (50.2%)	1.29 (0.96–1.73)	0.091
Trattati per un disturbo da uso di oppioidi durante la carcerazione dell’indice
No	6,209 (99.7%)	4,779 (77.0%)	Referente				3,152 (50.8%)	Referente
Sì	18 (0.3%)	16 (88.9%)	2.17 (0.35–13.42)	0.405			15 (83.3%)	4.84 (0.71–33.10)	0.108

La VS è stata segnalata nel 50,9% dei periodi semestrali ammissibili(Tabella 3). Nei modelli GEE, le correlazioni indipendenti di VS per periodo di 6 mesi sono state: età > 45 anni, rischio di trasmissione legato all’IDU, avere un’assicurazione sanitaria, avere un breve periodo di incarcerazione dell’indice (≤30 giorni) seguito da un rilascio condizionato o vincolato, una maggiore percentuale di tempo di follow-up trascorso reincarcerato, la ricezione di servizi di gestione dei casi e il collegamento precoce alle cure. A differenza del RIC, i fattori disabilitanti per le VS sono stati il reincarceramento e una durata media della carcerazione (31-364 giorni) seguita da un rilascio incondizionato. VS è stato anche significativamente migliore per i rilasci più contemporanei e durante l’ultimo periodo di follow-up di 6 mesi dopo il rilascio dell’indice. La ricezione di ART, VS e l’elevato bisogno psichiatrico non trattato durante l’incarcerazione sono stati fattori di gravità necessari, ciascuno associato positivamente alla VS nel tempo.

Discussione

A nostra conoscenza, questa è una delle valutazioni più lunghe di RIC e VS in una vasta coorte di individui con HIV rilasciati dal carcere o dal carcere. Nonostante l’HIV sia una condizione cronica che richiede un trattamento a vita, i precedenti studi longitudinali del RIC nella popolazione generale non hanno tenuto conto del complesso impatto della carcerazione e delle vulnerabilità uniche che essa rappresenta per molti PLWH[8 ,11 ,14-16]. Collegando in modo completo più fonti di dati basati sulla CJ e sulla comunità, siamo stati in grado di seguire tutti i PLWH coinvolti nella CJ in tutto lo stato, compresi quelli reincarcerati. Abbiamo identificato i principali correlati dei risultati ottimali del trattamento dell’HIV e abbiamo scoperto che l’impatto del reincarceramento è complesso e dipende dal tempo trascorso nelle strutture e dalle condizioni di rilascio. Questi risultati offrono nuovi spunti di riflessione sulle potenziali strategie per migliorare il RIC e il VS nel PLWH coinvolto in CJ.

I tassi di RIC e VS sostenuti sono diminuiti significativamente nel tempo, con individui reincarnati che hanno dimostrato tassi di RIC più elevati rispetto agli individui che non sono stati reincarnati, in tutti e 3 gli anni. Il reincarceramento rappresenta probabilmente un reinserimento “forzato” nella cura, ma non è stato necessariamente associato alla VS stessa. Piuttosto, la durata del tempo trascorso in strutture carcerarie è stato associato con RIC e VS per 6 mesi e nel corso dei 3 anni di osservazione. Questi risultati parlano non solo del potenziale di incarcerazione per facilitare il reinserimento nella cura dell’HIV all’interno di un ambiente strutturato che può fornire cure e risorse appropriate[21 ,25 ,26], ma anche del potenziale di reincarcerazione per interrompere la cura dell’HIV. La stessa reincarcerazione è stata associata a risultati peggiori della VS, il che è coerente con la letteratura che mostra un’associazione tra incarcerazione, non aderenza dell’ART e insuccesso virologico[21 ,24 ,25]. I benefici a breve termine ottenuti durante l’incarcerazione sembrano essere superati dai danni a lungo termine che l’incarcerazione infligge alla salute fisica e mentale, specialmente dopo il rilascio[45].

Gli individui che non sono stati reincarcerati e che hanno dimostrato il RIC nella comunità hanno avuto tassi di VS significativamente più alti rispetto agli individui reincarcerati, sottolineando l’importanza di sostenere meglio il RIC basato sulla comunità attraverso l’espansione di risorse abilitanti come la gestione dei casi e l’assicurazione sanitaria e la minimizzazione della recidiva, che è dirompente sia dal punto di vista medico che sociale[46 ,47]. Questa constatazione è coerente con quella di un recente studio condotto in North Carolina e Rhode Island, che mostra che il PLWH rilasciato dalla prigione e mantenuto nella cura della comunità (senza essere reincarcerato) aveva tassi di VS simili a quelli del PLWH continuamente impegnato nella cura della comunità[48]. Le politiche di condanna, in particolare per reati legati alla droga o non violenti, dovrebbero essere modificate per incoraggiare la riabilitazione e l’impegno della CJ nella comunità e per facilitare l’accesso alle risorse post-rilascio, come il trattamento psichiatrico e il trattamento delle dipendenze, che migliorano la RIC e riducono la recidiva[49- 54].

L’impegno del PLWH nel continuum di cura dell’HIV durante e immediatamente dopo il rilascio ha un impatto significativo sulla RIC longitudinale. Le PLWH le cui VL sono state adeguatamente monitorate, a cui è stata prescritta l’ART, o che hanno raggiunto la VS prima del rilascio hanno avuto un migliore RIC nel tempo. Inoltre, il collegamento precoce alla cura (entro 2 settimane) dopo il rilascio è stato associato con RIC sostenuta 3 anni così come RIC e VS nel tempo. Paradossalmente, le prigioni/prigioni influenzano i risultati del trattamento longitudinale dell’HIV, specialmente quando le risorse della comunità sono inadeguate. Molti PLWH probabilmente beneficiano dei servizi basati sulla CJ come rete di sicurezza, a patto che questi servizi siano integrati, continui e allineino le priorità di salute e giustizia. Se i servizi carcerari e penitenziari sono completi e coordinati, le carceri e le carceri possono servire come “case di cura incentrate sul paziente” [55]. Nonostante queste opportunità, le cure disomogenee e spesso disarticolate fornite in contesti di CJ e le dannose conseguenze mediche e sociali, oltre all’eccessivo onere finanziario associato alla carcerazione di massa negli Stati Uniti, favoriscono il sostegno a sistemi sanitari comunitari integrati e meno costosi per migliorare l’assistenza ai malati di PLWH[45 ,54 ,56- 59].

Avere una breve incarcerazione di indice con successivo rilascio controllato è stato associato ad un aumento del RIC e del VS nel tempo rispetto alle incarcerazioni sia brevi che più lunghe con rilascio incondizionato. I PLWH con brevi incarcerazioni non possono perdere i loro legami sociali e medici con la comunità[60] e di conseguenza, con il supporto post-rilascio da parte della supervisione di CJ, possono reintegrarsi meglio nella comunità[58]. Il rilascio condizionato può anche facilitare il RIC fornendo un punto di accesso per le PLWH per impegnarsi in servizi sociali e medici, mentre le PLWH rilasciate su cauzione possono rappresentare una popolazione con maggiori risorse finanziarie o un supporto sociale che migliora la loro capacità di navigare nel sistema sanitario[29].

Negli studi randomizzati, i servizi di gestione dei casi di transizione per i PLWH incarcerati non sono migliori della pianificazione della dimissione prima del rilascio per migliorare il collegamento post-rilascio alla cura e alla conservazione[32 ,33 ,61]. All’interno di un sistema integrato carcerario/prigione, e quando è rivolto a coloro che ne hanno più bisogno, la gestione dei casi può richiedere un modello di erogazione di servizi differenziati che si rivolga al PLWH a più alto rischio di recidiva. L’erogazione di servizi differenziati è un approccio incentrato sul cliente che semplifica e indirizza i servizi chiave (ad esempio, l’assicurazione sanitaria e il trattamento per le dipendenze e i disturbi psichiatrici) necessari lungo il continuum HIV per ridurre gli oneri non necessari per il sistema sanitario[33 ,34 ,62]. In assenza di tali servizi, molteplici fattori di stress e barriere alla cura possono portare a ricadute dell’uso di sostanze, a comportamenti ad alto rischio e a un impegno sanitario non ottimale, come l’inadempienza all’ART, che minano la VS[63-65]. A differenza degli studi precedenti, i risultati di questo studio dimostrano che la gestione transitoria dei casi è un fattore abilitante chiave fortemente associato al RIC e alla VS. Nonostante il ruolo importante della gestione dei casi per facilitare l’assicurazione sanitaria e i servizi alla comunità per migliorare il RIC e la VS[32 ,65], la maggior parte dei PLWH (54,8%) non ha ricevuto questi servizi, e la copertura assicurativa sanitaria è rimasta bassa (56,3%) in 3 anni di follow-up. Ciò indica l’urgente necessità di ampliare l’offerta di servizi di gestione dei casi sia durante che dopo la transizione verso la comunità.

Quando RIC e VS non sono migliorati in modo significativo nonostante le numerose visite di case management, è probabile che questi PLWH avessero molteplici e gravi esigenze mediche e sociali. Pertanto, l’effetto positivo del case management può essere mascherato dalla maggiore necessità di base di coloro che hanno ricevuto questi servizi rispetto a coloro che non sono stati indirizzati a ricevere il case management. A differenza del Connecticut, la maggior parte degli stati interrompe le prestazioni assicurative durante l’incarcerazione[62], con risultati qui a sostegno della necessità di riesaminare le polizze che promuovono la continuazione, la riattivazione o la potenziale nuova iscrizione all’assicurazione prima del rilascio.

A differenza degli studi precedenti[20 ,56], il rischio di trasmissione IDU e l’elevato bisogno psichiatrico correlato alla VS nel tempo. Mentre l’IDU e il bisogno psichiatrico non erano associati con la frequenza di utilizzo della gestione transitoria dei casi, tali individui potrebbero aver ricevuto un’ulteriore gestione psichiatrica dei casi per collegarli e mantenerli in trattamento per i disturbi psichiatrici o per l’uso di sostanze, il che potrebbe aver migliorato la VS. Inoltre, alcuni PLWH con un’anamnesi di IDU sono morti precocemente durante il follow-up, anche per overdose di droghe[66], il che ha limitato la nostra capacità di valutare chiaramente il ruolo dell’IDU attuale o passato sugli esiti del trattamento longitudinale dell’HIV.

Altri limiti dello studio includevano dati limitati relativi allo stato post-rilascio e ai disturbi psichiatrici e all’uso di sostanze. I punteggi di dipendenza e di gravità psichiatrica sono stati i nostri migliori indicatori per le comorbidità che potenzialmente hanno un impatto sulla RIC nella comunità. Inoltre, non siamo stati in grado di misurare completamente le brevi fluttuazioni dello stato dell’assicurazione.

Tra i punti di forza dello studio c’è la capacità di seguire sia gli individui che sono stati reincarcerati che quelli che non lo sono stati, per un periodo di tempo prolungato, e di tenere conto di molti fattori che sono cambiati nel tempo, tra cui lo stato di salute dell’assicurazione sanitaria. Invece di utilizzare i dati relativi alle ricariche su prescrizione o alle visite in clinica per approssimare RIC e VS, i nostri risultati sono stati costruiti utilizzando dati biologici affidabili e sistematicamente riportati e hanno utilizzato definizioni standardizzate, generalizzabili e clinicamente giustificabili di RIC e VS. Definire i dati VL mancanti come dati che indicano di essere fuori cura e di non avere VS può avere risultati distorti, ma è una convenzione analitica standardizzata che fornisce stime prudenti[40 ,41 ,67], dato che una percentuale molto piccola di PLWH può essersi spostata fuori dallo stato e non è stata misurata completamente nonostante gli ampi sforzi del CTDPH per il controllo incrociato dei database interstatali. Infine, abbiamo ridotto al minimo le tipiche sfide di collegamento dei database attraverso l’uso di database completi (a parte i dati di gestione dei casi psichiatrici), variabili affidabili per la corrispondenza individuale e gestori di database CTDPH con una notevole esperienza nel collegamento dei dati.

Nonostante alcune limitazioni, questo studio è, a nostra conoscenza, uno dei primi a identificare in modo estensivo i correlati di RIC longitudinale e VS per tutti i PLWH in un’impostazione di CJ, descrivendo e contabilizzando contemporaneamente il complesso impatto della carcerazione. Il RIC diminuisce notevolmente dopo la scarcerazione, ma diversi fattori chiave sono correlati con il miglioramento del RIC e della VS dopo la scarcerazione, tra cui la fornitura di cure per l’HIV durante l’incarcerazione, l’assicurazione sanitaria, la gestione del caso e il collegamento precoce alle cure dopo la scarcerazione. Mentre il reincarceramento e la liberazione condizionale facilitano l’impegno nelle cure per alcuni PLWH, i nostri risultati indicano fortemente che le strategie che riducono la recidiva e supportano il RIC a livello comunitario produrranno risultati migliori rispetto all’utilizzo del reincarceramento come meccanismo per promuovere il RIC in questa popolazione. Il miglioramento del RIC e della VS, tuttavia, richiederà dei cambiamenti nelle politiche, tra cui l’espansione dell’assicurazione sanitaria attraverso nuove iscrizioni ed evitando la sospensione; l’espansione e l’orientamento della gestione dei casi di transizione verso coloro che sono a rischio di recidiva e di esiti sanitari negativi; l’allineamento della supervisione della comunità (cioè la libertà vigilata e la libertà vigilata) con l’assistenza sanitaria, promuovendo la continuazione delle cure per l’HIV, i disturbi psichiatrici e le dipendenze (che spesso richiedono un’assicurazione sanitaria) per evitare la recidiva; e lo screening e il trattamento dei disturbi psichiatrici e dell’uso di sostanze, e la continuazione di questi trattamenti dopo il rilascio. Tali cambiamenti di politica influenzeranno probabilmente positivamente i risultati del trattamento dell’HIV, riducendo al contempo le conseguenze negative dell’incarcerazione di massa, specialmente per le minoranze razziali/etniche negli Stati Uniti.

Informazioni di supporto

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