Introduzione
Da tempo sono stati documentati notevoli divari di stipendio tra medici uomini e donne.1,2,3 Numerosi studi hanno descritto la tendenza degli uomini a guadagnare più delle donne in molte fasi della loro carriera,3 ma queste differenze sono spesso attribuite a diverse scelte di carriera fatte da uomini e donne in medicina, tra cui la decisione di entrare in specialità meno remunerative e di lavorare meno ore. Tuttavia, tra un gruppo omogeneo di medici accademici, è stato dimostrato che, anche dopo l’adeguamento per la specializzazione, la produttività accademica e le ore di lavoro, persiste un notevole divario salariale inspiegabile.4
Nel campo dell’oncologia delle radiazioni, il sesso è stato associato a molti aspetti della carriera di un medico, comprese le opportunità di avanzamento accademico,5 attività accademica,6 finanziamento per i ricercatori medici,5 posizione accademica,7 e il sito o i siti di malattia trattati.8 Molto meno si sa sulle differenze nei pagamenti e nell’attività clinica tra oncologi di sesso maschile e femminile.
Per contribuire ad aumentare la trasparenza finanziaria nel sistema sanitario statunitense, il Center for Medicare & Medicaid Services ha imposto la pubblicazione dei rimborsi dei singoli medici di Medicare attraverso il Physician and Other Supplier Public Use File (POSPUF). Ciò ha permesso di caratterizzare in modo obiettivo la produttività differenziale e i modelli di rimborso tra oncologi di sesso maschile e femminile che si occupano di radioterapia, sia nel contesto degli studi non basati su strutture (NFB) sia in quello degli studi basati su strutture (FB).
Dato l’interesse a comprendere meglio e ad affrontare le disuguaglianze tra i sessi nel campo dell’oncologia delle radiazioni,9 abbiamo cercato di descrivere le differenze contemporanee nei pagamenti tra oncologi e oncologi che hanno presentato le richieste di rimborso a Medicare nel 2016. Il nostro obiettivo era quello di determinare le differenze basate sul sesso in (1) produttività (misurata in base al numero di tariffe Medicare), (2) pagamenti (riportati come incassi totali Medicare, nonché incassi medi e mediani per ogni tariffa presentata) e (3) ampiezza della pratica (misurata in base al numero di codici di fatturazione Medicare unici) nelle impostazioni NFB e FB. Abbiamo anche cercato di fornire una panoramica delle differenze di sesso nei pagamenti Medicare tra gruppi di oncologi radioterapisti altrettanto produttivi.
Metodi
Database dei pagamenti dei medici
Ci siamo rivolti al POSPUF del Center for Medicare & Medicaid Services dal 5 al 25 giugno 2018, per identificare le informazioni relative ai costi e ai pagamenti per gli oncologi radioterapisti a livello di singolo medico per l’anno 2016. Pubblicato nel 2014, questo database collega i codici HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System) al National Provider Identifier di ogni medico che presenta le tariffe a Medicare.10 Il pagamento (cioè la riscossione) è stato definito come rimborso Medicare per un determinato medico. Poiché tutti i dati erano pubblicamente disponibili, questo studio si è qualificato per l’esenzione dell’Institutional Review Board della University of California, Los Angeles Institutional Review Board e non ha richiesto il consenso informato. Questo studio ha seguito la linea guida per il rafforzamento della segnalazione degli studi osservazionali in epidemiologia(STROBE, Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology).
Per ogni National Provider Identifier, il numero di servizi, le tariffe medie presentate da un medico (tariffe totali divise per numero di servizi) e il pagamento medio Medicare (pagamenti totali divisi per numero di servizi) sono tutti riportati nel POSPUF per un determinato codice HCPCS e un determinato settaggio dello studio (FB vs NFB). Per preservare la privacy del paziente, il Center for Medicare & Medicaid Services non include alcuna voce eseguita per 10 o meno beneficiari Medicare. Le informazioni demografiche di ciascun medico, compresi nome, sesso, credenziali e sede di pratica sono anche associate a ciascun National Provider Identifier. Il database non include informazioni sul rimborso da parte di altri pagatori, informazioni demografiche sui beneficiari trattati o altre informazioni sui medici, compresi i siti di malattia trattati o gli anni di pratica.
In entrambe le impostazioni FB e NFB, per determinare il rimborso Medicare per un determinato clinico, l’importo medio del pagamento Medicare per ogni codice HCPCS è stato moltiplicato per il numero di servizi forniti per quel codice e poi sommato per ottenere l’incasso totale per quel clinico. Il numero di spese per ciascun medico è stato ottenuto sommando il numero di servizi forniti per ciascun medico. È stato inoltre calcolato il numero di codici HCPCS unici che ciascun medico ha presentato tra il 1° gennaio e il 31 dicembre 2016. Sono stati tabulati i mezzi e le mediane delle spese, le riscossioni e i codici di fatturazione unici per gli oncologi di sesso femminile e maschile.
Coerente con altre relazioni,11 La produttività dei medici in questo set di dati è stata definita in base al numero di richieste di assistenza medica uniche presentate. Per valutare l’influenza della produttività clinica sulle raccolte, tutti gli oncologi delle radiazioni sono stati classificati in base al numero di richieste presentate a Medicare. I tagli di spesa utilizzati per definire i gruppi di produttività sono stati basati sul 12,5%, 25%, 37,5%, 37,5%, 50%, 62,5%, 75% e 87,5% quantile per il numero di spese presentate. Per ogni gruppo sono stati poi calcolati gli incassi mediani e mediani per sesso.
La nostra analisi è stata separata dall’impostazione della pratica, poiché i rimborsi e la produttività variano in base al contesto in cui i medici operano e fatturano. L’impostazione NFB comprende ambulatori indipendenti, scuole, strutture per la vita assistita e centri sanitari federali qualificanti. Al contrario, le impostazioni FB hanno sede in ospedale.
Analisi statistica
L’ipotesi di normalità è stata imposta e verificata dal grafico quantile-quantile. Il test F per l’eguale varianza delle variabili interessate tra i sessi è stato condotto per la prima volta. In base al risultato del rispettivo test F, sono stati eseguiti test a 2 lati a 2 campioni t con uguale o senza uguale varianza per valutare la differenza della variabile interessata tra i sessi per tutti i confronti di pagamento elencati. Il test Wilcoxon rank-sum è stato utilizzato anche per confrontare le mediane di pagamento tra i sessi. Le differenze mediane e gli IC al 95% sono stati stimati attraverso modelli di regressione quantile. Per valutare la differenza in proporzione è stato condotto un test a due facce su due campioni. Per tutti i test statistici, P<0,05 è stato considerato significativo. Tutte le analisi sono state effettuate in R, versione 3.3.2 (R Foundation for Statistical Computing).12
Risultati
Medico POSPUF Demografia del medico
Nel POSPUF 2016 (eTabella 1 nel supplemento) sono stati inclusi complessivamente 4393 oncologi delle radiazioni (1133 donne e 3260 uomini). Alcuni medici hanno praticato e fatturato in entrambe le impostazioni; 847 dei 3172 medici (26,7%) che hanno fatturato nell’impostazione FB erano donne, mentre 615 dei 2608 medici (23,6%) che hanno fatturato nell’impostazione NFB erano donne.
Differenze di sesso nei pagamenti, numero di addebiti e codici di fatturazione unici
Nell’ambito della NFB, un totale di 2068 oncologi della radioterapia hanno fatturato Medicare. Un totale di 8 755 308 addebiti che rappresentano 447 codici di fatturazione unici sono stati presentati dai radio oncologi, che hanno riscosso 1 060 273 137 dollari in totale di pagamenti Medicare (Tabella 1; eFigure 1 nelSupplemento). Nell’esaminare gli incassi, gli addebiti e i codici di fatturazione unici nell’impostazione NFB, gli uomini hanno effettuato 7-184 451 degli addebiti (82,1%) e hanno riscosso 877 dollari e 740 dollari e 136, ovvero l’82,8% del rimborso Medicare agli oncologi radioterapisti. I medici di sesso femminile che esercitano nell’ambito della NFB hanno presentato una media di 1051 spese in meno (95% di IC, da -1458 a -644; P <<<.001) e una mediana di 619 spese in meno (95% di IC, da -827 a -372; P<<<.001) rispetto alle loro controparti maschili. Hanno anche raccolto una media di $143-610 in meno di entrate (95% CI, da -$185 a -$101 a -$692; P<<.001) e una mediana di $74-853 in meno di entrate (95% CI, da -108$194 a -43$095; P<<.001). Nell’esaminare l’ampiezza della pratica nell’impostazione NFB, i medici di sesso femminile hanno utilizzato una media di 1,32 codici di fatturazione in meno (95% di IC, da -2,23 a -0,41; P== .004) e una mediana di 2,0 codici di fatturazione in meno (95% di IC, da -2,0 a 0; P==.002) rispetto alle loro controparti maschili.
| Variabile | Totale, N. (%) | Media (SD) | Differenza media (95% CI) | P Valore(t Statistica) | Mediana (IQR) | Differenza mediana stimata (95% CI) | Valore medio P(z Punteggio) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Pagamenti, $ | |||||||
| Tutti | 1 060 273 137 | 406 546 (572 095) | NA | NA | 163-183 (dal 27.058 al 620.950) | NA | NA |
| Donne | 182 533 120 (17.2) | 296 802 (407 400) | -143-610 (da -185-528 a -101-692) | <.001 (−6.72) | 114-011 (da 23-749 a 426-939) | -74-853 (da -108 a -43-095) | <.001 (−4.39) |
| Uomini | 877 740 016 (82.8) | 440 411 (610 176) | NA | NA | 188-864 (dal 27-871 al 673-851) | NA | NA |
| Accuse, no. | |||||||
| Tutti | 8 755 308 | 3357 (5506) | NA | NA | 1553 (da 318 a 4123) | NA | NA |
| Donne | 1 570 858 (17.9) | 2554 (3979) | -1051 (da -1458 a -644) | <.001 (−5.06) | 1110 (da 260 a 2939) | -619 (da -827 a -372) | <.001 (−4.03) |
| Uomini | 7 184 451 (82.1) | 3605 (5876) | NA | NA | 1729 (da 346 a 4582) | NA | NA |
| Codici di fatturazione unici, No. | |||||||
| Tutti | 447 | 14.48 (10.06) | NA | NA | 14 (da 6 a 21) | NA | NA |
| Donne | 240 (53.7) | 13.47 (9.61) | -1,32 (da -2,23 a -0,41) | .004 (−2.85) | 13 (da 5 a 19) | -2,0 (da -2,0 a 0) | .002 (−2.84) |
| Uomini | 417 (93.3) | 14.79 (10.18) | NA | NA | 15 (da 6 a 21) | NA | NA |
Nell’ambito del FB, 3172 radio oncologi hanno fatturato Medicare. Un totale di 4 452 437 addebiti che rappresentano 342 codici di fatturazione unici sono stati presentati dai radio oncologi, che hanno riscosso 287 749 830 dollari in totale di pagamenti Medicare (Tabella 2; eFigure 2nel Supplemento). Gli uomini hanno presentato 3 526 346 delle spese (79,2%) e hanno riscosso 227 511 624 dollari, pari al 79,1% del rimborso Medicare. I medici di sesso femminile hanno presentato una media di 423 spese in meno (95% di IC, da -506 a -341; P<-001) e una mediana di 347 spese in meno (95% di IC, da -444 a -230; P<-001) rispetto alle loro controparti di sesso maschile. I medici di sesso femminile hanno raccolto una media di 26-735 dollari in meno di entrate (95% di IC, da -31 a -21 560 dollari).001) e una mediana di $22-302 in meno di entrate (95% CI, -$29-663 a -$14-090; P<<.001) rispetto alle loro controparti maschili. Infine, l’ampiezza della codifica maschile è stata significativamente maggiore di quella femminile, con le donne che hanno presentato una media di 1,28 codici unici in meno (95% IC, da -1,77 a -0,78; P <<.001) e una mediana di 2,0 codici unici in meno (95% CI, da -2,0 a -1,0; P<<.001) rispetto agli uomini.
| Variabile | Totale, N. (%) | Media (SD) | Differenza media (95% CI) | P Valore(t Statistica) | Mediana (IQR) | Differenza mediana stimata (95% CI) | Valore medio P(z Punteggio) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Pagamenti, $ | |||||||
| Tutti | 287 749 830 | 90 716 (78 820) | NA | NA | 74-689 (dal 29-543 al 130-130-182) | NA | NA |
| Donne | 60 238 207 (20.9) | 71 119 (57 610) | -26-735 (da -31-910 a -21-560) | <.001 (−10.13) | 59-199 (da 26-122 a 102-252) | -22-302 (da -29-663 a -14-090) | <.001 (−7.02) |
| Uomini | 227 511 624 (79.1) | 97 854 (84 129) | NA | NA | 81-501 (dal 31-508 al 141-865) | NA | NA |
| Accuse, no. | |||||||
| Tutti | 4 452 437 | 1404 (1274) | NA | NA | 1124 (da 440 a 2002) | NA | NA |
| Donne | 926 091 (20.8) | 1093 (899) | -423 (da -506 a -341) | <.001 (−10.10) | 900 (da 398 a 1540) | -347 (da -444 a -230) | <.001 (−6.83) |
| Uomini | 3 526 346 (79.2) | 1517 (1368) | NA | NA | 1247 (464 a 2193) | NA | NA |
| Codici di fatturazione unici, No. | |||||||
| Tutti | 342 | 12.91 (6.84) | NA | NA | 14 (da 9 a 17) | NA | NA |
| Donne | 218 (63.7) | 11.97 (6.00) | -1,28 (da -1,77 a -0,78) | <.001 (−5.04) | 12 (da 8 a 16) | -2,0 (da -2,0 a -1,0) | <.001 (−5.51) |
| Uomini | 314 (91.8) | 13.25 (7.09) | NA | NA | 14 (da 9 a 18) | NA | NA |
Presi insieme, in entrambe le impostazioni basate su NFB e FB, sono stati presentati in totale 13 207 746 addebiti che rappresentano 607 codici di fatturazione unici da parte degli oncologi delle radiazioni, che hanno raccolto 1-348022967 dollari in totale di pagamenti Medicare (eTable 2 e eFigure 3 nel Supplemento). Nel 2016 i medici maschi hanno riscosso e riscosso molto di più delle loro controparti femminili: in totale, gli uomini hanno presentato 10.710.797 spese (81,1%), mentre le donne hanno presentato 2.496.949 spese (18,9%). Parallelamente, anche gli uomini hanno riscosso 1.105.251.640 dollari, pari all’82,0% di tutti i rimborsi Medicare, mentre le donne hanno riscosso 242.771.327 dollari, pari al 18,0%. A livello di singolo medico, le donne hanno raccolto una media di 124 761 dollari in meno di entrate (95% di IC, da -149 a -99 dollari e 527 dollari).001) meno degli uomini e una mediana di $52-949 (95% CI, -$62-$710 a -$44-$643, P<<.001) meno degli uomini. Dei 607 codici di fatturazione unici presentati dagli oncologi delle radiazioni nel 2016, gli uomini hanno utilizzato una gamma più ampia di codici di fatturazione unici (567 [93,4%]) rispetto alle donne (338 [55,7%]; P<<<.001). A livello di singolo medico, le donne hanno presentato una media di 1,96 codici di fatturazione in meno (95% di IC, da -2,47 a -1,46; P<-001) e una mediana di 2,0 codici di fatturazione in meno (95% di IC, da -2,0 a -2,0; P<-001) rispetto alle loro controparti maschili.
Esaminando gli incassi per carica e gli incassi per beneficiario in ogni impostazione, abbiamo scoperto che nell’impostazione NFB, le donne hanno incassato $115,34 per carica, mentre gli uomini hanno incassato $123,83 per carica. Questo si traduce in donne che hanno raccolto $8,49 in meno per carica (95% di IC, da -$14,13 a -$2,86; P== .003) rispetto agli uomini. Gli incassi medi per carica nell’impostazione FB non differiscono significativamente tra i sessi, con le donne che incassano $67,98 e gli uomini che incassano $69,29 (differenza, -$1,31; 95% di IC, -$3,09 a $0,46; P== .15). Se si considerano entrambe le impostazioni in aggregato, con una raccolta media per carica per le donne di $89,82 e per gli uomini di $96,19, le donne hanno raccolto $6,37 in meno per carica (95% di IC, da -$9,57 a -$3,17; P <<<.001). Gli incassi medi per beneficiario sono stati significativamente più alti anche negli uomini, indipendentemente dall’impostazione della pratica(Figura).
Figura.Riscossioni per carica e per beneficiario per uomini e donne in ogni impostazione di praticaConfronto tra le riscossioni medie per carica e le riscossioni medie per beneficiario sia da parte di uomini che da parte di donne nell’ambiente non basato su strutture, nell’ambiente basato su strutture e in entrambi gli ambienti combinati. Gli uomini raccolgono costantemente più dollari per carica e per beneficiario. Le barre di errore indicano il 95% degli IC.
Figura.Raccolte per carica e per beneficiario per uomini e donne in ogni impostazione di praticaConfronto tra le riscossioni medie per carica e le riscossioni medie per beneficiario sia da parte di uomini che da parte di donne nell’ambiente non basato su strutture, nell’ambiente basato su strutture e in entrambi gli ambienti combinati. Gli uomini raccolgono costantemente più dollari per carica e per beneficiario. Le barre di errore indicano il 95% degli IC.
Sesso e produttività del medico in base al numero di addebiti presentati
Abbiamo anche esaminato l’associazione tra sesso del medico e produttività, utilizzando il numero di spese presentate a Medicare come proxy della produttività.11 Nell’impostazione NFB, i gruppi di produttività sono stati definiti per quantile incrementali del 12,5% in base al numero di spese presentate a Medicare. Le donne comprendevano il 25,6% (84 su 328) del gruppo di produttività più basso, ma solo il 16,6% (54 su 326) del gruppo di produttività più alto(Tabella 3). Le donne del gruppo a più alta produttività hanno raccolto una media di $345-944 (95% CI, da -$522-663 a -$169-225; P<<.001) inferiore a quella degli uomini di questo gruppo altamente produttivo. Il gruppo a più alta produttività era l’unico gruppo in cui la differenza media di raccolta e la differenza mediana di raccolta tra i sessi (mediana, $121-133; 95% CI, -$356 a $8086; P==.004) erano statisticamente significative.
| Variabile | Totale, N. (%) | Pagamenti, Media (SD), $ | Differenza media (95% CI), $ | P Valore(t Statistica) | Pagamenti Mediani (IQR), $ | Differenza mediana stimata (95% IC), $ | Valore medio P(z Punteggio) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Gruppo 1 (riduzione di 87 oneri) | |||||||
| Tutti | 328 | 3703 (3425) | NA | NA | 2679 (1143 a 5365) | NA | NA |
| Donne | 84 (25.6) | 3982 (3142) | 375 (da -477 a 1228) | .39 (0.87) | 3248 (da 1357 a 5920) | 735 (da -71 a 2039) | .17 (−0.95) |
| Uomini | 244 (74.4) | 3607 (3518) | NA | NA | 2432 (da 1126 a 5183) | NA | NA |
| Gruppo 2 (taglio di 317,75 oneri) | |||||||
| Tutti | 324 | 19 461 (14 145) | NA | NA | 15-672 (dal 10-789 al 24-966) | NA | NA |
| Donne | 85 (26.2) | 19 265 (12 996) | -265 (da -3785 a 3254) | .88 (−0.15) | 15-639 (dal 10-905 al 26-578) | -346 (da -2710 a 2195) | .96 (1.79) |
| Uomini | 239 (73.8) | 19 530 (14 557) | NA | NA | 15-985 (dal 10-507 al 24-36) | NA | NA |
| Gruppo 3 (cutoff di 826.625 oneri) | |||||||
| Tutti | 326 | 56 813 (41 189) | NA | NA | 45-781 (dal 30-572 al 69-750) | NA | NA |
| Donne | 90 (27.6) | 54 524 (36 359) | -3162 (da -13 a 6886) | .54 (−0.62) | 45-214 (dal 30-191 al 61-436) | -271 (da -7929 a 7667) | .76 (0.71) |
| Uomini | 236 (72.4) | 57 686 (42 928) | NA | NA | 45-906 (dal 30-679 al 72-182) | NA | NA |
| Gruppo 4 (scorporo di 1553 oneri) | |||||||
| Tutti | 326 | 144 063 (87 443) | NA | NA | 134-776 (78-752-195-112) | NA | NA |
| Donne | 92 (28.2) | 136 660 (82 091) | -10-314 (da -31-486 a 10 858) | .34 (−0.96) | 125-819 (da 70 090 a 183 753) | -9341 (da -42 a 28-427) | .19 (−0.89) |
| Uomini | 234 (71.8) | 146 974 (89 461) | NA | NA | 135-387 (da 80-367 a 196-732) | NA | NA |
| Gruppo 5 (cutoff di 2515,5 oneri) | |||||||
| Tutti | 326 | 260 836 (136 166) | NA | NA | 261-882 (da 140-954 a 340-229) | NA | NA |
| Donne | 85 (26.1) | 253 334 (123 760) | -10 -149 (da -43 -976 a 23 -679) | .56 (−0.59) | 256-739 (da 129-783 a 348-602) | -5276 (da -95 a 57 a 299) | .74 (0.65) |
| Uomini | 241 (73.9) | 263 482 (140 428) | NA | NA | 262-015 (146-764 a 335-051) | NA | NA |
| Gruppo 6 (riduzione di 4122,75 oneri) | |||||||
| Tutti | 326 | 483 600 (199 911) | NA | NA | 497-903 (da 361-666 a 603-591) | NA | NA |
| Donne | 67 (20.6) | 473 534 (189 764) | -12-670 (da -66-641 a 41-301) | .64 (−0.46) | 496-025 (da 380-874 a 573-675) | -6898 (da -69-564 a 47-957) | .53 (0.08) |
| Uomini | 259 (79.4) | 486 204 (202 726) | NA | NA | 502-923 (da 358-221 a 621-15) | NA | NA |
| Gruppo 7 (riduzione di 7042,75 oneri) | |||||||
| Tutti | 326 | 837 581 (271 168) | NA | NA | 810-835 (da 685-367 a 979-621) | NA | NA |
| Donne | 58 (17.8) | 815 542 (238 041) | -26 -809 (da -104 a 50 -512) | .50 (−0.68) | 825-762 (da 674-862 a 945-507) | 39-399 (da -76-92 a 85-685) | .57 (0.17) |
| Uomini | 268 (82.2) | 842 351 (277 994) | NA | NA | 810-835 (da 687-351 a 989-826) | NA | NA |
| Gruppo 8 (massimo 81 337 oneri) | |||||||
| Tutti | 326 | 1 446 410 (824 979) | NA | NA | 1-317-091 (da 1-008-834 a 1-708-879) | NA | NA |
| Donne | 54 (16.6) | 1 157 770 (531 793) | -345-944 (da -522-663 a -169-225) | <.001 (−3.88) | 1.216.388 (da 837.567 a 1.475.234) | -121-133 (da -356 a 8086) | .004 (−2.62) |
| Uomini | 272 (83.4) | 1 503 714 (860 814) | NA | NA | 1-354-793 (da 1-018-617 a 1-780-443) | NA | NA |
Nell’ambito della FB, queste tendenze sono state preservate(tabella 4). Le donne costituiscono il 24,2% (96 su 397) del gruppo di produttività più basso e l’11,6% (46 su 397) del gruppo di produttività più alto. Le donne del gruppo a più alta produttività hanno raccolto una media di 33.026 dollari in meno (95% CI, da -52 a -13.673 dollari; P==.001) rispetto agli uomini che operano con una produttività altrettanto elevata. Analogamente all’impostazione NFB, nell’impostazione FB, il gruppo a produttività più elevata era l’unico gruppo in cui la differenza di raccolta media e la differenza di raccolta mediana tra i sessi (mediana, -$11 086; 95% CI, -$33 185 a $5757; P== .02) erano statisticamente significative.
| Variabile | Totale, N. (%) | Pagamenti, Media (SD), $ | Differenza media (95% CI), $ | P Valore(t Statistica) | Pagamenti Mediani (IQR), $ | Differenza mediana stimata (95% IC), $ | Valore medio P(z Punteggio) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Gruppo 1 (cutoff di 135.375 oneri) | |||||||
| Tutti | 397 | 4382 (3716) | NA | NA | 3344 (1547 a 6469) | NA | NA |
| Donne | 96 (24.2) | 4068 (3287) | -415 (da -1271 a 442) | .34 (−0.95) | 3070 (1469 a 6228) | -415 (da -1521 a 769) | .51 (0.03) |
| Uomini | 301 (75.8) | 4482 (3843) | NA | NA | 3510 (da 1600 a 6519) | NA | NA |
| Gruppo 2 (cutoff di 439,75 oneri) | |||||||
| Tutti | 396 | 19 944 (9661) | NA | NA | 18-307 (da 12-880 a 25-305) | NA | NA |
| Donne | 133 (33.6) | 20 162 (9022) | 328 (da -1696 a 2351) | .75 (0.32) | 19-256 (dal 12-952 al 26-058) | 1279 (da -1774 a 4156) | .42 (−0.19) |
| Uomini | 263 (66.4) | 19 834 (9984) | NA | NA | 17-977 (dal 12-877 al 23-824) | NA | NA |
| Gruppo 3 (riduzione di 790.125 oneri) | |||||||
| Tutti | 397 | 41 949 (11 869) | NA | NA | 40 701 (da 33-835 a 48-507) | NA | NA |
| Donne | 151 (38.0) | 41 758 (11 669) | -307 (da -2722 a 2108) | .80 (−0.25) | 41-330 (da 33-880 a 48-243) | 741 (da -2253 a 3682) | .86 (1.07) |
| Uomini | 246 (62.0) | 42 066 (12 013) | NA | NA | 40 553 (da 33 857 a 48 545) | NA | NA |
| Gruppo 4 (taglio degli oneri 1123,50) | |||||||
| Tutti | 396 | 64 759 (15 274) | NA | NA | 64-551 (da 55-11 a 74-402) | NA | NA |
| Donne | 122 (30.8) | 64 000 (16 186) | -1096 (da -4367 a 2175) | .51 (−0.66) | 64-073 (54-455 a 75-372) | -574 (da -5260 a 3171) | .85 (1.06) |
| Uomini | 274 (69.2) | 65 096 (14 868) | NA | NA | 64-802 (da 55-351 a 73-351) | NA | NA |
| Gruppo 5 (riduzione degli oneri 1508,75) | |||||||
| Tutti | 396 | 90 191 (17 864) | NA | NA | 88-390 (da 78-249 a 101-317) | NA | NA |
| Donne | 127 (32.1) | 88 830 (14 601) | -2004 (da -5440 a 1432) | .25 (−1.15) | 87.798 (da 79.162 a 98.875) | -1150 (da -5653 a 2180) | .43 (−0.17) |
| Uomini | 269 (67.9) | 90 834 (19 205) | NA | NA | 88-947 (da 77-626 a 102-664) | NA | NA |
| Gruppo 6 (eliminazione degli oneri del 2002) | |||||||
| Tutti | 398 | 114 594 (23 126) | NA | NA | 113-672 (da 100-406 a 126-793) | NA | NA |
| Donne | 101 (25.4) | 114 727 (22 077) | 179 (da -5065 a 5422) | .95 (0.07) | 113-972 (da 102-964 a 128-028) | 749 (da -3562 a 6595) | .60 (0.26) |
| Uomini | 297 (74.6) | 114 548 (23 508) | NA | NA | 113-223 (da 100-335 a 125-088) | NA | NA |
| Gruppo 7 (eliminazione di 2740.625 oneri) | |||||||
| Tutti | 395 | 151 211 (27 130) | NA | NA | 151-090 (da 135-651 a 167-831) | NA | NA |
| Donne | 71 (18.0) | 148 550 (28 867) | -3244 (da -10 a 235 a 3747) | .36 (−0.91) | 148-258 (da 133-177 a 165-522) | -3749 (da -11-806 a 6346) | .47 (−0.09) |
| Uomini | 324 (82.0) | 151 794 (26 746) | NA | NA | 152-017 (135-883 a 168-068) | NA | NA |
| Gruppo 8 (massimo 12 602 oneri) | |||||||
| Tutti | 397 | 238 695 (77 229) | NA | NA | 224-967 (dal 196-968 al 266-133) | NA | NA |
| Donne | 46 (11.6) | 209 496 (59 308) | -33-026 (da -52-379 a -13-673) | .001 (−3.41) | 216-330 (da 184-747 a 245-319) | -11-086 (da -33-85 a 5757) | .02 (−2.01) |
| Uomini | 351 (88.4) | 242 522 (78 544) | NA | NA | 227-421 (da 197-880 a 270-568) | NA | NA |
Complessivamente, sia in ambito NFB che FB, le donne rappresentavano il 15,8% (87 su 549) dei radio oncologi più produttivi, mentre costituivano il 32,2% (177 su 550) dei radio oncologi meno produttivi (eTabella 3 nel Supplemento). Le donne del gruppo a più bassa produttività hanno raccolto una media di 3019 dollari in più (95% CI, 276$5763$; P==.03) rispetto agli uomini di questo gruppo. Tuttavia, nel gruppo a più alta produttività, le donne hanno raccolto una media di $176-885 in meno (95% di IC, da -$298$951 a -$54$817; P==.005) rispetto alle loro controparti maschili.
Discussione
Nel primo studio nazionale completo sulle affermazioni oncologiche delle radiazioni, per quanto ne sappiamo, quantifichiamo le differenze contemporanee nel rimborso e nell’attività clinica tra oncologi e oncologi di sesso maschile e femminile. I nostri risultati suggeriscono che le donne oncologhe che si occupano di oncologia delle radiazioni presentano meno spese e ricevono meno rimborsi Medicare di quanto non facciano gli uomini in tutti gli studi. Nel sottoinsieme più produttivo dei radio oncologi, le donne sono meno rappresentate e raccolgono in media meno entrate rispetto agli uomini, altrettanto altamente produttivi. Il divario nella riscossione di Medicare può essere in parte dovuto alla diminuzione delle spese presentate dalle donne radio oncologhe e alla diminuzione dei pagamenti per ogni spesa e dei pagamenti per beneficiario trattato.
Diversi studi hanno esaminato in modo specifico le disparità tra i sessi nel campo dell’oncologia delle radiazioni,5,13,14,15 ma l’attività clinica e il pagamento devono ancora essere studiati a fondo. Il nostro studio offre una rappresentazione oggettiva del panorama dei pagamenti Medicare per gli oncologi radioterapisti, che si aggiunge alla nostra comprensione delle differenze basate sul sesso nella pratica oncologica e nel rimborso. Studi osservazionali come il nostro non possono stabilire la causalità dei modelli differenziali che riportiamo, ma possiamo speculare su alcuni dei loro fattori trainanti.
Diversi fattori probabilmente sono alla base della nostra osservazione che le donne hanno presentato meno denunce degli uomini. Un orario di lavoro flessibile e le opportunità di lavoro a tempo parziale si sono dimostrate opzioni interessanti per le donne che si occupano di radioterapia16Pertanto, una minore attività clinica può essere una conseguenza naturale delle scelte di lavoro basate sui valori che le donne fanno, in particolare all’interno di una società strutturata in base al sesso, all’interno della quale ci si aspetta che le donne continuino ad assumersi la maggior parte delle responsabilità domestiche.17 Tuttavia, l’aumento dei dati sostiene l’idea che sia gli uomini che le donne, soprattutto nelle generazioni più giovani, apprezzano l’equilibrio tra lavoro e famiglia,18 suggerendo che le scelte di lavoro che le donne praticanti fanno possono spiegare solo in parte i risultati della nostra pratica contemporanea. È anche possibile che le donne diano priorità al tempo trascorso con un determinato paziente rispetto al numero di pazienti visitati,19 e che il tempo supplementare dedicato alla consulenza dei pazienti non si riflette nel volume del codice HCPCS. Una possibilità alternativa è che la ridotta attività clinica delle operatrici non sia associata alle scelte intenzionali che le donne fanno nella pratica e sia invece dovuta a fattori al di fuori del loro controllo. La discriminazione palese deve ancora essere eliminata dalla professione medica,20,21 e la letteratura chirurgica è piena di casi di molestie e pregiudizi sulla base del sesso.22,23 Pertanto, in una specialità di radioterapia terziaria che opera in questo contesto, non si può escludere la possibilità che le donne oncologhe che si occupano di radioterapia ricevano meno pazienti o che abbiano meno opportunità di curare tanti pazienti quanti sono i loro colleghi maschi. Ancora più importante, non vi sono prove che suggeriscano che le donne siano meno competenti e che abbiano aspirazioni più limitate per la loro carriera medica rispetto agli uomini. Al contrario, la ricerca ha dimostrato che le donne spesso superano gli uomini nelle metriche di produttività (comprese le pubblicazioni di ricerca24), anche se in fasi successive della loro carriera.
Simile ad altri campi dominati dagli uomini,25 La produttività da sola non è sufficiente a spiegare le differenze tra i sessi nei risarcimenti qui riportati, il che ci spinge a esaminare altre cause per il rimborso differenziale. La nostra osservazione che le donne fatturano codici meno remunerativi è probabilmente un fattore importante che determina la riscossione dei differenziali. È possibile che le oncologhe che si occupano di radioterapia femminile possano includere nella loro pratica una maggiore proporzione di tecnologie meno remunerative, come le terapie tridimensionali conformi (tipicamente utilizzate per il trattamento del cancro al seno8), pur rinunciando a tecnologie più favorevoli rimborsate come la radioterapia a intensità modulata26 (tipicamente usato per il trattamento delle neoplasie maligne genitourinarie). Queste distinzioni basate sul sesso nella sottospecializzazione possono svilupparsi perché gli uomini sono più in sintonia con la possibilità di differenze nella generazione di reddito, o perché le sottospecialità di oncologia delle radiazioni che le donne scelgono (o sono incoraggiate a scegliere) comportano meno attributi “comuni” generatori di reddito piuttosto che attributi “agentic” rimborsati in modo più favorevole.27 Dato che il divario nelle riscossioni medie per carica è stato più marcato nell’ambito della NFB, è anche possibile che, in uno studio privato, gli uomini possano avere una maggiore anzianità e una maggiore partecipazione nella proprietà dello studio, consentendo l’accesso potenziale a un gruppo più selezionato di pazienti con neoplasie maligne che richiedono trattamenti che rimborsano in modo più favorevole. Infine, quando sono disponibili 2 opzioni di trattamento equivalenti, è possibile che le oncologhe che si occupano di radiazioni siano più propense a scegliere l’opzione più conveniente, in quanto le donne di altre specialità hanno dimostrato di aderire più strettamente alle linee guida cliniche,28 praticare un’assistenza basata sui valori,29 rinunciare a costosi interventi,30 e impegnarsi più frequentemente nel processo decisionale condiviso con i pazienti.19 La nostra constatazione che gli oncologi di sesso maschile sono stati associati a una fatturazione significativamente maggiore per beneficiario, in assenza di prove di miglioramenti paralleli dei risultati, sottolinea la potenziale rilevanza delle pratiche di fatturazione basate sul sesso nell’affrontare il valore in oncologia.
Nell’ambito della specialità di oncologia delle radiazioni, altri studi hanno confermato un differenziale di pagamento basato sul sesso13 mettendo in guardia contro l’interpretazione delle differenze nella raccolta di Medicare come ulteriore prova di un divario retributivo tra i sessi. Sebbene sia vero che Medicare non rimborsa i medici di sesso maschile e femminile a tariffe diverse, le differenze tra i sessi nel numero e nel mix di prestazioni effettuate e fatturate hanno implicazioni molto reali per le lacune negli stipendi degli oncologi. Quantificare queste differenze ci ha permesso di dimostrare che le donne fatturano costantemente servizi meno remunerativi, il che non è né previsto né razionale. In studi comparabili che esaminano sottospecialisti altrettanto produttivi in altri campi, come la chirurgia ortopedica, non sono emerse differenze basate sul sesso nelle raccolte di Medicare,31 quindi sono necessari ulteriori studi per determinare i fattori unici dell’oncologia delle radiazioni che fanno sì che le donne presentino codici di procedura più mal retribuiti e allo stesso tempo che gli uomini aggreghino codici più remunerativi.
Come è stato dimostrato, l’impostazione della pratica ha anche dimostrato di dettare pesantemente le collezioni Medicare,13 la nostra analisi stratificata aggiunge una prospettiva che manca in altri rapporti e ha mostrato che in questo studio, i medici di sesso femminile ancora addebitato e raccolto meno indipendentemente dal fatto che hanno praticato o meno in ambienti in cui la fatturazione per i servizi tecnici è stato permesso o meno. Anche se non abbiamo formalmente confrontato le differenze di addebito e pagamento tra le impostazioni NFB e FB, l’aumento uniforme del volume degli addebiti e dei pagamenti nell’impostazione NFB è coerente con il fatto che il rimborso per gli onorari tecnici in genere ritorna direttamente ai medici.
Limitazioni
Un importante limite al nostro studio è che Medicare rappresenta solo uno dei tanti flussi di pagamento ai medici; quindi, dipingiamo un quadro incompleto del reddito totale di origine clinica. Tuttavia, i tentativi precedenti di descrivere i modelli di pagamento in oncologia delle radiazioni sono stati in gran parte basati su indagini32 e soggetto a soggettività intrinseca e a pregiudizi di selezione, mentre il nostro studio trae vantaggio dall’obiettività e dalla scala. Non è chiaro se l’attività clinica o i modelli di pagamento differiscano da altri pagatori come l’assicurazione commerciale o Medicare Advantage, ma la popolazione Medicare cattura una popolazione demografica che è altamente rilevante nelle pratiche oncologiche di radioterapia; quindi, pensiamo che da questa coorte si possano ancora ricavare modelli di pagamento utili. Anche i nostri dati osservazionali si limitano a un’unica istantanea nel 2016, e l’esame di queste stesse tendenze in più punti temporali e tra più generazioni sarebbe utile per aggiungere più contesto alle nostre scoperte, soprattutto perché altri studi hanno dimostrato che il divario nell’attività clinica e nei pagamenti si amplia con il tempo.33 Anche il ruolo della sovracodifica o della sottocodifica tra i sessi non è stato affrontato in questo studio e potrebbe essere illuminante. Come nel caso di qualsiasi database a singolo pagatore, le limitazioni del POSPUF precludono l’adeguamento per i potenziali confonditori, comprese le differenze tra oncologi di sesso maschile e femminile nel mix di pagatori non Medicare, i siti di malattia trattati, gli anni di pratica e le distribuzioni dei pazienti con doppia idoneità per Medicare e Medicaid. Sebbene informativo, l’analisi di queste variabili non aggiungerebbe sostanzialmente alla nostra conclusione che la parità tra i sessi nel rimborso deve ancora essere raggiunta in radio oncologia, data sia l’entità della differenza che riportiamo sia la nostra constatazione che le oncologhe altamente produttive guadagnano ancora meno di quanto guadagnano gli oncologi maschi altamente produttivi.
Conclusioni
Comprendere come il sesso sia associato all’attività medica e al rimborso in oncologia è fondamentale per muoversi verso una professione più equa, mentre la mancata individuazione e la mancata soluzione di potenziali ostacoli al progresso economico nell’ambito dell’oncologia delle radiazioni può indebolire collettivamente la specializzazione scoraggiando ulteriormente le donne dall’entrare in questo campo. Anche se il numero di donne laureate in medicina è in costante aumento,34 nell’ultimo decennio c’è stato un calo nella percentuale di tirocinanti donne che sono entrate nel campo dell’oncologia delle radiazioni35 e l’attenzione tanto necessaria si è concentrata sul perché questo possa essere il caso. Sono in corso sforzi per aumentare la parità tra i sessi in diversi settori della specialità,36 e il nostro rapporto avanza la nostra comprensione della natura e della portata della disparità.
Il nostro studio illustra un divario tra i sessi in Medicare le spese e le riscossioni per gli oncologi delle radiazioni, quest’ultimo è probabilmente attribuibile al fatto che i medici di sesso femminile presentano sempre meno spese e fanno pagare servizi che vengono rimborsati meno bene. La fonte di questa variazione non è nota, ma merita un ulteriore studio, in quanto può avere implicazioni per affrontare il valore e le barriere basate sul sesso per il progresso economico all’interno della specialità di oncologia delle radiazioni e oltre.
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Fonte
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