L’Iniziativa per la malaria del Presidente degli Stati Uniti e la mortalità infantile al di sotto dei 5 anni nell’Africa subsahariana: Un’analisi delle differenze

Introduzione

Al volgere del millennio, la malaria è stata la principale causa di mortalità infantile nell’Africa subsahariana (SSA), con 694.000 bambini all’anno[1] e quasi un quarto di tutti i decessi sotto i 5 anni[2]. La riduzione della mortalità infantile e l’abbassamento del peso della malaria erano componenti centrali degli Obiettivi di sviluppo del Millennio e la missione chiave del Roll Back Malaria Partnership[3, 4]. Da allora, la mortalità infantile al di sotto dei 5 anni è diminuita in modo sostanziale nell’SSA, con tassi di mortalità infantile di tutte le cause, che sono passati da una stima di 158 morti per 1.000 nati vivi nel 2000 a 82 morti per 1.000 nati vivi nel 2015 nei paesi endemici della malaria, quando la malaria è scesa alla quarta causa principale di morte infantile nell’SSA[1]. Comprendere il ruolo che le politiche e i finanziamenti globali hanno svolto nella riduzione della mortalità da malaria, compresi i cambiamenti nei comportamenti sanitari, può essere utile in quanto i Paesi e i donatori globali lavorano per il raggiungimento degli Obiettivi di Sviluppo Sostenibile, compreso l’obiettivo di sradicare la malaria entro il 2030. Mentre i finanziamenti esterni rimangono una fonte significativa della spesa sanitaria totale nei Paesi a basso reddito[5], le donazioni di aiuti alla salute sono stagnanti dal 2010 e i finanziamenti futuri sono circondati dall’incertezza[6]. Le risorse sempre più limitate per la fornitura di assistenza sanitaria nei Paesi in via di sviluppo richiedono una forte evidenza sui modi più efficaci ed efficienti per fornire interventi di prevenzione e cura salvavita e basati sull’evidenza alle popolazioni vulnerabili.

La Malaria Initiative (PMI) del Presidente degli Stati Uniti, lanciata nel 2005 dal Presidente George W. Bush e ampliata dal Presidente Barack Obama, è stata tra le principali fonti di finanziamento per gli interventi contro la malaria nella SSA [1, 6, 7 ]. Con un budget annuale di oltre 500 milioni di dollari dal 2010[8], la PMI si è concentrata principalmente sulla fornitura di 4 interventi raccomandati e basati sull’evidenza: reti trattate con insetticidi (ITN) [9-11], test diagnostici rapidi e terapia combinata a base di artemisinina (ACT) [10,12], trattamento preventivo intermittente in gravidanza (IPTp) [11,13-15], e spruzzatura di residui indoor (IRS) [11, 16]. Nonostante questo considerevole investimento, l’associazione tra PMI, tassi di mortalità infantile e copertura a livello di popolazione di interventi chiave per la malaria non è stata precedentemente esaminata.

Mentre le valutazioni dei programmi PMI mostrano che la mortalità infantile è diminuita in modo significativo nei paesi beneficiari[8, 17, 18], sono necessari gruppi di confronto per determinare se queste riduzioni sono dovute all’espansione dei finanziamenti PMI o ad altri interventi, compresi i programmi sostenuti dal Fondo Globale per l’HIV/AIDS, la tubercolosi e la malaria (d’ora in poi Fondo Globale), il Piano di Emergenza del Presidente per il Soccorso AIDS (PEPFAR), o gli investimenti nazionali. Studi precedenti hanno documentato un maggiore accesso alle ITN, agli ACT e alla copertura IRS nei paesi beneficiari delle PMI[19-22], ma non hanno confrontato queste tendenze con quelle dei paesi non beneficiari. È necessaria un’analisi più rigorosa dell’associazione tra il PMI e i risultati chiave per valutare se il PMI è riuscito a contenere la mortalità infantile attraverso l’implementazione di interventi per la malaria basati su prove di efficacia. Abbiamo utilizzato dati provenienti da 32 paesi subsahariani che coprono quasi 20 anni per determinare l’associazione tra il PMI e i tassi di mortalità infantile di tutte le cause, nonché i comportamenti di prevenzione e cura della malaria.

Metodi

Il PMI è iniziato come un piccolo programma nel 2006 con finanziamenti inizialmente destinati a 3 paesi e un budget annuale di 30 milioni di dollari. Nell’arco di 2 anni, il PMI è cresciuto fino a 15 paesi e ha avuto un budget annuale di 300 milioni di dollari. Entro il 2011, il PMI si è esteso a 19 paesi in SSA (Angola, Benin, Repubblica Democratica del Congo, Etiopia, Ghana, Guinea, Kenya, Liberia, Madagascar, Malawi, Mali, Mozambico, Nigeria, Ruanda, Senegal, Tanzania, Uganda, Zambia e Zimbabwe) e ha avuto un budget annuale di 600 milioni di dollari. Circa il 40% del budget del PMI è stato destinato all’acquisto di prodotti di base per prevenire, diagnosticare e curare la malaria [8]. Fin dall’inizio, il PMI si è anche concentrato sulla costruzione di capacità attraverso la formazione della forza lavoro sanitaria, la fornitura di supporto tecnico e il rafforzamento dei sistemi della catena di fornitura.

La selezione dei Paesi del PMI si è basata su diversi criteri, tra cui l’alto carico di malaria, la capacità del governo, il potenziale di impatto, la disponibilità a collaborare con il governo degli Stati Uniti, le politiche nazionali di controllo della malaria coerenti con gli standard dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e il coinvolgimento di altri donatori nel controllo della malaria. Tuttavia, questi criteri non spiegano completamente la selezione del Paese. Sono stati selezionati alcuni Paesi con una prevalenza di malaria relativamente bassa (ad esempio, l’Etiopia con il 3,4% di parassiti del Plasmodium falciparum nei bambini di 2-10 anni [PfPr2-10] nel 2005 e lo Zimbabwe con il 2,5% PfPr2-10 nel 2005), mentre altri con un alto carico di malaria non sono stati selezionati (ad esempio, il Camerun con il 47,0% PfPr2-10 nel 2005 e il Burkina Faso con il 55,4% PfPr2-10 nel 2005). Anche il Camerun e il Burkina Faso hanno ottenuto un punteggio più alto negli indicatori di governance mondiale della Banca Mondiale rispetto all’Etiopia e allo Zimbabwe. Quindi, anche se il processo di selezione dei paesi destinatari delle PMI non è stato casuale, non sembra essere stato sistematicamente associato al carico di malaria, alla governance o alle prestazioni del sistema sanitario. Le analisi condotte in questo studio, descritte di seguito, includono il confronto tra i Paesi beneficiari e non beneficiari, nonché test di impatto differenziale basati sulle caratteristiche iniziali del Paese.

Misure

Dati sulla mortalità infantile

I dati sulla mortalità infantile sono stati ottenuti da 77 indagini demografiche e sanitarie (DHS), 14 indagini sull’indicatore della malaria (MIS) e 5 indagini sull’indicatore dell’AIDS (AIS) in 32 paesi dell’SSA. DHS, MIS e AIS sono indagini trasversali rappresentative a livello nazionale che includono domande comuni sulle date di nascita e sullo stato di sopravvivenza di tutte le nascite di donne in età riproduttiva (15-49 anni) [23]. Da questi dati, abbiamo costruito una coorte longitudinale con osservazioni annuali per ogni parto vivo tra il 1995 e il 2014. Abbiamo utilizzato le informazioni sull’anno di nascita del bambino, se ogni bambino era vivo al momento dell’indagine e l’età di un bambino, se è morto, per definire il risultato primario, che era un indicatore binario della mortalità in ogni anno. Abbiamo anche estratto dati sull’età e il sesso del bambino, l’età della madre, l’istruzione della madre, la parità della madre, la ricchezza della famiglia, se il capofamiglia era femmina e se la famiglia si trovava in zone rurali. Abbiamo escluso dall’analisi i Paesi non endemici della malaria (Lesotho), i piccoli Paesi insulari (Comore, Sao Tome e Principe) e il Sudafrica, perché lì era disponibile un solo DHS del 1998. Ulteriori dettagli sulla struttura dei dati sono descritti nell’Appendice S1.

Dati sulla copertura degli interventi per la malaria

I risultati secondari sono stati definiti sulla base dei dati annuali a livello nazionale sulla copertura della popolazione dei principali interventi di prevenzione e cura della malaria, che abbiamo ottenuto dal Malaria Atlas Project (MAP)[24]. Le stime MAP della copertura ITN, ACT e IRS si basano su dati a livello di famiglia provenienti da DHS, MIS, Multiple Indicator Cluster Surveys, AIS, Malaria and Anemia Prevalence Survey, e dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, combinati con i dati del programma nazionale di controllo della malaria di 43 Paesi tra il 2000 e il 2015[10]. La stima ITN rappresenta la proporzione di persone che dormivano sotto una rete da letto trattata con insetticidi in una determinata notte ogni anno; la stima ACT rappresenta la proporzione di casi di febbre nei bambini sotto i 5 anni che ricevono ACT; e la stima IRS rappresenta la proporzione della popolazione protetta dall’irrorazione interna di insetticidi. Non abbiamo trovato dati affidabili sui test di diagnosi rapida e sull’IPTp.

Esposizione al PMI e ad altri aiuti sanitari

Abbiamo misurato la ricezione dei finanziamenti dei donatori da parte dei singoli Paesi con 2 misure: un indicatore binario che indica se un programma ha fornito finanziamenti a un determinato Paese in un determinato anno e una misura continuativa dell’intensità del programma utilizzando gli esborsi pro capite in un determinato Paese e anno. Gli indicatori binari dell’attività del programma sono stati estratti dalle relazioni al Congresso degli Stati Uniti. Le misure di aiuto pro capite affrontano la possibilità che le attività del programma varino in termini di portata tra i vari paesi e all’interno dei paesi nel corso del tempo. Questi dati per paese e per anno sono stati ottenuti dal set di dati disponibili al pubblico sull’Assistenza allo sviluppo per la salute 1990-2014, compilato dall’Istituto per la metrica e la valutazione della salute (IHME) [25]. Abbiamo escluso dall’analisi gli esborsi 2013-2014, in quanto questi dati non erano completi a causa di ritardi nella rendicontazione. Il dataset dell’IHME distingueva tra la fonte di finanziamento (paese di origine), il canale di distribuzione (fondazioni bilaterali rispetto a quelle multilaterali rispetto a quelle private), l’area di riferimento per la salute e il paese beneficiario. Utilizzando queste caratteristiche, abbiamo suddiviso l’assistenza allo sviluppo totale per la salute in 6 categorie (dettagli nell’appendice S1): PMI (aiuti bilaterali USA per la malaria); aiuti per la malaria del Fondo Globale; altri aiuti per la malaria; PEPFAR (aiuti bilaterali USA per l’HIV/AIDS); aiuti per l’HIV/tubercolosi del Fondo Globale; e tutti gli altri esborsi per la salute. Queste 6 categorie sommano il 100% dell’assistenza allo sviluppo per la salute fornita all’SSA che è stata catturata nel set di dati dell’IHME. Tutti gli esborsi per la salute in questo studio sono riportati in dollari USA 2014.

Analisi statistiche

Abbiamo effettuato un’analisi delle differenze tra le differenze stimando modelli di regressione che confrontavano l’andamento dei risultati nei paesi destinatari delle PMI con l’andamento dei paesi di confronto, rettificando gli effetti fissi per paese, che controllavano le differenze sottostanti tra i paesi, e gli effetti fissi per anno, che controllavano l’andamento secolare dei risultati. Abbiamo valutato il risultato primario del rischio di mortalità infantile annuale utilizzando modelli di regressione Poisson modificati[26] con robusti errori standard raggruppati a livello di paese per allentare l’assunzione di termini di errore indipendenti e distribuiti in modo identico[27, 28]. La percentuale di popolazione coperta da ITN, IRS e ACT è stata valutata utilizzando modelli di regressione dei minimi quadrati ordinari, con robusti errori standard. La soglia di significatività statistica è stata fissata ad alfa = 0,05 utilizzando test a due code. Abbiamo utilizzato i dati relativi all’anno del bambino provenienti dal DHS, dal MIS e dall’AIS per stimare come gli indicatori binari dell’attività del programma fossero associati al rischio annuale di mortalità tra i bambini di età inferiore ai 5 anni. Il primo modello comprendeva un indicatore binario del finanziamento del PMI in un determinato paese e anno (modello 1 nell’appendice S1). Il secondo modello ha aggiunto indicatori binari per stabilire se i Paesi hanno ricevuto finanziamenti da altri donatori su larga scala ogni anno, ovvero il Fondo Globale e il PEPFAR (Modello 2). Il terzo modello ha aggiunto anche caratteristiche individuali e familiari (modello 3); le osservazioni con dati mancanti sono state eliminate dall’analisi. Abbiamo poi riadattato questi 3 modelli utilizzando le nostre misure continue di intensità del programma, o gli esborsi di aiuti pro capite, invece degli indicatori binari di finanziamento (modelli 4-6). Una strategia analitica simile è stata intrapresa in uno studio precedente che ha cercato di stimare l’effetto del PEPFAR sulla mortalità degli adulti in SSA[29].

I dati MAP a livello nazionale sono stati poi utilizzati per valutare l’associazione tra gli indicatori binari di PMI, PEPFAR e Global Fund e la copertura della popolazione di ITN, ACT e IRS, controllando al contempo la dimensione totale della popolazione (Modello 7). Successivamente, abbiamo esplorato le associazioni tra le misure pro capite dell’intensità del programma e la copertura dell’intervento contro la malaria, sempre controllando per la dimensione della popolazione (Modello 8). Infine, abbiamo verificato se le associazioni tra PMI e risultati relativi alla salute variavano nel tempo, includendo una serie di indicatori binari per ogni anno in cui PMI, Global Fund e PEPFAR erano disponibili in un paese (modelli 9 e 10). Questi modelli sono stati utilizzati per testare il meccanismo, anche se l’introduzione dei finanziamenti PMI potrebbe aver modificato le tendenze dell’incidenza della malaria e dei tassi di mortalità al di sotto dei 5 anni.

Il disegno della differenza nelle differenze è un metodo quasi sperimentale che si basa sul presupposto che, in assenza di qualsiasi intervento, i paesi che ricevono i finanziamenti PMI avrebbero avuto tendenze identiche nei risultati a quelli dei paesi non beneficiari. Abbiamo testato questa ipotesi di “tendenze parallele” utilizzando i dati degli anni precedenti al PMI e stimando modelli che includevano un termine di interazione tra un indicatore del paese PMI e un trend temporale lineare (Modello 11). Al fine di valutare se i paesi sono stati scelti selettivamente per il PMI, abbiamo anche confrontato la performance media di base sulle misure disponibili di governance e sistemi sanitari tra i paesi destinatari del PMI e i paesi di confronto[30].

Abbiamo effettuato diverse analisi di sensibilità per verificare i nostri risultati. In primo luogo, abbiamo escluso i decessi avvenuti nel primo mese di vita del bambino per confermare che i risultati non sono stati determinati dalla riduzione della mortalità neonatale. Le riduzioni della mortalità neonatale potrebbero essere attribuite a migliori cure prenatali e parto piuttosto che a interventi per la malaria. In secondo luogo, abbiamo verificato se l’associazione tra PMI e mortalità infantile è stata più forte nelle aree rurali dove il carico di malaria è generalmente più elevato. In terzo luogo, abbiamo escluso separatamente ogni singolo Paese dall’analisi per garantire che i risultati non fossero guidati dai modelli di ogni singolo Paese. In quarto luogo, abbiamo valutato se i risultati fossero solidi per escludere la Repubblica Democratica del Congo e la Nigeria, perché i programmi PMI sono stati implementati a livello subnazionale in questi due Paesi e i tassi di mortalità infantile al di sotto dei 5 anni dovuti alla malaria erano particolarmente elevati[31]. In quinto luogo, abbiamo valutato se i risultati erano solidi rispetto al tipo di modello scelto, stimando anche i modelli di regressione logit, probit e Cox. Successivamente, abbiamo confermato che l’ipotesi di tendenze parallele si è mantenuta quando abbiamo interagito con gli indicatori del programma PMI utilizzando i dati degli anni precedenti al PMI. Infine, abbiamo confermato che siamo stati in grado di rilevare l’associazione tra la copertura dell’intervento PMI e quella dell’intervento sulla malaria utilizzando fonti di dati alternative.

Risultati

Il campione di mortalità infantile del DHS, del MIS e dell’AIS comprendeva 7.752.071 osservazioni relative all’età dei bambini, di cui 5.837.998 (75%) provenienti da 19 paesi destinatari delle PMI e le restanti 1.914.073 (25%) da 13 paesi di confronto(Tabella 1). Circa il 9,44% dei 2.112.951 bambini del nostro campione è morto prima di raggiungere i 5 anni di età. Nei Paesi PMI, abbiamo osservato 148.551 decessi di bambini durante il periodo di studio (tasso di mortalità al di sotto dei 5 anni 25,4 per 1.000 anni-persona), mentre nei Paesi di confronto abbiamo osservato 50.930 decessi di bambini (tasso di mortalità al di sotto dei 5 anni 26,6 per 1.000 anni-persona). Informazioni dettagliate sugli anni di inizio del programma, sugli anni di indagine e sulla dimensione del campione per paese di studio sono fornite nella Tabella A dell’Appendice S1. Le caratteristiche dei bambini e delle madri nel campione non differiscono in modo significativo tra i paesi destinatari e non destinatari del programma, con 2 eccezioni: un numero minore di donne nei paesi PMI dichiarati privi di istruzione e una quota maggiore di bambini nei paesi PMI viveva in aree rurali (Tabella B nell’Appendice S1). I dati sulla copertura degli interventi relativi alla malaria comprendono 512 osservazioni per anno, di cui 304 (59%) provenienti dai Paesi PMI e 208 (41%) dai Paesi di confronto.

Non abbiamo trovato differenze significative tra le PMI e i Paesi di confronto per quanto riguarda il carico di base della malaria, i tassi di mortalità infantile e gli indicatori di performance o di governance del sistema sanitario(Tabella 2). Mentre c’è stata una notevole variazione tra i Paesi nel carico di base della malaria, il tasso medio di P. falciparum nei bambini dai 2 ai 10 anni nel 2005 è stato di circa il 30% in entrambi i gruppi di studio. Le stime della Banca Mondiale sui tassi di mortalità al di sotto dei 5 anni [30]nel 2005 erano 121 per 1.000 nati vivi nei Paesi PMI e 128 per 1.000 nati vivi nei Paesi di confronto (Tabella 2 e Tabella C nell’appendice S1 ). I Paesi PMI avevano una spesa sanitaria di base inferiore e meno infermieri e ostetriche rispetto ai Paesi di confronto, ma queste differenze non erano statisticamente significative. Entrambi i gruppi di studio hanno ottenuto punteggi negativi (cioè sfavorevoli) sull’efficacia del governo, sulla stabilità politica e sulle misure contro la corruzione, e le differenze tra i gruppi in questi punteggi non sono statisticamente significative. I paesi PMI avevano una popolazione più grande(p = 0,03) e meno ricca(p = 0,052) al livello di base. I tassi di mortalità al di sotto dei 5 anni, i tassi di trasmissione del PfPR2-10 e la copertura di ITN, ACT e IRS sono elencati nella tabella C dell’appendice S1. I paesi destinatari delle PMI hanno avuto una copertura ITN più alta al baseline, ma la copertura ACT e IRS è stata all’incirca la stessa nel 2005 tra i gruppi di studio. Il nostro progetto di studio si adatta alle differenze di base tra i paesi.

Il test delle tendenze parallele ha mostrato che, dopo aver controllato per le caratteristiche del paese di riferimento, le tendenze temporali secolari e le caratteristiche individuali, i tassi di mortalità infantile nei paesi destinatari e non destinatari del PMI erano identici prima dell ‘inizio del programma PMI (rapporto di rischio [RR] 1,00, 95% CI 0,98-1,01; Tabella 3). I tassi di mortalità erano in calo in tutti i paesi dello studio durante questo periodo di tempo (RR 0,96, 95% CI 0,95-0,97), ma non vi erano prove di tendenze diverse tra PMI e paesi di confronto.

I Paesi PMI hanno ricevuto una media di 0,98 USD pro capite all’anno dagli aiuti bilaterali statunitensi per la malaria(Fig. 1). Il Fondo globale ha fornito circa il doppio degli aiuti alla regione subsahariana rispetto al PMI, con circa la metà degli esborsi inviati ai paesi beneficiari del PMI (media di 0,89 USD pro capite dal 2006) e l’altra metà ai paesi non beneficiari (media di 1,01 USD pro capite dal 2006). I Paesi PMI hanno ricevuto finanziamenti per la malaria leggermente superiori da tutte le altre fonti rispetto ai Paesi non-PMI (0,26 USD contro 0,11 USD, rispettivamente, dal 2006), anche se tutti gli altri aiuti per la malaria sono stati inferiori a 0,50 USD pro capite al livello più alto. La tendenza al rialzo della copertura ITN è stata evidente durante il periodo di studio, con aumenti maggiori osservati nei Paesi PMI. La copertura ACT è rimasta piuttosto bassa in tutti i paesi e non ha differito tra i paesi beneficiari PMI e i paesi non beneficiari. Mentre la copertura media IRS è aumentata nei Paesi PMI subito dopo l’introduzione del programma, questa tendenza non è stata sostenuta e nel 2012 la copertura media nei 2 gruppi di studio si è nuovamente sovrapposta.

Fig. 1.Tendenze temporali nell’assistenza allo sviluppo per la malaria e copertura degli interventi contro la malaria nell’Africa subsahariana.L’assistenza totale per la malaria, nel 2014, è stata suddivisa in 3 categorie: (1) Aiuti bilaterali USA per la malaria, una delega per gli esborsi PMI; (2) Fondo globale, limitato qui agli esborsi per la malaria; (3) Tutti gli altri aiuti per la malaria comprendono il totale degli aiuti per la malaria meno gli aiuti bilaterali USA meno gli aiuti GF per la malaria. Fonti dei dati: I dati relativi all’Assistenza allo sviluppo per la salute (DAH) del periodo 1995-2012 sono stati ottenuti dall’Istituto per la metrica e la valutazione della salute. La copertura demografica di ITN, ACT e IRS dal 2000 al 2015 è stata ottenuta dal Progetto Atlante della malaria. Abbreviazioni: ACT, percentuale stimata di casi di febbre in bambini sotto i 5 anni trattati con terapia combinata con artemisinina; IRS, percentuale stimata della popolazione protetta da spruzzi residui di insetticidi al chiuso; ITNs, percentuale stimata di persone che dormivano sotto una rete da letto trattata con insetticida in una determinata notte; PMI, President’s Malaria Initiative.

Il rischio medio annuo di mortalità tra i bambini di età inferiore ai 5 anni era inferiore del 15% dopo l’introduzione del PMI (Tabella 4, Panel A; rapporto di rischio [RR], 0,85, intervallo di confidenza del 95%, CI, 0,74-0,96). Il risultato è stato leggermente più pronunciato, con una riduzione della mortalità del 16%, dopo l’adeguamento per la presenza di altre fonti di finanziamento in un paese (RR 0,84, 95% IC 0,74-0,95) e nel modello completamente adeguato che includeva caratteristiche individuali (RR 0,84, 95% CI 0,74-0,96). Il principale risultato dello studio di una riduzione del 16% del rischio annuale di mortalità infantile dopo l’aggiustamento per le covariate ammonta a una variazione del tasso di mortalità da 28,9 per 1.000 persone-anno nei paesi PMI prima dell’implementazione del programma a 24,3 per 1.000 persone-anno dopo l’implementazione. La misura pro capite dell’intensità del PMI ha mostrato che ogni dollaro supplementare erogato attraverso il PMI era associato a una riduzione del rischio annuale di mortalità al di sotto dei 5 anni(Tabella 4, Panel B; RR 0,84, 95% CI 0,77-0,90). Dopo l’adeguamento per altre fonti di finanziamento e covariate a livello individuale, il PMI è stato associato a una riduzione annuale del 14% della mortalità al di sotto dei 5 anni (RR 0,86, 95% CI 0,79-0,93). Gli esborsi pro capite del Fondo Globale sono stati marginalmente associati a un minore rischio di mortalità al di sotto dei 5 anni (RR 0,96, 95% CI 0,93-1,00) nei modelli completamente corretti. Il rischio di mortalità è stato inferiore per le donne, i bambini con madri più istruite e i bambini che vivono in famiglie più ricche e nelle aree urbane (Tabelle D ed E nell’appendice S1); i bambini tra il primo e il secondo compleanno hanno affrontato il rischio di mortalità più elevato.

Il PMI è stato anche associato a un aumento di 8,34 punti percentuali della copertura ITN (95% CI 0,86-15,83) e a un aumento di 6,63 punti percentuali della copertura IRS (95% CI 0,79-12,47), come mostrato nel Panel A della Tabella 5. Quando abbiamo esaminato il PMI sulla base dell’intensità del programma(Tabella 5, Panel B), ogni dollaro pro capite supplementare erogato tramite il PMI è stato associato a un aumento annuale di 4,29 punti percentuali della copertura ITN (95% CI 0,54-8,03) e a un aumento del 3,56% degli ACT (-0,07-7,19), sebbene tale associazione sia stata solo marginalmente significativa (p = 0,054). Nonostante la quantità relativamente piccola di fondi per la malaria erogati attraverso canali diversi da PMI e Global Fund, abbiamo riscontrato che la copertura ITN è aumentata di 9,69 punti percentuali (95% CI 3,41-15,97) nei paesi che hanno ricevuto finanziamenti attraverso questi canali. Quando il campione dello studio è stato ampliato oltre i 32 Paesi che avevano dati di mortalità infantile DHS/MIS/AIS (cioè ad altri Paesi dell’SSA che avevano anche dati MAP), abbiamo scoperto che il PMI era associato a un aumento ancora maggiore della copertura ITN, ACT e IRS (Tabella F nell’appendice S1).

Abbiamo utilizzato le stime di studi precedenti per calcolare le riduzioni previste della mortalità infantile in tutte le cause, sulla base degli aumenti della copertura ITN, ACT e IRS associati al PMI riportati nella Tabella 5. I nostri calcoli hanno incorporato le prove del Kenya, dove Fegan et al. (2007) hanno stimato che l’aumento della copertura ITN dal 7% al 67% era associato a una riduzione del 44% della mortalità infantile dovuta a tutte le cause[32]. Date le limitate evidenze sull’impatto dell’IRS sulla mortalità infantile[16], abbiamo seguito l’esempio di Eisele et al. (2010) e abbiamo ipotizzato che la copertura IRS avesse un effetto protettivo approssimativamente uguale a quello delle ITN[11]. Infine, abbiamo usato le prove di Zanzibar, dove Bhattarai et al. (2007) hanno trovato che il raggiungimento di un’elevata copertura degli ACT (abbiamo usato l’ipotesi conservatrice che ciò implicasse una copertura completa) era associato a una riduzione del 52% della mortalità infantile[33]. Applicando queste dimensioni dell’effetto alle stime della Tabella 5, abbiamo determinato che l’aumento della copertura di queste 3 modalità di prevenzione e trattamento potrebbe rappresentare una riduzione del 12,5% della mortalità infantile di tutte le cause (ulteriori dettagli sono nell’Appendice S1).

LaFig. 2 mostra l’associazione tra PMI e mortalità infantile nel tempo e l’associazione tra PMI e copertura degli interventi per la malaria nel tempo. Abbiamo riscontrato che, con l’aumento del numero di anni di implementazione delle PMI, ci sono state maggiori riduzioni associate ai tassi di mortalità nei paesi PMI e maggiori aumenti associati alla copertura degli ITN. Nel primo anno di implementazione del PMI, l’associazione tra il programma e la mortalità infantile era piccola e non statisticamente significativa (RR 0,93, 95% CI 0,86-1,01) ma negli anni successivi l’associazione è aumentata considerevolmente (RR 0,73, 95% CI 0,61-0,88 nell’anno 4 e RR 0,65, 95% CI 0,48-0,88 nell’anno 5), insieme completo di risultati nella Tabella G nell’appendice S1. I coefficienti dell’anno 7 e 8 hanno ampi intervalli di confidenza perché si basano su un numero molto più basso di osservazioni a causa del minor numero di paesi iscritti all’inizio del PMI nel 2006 e del minor numero di indagini DHS disponibili negli anni successivi. Analogamente, l’associazione tra la copertura PMI e ITN è iniziata con un piccolo aumento, ma al quinto anno del PMI, l’associazione è aumentata a 9,5 punti percentuali (95% CI 2,8-16,2) e ha raggiunto un picco di circa 17 punti percentuali di aumento negli anni 7 e 8 (95% CI 7,5-25,6 e 5,6-29,2, rispettivamente). La copertura IRS è aumentata nei paesi destinatari delle PMI fino al quarto anno di attuazione del programma, per poi diminuire notevolmente. La copertura ACT è aumentata a livelli molto moderati nei paesi PMI nel corso della storia di questo programma.

Fig. 2.Rapporti di rischio rettificati della mortalità infantile e variazioni percentuali rettificate della copertura della popolazione degli interventi contro la malaria in funzione dell’anno di attuazione del programma PMI.I rapporti di rischio di mortalità infantile sono stati stimati utilizzando il modello di regressione Poisson modificato che controlla una serie di indicatori dell’anno di attuazione del PEPFAR, una serie di indicatori dell’anno di attuazione del Fondo Globale, covariate a livello individuale, effetti fissi per paese e anno (Modello 9 nell’appendice S1). Gli errori standard sono stati raggruppati a livello di paese. Le barre di errore rappresentano intervalli di confidenza del 95%. I cambiamenti nella copertura ITN, ACT e IRS sono stati ottenuti utilizzando modelli di regressione OLS, controllando per una serie di indicatori dell’anno di attuazione del PEPFAR, una serie di indicatori dell’anno di attuazione del Global Fund, covariate a livello individuale, effetti fissi per paese e anno (Modello 10) ed errori standard robusti. L’anno PMI 9 è stato omesso dalla cifra perché erano disponibili troppe poche osservazioni per i calcoli (l’elenco completo dei coefficienti e degli intervalli di confidenza è elencato nella Tabella G nell’appendice S1). Fonti dei dati: Indagini demografiche e sanitarie dal 1995 al 2014; Progetto Atlante della malaria dal 2000 al 2014. Abbreviazioni: ACTs, percentuale stimata di casi di febbre nei bambini sotto i 5 anni trattati con Artemisinina Terapia Combinata; IRS, percentuale stimata della popolazione protetta; ITNs, percentuale stimata di persone che dormivano sotto una rete da letto trattata con insetticida in una determinata notte; PMI, President’s Malaria Initiative; RR, rapporto di rischio corretto.

Abbiamo testato la solidità dei risultati dello studio con una serie di analisi di sensibilità. Quando i decessi neonatali (cioè quelli avvenuti entro il primo mese di vita di un bambino) sono stati esclusi dall’analisi, l’associazione tra PMI e tasso di mortalità infantile tutto-causa è stata amplificata da RR 0,84 a un RR di 0,79 (95% CI 0,69-0,90) e ogni dollaro pro capite aggiuntivo speso attraverso PMI è stato associato a un rischio di mortalità inferiore di 0,83 (95% CI 0,75-0,92), risultati elencati nella Tabella H nell’appendice S1. La riduzione della mortalità infantile è stata particolarmente evidente nelle aree rurali, dove il carico di malaria è tipicamente il più alto e dove l’accesso agli interventi contro la malaria ha un maggiore potenziale di impatto. La riduzione annuale del rischio di mortalità infantile è stata di 0,83 (95% CI 0,73-0,95) nelle aree rurali rispetto a 0,87 (95% CI 0,76-1,00) nelle aree urbane (risultati elencati nella Tabella I dell’Appendice S1). Ogni dollaro pro capite supplementare erogato tramite il PMI è stato associato a una riduzione del rischio di mortalità inferiore di 0,85 nelle aree rurali (95% CI 0,78-0,93) rispetto a 0,88 (95% CI 0,82-0,93) nelle aree urbane. I risultati sono stati solidi anche per l’esclusione di singoli Paesi, per l’esclusione della Repubblica Democratica del Congo e della Nigeria dal modello (Tabella J nell’appendice S1) e per le diverse specifiche del modello (Tabella K nell’appendice S1). Abbiamo confermato che l’ipotesi di tendenze parallele si è mantenuta quando abbiamo interagito con gli indicatori PMI (Tabella L nell’appendice S1). Infine, abbiamo confermato la conclusione del nostro studio secondo cui il PMI è stato associato a un maggiore utilizzo di ITN utilizzando fonti di dati alternative (Tabella M nell’appendice S1).

Fig. 1.Tendenze temporali nell’assistenza allo sviluppo per la malaria e copertura degli interventi per la malaria nell’Africa subsahariana.L’assistenza totale per la malaria, nel 2014 in dollari USA, è stata suddivisa in 3 categorie: (1) Aiuti bilaterali USA per la malaria, una delega per gli esborsi PMI; (2) Fondo Globale, limitato qui agli esborsi per la malaria; (3) Tutti gli altri aiuti per la malaria comprendono gli aiuti totali per la malaria meno gli aiuti bilaterali USA meno gli aiuti GF per la malaria. Fonti dei dati: I dati relativi all’Assistenza allo sviluppo per la salute (DAH) del periodo 1995-2012 sono stati ottenuti dall’Istituto per la metrica e la valutazione della salute. La copertura demografica di ITN, ACT e IRS dal 2000 al 2015 è stata ottenuta dal Progetto Atlante della malaria. Abbreviazioni: ACT, percentuale stimata di casi di febbre in bambini sotto i 5 anni trattati con la terapia combinata con artemisinina; IRS, percentuale stimata della popolazione protetta da spruzzi residui di insetticidi al chiuso; ITNs, percentuale stimata di persone che dormivano sotto una rete da letto trattata con insetticida in una determinata notte; PMI, President’s Malaria Initiative.

Fig. 2.Rapporti di rischio rettificati della mortalità infantile e variazioni percentuali rettificate della copertura della popolazione degli interventi contro la malaria in funzione dell’anno di attuazione del programma PMI.I rapporti di rischio di mortalità infantile sono stati stimati utilizzando il modello di regressione Poisson modificato che controlla una serie di indicatori dell’anno di attuazione del PEPFAR, una serie di indicatori dell’anno di attuazione del Fondo Globale, covariate a livello individuale, effetti fissi per paese e anno (Modello 9 nell’appendice S1). Gli errori standard sono stati raggruppati a livello di paese. Le barre di errore rappresentano intervalli di confidenza del 95%. I cambiamenti nella copertura ITN, ACT e IRS sono stati ottenuti utilizzando modelli di regressione OLS, controllando per una serie di indicatori dell’anno di attuazione del PEPFAR, una serie di indicatori dell’anno di attuazione del Global Fund, covariate a livello individuale, effetti fissi per paese e anno (Modello 10) ed errori standard robusti. L’anno PMI 9 è stato omesso dalla cifra perché erano disponibili troppe poche osservazioni per i calcoli (l’elenco completo dei coefficienti e degli intervalli di confidenza è elencato nella Tabella G nell’appendice S1). Fonti dei dati: Indagini demografiche e sanitarie dal 1995 al 2014; Progetto Atlante della malaria dal 2000 al 2014. Abbreviazioni: ACTs, percentuale stimata di casi di febbre nei bambini sotto i 5 anni trattati con Artemisinina Terapia Combinata; IRS, percentuale stimata della popolazione protetta; ITNs, percentuale stimata di persone che dormivano sotto una rete da letto trattata con insetticida in una determinata notte; PMI, President’s Malaria Initiative; RR, rapporto di rischio corretto.

Discussione

Questo studio ha valutato l’associazione tra PMI e salute della popolazione utilizzando metodi che controllavano per vari fattori di confusione. Il PMI è stato associato ad ampie e statisticamente significative riduzioni dei tassi di mortalità per tutte le cause tra i bambini di età inferiore ai 5 anni. Questi risultati sono persistiti in modelli che controllavano la presenza e l’entità dei finanziamenti di altri importanti programmi, le caratteristiche dei paesi che variano nel tempo, le tendenze temporali comuni e varie caratteristiche individuali e familiari. Tra gli altri finanziatori, anche gli esborsi attraverso il Fondo Globale sono stati modestamente associati ai tassi di mortalità infantile di tutte le cause. I risultati suggeriscono che l’investimento del PMI in interventi chiave per la malaria è stato associato a un significativo aumento della copertura della popolazione per quanto riguarda le tecnologie di prevenzione e cura della malaria, che in definitiva può aver contribuito alla significativa riduzione della mortalità al di sotto dei 5 anni nell’SSA.

I risultati principali indicano che il PMI è stato associato a un calo del 16% del rischio annuale di mortalità al di sotto dei 5 anni. Inoltre, l’associazione tra PMI e mortalità infantile è stata più marcata nel tempo. Queste riduzioni sono state superiori e superiori ai cali di mortalità infantile osservati nei paesi PMI e non-PMI prima dell’introduzione del PMI, così come le tendenze della mortalità osservate nei paesi non-PMI negli anni successivi all’introduzione del PMI. La riduzione del rischio relativo del 16% si traduce in un calo del tasso di mortalità al di sotto dei 5 anni, che passa da 28,9 a 24,3 decessi per 1.000 persone-anno dopo l’introduzione del PMI. Poiché il risultato principale di questo studio è stato il tasso di mortalità infantile, è importante sottolineare che non tutti i decessi al di sotto dei 5 anni evitati nei Paesi PMI sono dovuti alla prevenzione e al trattamento della malaria. Ciononostante, riteniamo che i risultati che la copertura di vari interventi di prevenzione e cura della malaria – tra cui ITN, ACT e IRS – è aumentata negli anni successivi all’introduzione del PMI forniscano un meccanismo plausibile per la diminuzione della mortalità infantile associata al PMI.

Meccanismi possibili

Abbiamo esaminato le prove esistenti sull’efficacia degli interventi contro la malaria per valutare se i cali di mortalità infantile associati al PMI fossero plausibili. La distribuzione capillare di ITN è stata precedentemente descritta come l’intervento più importante in Africa[1, 34], che rappresenta il 68% della diminuzione dei tassi di trasmissione del P. falciparum tra il 2000 e il 2015[10]. Una revisione sistematica degli studi di efficacia condotti da SSA ha rilevato che l’uso di ITN ha ridotto la mortalità al di sotto dei 5 anni di età di circa un quinto[9]. Uno studio osservazionale in Kenya ha rilevato che dopo la distribuzione di massa e la promozione degli ITN, l’aumento dell’uso delle reti da letto è stato associato a una riduzione del 44% della mortalità infantile[32]. Coerentemente con altri studi, abbiamo trovato che la copertura ITN è aumentata considerevolmente in SSA dal volgere del millennio, e che la copertura è stata superiore alla media dei paesi destinatari delle PMI. Pertanto, la nostra constatazione che il PMI è stato associato a una maggiore copertura ITN può spiegare in parte la constatazione principale relativa ai tassi di mortalità infantile. Abbiamo anche scoperto che il PMI era associato a una maggiore copertura IRS, in particolare nei primi anni di attività del programma PMI. Le prove esistenti mostrano che la copertura ITN e IRS implementata insieme potrebbe aver aumentato l’efficacia, specialmente nelle aree ad alta trasmissione con una copertura ITN moderata[11, 21, 35]. Insieme, la crescente copertura di ITN e IRS potrebbe aver offerto un effetto protettivo ancora maggiore sul carico di malaria e, in ultima analisi, sui tassi di mortalità infantile nei Paesi PMI. L’evidenza suggerisce anche che un’elevata copertura degli ACT può portare a significative riduzioni della mortalità infantile[33]. Mentre l’associazione tra la copertura PMI e quella dell’ACT nel nostro studio era molto modesta, è possibile che un maggiore accesso alle cure per la malaria possa aver contribuito in qualche modo, seppur piccolo, alla riduzione della mortalità totale. I nostri calcoli hanno mostrato che gli aumenti associati al PMI nella copertura ITN, IRS e ACT potrebbero rappresentare una riduzione del 12,5% della mortalità infantile dovuta a tutte le cause. Tuttavia, questo risultato deve essere interpretato con cautela, dato che abbiamo dovuto fare diverse ipotesi nei nostri calcoli e che abbiamo applicato stime da 2 impostazioni specifiche a 32 paesi diversi in SSA. I nostri calcoli non hanno inoltre tenuto conto degli effetti interattivi tra ITN, IRS e ACT o del fatto che gli aumenti di copertura rilevati nel nostro studio erano di entità notevolmente inferiore rispetto a quelli ipotizzati o stimati negli altri studi.

Anche altri interventi sulla malaria sostenuti con fondi del PMI che non sono stati valutati in questo studio, come i test diagnostici rapidi e l’IPTp, avrebbero potuto contribuire a ridurre il carico della malaria e ad abbassare i tassi di mortalità infantile. La protezione delle donne incinte dalla malaria, in particolare, ha dimostrato di portare a migliori risultati al momento del parto e di ridurre il rischio di sviluppare la malaria, infezioni respiratorie acute e diarrea durante l’infanzia, le principali cause di morte infantile nell’SSA oggi[36, 37]. Infine, è possibile che l’introduzione di fondi PMI per la malaria abbia liberato risorse interne per altri interventi sanitari che hanno ulteriormente contribuito alla riduzione della mortalità infantile. Per esempio, il PMI investe nel rafforzamento dei sistemi sanitari e nel potenziamento delle capacità dei laboratori e dei sistemi della catena farmaceutica. I programmi per l’HIV hanno avuto effetti positivi sui sistemi sanitari più ampi[38, 39], ed è possibile che esistano sinergie simili tra gli interventi specifici per la malaria e il funzionamento del sistema sanitario generale.

Le valutazioni interne ed esterne del PMI hanno documentato un calo della mortalità al di sotto dei 5 anni nei paesi destinatari del PMI e hanno concluso che il programma è riuscito a fare progressi significativi verso la riduzione della mortalità infantile[8, 18]. Il nostro studio fornisce ulteriori prove a sostegno di questa conclusione ed estende la letteratura esistente utilizzando un disegno quasi sperimentale. Nonostante i risultati ottenuti dal PMI, la copertura della popolazione dei principali interventi contro la malaria è rimasta bassa nella maggior parte della regione africana [40]. A partire dal 2015, la maggior parte dei Paesi del PMI sono stati sotto obiettivo per le popolazioni chiave che dormono sotto ITN e tempestivamente ai test diagnostici e ai farmaci per la malaria[8]. Inoltre, il PMI ha ridotto o addirittura sospeso l’IRS in alcuni Paesi dopo che sono emerse preoccupanti segnalazioni di resistenza agli insetticidi[41, 42] e il costo degli altri insetticidi è aumentato sostanzialmente[43]. Il calo della copertura IRS nei paesi destinatari del PMI è chiaramente visibile nelle Figg. 1 e 2. Tenendo presente che rilevare i cambiamenti a livello di popolazione nella copertura ACT e IRS può essere difficile a causa di un’implementazione più mirata, la copertura di questi interventi è rimasta piuttosto bassa per tutto il periodo di studio, e anche gli aumenti della copertura dopo l’implementazione del PMI sono stati modesti. Poiché si considera un ulteriore sostegno per gli interventi contro la malaria, sarà necessario un rafforzamento dei sistemi sanitari per fornire interventi più complessi come i test diagnostici e l’ACT, che richiedono l’interazione con il sistema sanitario e un sistema di fornitura di farmaci ben funzionante.

Punti di forza e limitazioni

L’affidamento su 2 diverse misure dell’attività del PMI e su vari test di robustezza ha rafforzato la nostra fiducia nei principali risultati dello studio. È rassicurante che sia stata rilevata un’associazione tra il PMI e i risultati primari e secondari utilizzando sia una misura binaria variabile nel tempo della ricezione di finanziamenti PMI da parte di un paese (estratta dalle relazioni al Congresso) sia una misura continuativa della misura pro capite dei finanziamenti PMI ottenuti dai paesi in ogni anno (ottenuta dall’IHME). Il ricorso ai dollari erogati piuttosto che ai dollari impegnati ha fornito una maggiore fiducia nel fatto che la misura dell’esposizione fosse correlata agli interventi che hanno raggiunto le popolazioni dei paesi PMI. La fiducia nei risultati dello studio è stata ulteriormente rafforzata dalla solidità dei risultati degli aggiustamenti per le spese da tutte le altre fonti di finanziamento catturate nel set di dati dell’IHME. Siamo stati inoltre rassicurati sul fatto che l’esclusione dei decessi neonatali, che potrebbero essere attribuiti a migliori cure prenatali e parto piuttosto che a interventi per la malaria, ha amplificato l’entità dell’associazione tra PMI e mortalità infantile. Inoltre, i dati sulla copertura degli interventi per la malaria sono stati corretti per l’eterogeneità geografica e temporale, il che fornisce dati più solidi sulla malaria[10, 40, 44]. L’ampliamento del campione dello studio ad altri paesi di confronto ha ampliato l’associazione tra PMI e copertura di ITN, ACT e IRS, suggerendo che l’accesso agli interventi antimalarici nei 9 paesi aggiuntivi (Botswana, Repubblica Centrafricana, Guinea Equatoriale, Eritrea, Guinea-Bissau, Mauritania, Somalia, Sud Sudan e Sudan) era ancora più carente rispetto al campione dello studio principale. L’utilizzo di dati che coprono quasi 20 anni ci ha permesso di isolare l’associazione tra PMI e mortalità dai cambiamenti generali delle tendenze della mortalità infantile nell’SSA e di testare le ipotesi chiave del modello delle differenze nelle differenze. La constatazione che i paesi PMI e non-PMI avevano tendenze simili nei tassi di mortalità infantile prima dell’introduzione del PMI rafforza quindi la constatazione principale riguardante l’associazione tra PMI e tassi di mortalità infantile. Infine, le PMI e i paesi di confronto avevano caratteristiche di governance simili all’inizio del programma, suggerendo che è improbabile che il programma sia stato attuato in modo selettivo in paesi che erano più favorevoli ai finanziamenti per la malaria.

Questo studio è stato soggetto a diverse limitazioni. In primo luogo, l’analisi delle differenze si è basata sull’ipotesi che non vi fossero importanti variabili non misurate che influenzassero in modo differenziato i tassi di mortalità nelle PMI e nei Paesi di confronto durante il periodo dello studio. Abbiamo utilizzato gli effetti fissi per paese per controllare per tutte le differenze temporali tra i paesi e gli effetti fissi per anno per controllare le tendenze temporali sottostanti nella regione. Tuttavia, il nostro studio potrebbe ancora soffrire per l’omissione di importanti caratteristiche variabili nel tempo, che potrebbero influenzare i risultati del nostro studio se le variabili omesse influenzassero il PMI e i paesi di confronto in modi diversi. Ad esempio, non siamo stati in grado di rendere conto della spesa del governo nazionale per gli interventi contro la malaria a causa della mancanza di dati affidabili. I Paesi hanno assunto un ruolo più marcato nel finanziamento dei loro sistemi sanitari e non vanno trascurati i potenziali contributi della spesa nazionale al miglioramento dei tassi di mortalità. Nonostante il ruolo crescente dei governi locali a livello globale, i finanziamenti nazionali per la malaria nell’SSA sono rimasti piuttosto stabili per tutto il periodo di studio e, a partire dal 2014, rappresentano ancora meno del 10% della spesa totale per la malaria[1]. Ciononostante, il PMI lavora di concerto con i governi beneficiari, e l’inclusione dei contributi dei governi nazionali alla lotta contro la malaria fornirebbe un quadro più completo di quali modelli di intervento per la malaria hanno il miglior rapporto qualità-prezzo. Dato il dibattito in corso su come gli aiuti esteri influenzino gli investimenti dei governi beneficiari nel settore sanitario [45-47],è difficile stabilire come i governi possano aver adeguato i loro investimenti negli interventi contro la malaria dopo il lancio del PMI. Questo complica la valutazione del fatto che la riallocazione delle risorse sia stata un meccanismo importante attraverso il quale le PMI sono state associate a tutte le cause di mortalità.

In secondo luogo, la constatazione che il sostegno del Fondo Globale è stato associato a una modesta riduzione della mortalità infantile dovuta a tutte le cause, pur essendo coerente con un altro studio[48], dovrebbe essere interpretata con cautela. La capacità del nostro studio di testare le ipotesi sul potenziale impatto di questo programma è stata limitata dal fatto che tutti i Paesi del nostro campione hanno ricevuto il sostegno del Fondo Globale entro il 2005. Pertanto, non abbiamo avuto un gruppo di confronto di Paesi che non hanno ricevuto il sostegno del Fondo Globale, come abbiamo fatto per la valutazione del PMI. Sospettiamo che il risultato nullo possa essere in gran parte spiegato dalla mancanza di un gruppo di confronto adeguato che ci avrebbe permesso di verificare se le costanti riduzioni dei tassi di mortalità infantile nel tempo fossero dovute o meno al sostegno del Fondo Globale. La nostra analisi degli interventi contro la malaria si è basata sull’uso dei dati del MAP, che sono stime modellate. È possibile che l’algoritmo utilizzato per modellare i dati MAP abbia incorporato alcuni input che sono stati correlati con il PMI. Infine, a causa della mancanza di dati adeguati, non siamo stati in grado di valutare se l’aumento della copertura di IPTp (2 dosi di sulfadoxina-pirimetamina) riportato nei paesi del PMI, dal 14% alla linea di base al 38% nel 2015[8], sia alla pari o superiore alla media delle tendenze nel resto dell’SSA. La ricerca futura dovrebbe esplorare il potenziale impatto del PMI sui comportamenti sanitari nelle famiglie con donne in gravidanza.

Implicazioni

Le nostre scoperte forniscono nuove importanti prove di un’accelerata diminuzione dei tassi di mortalità infantile dopo l’introduzione del PMI. Gli investimenti che i finanziamenti PMI hanno permesso di realizzare negli interventi chiave per la malaria sono stati associati a una grande riduzione della mortalità infantile al di sotto dei 5 anni, a una maggiore copertura di ITN e IRS e a un modesto aumento degli ACT. Ulteriori investimenti negli interventi sostenuti con i fondi PMI possono tradursi in ulteriori vite salvate, in una riduzione degli oneri finanziari della famiglia associati alla cura dei membri malati della famiglia e alla perdita di salario, e in una minore pressione sui sistemi sanitari associati al trattamento dei casi di malaria. In altre parole, i guadagni in termini di salute derivanti dagli investimenti PMI possono avere effetti di ricaduta al di là della salute, come l’aumento dei risultati scolastici e della produttività del lavoro, che a loro volta potrebbero portare a un maggiore sviluppo economico. La ricerca futura dovrebbe esplorare se gli investimenti fatti attraverso programmi come il PMI hanno effettivamente migliorato l’istruzione e i risultati economici in SSA. Il miglioramento della capacità dei sistemi sanitari, sia attraverso il rafforzamento dei sistemi sanitari sia attraverso la capacità dei paesi beneficiari di spostare le proprie risorse verso altre esigenze sanitarie, potrebbe essere una componente cruciale del successo del PMI.

Informazioni di supporto

References

1. .Publisher Full Text
2. .Publisher Full Text
3. .Publisher Full Text
4. Nabarro D. Roll Back Malaria. Parassitologia. 1999; 41(1–3):501-4. PubMed
5. Dieleman JL, Graves C, Johnson E. Sources and focus of health development assistance, 1990–2014. JAMA. 2015; 313(23):2359-68. DOI | PubMed
6. Dieleman JL, Schneider MT, Haakenstad A, Singh L, Sadat N, Birger M. Development assistance for health: past trends, associations, and the future of international financial flows for health. Lancet. 2016; 387(10037):2536-44. DOI | PubMed
7. .Publisher Full Text
8. .Publisher Full Text
9. Lengeler C. Insecticide-treated bed nets and curtains for preventing malaria. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 2(2)
10. Bhatt S, Weiss D, Cameron E, Bisanzio D, Mappin B, Dalrymple U. The effect of malaria control on Plasmodium falciparum in Africa between 2000 and 2015. Nature. 2015; 526(7572):207-11. DOI | PubMed
11. Eisele TP, Larsen D, Steketee RW. Protective efficacy of interventions for preventing malaria mortality in children in Plasmodium falciparum endemic areas. Int J Epidemiol. 2010; 39(Suppl 1):i88-101. DOI | PubMed
12. Thwing J, Eisele TP, Steketee RW. Protective efficacy of malaria case management and intermittent preventive treatment for preventing malaria mortality in children: a systematic review for the Lives Saved Tool. BMC Public Health. 2011; 11(Suppl 3):S14. DOI | PubMed
13. Radeva-Petrova D, Kayentao K, ter Kuile FO, Sinclair D, Garner P. Drugs for preventing malaria in pregnant women in endemic areas: any drug regimen versus placebo or no treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 10:Cd000169. DOI | PubMed
14. Kayentao K, Garner P, van Eijk AM, Naidoo I, Roper C, Mulokozi A. Intermittent preventive therapy for malaria during pregnancy using 2 vs 3 or more doses of sulfadoxine-pyrimethamine and risk of low birth weight in Africa: systematic review and meta-analysis. Jama. 2013; 309(6):594-604. DOI | PubMed
15. Garner P, Gulmezoglu AM. Drugs for preventing malaria-related illness in pregnant women and death in the newborn. Cochrane Database Syst Rev. 2003; 1:Cd000169. DOI | PubMed
16. Pluess B, Tanser FC, Lengeler C, Sharp BL. Indoor residual spraying for preventing malaria. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 4(4)
17. .Publisher Full Text
18. .Publisher Full Text
19. Oxborough RM. Trends in US President’s Malaria Initiative-funded indoor residual spray coverage and insecticide choice in sub-Saharan Africa (2008–2015): urgent need for affordable, long-lasting insecticides. Malaria journal. 2016; 15PubMed
20. Shah JA, Emina JB, Eckert E, Ye Y. Prompt access to effective malaria treatment among children under five in sub-Saharan Africa: a multi-country analysis of national household survey data. Malaria journal. 2015; 14:329. DOI | PubMed
21. Gimnig JE, Otieno P, Were V, Marwanga D, Abong’o D, Wiegand R. The effect of indoor residual spraying on the prevalence of malaria parasite infection, clinical malaria and anemia in an area of perennial transmission and moderate coverage of insecticide treated nets in Western Kenya. PloS ONE. 2016; 11(1):e0145282. DOI | PubMed
22. Leonard L, Diop S, Doumbia S, Sadou A, Mihigo J, Koenker H. Net use, care and repair practices following a universal distribution campaign in Mali. Malaria journal. 2014; 13(1):435. PubMed
23. .Publisher Full Text
24. Hay SI, Snow RW. The Malaria Atlas Project: developing global maps of malaria risk. PLoS Med. 2006; 3(12):e473. DOI | PubMed
25. Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). Development Assistance for Health Database 1990–2014. Seattle, United States. 2015.Publisher Full Text
26. Zou G. A modified poisson regression approach to prospective studies with binary data. American journal of epidemiology. 2004; 159(7):702-6. PubMed
27. Zou GY, Donner A. Extension of the modified Poisson regression model to prospective studies with correlated binary data. Statistical methods in medical research. 2013; 22(6):661-70. DOI | PubMed
28. Bertrand M, Duflo E, Mullainathan S. How much should we trust differences-in-differences estimates?. National Bureau of Economic Research; 2002.
29. Bendavid E, Holmes CB, Bhattacharya J, Miller G. HIV development assistance and adult mortality in Africa. JAMA. 2012; 307(19):2060-7. DOI | PubMed
30. .Publisher Full Text
31. Black RE, Cousens S, Johnson HL, Lawn JE, Rudan I, Bassani DG. Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis. The lancet. 2010; 375(9730):1969-87.
32. Fegan GW, Noor AM, Akhwale WS, Cousens S, Snow RW. Effect of expanded insecticide-treated bednet coverage on child survival in rural Kenya: a longitudinal study. The Lancet. 2007; 370(9592):1035-9.
33. Bhattarai A, Ali AS, Kachur SP, Mårtensson A, Abbas AK, Khatib R. Impact of artemisinin-based combination therapy and insecticide-treated nets on malaria burden in Zanzibar. PLoS Med. 2007; 4(11):e309. DOI | PubMed
34. Eisele TP, Larsen DA, Walker N, Cibulskis RE, Yukich JO, Zikusooka CM. Estimates of child deaths prevented from malaria prevention scale-up in Africa 2001–2010. Malaria journal. 2012; 11:93. PubMed
35. West PA, Protopopoff N, Wright A, Kivaju Z, Tigererwa R, Mosha FW. Indoor residual spraying in combination with insecticide-treated nets compared to insecticide-treated nets alone for protection against malaria: a cluster randomised trial in Tanzania. PLoS Med. 2014; 11(4):e1001630. DOI | PubMed
36. De Beaudrap P, Turyakira E, Nabasumba C, Tumwebaze B, Piola P, Boum Ii Y. Timing of malaria in pregnancy and impact on infant growth and morbidity: a cohort study in Uganda. Malaria journal. 2016; 15(1):92. DOI | PubMed
37. Guyatt HL, Snow RW. Malaria in pregnancy as an indirect cause of infant mortality in sub-Saharan Africa. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. 2001; 95(6):569-76. PubMed
38. Kruk ME, Jakubowski A, Rabkin M, Elul B, Friedman M, El-Sadr W. PEPFAR programs linked to more deliveries in health facilities by African women who are not infected with HIV. Health affairs. 2012; 31(7):1478-88. DOI | PubMed
39. Kruk ME, Jakubowski A, Rabkin M, Kimanga DO, Kundu F, Lim T. Association Between HIV Programs and Quality of Maternal Health Inputs and Processes in Kenya. American journal of public health. 2015; 105(S2):S207-S10. PubMed
40. Noor AM, Mutheu JJ, Tatem AJ, Hay SI, Snow RW. Insecticide-treated net coverage in Africa: mapping progress in 2000–07. The Lancet. 2009; 373(9657):58-67.
41. Chanda E, Hemingway J, Kleinschmidt I, Rehman AM, Ramdeen V, Phiri FN. Insecticide resistance and the future of malaria control in Zambia. PLoS ONE. 2011; 6(9):e24336. DOI | PubMed
42. Abilio AP, Kleinschmidt I, Rehman AM, Cuamba N, Ramdeen V, Mthembu DS. The emergence of insecticide resistance in central Mozambique and potential threat to the successful indoor residual spraying malaria control programme. Malaria journal. 2011; 10(1):1. PubMed
43. Oxborough RM. Trends in US President’s Malaria Initiative-funded indoor residual spray coverage and insecticide choice in sub-Saharan Africa (2008–2015): urgent need for affordable, long-lasting insecticides. Malaria journal. 2016; 15(1):146. PubMed
44. Snow RW, Guerra CA, Noor AM, Myint HY, Hay SI. The global distribution of clinical episodes of Plasmodium falciparum malaria. Nature. 2005; 434(7030):214-7. DOI | PubMed
45. Lu C, Schneider MT, Gubbins P, Leach-Kemon K, Jamison D, Murray CJL. Public financing of health in developing countries: a cross-national systematic analysis. The Lancet. 2010; 375(9723):1375-87.
46. Dieleman JL, Graves CM, Hanlon M. The fungibility of health aid: reconsidering the reconsidered. Journal of Development Studies. 2013; 49(12):1755-62.
47. Murray CJL, Dieleman JL, Lu C, Hanlon M. More data and appropriate statistical methods needed to fully measure the displacement effects of development assistance for health. PLoS Med. 2013; 10(1):e1001365. DOI | PubMed
48. Yan I, Korenromp E, Bendavid E. Mortality changes after grants from the Global Fund to Fight AIDS, tuberculosis and malaria: an econometric analysis from 1995 to 2010. BMC public health. 2015; 15(1):1. PubMed