L’assistenza sanitaria non inclusiva per i transgender e la cura ritardata a causa della paura: connessioni con la salute generale e la salute mentale tra gli adulti transgender

Introduzione

Le persone transgender e le persone non conformiste di genere sono spesso vittime di esclusione e discriminazione in ambito sanitario.^1–3 Tuttavia, potrebbero aver bisogno di rivolgersi a un medico alla ricerca di ormoni che confermino il genere e di procedure chirurgiche.^4–7 in aggiunta ad altre condizioni di salute o di salute mentale. Sebbene negli ultimi anni ci sia stata una quantità crescente di ricerche che documentano gli ostacoli che si frappongono a un’assistenza sanitaria affidabile per questa popolazione^1,2,8 e la mancanza di competenze transgender tra i fornitori di salute e salute mentale,^8,9 pochi studi hanno valutato quantitativamente il rapporto tra il ritardo dell’assistenza sanitaria a causa del timore di discriminazione, l’assistenza sanitaria non inclusiva e la salute mentale o fisica di questa popolazione. Questo studio mira a colmare queste lacune nella ricerca.

In questo articolo, il termine transgender si riferisce a individui che identificano il loro sesso come diverso o incongruente rispetto al sesso assegnato alla nascita. A volte usiamo il termine transgender accanto alla parola genere non conforme, che include persone che possono o meno identificarsi con la parola transgender ma il cui genere può essere non binario e/o diverso dal binario uomo/donna o dal binario genere maschile/femminile della cultura predominante negli Stati Uniti.

Inoltre, poiché questo articolo si concentra sulla non inclusività tra gli operatori sanitari, definiamo l’assistenza sanitaria transgender non inclusiva quando un operatore sanitario dimostra una mancanza di competenza, attenzione e/o iniziativa nel fornire cure mediche adeguate e nell’affermare l’identità dei pazienti transgender secondo la migliore scienza disponibile. Inoltre, concettualizziamo l’assistenza sanitaria ritardata a causa del timore di discriminazione come qualsiasi incidente in cui individui transgender evitano di cercare cure mediche professionali quando necessario a causa di maltrattamenti anticipati da parte di fornitori di assistenza sanitaria, personale medico e/o altri pazienti.

Ostacoli a un’assistenza sanitaria efficace per le persone transgender

Per le persone transgender, i servizi sanitari sono pieni di problemi di discriminazione e di cure non inclusive da parte di medici, medici e personale. La discriminazione consiste nella disparità di trattamento rispetto ai pazienti che non sono transgender; noi la consideriamo un esempio di noninclusività, una costruzione più ampia incentrata sull’integrazione delle migliori pratiche nel lavoro con i pazienti transgender.

Gli individui transgender sono spesso costretti a navigare in un sistema sanitario che è resistente nel migliore dei casi e a volte apertamente ostile alle esigenze delle persone transgender.¹⁰ Ricerche precedenti hanno scoperto che l’assistenza sanitaria era l’ambiente più comune in cui gli individui transgender subivano discriminazioni rispetto ad altri ambienti come l’alloggio e l’occupazione.⁸ Tuttavia, la conoscenza della salute dei transgender e delle esigenze specifiche della comunità continua ad essere un’area di studio inadeguata e di importanza cruciale.^8,11–13 I risultati dello studio della Virginia Transgender Initiative Health, che ha intervistato 350 individui transgender, hanno indicato una grave mancanza di personale e fornitori culturalmente competenti e favorevoli ai transgender.⁸

Anche quando i pazienti transgender hanno fornitori regolari di cure primarie (PCP), il fatto di non poter rivelare la loro identità transgender ai fornitori di assistenza sanitaria era associato a maggiori probabilità di discriminazione e alla mancanza generale di cure.⁸ Le probabilità di discriminazione erano ancora più elevate tra i soggetti appartenenti alle fasce socioeconomiche più basse. In uno studio, coloro che avevano richiesto cure per la terapia ormonale, interventi chirurgici correlati ai transgender o cure ginecologiche avevano maggiori probabilità di subire discriminazioni rispetto a coloro che non avevano rivelato il loro status di transgender o non avevano richiesto un intervento medico per la transizione fisica alla loro identità di genere.¹⁸

La decisione di rivelare la propria identità di genere e il sesso assegnato alla nascita all’assistenza sanitaria e ad altri fornitori di servizi è complessa. Le persone transgender possono avere difficoltà a bilanciare l’espressione della loro identità di genere con la paura di essere un bersaglio di violenza o di discriminazione nei servizi sanitari e in altri servizi.¹⁴ Anche se essere riconosciuti e affrontati come il genere con cui si identificano è una questione essenziale per le persone transgender,¹⁵ I fornitori di servizi medici e il personale della clinica spesso persistono nell’uso di pronomi non corretti (ad es., di generazione sbagliata) o nel mettere in discussione l’identità di genere dell’individuo.

L’esperienza di un’assistenza sanitaria non inclusiva, compresa la discriminazione, influisce sulla qualità della vita e sui comportamenti di aiuto dei pazienti transgender. Nel più grande sondaggio nazionale sulla discriminazione dei transgender nell’assistenza sanitaria negli Stati Uniti(N=6450 intervistati), i ricercatori hanno trovato che il 28% degli intervistati ha riferito di aver posticipato le cure mediche necessarie per paura della discriminazione.² Nello stesso studio, il 19% ha riferito di essersi visto rifiutare l’assistenza sanitaria a causa della propria identità di genere, il 28% ha riferito di essere stato vittima di molestie verbali e il 2% di essere stato vittima di violenza fisica in ambito medico. Comprendendo questi problemi, il 50% degli intervistati ha indicato di dover insegnare al proprio fornitore di cure mediche le informazioni di base sui transgender.²

Un altro studio ha rilevato che gli individui transgender erano preoccupati che se rivelassero la loro identità di genere, la qualità del servizio potrebbe essere compromessa, sia a causa di cure scadenti, sia per le note problematiche inserite dai fornitori di servizi medici nelle loro cartelle cliniche, sia per il rinvio discriminatorio ad altri fornitori di servizi medici esclusivamente sulla base della propria identità transgender.¹⁶ Considerando le prove relative al verificarsi di discriminazioni e alla mancanza di inclusione dei transgender nell’assistenza sanitaria, così come la probabilità che i pazienti transgender stiano ritardando le cure mediche necessarie a causa del timore di discriminazione, c’è la necessità di una ricerca che esamini come il ritardo delle cure possa essere correlato alla salute generale e mentale dei pazienti.

Modello di Stress Minoritario

Lo stress delle minoranze, che è un modello concettuale per comprendere gli alti tassi di scarsa salute mentale in una popolazione svantaggiata, è stato concettualizzato e applicato per la prima volta in uno studio sugli uomini gay che vivono in città a metà degli anni Novanta.¹⁷ Meyer sostiene che lo stress delle minoranze è composto da tre fattori di stress cronici (omofobia interiorizzata, stigmatizzazione ed esperienze di discriminazione e vittimizzazione) che sono unici per le persone gay ed emergono come risultato del vivere in una cultura eterosessista.

Nei due decenni successivi alla sua introduzione, il modello di stress minoritario è stato sempre più adottato in tutte le discipline, con ricercatori di salute mentale che hanno applicato, esteso e ulteriormente concettualizzato il modello per adattarsi alle situazioni uniche e ai fattori di stress cronici di vari gruppi minoritari o svantaggiati.^18–23 Solo recentemente il modello dello stress di minoranza è stato applicato alla ricerca sulla salute mentale concentrandosi in particolare sugli individui transgender.^24–26

L’uso di un modello di stress di minoranza all’interno della ricerca sui transgender contribuisce alla nostra conoscenza collettiva sia dei fattori di stress unici affrontati da individui transgender e non conformi al genere, sia degli effetti di questi fattori di stress sulla salute mentale e fisica.²⁷ Il fattore di stress più comunemente identificato ed esplorato per gli individui transgender è la discriminazione.^27,28 La discriminazione è stata esplorata in diversi modi, compresa la discriminazione antitrans,^28–30 discriminazione legata al genere,³¹ e la discriminazione negli spazi pubblici.^26,32

Reisner et al. esplorano ulteriormente la discriminazione negli spazi pubblici e sostengono che la paura della discriminazione( stigmatizzazioneanticipata ) e la discriminazione vissuta( stigmatizzazioneattuata ) nell’ambito dell’assistenza sanitaria portano a un sostanziale aumento del rischio di una salute emotiva e fisica avversa, oltre a rimandare l’assistenza sanitaria necessaria e/o preventiva.³² Ulteriori fattori di stress includono lo stigma percepito dei transgender,^33,34 transfobia interiorizzata,^34,35 il rifiuto e la vittimizzazione legati al genere,³¹ la non affermazione dell’identità di genere,^27,36 e la non divulgazione dell’identità del transgender.³⁴

Collettivamente, tutti questi fattori di stress identificati sono unici per gli individui transgender e non conformi al genere e sono associati ad un aumento del rischio di disagio psicologico,³³ Ideazione suicida e tentativi di suicidio,^2,31,37 consumo di alcol e droghe,^2,37 e una salute fisica peggiore.³⁸ Sulla base di questo modello, possiamo teorizzare che sperimentare un’assistenza sanitaria non inclusiva (una forma di stigmatizzazione attuata), così come ritardare l’assistenza sanitaria a causa del timore di discriminazione(stigmatizzazione anticipata), contribuisce a creare fattori di stress per le persone transgender, che si manifestano come una peggiore salute mentale e una salute generale autodenunciata.

Studio attuale

Sebbene la letteratura descriva in dettaglio le varie forme di discriminazione che le persone transgender e di genere non conformi si trovano spesso ad affrontare nell’accesso all’assistenza sanitaria, nonché la probabilità che i pazienti transgender possano ritardare le cure a causa di una discriminazione anticipata, pochi studi esaminano quantitativamente se il ritardare le cure a causa del timore di discriminazione o l’esperienza di particolari forme di assistenza sanitaria non inclusiva sono associati a una peggiore salute mentale e salute generale per gli adulti transgender. Questo è sorprendente, considerando che le ricerche passate indicano che la discriminazione e la mancanza di conoscenze specifiche per i transgender sono dilaganti nella fornitura di assistenza sanitaria e che una parte considerevole di questa popolazione potrebbe ritardare i servizi sanitari a causa del timore di discriminazione.

Questo studio si aggiunge alla letteratura in questo settore utilizzando un’indagine in tutto lo stato sugli adulti transgender in uno stato della regione delle Montagne Rocciose degli Stati Uniti per affrontare le lacune della ricerca sulla connessione tra la fornitura di assistenza sanitaria non inclusiva, il ritardo delle cure a causa del timore di discriminazione e la salute dei transgender.

In primo luogo, esploreremo in modo descrittivo le caratteristiche degli individui transgender che hanno un fornitore non inclusivo o che hanno ritardato l’assistenza a causa del timore di discriminazione e se differiscono in modo notevole da coloro che hanno accesso a un fornitore inclusivo o da coloro che non hanno ritardato l’assistenza a causa del timore di discriminazione. Poi, usiamo modelli multivariati per valutare se avere un PCP non inclusivo e ritardare l’assistenza a causa della paura di discriminazione sono associati a una salute generale e mentale peggiore, dopo aver controllato per le variabili demografiche e altre variabili che tendono ad essere associate alla salute, come l’avere un’assicurazione sanitaria, la frequenza dell’esercizio fisico, e il reddito familiare annuale. Le nostre due ipotesi principali sono le seguenti:(1) Avere un PCP che non è transgender inclusivo (operazionalizzato utilizzando una scala composita a cinque voci basata su esempi di cure non inclusive di PCP) sarà significativamente associato a peggiori condizioni generali di salute e salute mentale tra gli adulti transgender.(2) Ritardare le cure mediche necessarie a causa della paura di discriminazione sarà significativamente associato a peggiori condizioni generali di salute e salute mentale tra gli adulti transgender.

Metodi

Procedure

Questo progetto ha comportato l’analisi di dati secondari di un’indagine condotta in tutto lo stato su 417 adulti transgender nella regione delle Montagne Rocciose degli Stati Uniti. Per partecipare, gli individui dovevano identificarsi come transgender o di genere non conforme e risiedere in Colorado. Le domande del sondaggio sono state modellate sul sistema di sorveglianza del fattore di rischio comportamentale del CDC (Behavioral Risk Factor Surveillance System – BRFSS), con il contributo delle organizzazioni della comunità e dei membri della comunità transgender.³⁹ Alcune domande sono state aggiunte e altre sono state modificate per riflettere maggiormente le esperienze e le identità dei transgender.

Gli intervistati online sono stati reclutati nel 2014 attraverso la pubblicità da organizzazioni LGBT, fornitori di servizi sanitari, college e università e comunità religiose. Altri intervistati, reclutati attraverso eventi e conferenze locali o che hanno visitato il Community Center GLBT dell’ufficio del Colorado, hanno completato le copie cartacee del sondaggio.³⁹ Poiché le analisi in corso riguardavano solo dati non identificati, questo studio è stato considerato “non ricerca su soggetti umani” dall’università dell’autore principale e quindi non ha richiesto l’approvazione dell’IRB.

Misure

La maggior parte delle condizioni di salute sono state interrogate attraverso singoli elementi piuttosto che misure composite. Abbiamo selezionato covariate che erano o comportamenti che sono noti per essere legati alla salute, come l’impegno nell’esercizio fisico, o demografici che sono spesso legati alle disparità di salute (razza/etnicità e reddito).

Le seguenti covariate sono state incluse nei nostri modelli multivariati: (a) tempo trascorso dall’ultima visita dal medico per un controllo di routine (dicotomizzato come negli ultimi 2 anni o >2 anni fa); (b) esercizio fisico nell’ultimo mese (una variabile dicotomica sì/no); (c) copertura assicurativa sanitaria (una variabile dicotomica sì/no); (d) reddito familiare annuale corrente (ricodificato in intervalli di 25.000 dollari, fino a 75.000 dollari o più); (e) numero di adulti che vivono attualmente nella famiglia; (f) numero di bambini che vivono attualmente nella famiglia; (g) razza/etnicità (ricodificata come variabile dicotomica bianco/persona di colore a causa del piccolo numero [<20%] di persone di colore, con intervistati ispanici bianchi classificati come persone di colore); e (h) se un professionista della salute ha mai detto di avere un disturbo depressivo (una variabile dicotomica sì/no). Il numero di adulti e bambini nella famiglia è stato aggiunto come covariata in modo che il reddito familiare annuale corrente potesse essere esaminato tenendo conto delle dimensioni della famiglia.

Avevamo due variabili predittive di interesse. In primo luogo, per valutare l’assistenza sanitaria non inclusiva da parte di un PCP, agli intervistati è stato chiesto per prima cosa se il loro PCP (o il fornitore che vedono più regolarmente) fornisce assistenza sanitaria transgender-inclusiva. A coloro che hanno risposto No è stato poi chiesto di indicare perché ritengono che il loro fornitore non sia inclusivo; esempi precisi di non inclusività sono stati sviluppati attraverso il contributo dei membri della comunità transgender riguardo agli indicatori comuni con cui un fornitore di assistenza sanitaria non è competente e all’affermazione dei pazienti transgender.

Gli intervistati hanno potuto selezionare tutte le voci che volevano da una lista di controllo che comprendeva: (a) una conoscenza insufficiente delle esigenze sanitarie relative ai transgender; (b) non si sentivano a proprio agio con i pazienti che si identificano come transgender; (c) non risponde alle mie esigenze sanitarie specifiche dei transgender, ma solo ad altre esigenze mediche; (d) le politiche e i moduli dell’ufficio non sono inclusivi dei transgender; (e) l’ufficio non fornisce un ambiente accogliente per i pazienti transgender; e (f) altri (specificare). Abbiamo quindi calcolato un punteggio composito di non inclusività della PCP, con un punteggio di 1 per ogni casella di controllo (da a a e),^* mentre a coloro che prima avevano indicato che il loro PCP era inclusivo è stato assegnato un punteggio di 0.

Abbiamo poi calcolato un punteggio sommato tra le cinque voci in modo che i punteggi più alti indicassero una cura meno inclusiva (vedi Tabella 1 per le statistiche descrittive della scala e l’affidabilità). La nostra seconda variabile predittiva di interesse è stata una voce dicotomica (sì/no) che riguardava il fatto che i partecipanti avessero mai ritardato l’ottenimento delle cure mediche necessarie negli ultimi 12 mesi a causa del timore di discriminazione.

Le nostre variabili dipendenti includevano sia variabili continue sia variabili categoriali (dicotomiche) relative alla salute. Abbiamo usato una variabile continua, che era la salute generale (il modo in cui gli intervistati valutavano la loro salute generale su una scala di cinque punti che andava da Scarso a Eccellente). La variabile di salute generale soddisfaceva le ipotesi di regressione lineare, compresa quella di avere una distribuzione normale (l’asimmetria e la curtosi erano entrambe <±1). Le variabili dicotomiche-dipendenti comprendevano (a) la depressione corrente (sì/no), valutata attraverso otto voci del Patient Health Questionnaire (PHQ-8), che viene utilizzato nel BRFSS per rilevare i sintomi depressivi;⁴⁰ b) tentativo di suicidio (nell’anno passato); e c) ideazione suicida (anno passato).

Le voci per il PHQ-8 sono modificate, come nel BRFSS,⁴⁰ in modo che ogni dichiarazione si riferisca a un periodo di tempo di 2 settimane, come Nelle ultime 2 settimane, quanti giorni ha avuto poco interesse o piacere nel fare le cose? Gli intervistati hanno indicato un numero di risposta compreso tra 0 e 14. Per ogni voce, le risposte sono state segnate in modo che 0-1 giorni=0, 2-6 giorni=1, 7-11 giorni=2 e 12-14 giorni=3. Questi punteggi sono stati sommati, e quelli che erano 10 e oltre sono stati designati come indicativi della depressione attuale.⁴⁰ In questo campione, il PHQ-8 di Cronbach α=0,91, che indica una forte affidabilità interna.

Analisi statistiche

Per le nostre analisi statistiche abbiamo utilizzato SPSS, versione 22. A causa del valore della comprensione di quali sottogruppi di adulti transgender possono sperimentare cure non inclusive dal loro PCP (riportato dal 38,7% del campione) e/o possono ritardare le cure a causa del timore di discriminazione (31,1% del campione), abbiamo esplorato in modo descrittivo le associazioni tra queste due variabili e alcune delle particolari variabili demografiche e sanitarie dei nostri modelli che sarebbero di primario interesse per i professionisti(Tabella 2). Poiché molte delle variabili sanitarie sono fortemente correlate tra loro, abbiamo esplorato le associazioni bivariate con i modelli non inclusivi e ritardati piuttosto che multivariati.

Un test chi-quadrato di associazione ha indicato che avere un PCP non inclusivo è stato significativamente associato a un controllo di routine nell’ultimo anno (la probabilità di ottenere un controllo era significativamente meno probabile quando il proprio PCP era percepito come non transgender inclusivo). Inoltre, i test del chi-quadrato di associazione hanno indicato che avere un PCP non inclusivo era correlato a una maggiore probabilità di depressione corrente, di avere un tentativo di suicidio nell’ultimo anno e di avere un’idea suicida nell’ultimo anno (cioè, la salute mentale era peggiore tra quelli con un fornitore non inclusivo).

L’attuale reddito familiare annuale è stato anche associato al fatto di avere un PCP non inclusivo, con analisi post hoc con correzione per l’inflazione alfa (stile Bonferroni) che indicano che la proporzione di coloro che hanno un reddito tra i 50.000 e i 75.000 dollari aveva meno probabilità di avere un PCP non inclusivo di quanto ci si aspetterebbe per caso.

Coloro che hanno ritardato le cure mediche a causa del timore di discriminazione hanno avuto significativamente meno probabilità di avere un controllo di routine negli ultimi 2 anni, e più probabilità di essere attualmente depressi o di avere avuto idee suicide o un tentativo di suicidio nell’ultimo anno(Tabella 2). Anche lo stato di salute generale e il reddito familiare annuale sono stati significativamente correlati alle cure ritardate a causa del timore di discriminazione, con analisi post hoc con correzione per l’inflazione alfa (stile Bonferroni) che indicano che coloro che hanno ritardato le cure avevano meno probabilità di avere un reddito di 75.000 dollari o più, più probabilità di dichiarare il proprio stato di salute come Equo, e meno probabilità di dichiarare il proprio stato di salute come Eccellente rispetto a coloro che non hanno ritardato le cure a causa del timore di discriminazione (Tabella 2) rispetto a coloro che non hanno ritardato le cure a causa del timore di discriminazione.

Per i modelli multivariati, la regressione lineare multipla è stata utilizzata per il modello con variabile dipendente continua e la regressione logistica per i modelli con variabile dipendente dicotomica. Sono state esaminate le correlazioni per tutte le variabili del modello; nessuna ha avuto più di deboli correlazioni tra loro (non mostrate qui). Le covariate sono state inserite nel Blocco 1, e poi le variabili predittive di interesse (scala PCP non inclusiva e cura ritardata per paura di discriminazione) sono state aggiunte nel Blocco 2.

Poiché alcune delle variabili predittive erano mancanti non a caso, l’abbandono dei casi con dati mancanti avrebbe portato a stime distorte⁴¹Abbiamo quindi scelto di mantenere tali casi utilizzando l’imputazione multipla per sostituire i valori mancanti, con cinque imputazioni utilizzate. Sulla base dei modelli di missingness nei nostri dati, abbiamo utilizzato l’approccio di specificazione completamente condizionale all’imputazione multipla, nota anche come imputazione di equazioni concatenate. Eventuali differenze nei nostri modelli prima e dopo l’imputazione sono annotate nella nostra sezione Risultati.

Risultati

Campione

Dei 417 residenti del Colorado transgender e non conformi di genere che hanno risposto a questa indagine, il 30,3%(n=119) ha identificato come donne transgender, il 24,9%(n=98) come uomini transgender, il 18,3%(n=72) come queer/gender fluid di genere, il 15% (n=59) come donne,^† 5,6%(n=22) come uomini, 4,6%(n=18) come transgender, e 1,3%(n=5) come agender/nessun sesso. A più della metà (52,2%, n=216) è stato assegnato un sesso maschile alla nascita. La maggior parte è stata identificata come bianca (88,4%, n=352), l’8,8%(n=35) come multirazziale e il 2,9%(n=11) come di altre razze. Meno di 1 intervistato su 10 era ispanico (6,7%, n=28). I partecipanti hanno indicato la loro età selezionando la fascia d’età pertinente; l’età compresa tra i 25 e i 34 anni è stata sia la risposta mediana che la modalità.

Circa tre partecipanti su quattro (75,7%, n=296) hanno riferito di aver partecipato ad attività fisiche o esercizi diversi dal loro lavoro abituale nell’ultimo mese. La maggior parte degli intervistati (85,7%, n=349) aveva una qualche forma di copertura sanitaria. I tipi di assicurazione più comuni (alcuni partecipanti avevano più di un tipo) erano piani ottenuti attraverso il proprio lavoro (33,7%, n=117) o il lavoro di qualcun altro (21,6%, n=75), Medicaid (19,3%, n=67), Medicare (10%, n=35), e l’assicurazione sanitaria acquistata direttamente da sé (8,4%, n=29) o da qualcun altro (5,2%, n=18). Una piccola minoranza (7,2%, n=25) ha ricevuto l’assicurazione veterani.

Le statistiche descrittive per le variabili del modello non ancora dettagliate sono riportate nella tabella 1. In questo campione ci sono casi relativamente elevati di condizioni di salute mentale, in particolare depressione corrente (44%), depressione come mai raccontata da un fornitore di servizi sanitari (63,4%) e ansia come raccontata da un fornitore (52,7%).

Modello di regressione lineare multipla

Un modello di regressione multipla sequenziale è stato costruito per esaminare la salute generale auto-riferita. La tabella 3 include informazioni sul modello di regressione multipla, con risultati del modello basati sui dati originali e stime dei coefficienti basate sui dati dopo l’imputazione multipla. Eventuali differenze tra il modello prima e dopo l’imputazione sono annotate in una nota della tabella 3.

Ogni blocco del modello di salute generale aveva una R significativamente diversa da 0(F=9,41, p<0,001, e F=8 ,61, p<0 ,001 rispettivamente). Le variabili di controllo rappresentavano il 19% della varianza nella salute generale autodichiarata; una volta sommate le variabili predittrici di interesse, il modello completo rappresentava il 21% della varianza nella salute generale autodichiarata.

Dopo aver contabilizzato le variabili di controllo, la cura non inclusiva della PCP non è stata associata in modo statisticamente significativo alla salute generale dichiarata in questo campione di adulti transgender. Il ritardo dell’assistenza sanitaria a causa del timore di discriminazione è stato statisticamente associato in modo significativo alla salute generale, B=-0,26, p<0 ,05. Per gli individui che hanno riferito di aver ritardato l’assistenza sanitaria a causa del timore di discriminazione, la salute generale dichiarata è stata inferiore di 0,26 punti rispetto agli individui transgender che non hanno ritardato l’assistenza sanitaria o hanno ritardato l’assistenza sanitaria per altri motivi.

Per quanto riguarda le covariate, l’esercizio fisico nell’ultimo mese è stato associato a un punteggio di circa 0,51 punti superiore a quello di chi non ha fatto esercizio fisico nell’ultimo mese(p<0,001). Ogni aumento del reddito annuo corrente è stato associato a un aumento di 0,2 punti di salute generale dichiarato(p<0,001). Infine, il fatto di sentirsi dire da un operatore sanitario che uno è depresso è stato associato a un punteggio di salute generale di 0,4 punti inferiore a quello di coloro che non sono mai stati informati di essere depressi(p<0,001).

Modelli di regressione logistica

Sono stati costruiti tre modelli di regressione logistica sequenziale che prevedono la depressione attuale, il tentativo di suicidio dell’anno scorso e l’ideazione suicida dell’anno scorso. Eventuali differenze tra i modelli prima e dopo l’imputazione sono riportate nella Tabella 4.

Utilizzando i dati originali, il blocco 1 di ogni modello è stato un miglioramento statisticamente significativo rispetto ai modelli costanti per tutti i modelli. Nagelkerke R2variava da 0,15 (tentativo di suicidio) a 0,36 (depressione attuale). Aggiungendo il fornitore non inclusivo e ritardando l’assistenza a causa delle variabili di paura nel blocco 2 di ogni modello è stato un miglioramento statisticamente significativo rispetto ad ogni modello solo costante, secondo il test del modello omnibus(Tabella 4). Nagelkerke R² I valori variavano da 0,24 (tentativo di suicidio) a 0,43 (depressione attuale).

Avere un PCP non inclusivo non era significativamente correlato né alla depressione attuale, né al tentativo di suicidio, né all’ideazione suicida dell’anno scorso. Il ritardo dell’assistenza sanitaria a causa del timore di discriminazione è stato statisticamente significativamente associato positivamente a tutte le variabili di esito nei modelli di regressione logistica(p<0,001). Rispetto a coloro che non hanno ritardato l’assistenza sanitaria o hanno ritardato per motivi diversi dalla paura di discriminazione, coloro che hanno ritardato l’assistenza sanitaria per paura di discriminazione hanno avuto una probabilità circa tre volte maggiore della depressione attuale, quasi quattro volte maggiore di un tentativo di suicidio nell’ultimo anno, e quasi tre volte maggiore di avere un’idea suicida nell’ultimo anno.

Per le covariate, il fatto che un operatore sanitario dicesse a un depresso di essere depresso era statisticamente associato in modo significativo alla depressione attuale, ai tentativi di suicidio e all’ideazione suicida nell’anno passato; dopo aver controllato per le dimensioni della famiglia, avere un reddito familiare annuo inferiore era anche associato a maggiori probabilità di depressione attuale, al tentativo di suicidio (anche se questo era marginalmente significativo dopo aver aggiunto le variabili predittrici di interesse nel blocco 2) e all’ideazione suicida.

Dopo aver contabilizzato le cure non inclusive per la PCP e le cure ritardate a causa del timore di discriminazione, coloro che hanno esercitato nell’ultimo mese hanno avuto 4,17^‡ 4,17. Le probabilità di depressione attuale sono inferiori rispetto a quelle di chi non ha esercitato. Infine, rispetto a coloro che erano bianchi, le persone di colore hanno avuto 2,25 maggiori probabilità di suicidio nell’ultimo anno, anche se questa relazione è diventata marginalmente significativa dopo aver aggiunto le variabili predittive di interesse al modello.

Discussione

Gli individui transgender sono spesso costretti a navigare in un sistema sanitario che può essere inconsapevole, resistente e a volte ostile ai bisogni delle persone transgender.¹⁰ Comprensibilmente, gli individui transgender spesso scelgono di non cercare assistenza sanitaria per paura di essere discriminati.² Questo studio contribuisce alla letteratura utilizzando un campione in tutto lo stato di oltre 400 adulti transgender per esaminare i ruoli della mancanza di inclusività transgender tra i fornitori di assistenza sanitaria e del ritardo dell’assistenza a causa del timore di discriminazione in relazione agli indicatori di salute di questa popolazione.

In primo luogo, capire quali sottogruppi di adulti transgender riferiscono di avere un PCP non inclusivo o di ritardare le cure a causa della paura della discriminazione può aiutare a pianificare gli interventi per raggiungere questi sottogruppi. Come indicato nella Tabella 2, coloro che riferiscono di avere un PCP non inclusivo o che hanno ritardato le cure mediche necessarie a causa della paura di discriminazione hanno avuto meno probabilità di avere un controllo di routine negli ultimi 2 anni, e più probabilità di avere depressione corrente, o idee suicide o tentativi di suicidio nell’ultimo anno.

La mancanza di controlli di routine può essere guidata dalla percezione di una mancanza di assistenza inclusiva tra i PCP o di una discriminazione anticipata, perché i PCP sono regolarmente interpellati per tali controlli. Pertanto, c’è un bisogno cruciale di formazione per i PCP per quanto riguarda la fornitura di assistenza inclusiva ai transgender, come è stato raccomandato da altri studiosi.^6,9,42 I fornitori interessati a servire meglio i pazienti transgender potrebbero avere bisogno di cercare attivamente quei pazienti (che siano o meno noti per essere transgender) che stanno ricevendo in modo irregolare esami fisici e di comunicare a tutti i pazienti le competenze del personale e la formazione precedente nel lavoro con i pazienti transgender e/o la disponibilità di cure legate ai transgender, come la terapia ormonale.

Inoltre, coloro che sono colpiti da cure non inclusive o che ritardano le cure mediche necessarie a causa della paura della discriminazione tendono ad essere a basso reddito e ad affrontare le lotte per la salute mentale; è fondamentale raggiungere questi sottogruppi di adulti transgender e metterli in contatto con i fornitori di servizi transgender-inclusivi. Questa constatazione sottolinea l’importanza delle cliniche sanitarie che raggiungono le persone a basso reddito e che hanno una specializzazione nell’assistenza sanitaria transgender, compresa quella mentale.

Coloro che riferiscono di aver ritardato le cure mediche necessarie erano anche sproporzionatamente rappresentati tra coloro che affermano che la loro salute generale è equa e meno rappresentata tra coloro che riferiscono che la loro salute è eccellente. Da un lato, i pazienti con il maggior numero di problemi di salute sarebbero stati anticipati come se credessero di aver “bisogno di cure mediche” di recente, e quindi potrebbero essere più propensi a considerare di ritardare le cure mediche rispetto a quelli con una salute eccellente, che potrebbero non pensare di aver bisogno di vedere un fornitore di servizi sanitari.

Eppure, si tratta di pazienti transgender la cui salute è meno che buona – e che sono probabilmente al massimo bisogno di cure – stanno percependo che i fornitori di salute sarà discriminare contro di loro e non sono, quindi, alla ricerca di un fornitore di servizi medici. Questo sottolinea l’importanza che gli operatori sanitari comunichino la loro esperienza, conoscenza e comfort nel lavorare con i pazienti transgender per contrastare le percezioni di discriminazione anticipata che possono scoraggiare i pazienti dal cercare cure.

I risultati multivariati hanno inequivocabilmente sostenuto la nostra seconda ipotesi: c’è stata un’associazione significativa tra il ritardo dell’assistenza sanitaria necessaria nell’ultimo anno a causa della paura della discriminazione e il peggioramento della salute generale e della salute mentale (depressione attuale, idee suicide e tentativi di suicidio). Interessante, queste relazioni erano ancora significative anche quando si controllavano fattori di non inclusione tra i PCP, il che suggerisce che la percezione di una possibile discriminazione e il conseguente ritardo delle cure sono in prima linea nelle sfide sanitarie per gli adulti transgender.

Tuttavia, vale la pena notare che, sebbene gli elementi di noninclusività si siano concentrati sul proprio PCP (o fornitore visto più regolarmente), il ritardo della variabile di assistenza sanitaria necessaria è stato inquadrato in riferimento alla più ampia categoria di “assistenza medica necessaria”, il che apre la possibilità che alcuni intervistati possano aver avuto PCP che erano “inclusivi” ma hanno ritardato l’assistenza medica con un altro fornitore a causa del timore di discriminazione, o viceversa. Poiché la variabile che ritarda l’assistenza a causa del timore di discriminazione era in relazione a qualsiasi assistenza medica necessaria, essa comprende la possibilità che alcuni pazienti transgender possano ritardare l’assistenza per le esigenze sanitarie legate ai transgender, mentre altri ritardano la ricerca di cure per altre questioni mediche non legate alla propria identità transgender.

È importante notare che per questa popolazione, i pazienti possono essere costretti a cercare diversi medici oltre ad avere un PCP perché il PCP di un paziente può o non può essere di aiuto per le esigenze sanitarie specifiche dei transgender. Questa è una preoccupazione significativa perché la necessità di più medici per ricevere assistenza aumenta la possibilità di incontrare operatori sanitari che non sono transgender inclusi.

Il nostro studio ha rilevato che la salute generale dei pazienti transgender era significativamente correlata al timore di discriminazione da parte di un fornitore medico, indicando una connessione tra la discriminazione prevista e la propria salute generale (fisica e mentale); sebbene non abbiamo esplorato esplicitamente le condizioni di salute fisica, come le malattie croniche o l’ipertensione arteriosa, questa constatazione relativa alla salute generale suggerisce che ci possono essere alcune differenze nelle condizioni di salute al di là della salute mentale che sono associate alla discriminazione prevista.

La paura della discriminazione è stata anche significativamente associata a una cattiva salute mentale, sotto forma di depressione attuale, ideazione suicida e tentativi di suicidio. La salute mentale è una dimensione cruciale della salute generale, e le esigenze di salute mentale degli individui transgender sono sostanziali.^18,43,44 I nostri risultati confermano le ricerche precedenti sulle disparità di salute mentale, in quanto il nostro campione ha avuto tassi particolarmente elevati di depressione, ideazione suicida, tentativi di suicidio e ansia rispetto ai dati generali della popolazione adulta per lo stato del Colorado.³⁹ Se i pazienti transgender temono di subire stigmatizzazioni e discriminazioni, allora è meno probabile che cerchino qualsiasi tipo di cura, che può influire negativamente sulla loro salute e sul loro benessere generale, compresa la salute mentale.

In generale, non abbiamo trovato prove a sostegno della nostra prima ipotesi: la scala non inclusiva del PCP non è stata associata in modo significativo a nessuna delle voci sanitarie dopo il controllo per il ritardo delle cure a causa del timore di discriminazione. La scala utilizzata in questo studio si concentra solo sul PCP, ed è possibile che per i tipi di risultati che stiamo esaminando, l’inclusività del PCP non sia il principale contributore di questi fattori di stress specifici. Infatti, c’è un’alta probabilità che questi pazienti siano alla ricerca di altri fornitori di assistenza sanitaria per la cura, ad esempio per il trattamento della salute mentale legata alla depressione, all’ansia o al disturbo post-traumatico da stress.⁴⁵

Inoltre, gli elementi e la scala del PCP non inclusivi non sono stati testati psicometricamente, e l’uso di caselle di controllo sì/no per indicare esempi di pratiche non inclusive non è così forte come se tali elementi fossero misurati su scala continua. Pertanto, l’approccio di questa indagine alla misurazione della noninclusività può influenzare la nostra capacità di rilevare le relazioni tra la cura non inclusiva della PCP e la salute dei transgender. Questi sono alcuni fattori che possono spiegare perché questa ipotesi non è stata supportata in questo campione.

Questi limiti sono importanti da sottolineare, in quanto le notevoli ricerche precedenti e le linee guida sulle migliori pratiche sottolineano l’importanza delle cure transgender-inclusive per i migliori risultati sanitari tra i pazienti transgender e i pazienti non conformisti di genere.^1,3,6,15,32 La mancanza di significato di questa variabile in questo studio non dovrebbe essere interpretata come una contraddizione a tale guida, ma piuttosto come una funzione dei limiti di misurazione e dell’inclusione di cure ritardate a causa del timore di discriminazione all’interno dei modelli multivariati.

Limitazioni

Questo studio ha utilizzato un’indagine una tantum su un campione di adulti transgender in uno stato. In quanto tale, i risultati sono probabilmente influenzati dalla mancanza di un campionamento casuale e non possiamo interpretare la causalità nella relazione tra la non inclusività del fornitore, il ritardo delle cure a causa della paura di discriminazione e la salute. La maggioranza del campione era bianca (88%) e solo il 7% era ispanico. Tuttavia, i dati dell’Ufficio Censimento degli Stati Uniti indicano che il Colorado ha una popolazione ispanica del 21,2%, suggerendo che la popolazione transgender ispanica potrebbe essere stata sottocampionata.⁴⁶ Inoltre, pochi adulti anziani hanno partecipato a questa indagine. Gli adulti transgender più anziani potrebbero non essere così collegati alle organizzazioni LGBT basate sulla comunità, che è stato uno dei metodi utilizzati per reclutare questi partecipanti.

Il nostro approccio non includeva un’analisi dei sottogruppi di identità di genere, quindi non potevamo confrontare le esperienze tra uomini transgender e donne transgender, ad esempio. L’indagine presentava notevoli limiti di misurazione, compresi quelli discussi in precedenza in relazione alla non inclusività della PCP; inoltre, la misura del ritardo dell’assistenza sanitaria a causa del timore di discriminazione non specificava quale tipo di discriminazione l’intervistato temesse (cioè, se fosse una discriminazione basata sull’identità di genere o su qualche altra caratteristica individuale, come la razza o l’etnia).

Infine, i coordinatori dell’indagine hanno progettato questo progetto per includere le persone che si identificano come transgender o non conformi al genere. Alcuni individui che sono non conformisti di genere potrebbero in realtà non usare il termine transgender per se stessi, e quindi combinando entrambi i gruppi si potrebbero nascondere alcune distinzioni tra loro.

Implicazioni

Diverse implicazioni possono essere derivate dai nostri risultati in relazione alle pratiche e alle politiche di salute pubblica. Uno dei risultati più eclatanti suggerisce che la paura della discriminazione gioca un ruolo importante per i pazienti transgender quando cercano servizi sanitari. In particolare, questo timore di discriminazione e il conseguente ritardo delle cure mediche necessarie sono associati a una salute generale e mentale più scarsa tra questo campione di adulti transgender, una scoperta che aggiunge alla ricerca sullo stress delle minoranze^2,31,38 sul ruolo della discriminazione anticipata per gli individui transgender e sui risultati negativi in termini di salute fisica e mentale.

Per contrastare i timori di discriminazione, i fornitori devono comunicare in modo coerente e chiaro le misure che hanno in atto per affermare la salute dei transgender e servire con competenza questa popolazione, come le politiche di non discriminazione, le forme di assunzione che chiedono in modo sensibile l’identità di genere, la formazione e la responsabilità per l’inclusione dei transgender tra i fornitori, e le competenze in materia di assistenza sanitaria transgender. La formazione all’inclusione dovrebbe avvenire non solo con i fornitori di servizi sanitari, ma anche con tutti i membri del personale sanitario, compreso il personale di front desk e il personale amministrativo. Riteniamo che sia imperativo che i fornitori siano consapevoli del fatto che i pazienti temono un comportamento discriminatorio fin dalla loro prima interazione con il personale, ad esempio, utilizzando i pronomi e i nomi corretti, chiedendo l’identificazione e compilando i moduli.^47–49

Grant et al. raccomandano specificamente che l’istituto medico integri pienamente le cure sensibili ai transgender nei suoi standard professionali, e questo fa parte di un impegno più ampio di competenza culturale intorno alla razza, alla classe e all’età.² La discriminazione e la stigmatizzazione sono fattori significativi per la comunità transgender quando si cercano servizi sanitari, e insegnare ai PCP e al personale medico come essere più inclusivi, consapevoli e rispettosi dei transgender è fondamentale per alleviare l’emarginazione che la comunità deve affrontare. Adottare misure tangibili e visibili per raggiungere questa popolazione e aumentare le competenze dei fornitori può creare fiducia, il che probabilmente aiuterà a incoraggiare i pazienti transgender a non ritardare la ricerca di cure mediche quando necessario.

I prossimi passi per la ricerca sulla salute pubblica potrebbero consistere nel replicare questa indagine con un campione nazionale per testare le differenze regionali e statali. Un ulteriore lavoro potrebbe essere fatto per condurre test psicometrici di scala sanitaria non inclusiva, in quanto la scala utilizzata in questo studio non è stata testata psicometricamente in modo approfondito. Ci sarebbe anche un grande valore nel condurre studi longitudinali sulla salute dei transgender che esaminino la connessione tra l’inclusività del fornitore, il ritardo delle cure a causa della paura di discriminazione e le esperienze di discriminazione nel corso della vita.

La salute generale e la salute mentale degli adulti transgender sono influenzate da molti fattori che vanno oltre il livello di inclusione transgender di un fornitore o che ritardano l’assistenza sanitaria a causa della paura di discriminazione, inclusa la stigmatizzazione che si riscontra in diversi settori della vita. La ricerca futura deve continuare a esaminare i molti fattori che contribuiscono al benessere dei transgender, al di là e in aggiunta ai contesti sanitari.

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