Associazione del benessere generale di una popolazione con spese sanitarie per persone di 65 anni o più anziane

Introduzione

I nuovi modelli di pagamento dell’assistenza sanitaria negli Stati Uniti hanno sempre più incentivato i sistemi sanitari a promuovere la salute e a ridurre la spesa sanitaria a livello di popolazione. I sistemi sanitari stanno quindi assumendo livelli crescenti di rischio finanziario e di ricompensa per le popolazioni, stimolando così l’interesse per i fattori non medici, legati alla salute, che influenzano i risultati e la spesa. I beneficiari di Medicare rappresentano una delle più grandi popolazioni interessate dai nuovi modelli di pagamento. Nel 2017, i pagamenti dei benefici per quasi 60 milioni di beneficiari di Medicare hanno raggiunto un totale di 591 miliardi di dollari, pari al 15% del bilancio federale, per un totale di 4.000 miliardi di dollari.¹ Per gestire il rischio associato alla cura di questa popolazione, la maggior parte dei programmi si concentra sull’identificazione e l’intervento con i gruppi ad alto rischio.^2,3,4,5,6,7 Una strategia complementare, tuttavia, potrebbe essere rivolta ad aree che potrebbero avere un impatto più ampio sulla salute e sulla spesa della popolazione.

Con studi precedenti che dimostrino un’associazione tra il benessere e l’uso dell’assistenza sanitaria,^8,9,10,11 il benessere generale di una popolazione può essere associato alla spesa sanitaria e può richiedere attenzione negli sforzi per promuovere la salute generale di una popolazione e limitare la spesa sanitaria. Il benessere è uno stato positivo dell’essere al di là dell’assenza di malattia, misurato non solo in base alla salute fisica ma anche ad altre dimensioni, come la salute emotiva, sociale ed economica.^12,13 Il benessere può essere modificato da un’ampia gamma di interventi in diversi settori. Il benessere generale di una popolazione (di seguito denominato benessere della popolazione) riflette il benessere medio degli individui all’interno di una popolazione¹⁴ e, in quanto tale, può trasmettere informazioni sulla popolazione diverse da quelle che possono essere ricavate dai soli dati a livello individuale. È plausibile che il benessere di una popolazione sia associato alla spesa sanitaria all’interno della popolazione stessa attraverso una miriade di meccanismi, come quelli legati ai fattori economici, all’ambiente sociale e ai comportamenti sanitari della popolazione.

Per valutare se il benessere e la spesa sanitaria sono correlati tra le varie contee, abbiamo utilizzato i dati sul benessere a livello di contea ricavati dall’indice Gallup-Sharecare Well-Being Index (WBI), precedentemente noto come Gallup-Healthways WBI prima del rebranding in seguito all’acquisizione di Sharecare nel 2016 di Healthways (Gallup-Sharecare, 2010), e la spesa annuale Medicare fee-for-service (FFS) per beneficiario (Dartmouth Atlas, 2010). Ci siamo concentrati sulla spesa per la popolazione FFS Medicare in parte perché può essere meno sensibile alle risorse individuali, più uniforme a livello nazionale, e guidata più dall’uso che dalla variazione dei prezzi rispetto alla spesa all’interno di Medicare Advantage (MA) o dei piani assicurativi privati.¹⁵ Abbiamo ipotizzato che la spesa per ogni beneficiario di Medicare FFS sarebbe stata inferiore tra i beneficiari nelle contee con un benessere generale più elevato, anche dopo aver tenuto conto di altri fattori a livello di area che potrebbero essere associati alla spesa sanitaria.

Metodi

Panoramica

Abbiamo esaminato l’associazione trasversale tra il benessere della popolazione e la spesa Medicare a livello di contea.¹⁶ Abbiamo collegato le misure dell’indagine sul benessere alla spesa media per beneficiario Medicare FFS e ai dati sulle caratteristiche della contea per tutte le contee negli Stati Uniti. Abbiamo utilizzato modelli di regressione ponderati per valutare le associazioni indipendenti della spesa con il benessere della popolazione dopo aver tenuto conto delle caratteristiche della contea, compresi i tassi di condizioni croniche, l’ambiente urbano, il reddito familiare mediano e la capacità del sistema sanitario. Abbiamo anche esaminato l’associazione tra benessere e spesa nelle contee stratificate per urbanità, reddito familiare e capacità del sistema sanitario. Infine, abbiamo utilizzato modelli di regressione ponderata per valutare le associazioni indipendenti di spesa con ciascun settore del benessere. Il comitato di revisione istituzionale dell’Università di Yale ha approvato questo studio e ha rinunciato alla necessità di ottenere il consenso informato dei partecipanti. Abbiamo seguito la linea guida per il rafforzamento della segnalazione degli studi osservazionali in epidemiologia(STROBE, Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology).

Spesa sanitaria

Il nostro risultato principale è stata la spesa media di Medicare per beneficiario a livello di contea. Abbiamo utilizzato i valori del 2010 dell’Atlante di Dartmouth basati sui rimborsi per tutti i beneficiari FFS iscritti alle parti A e B di Medicare, il rischio standardizzato per l’età della popolazione, il sesso e la razza/etnicità della popolazione e adeguato al programma di prezzi Medicare.¹⁷

Popolazione Benessere

La nostra variabile indipendente primaria è stata il benessere della popolazione, misurato dal Gallup-Sharecare WBI (2010).¹⁸ La WBI è stata sviluppata sulla base del lavoro di esperti in psicologia e ha un’affidabilità accettabile e una validità interna ed esterna.^19,20,21 Dal 2008, Gallup ha intervistato ogni giorno un campione unico di quasi 1000 individui di età pari o superiore ai 18 anni, per circa 350 giorni all’anno. Il campionamento casuale stratificato viene utilizzato con gli intervistati di tutti i 50 stati e del Distretto di Columbia. Il sondaggio viene somministrato in inglese e spagnolo, utilizzando telefoni fissi e cellulari, e comprende 55 voci auto-riferite organizzate in 6 domini: valutazione della vita (soddisfazione e ottimismo della vita), salute emotiva (emozioni quotidiane e presenza o assenza di depressione), salute fisica (malattie croniche e malattie recenti), comportamenti sani (fumo, esercizio fisico e consumo di frutta o verdura), accesso di base (sicurezza percepita, alloggio e accesso all’assistenza sanitaria) e ambiente di lavoro (soddisfazione e fiducia o rispetto sul posto di lavoro per gli intervistati che dichiarano di essere impiegati). Ogni settore viene valutato separatamente. Un punteggio composito, il WBI, è calcolato come media non ponderata dei punteggi del dominio. Tutti i punteggi sono riportati su una scala da 0 a 100, dove più alto è il punteggio più alto è il benessere di una persona; questi punteggi individuali sono stati aggregati a livello di contea per produrre i punteggi di WBI e di dominio.

Altre variabili indipendenti

Abbiamo utilizzato i dati relativi alle richieste di ricovero in ospedale di Medicare FFS (2010) per calcolare i tassi di contea (per beneficiario di Medicare FFS) dei ricoveri ospedalieri per 4 condizioni a bassa variazione (LVC), inclusi come correttore del rischio clinico coerente con il metodo utilizzato da Colla et al.²² nel loro studio della variazione della spesa sanitaria: frattura dell’anca, ictus, cancro colorettale e infarto miocardico acuto. Questi LVC richiedono il ricovero in ospedale per acuti, sono meno soggetti a pratiche di codifica o di intensità diagnostica, riflettono quindi il reale carico di malattia per queste condizioni, e hanno dimostrato di essere associati alla mortalità regionale e alla spesa sanitaria.²² Per costruire questa variabile, abbiamo utilizzato i dati a livello individuale dei beneficiari di Medicare che avevano 64 anni o più, erano iscritti a FFS per almeno 1 mese e dimessi da un ospedale per acuti a breve termine negli Stati Uniti tra il 1° gennaio e il 31 dicembre 2010. Abbiamo collegato i beneficiari a una contea in base alla variabile del codice postale di residenza nel database di Medicare. Tutti gli indicatori LVC sono stati utilizzati per calcolare le tariffe a livello di contea e le contee sono state classificate in quintili di ciascuna tariffa per l’analisi. Poiché la percentuale di beneficiari Medicare iscritti ai piani di MA (penetrazione MA) varia in base al reddito, che a sua volta può influire sull’utilizzo dell’assistenza sanitaria, abbiamo anche adeguato ogni modello per la penetrazione MA.²³

In ulteriori varianti del nostro modello, come descritto nel presente documento, abbiamo tenuto conto delle seguenti caratteristiche di contea (utilizzando il file delle risorse sanitarie dell’area), che abbiamo ipotizzato possano influenzare l’associazione tra benessere e spesa sanitaria: età mediana, percentuale di ciascun sesso, percentuale di ciascuna categoria razziale/etnica, percentuale di residenti urbani, reddito familiare mediano e variabili di capacità del sistema sanitario (medici di base pro capite, specialisti pro capite, posti letto ospedalieri pro capite e medici e dentisti a tempo pieno). Abbiamo classificato le contee utilizzando le categorie del continuum urbano di Area Health Resource File (metropolitano vs. altro). Abbiamo anche costruito una singola variabile di capacità del sistema sanitario a partire dalle 4 variabili di capacità del sistema sanitario elencate; questo è stato calcolato standardizzando prima ogni variabile per avere un valore medio (SD) di 0 (1), e poi facendo la media delle 4 variabili standardizzate.

Analisi statistica

Abbiamo riassunto la spesa e le variabili indipendenti per quintile WBI, riportando valori medi e SD per ogni quintile. Per esaminare l’associazione tra il benessere a livello di contea e la spesa Medicare dei beneficiari, abbiamo stimato una serie di modelli di regressione, ognuno dei quali utilizza la media di contea per la spesa Medicare dei beneficiari come variabile dipendente. Poiché la distribuzione della spesa delle contee è stata approssimativamente normale, abbiamo utilizzato modelli lineari. Tutte le regressioni lineari sono state ponderate in base al numero di intervistati WBI per contea. Il modello 1 comprendeva i quintili di WBI con il quintile più basso omesso e utilizzato come riferimento, le variabili LVC e la penetrazione MA. I modelli successivi hanno esteso il modello 1 per includere la percentuale di residenti urbani (modello 2); il reddito familiare mediano (modello 3); le 4 variabili di capacità del sistema sanitario (modello 4a); la metrica della capacità del sistema sanitario composito (modello 4b); e la percentuale di residenti urbani, il reddito familiare e le 4 variabili di capacità del sistema sanitario (modello 5). Abbiamo eseguito più modelli in cui abbiamo aggiunto variabili in sequenza per valutare l’influenza di diversi fattori sull’associazione. Per ogni modello, abbiamo usato i valori di Wald P per testare un’associazione WBI complessiva.

Abbiamo eseguito diverse analisi secondarie. Abbiamo testato le interazioni con WBI e l’urbanità, il reddito delle famiglie e la capacità del sistema sanitario; per aiutare l’interpretazione del termine di interazione, abbiamo inserito WBI come variabile continua piuttosto che come un insieme di indicatori a quintile. Per le interazioni significative, abbiamo replicato il modello principale all’interno di ogni strato del reddito familiare (tertili) e della capacità del sistema sanitario (sopra o sotto la media nazionale). Infine, abbiamo replicato i modelli utilizzando ciascuno dei domini, classificati in quintili piuttosto che in WBI complessivo come variabili indipendenti, per capire meglio come le diverse dimensioni del benessere contribuiscono all’associazione tra benessere complessivo e spesa. Tutte le analisi sono state eseguite dal 13 ottobre 2016 al 31 ottobre 2017, utilizzando Stata, versione 15.0 (StataCorp). Una P<0,05 a due facce è stata considerata statisticamente significativa.

Risultati

Risultati descrittivi

Abbiamo utilizzato i dati di 2998 contee con le risposte ai sondaggi della banca dati Gallup-Sharecare WBI. Il numero medio (SD) di partecipanti per contea è stato di 755 (1220) (range, 4-7317). I valori medi delle caratteristiche demografiche dei partecipanti a livello di contea sono riportati nella tabella 1. I valori medi (SD) delle caratteristiche demografiche dei partecipanti erano 50,8% (1,3%) di sesso femminile, 74,9% (16,5%) di sesso bianco, 12,1% (13,0%) di sesso nero, 4,0% (5,3%) di sesso asiatico e 13,7% (14,8%) di sesso ispanico, con una media (SD) dell’età media della contea mediana di 38,2 (4,4) anni. Il punteggio medio (SD) a livello di contea WBI è stato di 67,8 (3,2) (range, 39,9-90,6). La spesa della contea Medicare per beneficiario variava da 5374 a 15 dollari e 967 dollari (media [SD], 960 dollari [1334 dollari]). Vi sono state variazioni statisticamente significative in tutte le covariate tra i quintili di benessere(Tabella 1).

b.Caratteristiche demografiche e di capacità del sistema sanitario per tutte le contee e per Quintile di Composite Gallup-Sharecare 2010 WBI Score^a

Caratteristica	Valore medio (SD) (n = 2998)	WBI Quintileb
		1 (n = 599)	2 (n = 597)	3 (n = 613)	4 (n = 588)	5 (n = 580)
Numero di partecipanti per contea	755 (1220)	50 (38)	358 (481)	757 (952)	1130 (1758)	635 (655)
Punteggio composito WBI	67.8 (3.2)	59.8 (3.0)	64.8 (0.8)	67.0 (0.6)	69.1 (0.7)	71.9 (1.5)
Età, mediana (SD), y	38.2 (4.4)	40.6 (3.6)	38.9 (4.1)	37.8 (4.2)	38.0 (4.7)	38.0 (4.3)
Sesso
Maschio	49.2 (1.3)	49.8 (1.9)	49.3 (1.5)	49.1 (1.2)	49.1 (1.0)	49.3 (1.1)
Femmina	50.8 (1.3)	50.2 (1.9)	50.7 (1.5)	50.9 (1.2)	50.9 (1.0)	50.7 (1.1)
Razza/etnicità, %.
Bianco	74.9 (16.5)	83.2 (17.1)	77.0 (17.8)	73.0 (16.1)	74.2 (15.3)	74.6 (16.7)
Nero	12.1 (13.0)	10.1 (15.3)	13.4 (14.9)	13.6 (12.7)	11.8 (12.1)	9.5 (11.9)
Asiatico	4.0 (5.3)	0.5 (0.4)	1.8 (2.1)	3.6 (4.4)	4.2 (4.4)	7.2 (8.5)
Ispanico o latinoamericano	13.7 (14.8)	6.1 (12.3)	10.4 (13.0)	16.0 (16.1)	15.7 (15.7)	11.8 (11.0)
Altro	5.2 (5.6)	2.4 (4.4)	4.2 (5.5)	5.9 (5.7)	6.0 (6.1)	4.6 (4.1)
Urbano, %	7.6 (2.7)	3.4 (2.2)	6.5 (2.8)	8.0 (2.3)	8.3 (2.1)	8.0 (2.6)
Reddito familiare, × $ 1000	39.4 (11.1)	29.4 (4.3)	32.3 (4.4)	37.2 (7.4)	41.9 (11.3)	47.7 (13.6)
Capacità del sistema sanitario, n. per 100.000 abitanti
Medici di base	29.7 (15.3)	24.5 (15.1)	27.0 (15.1)	27.9 (14.9)	30.4 (13.8)	35.2 (17.0)
Specialisti	90.5 (76.1)	23.0 (23.1)	56.5 (45.0)	87.9 (65.7)	103.4 (76.6)	122.3 (95.7)
Letti d’ospedale	0.3 (0.2)	0.3 (0.4)	0.3 (0.3)	0.3 (0.2)	0.3 (0.2)	0.3 (0.2)
Equivalenti a tempo pieno di medici o dentisti	37.9 (59.3)	25.7 (45.2)	36.5 (48.5)	42.8 (65.5)	39.7 (65.6)	32.2 (46.8)
Punteggio di capacità del sistema sanitario, normalizzato	0.2 (0.6)	−0.2 (0.4)	0.1 (0.5)	0.2 (0.6)	0.3 (0.6)	0.4 (0.6)
Punteggio nelle contee a bassa capacità	1848.0 (61.6)	453.0 (15.1)	415.0 (13.8)	356.0 (11.9)	311.0 (10.4)	297.0 (9.9
Punteggio nelle contee ad alta capacità	1150.0 (38.4)	146.0 (4.9)	182.0 (6.1)	257.0 (8.6)	277.0 (9.2)	283.0 (9.4)
Totale Medicare per ogni rimborso spese di iscrizione (SD), $	9660 (1334)	10 157 (1409)	10 012 (1305)	9928 (1282)	9594 (1284)	8891 (1159)

Risultati rettificati

Tutti i modelli hanno trovato una significativa associazione inversa tra la spesa WBI a livello di contea e la spesa annuale Medicare FFS per beneficiario(Tabella 2). Nel modello che ha rettificato solo per le LVC (modello 1), le persone nelle contee nel quintile più alto dei punteggi di benessere costano al governo una media (SE) di $920 ($108) in meno per beneficiario FFS Medicare all’anno rispetto alle contee nel quintile più basso. Nei modelli che hanno rettificato ulteriormente per la percentuale di residenti urbani (modello 2) e di reddito familiare (modello 3), le persone nelle contee con il più alto quintile di benessere costano una media (SE) di $1195 ($110) e $1060 ($112) in meno per beneficiario Medicare, rispettivamente, rispetto alle contee con il più basso quintile di benessere, indicando che queste variabili sono aumentate piuttosto che attenuate. Al contrario, l’adeguamento alla capacità del sistema sanitario ha portato a una differenza media (SE) di 836 dollari (108 dollari) nella spesa tra le contee con il benessere più elevato e quelle con il benessere più basso (modello 4). Il modello completamente adattato (modello 5) indicava che, dopo l’adeguamento per le LVC, la penetrazione dell’MA, la percentuale di residenti urbani, il reddito familiare e la capacità del sistema sanitario, le contee a più alto benessere hanno speso una media (SE) di 992 dollari (110 dollari) in meno nella spesa Medicare per beneficiario rispetto alle contee a più basso benessere(P<0,001) (Figura). Nelle analisi di sensibilità, escludendo le contee con meno di 100 intervistati, i risultati non hanno sostanzialmente modificato i risultati.

h.Associazioni a livello di contea tra Composite Gallup-Sharecare 2010 WBI Score e Media Spesa Medicare annuale per iscritto^a

WBI Punteggio Quintile	Differenza in Medicare Spendita/Enrollee, Media (SE), $b	R2Valore
Modello 1c
1	1 [Riferimento]	0.28
2	−367.4 (104.5)
3	−399.2 (100.7)
4	−582.7 (101.3)
5	−920.3 (107.6)
Modello 2d
1	1 [Riferimento]	0.30
2	−549.7 (104.9)
3	−673.9 (103.7)
4	−861.3 (104.4)
5	−1194.5 (110.3)
Modello 3e
1	1 [Riferimento]	0.28
2	−387.7 (104.2)
3	−447.4 (100.9)
4	−671.5 (102.9)
5	−1059.7 (111.7)
Modello 4af
1	1 [Riferimento]	0.34
2	−315.1 (100.2)
3	−337.1 (97.1)
4	−507.8 (98.5)
5	−812.1 (106.9)
Modello 4bg
1	1 [Riferimento]	0.29
2	−334.2 (104.1)
3	−342.3 (100.7)
4	−518.1 (101.5)
5	−836.1 (108.2)
Modello 5h
1	1 [Riferimento]	0.35
2	−470.8 (101.0)
3	−560.3 (100.0)
4	−719.0 (101.4)
5	−991.6 (109.8)

Figura.Rimborso per ogni iscritto al servizio Medicare Fee-for-Service della Contea di Quintile del BenessereLa linea orizzontale al centro di ogni casella indica la mediana, mentre i bordi superiore e inferiore segnano rispettivamente il 75° e il 25° percentile. I baffi sopra e sotto ogni casella indicano il 90° e il 10° percentile; i punti oltre i baffi indicano gli outlier oltre il 90° e il 10° percentile.

Figura.Rimborso per ogni iscritto al servizio Medicare Fee-for-Service della Contea di Quintile del BenessereLa linea orizzontale al centro di ogni casella indica la mediana, mentre i bordi superiore e inferiore segnano rispettivamente il 75° e il 25° percentile. I baffi sopra e sotto ogni casella indicano il 90° e il 10° percentile; i punti oltre i baffi indicano gli outlier oltre il 90° e il 10° percentile.

Interazioni e risultati stratificati

Le interazioni con il reddito (media [SE], -3,2 [0,7]; P</011) e la capacità del sistema sanitario (-46,1 [12,0]; P</011) erano significative, ma quella con l’urbanistica non lo erano (-3,0 [2,1]; P==,15). Così, abbiamo eseguito 2 analisi stratificate utilizzando modelli completamente aggiustati. Tutte le analisi stratificate hanno rivelato differenze nell’associazione tra il benessere della popolazione e la spesa Medicare negli strati esaminati, ma l’associazione inversa è stata mantenuta in tutti e 4 gli strati e i modelli(P<<.001 per tutti) (Tabella 3). La differenza media (SE) nella spesa Medicare per beneficiario tra i quintili di benessere più alti e più bassi è stata maggiore nelle contee con un reddito familiare più elevato (-1198,5 [358,0] vs -508,2 [183,5]) e con una maggiore capacità del sistema sanitario (-1184,1 [243,8] vs -669,1 [116,3]).

b.Associazioni a livello di contea tra il punteggio composito del WBI e la spesa media annuale per l’assistenza sanitaria pubblica per ogni iscritto, stratificato in base alla percentuale di residenti urbani, al reddito familiare medio e al punteggio di capacità del sistema sanitario, a partire da un modello completamente adattato.^a,b

WBI Punteggio Quintile	Differenza in Medicare Spendita/Enrollee, Media (SE), $	P Valore	R2Valore
Modello 5
1	1 [Riferimento]	<.001	0.3537
2	−470.8 (101.0)
3	−560.3 (100.0)
4	−719.0 (101.4)
5	−991.6 (109.8)
Stratificato dal reddito familiare mediano
Alto
1	1 [Riferimento]	<.001	0.4232
2	−463.0 (363.5)
3	−811.0 (356.1)
4	−897.1 (354.4)
5	−1198.5 (358.0)
Medio
1	1 [Riferimento]	<.001	0.3933
2	−621.4 (149.4)
3	−560.1 (149.0)
4	−849.4 (156.9)
5	−785.0 (191.1)
Basso
1	1 [Riferimento]	.09	0.2324
2	−146.3 (117.9)
3	−180.4 (129.5)
4	−202.4 (145.1)
5	−508.2 (183.5)
Stratificato dal punteggio di capacità del sistema sanitario
Alto
1	1 [Riferimento]	<.001	0.4126
2	−556.7 (237.4)
3	−551.0 (232.5)
4	−843.9 (234.0)
5	−1184.1 (243.8)
Basso
1	1 [Riferimento]	<.001	0.2672
2	−423.4 (94.8)
3	−648.6 (96.6)
4	−564.9 (100.7)
5	−669.1 (116.3)

Risultati del dominio

I modelli completamente corretti che valutano le associazioni indipendenti tra i quintili di ciascun settore del benessere e la spesa sanitaria sono riportati nella Tabella 4. Analogamente al composito WBI, ogni settore ha mostrato una spesa inferiore per beneficiario di assistenza sanitaria con un punteggio crescente a livello di contea. La differenza maggiore nella spesa si è verificata con l’indice di accesso di base, uno dei domini della WBI che include l’accesso all’assistenza sanitaria, all’acqua pulita, ai prodotti freschi e agli spazi pubblici sicuri, nonché la capacità di soddisfare le esigenze di base come il cibo e l’alloggio. Medicare ha speso una media (SD) di $1233 ($104) in meno per ogni beneficiario di Medicare FFS nelle contee con i più alti punteggi di accesso di base rispetto alle contee con i più bassi punteggi di accesso di base. Le successive 3 maggiori differenze, in ordine di grandezza decrescente, si sono verificate con i comportamenti sani, la salute emotiva e gli indici di salute fisica.

c.Associazioni a livello di contea completamente corrette tra i punteggi del dominio WBI Gallup-Sharecare 2010 e la spesa media annua per l’assistenza sanitaria sanitaria pubblica per ogni iscritto, secondo il modello completamente corretto^a,b

WBI Punteggio Quintile	Differenza in Medicare Spendita/Enrollee, Media (SE), $c	R2Valore
Salute fisica
1	1 [Riferimento]	0.3507
2	−693.2 (100.1)
3	−752.6 (97.9)
4	−566.3 (100.4)
5	−793.0 (110.8)
Salute emotiva
1	1 [Riferimento]	0.3575
2	−382.0 (86.7)
3	−715.7 (87.1)
4	−723.2 (89.8)
5	−808.1 (108.9)
Valutazione della vita
1	1 [Riferimento]	0.3437
2	−470.5 (106.3)
3	−393.1 (104.4)
4	−292.5 (105.6)
5	−594.5 (111.1)
Comportamenti sani
1	1 [Riferimento]	0.3609
2	−242.4 (88.2)
3	−516.6 (86.9)
4	−732.3 (88.7)
5	−868.5 (98.2)
Ambiente di lavoro
1	1 [Riferimento]	0.3425
2	−132.4 (91.7)
3	−336.7 (92.6)
4	−432.1 (93.1)
5	−174.7 (112.2)
Accesso di base
1	1 [Riferimento]	0.3756
2	−529.6 (97.4)
3	−650.7 (95.2)
4	−1048.4 (96.6)
5	−1233.4 (103.5)

Discussione

Abbiamo scoperto che un maggiore benessere della contea era associato a una minore spesa sanitaria per ogni beneficiario di Medicare FFS. Questa associazione tra il benessere della popolazione e la spesa era indipendente da fattori che potevano confondere l’associazione, come la urbanità, il reddito familiare mediano e la capacità del sistema sanitario. All’interno degli strati del reddito familiare e della capacità del sistema sanitario, l’associazione inversa tra benessere e dollari di Medicare è rimasta costante, ma è stata notevolmente più forte nelle contee con un reddito familiare più elevato e una maggiore capacità del sistema sanitario. Inoltre, le analisi del settore del benessere hanno rivelato che tutti i punteggi del settore hanno mostrato un’associazione inversa con la spesa, con il punteggio dell’indice di accesso di base che dimostra l’associazione più forte, seguito dai punteggi per la salute emotiva, i comportamenti sani e gli indici di salute fisica.

Il nostro studio ha utilizzato una valutazione del benessere basata su un’indagine multidimensionale rigorosamente sviluppata e multidimensionale da un campione nazionale per estendere la letteratura esaminando come la spesa sanitaria di una particolare sottopopolazione sia associata al benessere complessivo degli adulti all’interno della popolazione nel suo complesso. La letteratura precedente ha per lo più esaminato l’associazione tra l’uso dell’assistenza sanitaria, il principale motore della spesa nella popolazione Medicare, e il benessere, e lo ha fatto in gran parte a livello individuale.^8,9,10,11,15 Alcuni studi hanno scoperto che il benessere individuale è inversamente associato all’uso e ai costi dell’assistenza sanitaria individuale nelle popolazioni assicurate privatamente,^8,10,11 mentre un ulteriore studio ha rilevato che il benessere negli individui di età superiore ai 64 anni è associato a livelli più bassi di prevalenza della malattia e di utilizzo nella popolazione FFS Medicare.⁹ Il presente studio si aggiunge alla letteratura esistente esaminando le associazioni a livello di popolazione tra benessere e spesa sanitaria. Questa analisi a livello di popolazione dell’associazione tra il benessere medio dei residenti e la spesa a livello di contea per i beneficiari di Medicare FFS consente di valutare le associazioni a livello di gruppo che possono essere diverse dalle associazioni a livello individuale. Lo studio di questa associazione a livello di contea ci permette di valutare i contributi ecologici e quelli a livello di comunità. Con la nostra valutazione a livello di contea, potremmo anche tener conto della potenziale confusione tra le principali caratteristiche della popolazione e del contesto, come l’urbanità, il reddito familiare mediano e la capacità del sistema sanitario locale. Inoltre, la contea è un’unità geografica rilevante perché le politiche e i programmi sono spesso attuati a livello di contea.

Ci sono diverse spiegazioni per il motivo per cui un maggiore benessere medio degli adulti all’interno di una contea può essere associato a una minore spesa sanitaria per la sua sottopopolazione Medicare FFS. Può essere che i comportamenti e gli stati emotivi si diffondano da persona a persona in una popolazione,^24,25,26 in modo tale che vivere in mezzo a persone con un benessere maggiore può conferire benefici per la salute che portano a una minore spesa sanitaria. A livello individuale, un maggiore benessere è associato a comportamenti più sani, come non fumare, fare esercizio fisico regolarmente e ottenere un sonno migliore,^27,28,29 e più sani attributi fisiologici, come una maggiore variabilità della frequenza cardiaca, minori livelli di pressione sanguigna, minori livelli di fattori infiammatori e minori livelli di cortisolo.^{30,31,32,33,34,35} A livello di popolazione, un maggiore benessere medio è associato a migliori risultati in termini di salute della popolazione, come un’aspettativa di vita più lunga e tassi di mortalità più bassi.³⁶ Se vivere in una popolazione con un benessere più elevato favorisce comportamenti più sani e attributi fisiologici, le popolazioni con un benessere più elevato potrebbero richiedere una spesa sanitaria inferiore.

Può anche essere che le popolazioni con un benessere più elevato creino o derivino da condizioni ambientali e sociali positive che conferiscono benefici che si traducono in una minore spesa sanitaria. Le popolazioni con un benessere più elevato presentano livelli più elevati di fattori psicosociali positivi, come la fiducia, il sostegno sociale, la coesione sociale (definiti come legami sociali tra i membri della comunità³⁷), e il capitale sociale (definito come le reti sociali, le norme e la fiducia che sostengono la cooperazione per il reciproco vantaggio³⁸), ognuna delle quali è associata a migliori risultati di salute in generale e per gli adulti più anziani in particolare.^{13,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49} In quanto tale, con livelli più elevati di questi beni sociali, una popolazione con un benessere più elevato potrebbe ottenere una migliore salute della popolazione con una minore spesa sanitaria. Attraverso gli effetti diretti sullo stato di salute e gli effetti indiretti con cui il sostegno sociale protegge dall’influenza patogena dello stress, il sostegno sociale incoraggia la salute.⁵⁰ Per gli individui affetti da malattie coronariche, il sostegno sociale è stato associato a un minore rischio di eventi primari e secondari,⁵¹ ridurre la mortalita’,⁵² e una migliore osservanza dei programmi di riabilitazione.⁵³ Il sostegno sociale è stato anche associato a migliori risultati in altre condizioni di salute.^54,55,56,57 Al contrario, l’isolamento sociale o l’interazione sociale non di supporto è stata associata a peggiori patologie cardiovascolari, endocrine e del sistema immunitario.^58,59,60 così come un maggiore utilizzo dell’assistenza sanitaria e dei costi delle cure.⁶¹ Inoltre, una popolazione con un capitale sociale più elevato può essere in grado di sfruttare meglio il sostegno sociale per mantenere gli anziani a casa o nella comunità rispetto a un’altra popolazione con un capitale sociale inferiore e quindi potenzialmente più dipendente dal sistema sanitario.³⁸

I risultati del presente studio potrebbero avere diverse potenziali implicazioni politiche. Sebbene le associazioni tra il benessere, i suoi diversi ambiti e la spesa sanitaria siano complesse e i meccanismi alla base dell’associazione non siano ancora identificati, i nostri risultati suggeriscono la possibilità che alcuni investimenti a livello di popolazione possano non solo aumentare il benessere, un obiettivo lodevole in sé, ma anche determinare una riduzione della spesa sanitaria. Con quasi 1000 dollari in meno di spesa per beneficiario di Medicare FFS nelle contee a maggior benessere rispetto alle contee a minor benessere, una differenza di spesa del 10%, il ritorno sull’investimento per programmi e politiche che migliorano il benessere e una minore spesa sanitaria è potenzialmente sostanziale. Sulla base dei risultati nel settore del benessere, gli interventi che migliorano l’accesso di base per le popolazioni possono produrre miglioramenti sostanziali sia nel benessere generale che nella spesa sanitaria. Attualmente in molte nazioni, compresi gli Stati Uniti, sono in corso sforzi per migliorare il benessere della popolazione.^{62,63,64,65,66,67} Alcuni interventi coinvolgono programmi multisettoriali e comunitari, molti dei quali sostenuti dal governo, mentre altri includono cambiamenti di politica economica e sociale, come quelli finalizzati all’edilizia abitativa, all’occupazione e all’accesso agli spazi pubblici.^13,26,68,69 Data l’associazione tra il benessere della popolazione e la spesa sanitaria, esaminare come i programmi e le politiche influenzino non solo il benessere ma anche la spesa sanitaria sarebbe prezioso e consentirebbe di aumentare la scala e la diffusione di interventi che aumentano effettivamente il benessere e riducono la spesa sanitaria.

Anche se il nostro studio ha mostrato un’associazione tra il benessere della popolazione e la spesa sanitaria, rimangono molte domande, tra cui quelle su quali aspetti del benessere della popolazione sono più fortemente associati alla spesa sanitaria e, potenzialmente, sono alla base della spesa sanitaria. I risultati delle nostre analisi di settore sono esplorativi, ma forniscono informazioni su quali aspetti del benessere sono più fortemente associati alla variazione della spesa. A seguito dell’accesso di base a livello di contea, i comportamenti sani e la salute emotiva sono stati associati in modo più forte con una spesa Medicare più bassa. Il settore della salute fisica, che cattura il benessere fisico e mentale, è stato anche associato a una minore spesa, anche se in misura minore, potenzialmente come risultato del controllo di alcuni fattori di salute fisica con l’inclusione del regolatore del rischio clinico. Collettivamente, questi risultati suggeriscono la possibilità che gli investimenti nel benessere oltre a quelli nella sola salute fisica e mentale possano essere preziosi per il benessere e la spesa sanitaria, una possibilità che richiede ulteriori studi. Inoltre, le analisi stratificate, che mostrano che l’associazione inversa tra il benessere generale e la spesa Medicare era più forte nelle contee a reddito più elevato, suggeriscono che il benessere della popolazione può avere un effetto maggiore sulla sua spesa sanitaria in contesti che non si trovano ad affrontare le sfide di un contesto con minori risorse. È possibile che i fattori responsabili della spesa Medicare diversi dal benessere della popolazione siano più influenti del benessere generale nelle contee con minori risorse. Le analisi di settore che hanno mostrato una forte associazione tra l’accesso di base di una contea e la sua spesa Medicare sostengono questa teoria. Forse, ad esempio, i fattori legati all’accesso sono così dominanti in contesti con risorse minori che gli altri domini, e quindi il benessere generale, non sono così fortemente associati alla spesa in contesti con risorse minori. Insieme, questi risultati suggeriscono che le diverse caratteristiche della comunità – e i diversi aspetti del benessere della popolazione – possono influenzare la spesa sanitaria in modo diverso, a seconda del contesto, compresi il reddito e l’accesso alle risorse, all’interno del quale vive la popolazione. Poiché il benessere è modificabile, questi risultati aumentano la possibilità che gli interventi per migliorare il benessere della popolazione possano portare a una riduzione della spesa sanitaria.

Limitazioni

Il nostro studio presenta diversi limiti. In primo luogo, come studio trasversale, non può dimostrare la causalità. Tuttavia, determinare se esiste un’associazione tra il benessere della popolazione e la spesa sanitaria è un primo passo essenziale. Un secondo limite correlato è il potenziale di endogeneità, in particolare con la salute fisica come componente del benessere. Per affrontare questo aspetto, abbiamo incluso condizioni a bassa variazione per tenere conto del carico di malattie croniche all’interno di ogni contea. Inoltre, le nostre analisi di settore separate hanno confermato che, sebbene la salute fisica e la spesa fossero associate, anche altre componenti del benessere, in particolare l’accesso di base, la salute emotiva e i comportamenti sani, erano fortemente e inversamente associate alla spesa. In terzo luogo, i dati per questo studio sono del 2010, l’anno più recente con i dati di spesa completi di WBI e Medicare FFS al momento dell’acquisizione dei dati. Sebbene i dati avessero 8 anni al momento della pubblicazione, le associazioni identificate sono ancora molto rilevanti. Dato il crescente interesse sia per il benessere come costruzione più ampia della salute sia per le strategie innovative per affrontare la spesa sanitaria, il presente studio fornisce una preziosa aggiunta alla letteratura attuale. A nostra conoscenza, non c’è motivo di credere che l’associazione qui descritta sarebbe cambiata nel tempo. In quarto luogo, limitando i nostri dati sulla spesa sanitaria alla popolazione FFS Medicare, non siamo stati in grado di valutare l’associazione tra il benessere della popolazione e la spesa sanitaria in altre popolazioni assicurate e non assicurate. Dati i risultati di un recente studio che ha dimostrato che il pagamento di Medicare è stato in gran parte guidato dall’uso, mentre la spesa per gli assicurati privati è stata guidata in gran parte dalla variazione dei prezzi,¹⁵ è plausibile che l’associazione tra il benessere della popolazione e la spesa sanitaria differisca tra queste due popolazioni. Tuttavia, valutare l’associazione tra il benessere e la spesa per l’assistenza sanitaria pubblica, soprattutto in considerazione delle notevoli risorse utilizzate all’interno di Medicare FFS, è prezioso. Infine, il metodo di campionamento WBI è stato progettato per essere rappresentativo a livello di stato e di distretto congressuale, ma non a livello di contea.

Conclusioni

In questo studio nazionale, il benessere generale di una popolazione geograficamente definita è stato inversamente associato alla spesa sanitaria per le persone di 65 anni o più. L’identificazione di questa associazione tra benessere e spesa sanitaria a livello di popolazione pone le basi per un ulteriore studio volto a illuminare i meccanismi alla base dell’associazione e per il successivo studio di interventi volti a creare un maggiore benessere e una minore spesa sanitaria nella popolazione.

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