Associazione del consumo di alcol dopo lo sviluppo di insufficienza cardiaca con sopravvivenza tra gli adulti più anziani nello studio sulla salute cardiovascolare

Introduzione

L’associazione tra il consumo di alcol e l’insufficienza cardiaca (HF) è complessa. Anche se il consumo eccessivo di alcol può portare a HF a causa di una cardiomiopatia alcolica,^1,2 Il consumo moderato di alcol è stato associato ad una riduzione del rischio di incidenti HF.^3,4,5,6 Tuttavia, un’analisi più recente suggerisce che il consumo di alcolici di più di circa 7 bevande a settimana è associato ad un aumento del rischio di HF, con un’associazione neutrale osservata con un minore consumo di alcol.⁷ In contrasto con i dati contrastanti riguardanti l’associazione tra il precedente consumo di alcol e lo sviluppo dell’HF, a nostra conoscenza, non ci sono dati relativi alla sicurezza del consumo di alcol nei pazienti a seguito di una nuova diagnosi di HF. Studi precedenti che hanno esaminato il consumo di alcol negli adulti con HF hanno dato risultati contrastanti, ma sono stati limitati agli individui con malattia prevalente.^8,9,10,11 Non si può quindi escludere la possibilità che un pregiudizio dei sopravvissuti influenzi questi risultati. Con oltre 1 milione di nuovi casi di HF diagnosticati ogni anno negli Stati Uniti tra individui di 55 anni o più,¹² mancano i dati relativi all’associazione del consumo di alcol in questa popolazione. Abbiamo cercato di esaminare l’associazione tra il consumo di alcol e la sopravvivenza in seguito alla diagnosi di HF in una coorte di adulti anziani in un contesto comunitario.

Metodi

Questa indagine è conforme ai principi delineati nella Dichiarazione di Helsinki.¹³ Poiché i dati dello Studio sulla salute cardiovascolare sono stati deidentificati, l’Ufficio per la protezione della ricerca umana dell’Università di Washington, St Louis, Missouri, ha concesso un’esenzione dalla revisione della commissione di revisione istituzionale. Lo studio ha seguito la linea guida per il rafforzamento della segnalazione degli studi osservazionali in epidemiologia(STROBE).¹⁴ L’analisi dello studio è stata effettuata tra il 19 gennaio 2016 e il 22 settembre 2016.

Lo Studio sulla salute cardiovascolare è uno studio prospettico di coorte di 5888 adulti bianchi e neri di età pari o superiore a 65 anni negli Stati Uniti. Descrizioni dettagliate dello Studio sulla salute cardiovascolare sono state pubblicate in precedenza.^15,16 I partecipanti sono stati reclutati da 4 siti statunitensi: Forsyth County, North Carolina; Sacramento County, California; Pittsburgh, Pennsylvania; e Washington County, Maryland. Hanno ricevuto esami clinici di base dal 1989 al 1993, seguiti da 9 visite cliniche annuali.

Il consumo di alcolici di base è stato determinato durante la visita iniziale, e gli ex bevitori sono stati differenziati dagli astenuti (mai bevitori).⁵ Il consumo di alcol è stato accertato in modo simile durante gli anni di follow-up da 2 a 5 e da 7 a 9, ma non è stato ottenuto negli anni di follow-up 1 e 6 per motivi amministrativi.⁵ Per consentire la valutazione del consumo di alcol durante la prima visita dopo la diagnosi di HF, sono stati inclusi solo i pazienti con HF incidente diagnosticato durante i primi 10 anni dello Studio sulla salute cardiovascolare. Una bevanda alcolica è stata definita come una birra da 12 once, un bicchiere di vino da 6 once, o un bicchierino (1,5 once) di liquore, e il consumo di alcol è stato riportato da ogni partecipante come il numero di bevande alcoliche consumate a settimana.

Gli eventi clinici sono stati accertati con telefonate due volte all’anno, con un follow-up disponibile fino al 30 giugno 2013. Le diagnosi di HF sono state giudicate dal Cardiovascular Health Study Events Committee e hanno richiesto (1) una diagnosi di HF da parte di un medico e un trattamento medico per HF congestizia o (2) l’evidenza di cardiomegalia ed edema polmonare mediante radiografia toracica o ventricolo dilatato e la riduzione della funzione sistolica mediante ecocardiografia o ventricolografia di contrasto.

Sulla base della prima misura disponibile del consumo di alcolici a seguito di una nuova diagnosi di HF, i partecipanti allo studio sono stati divisi in 4 categorie: (1) astenuti (mai bevitori), (2) ex bevitori, (3) persone che consumano 7 o meno bevande alcoliche a settimana e (4) persone che consumano più di 7 bevande a settimana. È stato scelto un taglio di 7 bevande a settimana perché questo è il consumo massimo consigliato di alcolici per questa popolazione di età.^17,18

Analisi statistica

Le associazioni trasversali sono state valutate utilizzando l’analisi della varianza, il test esatto di Fisher o i test di Kruskal-Wallis, a seconda dei casi. Le tendenze tra gli astenuti, i partecipanti che consumano 7 o meno bevande a settimana, e quelli che consumano più di 7 bevande a settimana sono stati valutati con il coefficiente di correlazione Spearman per variabili continue o ordinali, il test Mantel-Haenszel χ 2 per l’associazione lineare per variabili ordinali, e il test di tendenza Cochran-Armitage per variabili dicotomiche. Abbiamo escluso gli ex bevitori di alcolici dalle analisi delle tendenze perché non costituiscono una categoria ordinale del consumo di alcol. Gli ex bevitori possono aver smesso di bere in risposta a cambiamenti nella salute (malati che smettono di bere), e ci interessava esaminare come il consumo continuo di alcol dopo la diagnosi di HF fosse correlato alla sopravvivenza rispetto all’astinenza a lungo termine.

Abbiamo usato la regressione lineare multipla per modellare l’associazione tra il consumo di alcol come variabile categorica e la successiva sopravvivenza (tempo dalla diagnosi di HF alla morte o all’ultimo follow-up)¹⁹ dopo l’adattamento per età, sesso, razza/etnia, livello di istruzione, reddito, stato di fumo, stato civile, ipertensione, diabete, ictus, infarto del miocardio, fibrillazione atriale, uso di inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, uso di β-bloccanti, pressione sanguigna sistolica, pressione sanguigna diastolica, indice di massa corporea, tempo di camminata di 15 piedi, tasso di filtrazione glomerulare, e la presenza di ipertrofia ventricolare sinistra riportata sull’elettrocardiogramma. L’uso di β-Blocker e dell’inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina è stato accertato nella prima visita dopo la diagnosi di HF. Ipertensione e peso sono stati determinati dalla visita immediatamente prima della diagnosi di HF. Il tasso di filtrazione glomerulare, lo stato di fumo, lo stato civile, la pressione sanguigna sistolica, la pressione sanguigna diastolica, il tempo di camminata di 15 piedi, l’ipertrofia ventricolare sinistra riportata dall’elettrocardiogramma e l’altezza sono stati accertati dalla visita più vicina prima o dopo la diagnosi di HF. La valutazione del consumo di alcol è stata accertata alla prima visita dopo la diagnosi, tranne che per i 22 partecipanti che avevano dati mancanti. In questi casi, abbiamo utilizzato il valore immediatamente prima della diagnosi, a cui è stata aggiunta la differenza media del consumo di alcol prima e dopo la diagnosi, derivata da individui con entrambi i valori.

Un P<0,05 a due facce ha definito la significatività statistica. La regressione lineare multipla è stata precedentemente utilizzata in questo set di dati per modellare le associazioni tra esposizioni e sopravvivenza.¹⁹ Le ipotesi del modello sono state valutate esaminando i grafici residui. Dopo aver escluso gli ex bevitori, abbiamo anche valutato l’uso di alcol come variabile continua, compreso un termine quadratico per testare un’associazione a forma di U invertita tra l’uso di alcol e la sopravvivenza e l’aggiustamento per le stesse covariate. Le stime medie del tempo dall’incidente HF alla morte insieme al 95% degli IC sono state successivamente derivate dai modelli multivariabili. Sono stati utilizzati metodi sequenziali per imputare i dati di base mancanti.²⁰ Tutte le analisi sono state condotte utilizzando SAS, versione 9.4 (SAS Institute Inc.).

Risultati

Su 393 individui con HF incidente, 213 (54,2%) erano di sesso femminile, 339 (86,3%) erano bianchi, e l’età media (SD) era di 78,7 (6,0) anni. Inoltre, 168 partecipanti (42,7%) erano astenuti dal consumo di alcol, 96 (24,4%) erano ex bevitori, 112 (28,5%) erano bevitori attuali che consumavano 7 o meno bevande a settimana, e 17 (4,3%) erano bevitori attuali che consumavano più di 7 bevande a settimana(Tabella). Tutti gli individui, tranne 22 su 393 (5,6%), sono morti durante il follow-up.

Tra le categorie di consumo di alcolici di astenuti di lungo periodo, ex bevitori, consumatori di 1-7 bevande a settimana e consumatori di oltre 7 bevande a settimana, la percentuale di uomini (rispettivamente 54 su 168 [32,1%], 47 su 96 [49,0%], 65 su 112 [58,0%], e 14 su 17 [82,4%]; P<<.001 per il trend), individui bianchi (131 [78,0%], 89 [92,7%], 103 [92,0%], e 16 [94,1%], rispettivamente, P<.|001 per il trend), e partecipanti ad alto reddito (37 [22,0%], 42 [43,8%], 53 [47,3%], e 11 [64,7%], rispettivamente; P<.001 per il trend) sono aumentati con l’aumento del consumo di alcolici. Nelle 4 categorie, i partecipanti che hanno consumato più alcol hanno avuto più anni di istruzione (media, 12 anni [intervallo interquartile (IQR), 8,0-10,0 anni], 12 anni [IQR, 11,0-14,0 anni], 13 anni [IQR, 12,0-15,0 anni], e 13 anni [IQR, 12,0-14,0 anni]; P<<<.001 per la tendenza). Il diabete era meno comune nelle categorie di consumo di alcolici (54 [32,1%], 25 [26,0%], 25 [22,3%], e 1 [5,9%], rispettivamente; P==.01 per la tendenza). Tra le categorie di consumo di alcolici, ci sono stati meno fumatori mai fumatori (98 [58,3%], 43 [44,8%], 40 [35,7%], e 5 [29,4%], rispettivamente; P==.001 per il trend) e più ex fumatori (58 [34,5%], 37 [38,5%], 56 [50,0%], e 9 [52,9%], rispettivamente; P==.006 per il trend) (Tabella). Il tempo medio di camminata di 15 piedi è stato il più basso (5 secondi [IQR, 4,0-7,0 secondi]), indicando una migliore forma fisica, nel gruppo di consumo moderato (≤7 bevande/settimana). La sopravvivenza mediana dopo la diagnosi di HF è stata di 7,5 anni (IQR, 4,3-10,9 anni). Dopo il controllo per altri fattori, il consumo di 7 o meno bevande a settimana è stato associato ad una sopravvivenza significativamente più lunga dopo la diagnosi di HF rispetto all’astinenza (sopravvivenza di ulteriori 383 giorni, 95% di CI, 17-748 giorni; P==.04). Sebbene la robustezza fosse limitata dal numero ridotto di individui che consumavano più di 7 bevande alla settimana, è stata osservata una significativa associazione a forma di U invertita tra il consumo di alcol e la sopravvivenza(Figura). Le stime del modello multivariabile del tempo medio dalla diagnosi di insufficienza cardiaca e morte sono state di 2640 giorni (95% CI, 1967-3313 giorni) per i non bevitori, 3046 giorni (95% CI, 2372-3719 giorni) per i consumatori da 1 a 7 bevande a settimana, e 2806 giorni (95% CI, 1879-3734 giorni) per i consumatori di più di 7 bevande a settimana(P=.02) (Figura). Il consumo di 10 bevande a settimana è stato associato alla sopravvivenza più lunga, una media di 3381 giorni (95% CI, 2806-3956 giorni) dopo la diagnosi di insufficienza cardiaca.

Figura.Sopravvivenza prevista dopo la diagnosi di insufficienza cardiaca per consumo settimanale di alcoliciLe stime medie del tempo che va dallo scompenso cardiaco incidente alla morte o all’ultimo follow-up sono state ricavate da un modello multivariabile che comprendeva termini lineari e quadratici per il consumo di alcolici e che è stato regolato per età, sesso, razza/etnia, livello di istruzione, reddito, stato di fumo, stato civile, ipertensione, diabete, ictus, infarto del miocardio, fibrillazione atriale, inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina e β-blocker uso, pressione sanguigna sistolica, pressione sanguigna diastolica, indice di massa corporea, tempo di camminata di 15 piedi, tasso di filtrazione glomerulare, e la presenza di ipertrofia ventricolare sinistra su elettrocardiografia.

Figura.Sopravvivenza prevista dopo la diagnosi di insufficienza cardiaca per consumo settimanale di alcoliciLe stime medie del tempo che va dallo scompenso cardiaco incidente alla morte o all’ultimo follow-up sono state ricavate da un modello multivariabile che comprendeva termini lineari e quadratici per il consumo di alcolici e che è stato regolato per età, sesso, razza/etnia, livello di istruzione, reddito, stato di fumo, stato civile, ipertensione, diabete, ictus, infarto del miocardio, fibrillazione atriale, inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina e β-blocker uso, pressione sanguigna sistolica, pressione sanguigna diastolica, indice di massa corporea, tempo di camminata di 15 piedi, tasso di filtrazione glomerulare, e la presenza di ipertrofia ventricolare sinistra su elettrocardiografia.

Discussione

Tra gli anziani che vivono in comunità, il consumo di alcolici di 7 o meno bevande alla settimana dopo la diagnosi di HF è stato associato a una sopravvivenza più lunga rispetto all’astinenza, dopo l’adattamento per importanti covariate, tra cui l’età, il sesso, la razza/etnicità, il livello di istruzione, il reddito, lo stato del fumo, lo stato civile, l’ipertensione, il diabete, l’ictus, l’infarto del miocardio, la fibrillazione atriale, l’uso di inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, la β-blocker uso, pressione sanguigna sistolica, pressione sanguigna diastolica, indice di massa corporea, tempo di camminata di 15 piedi, tasso di filtrazione glomerulare, e la presenza di ipertrofia ventricolare sinistra riportato su elettrocardiografia. Anche se associazioni miste di uso di alcol e mortalità sono state osservate in individui con prevalente disfunzione ventricolare sinistra o HF,^8,9,10,11 lo studio attuale è unico fino ad oggi perché ha analizzato la sopravvivenza in una coorte di inizio con HF e ha distinto tra ex bevitori e astenuti.

I nostri risultati dell’aumento della sopravvivenza tra gli anziani che vivono in comunità con HF e il consumo moderato di alcol sono coerenti con le osservazioni riportate in altri studi nella popolazione di pazienti senza HF.^21,22,23 Il consumo moderato di alcol sembra essere protettivo contro gli eventi aterosclerotici coronarici, forse a causa degli aumenti della concentrazione di lipoproteine ad alta densità, delle riduzioni dell’attivatore del plasminogeno, degli aumenti dell’attività degli inibitori del plasminogeno e del miglioramento della sensibilità insulinica.^24,25 Inoltre, i polifenoli che si trovano nella birra e nel vino aumentano la concentrazione di ossido nitrico, che può avere benefici negli adulti con HF.²⁵

Le linee guida attuali forniscono poche indicazioni rispetto alle raccomandazioni relative al consumo di alcol nei pazienti con HF: la linea guida 2010 della Heart Failure Society of America²⁶ raccomanda di limitare il consumo di alcolici a non più di 2 bevande al giorno negli uomini e a 1 bevanda al giorno nelle donne, mentre l’American College of Cardiology Foundation/American Heart Association e le linee guida della Società Europea di Cardiologia^27,28 sono in gran parte silenziosi sull’argomento.

Le nostre scoperte hanno potenziali implicazioni per il milione di adulti di età superiore ai 55 anni a cui viene diagnosticata la febbre alta frequenza ogni anno negli Stati Uniti.¹² Nei pazienti più anziani con HF incidente che hanno consumato alcol prima della diagnosi, il consumo limitato di alcol dopo la diagnosi sembra essere sicuro. Studi precedenti su pazienti con HF prevalente hanno riscontrato una minore mortalità^8,9 e un miglioramento dello stato di salute percepito e oggettivo¹⁰ con un consumo di alcol da leggero a moderato. Concentrandoci su individui con HF appena diagnosticati piuttosto che con HF prevalenti, abbiamo ridotto la probabilità che qualsiasi associazione osservata tra il consumo di alcol e la sopravvivenza fosse influenzata da un pregiudizio dei sopravvissuti. Tuttavia, i nostri risultati non dovrebbero essere utilizzati per raccomandare che gli individui a cui è stata recentemente diagnosticata l’HF debbano iniziare a consumare alcolici se in precedenza si erano astenuti. Allo stesso modo, i pazienti con sospetta cardiomiopatia indotta da alcol dovrebbero continuare ad astenersi dal consumo di alcol.

Limitazioni

Il nostro studio aveva diversi limiti. Abbiamo usato una sola misura del consumo di alcol dopo la diagnosi di HF e non siamo riusciti ad aggiustare l’associazione tra i successivi cambiamenti nei livelli di consumo di alcol e la sopravvivenza. Non avevamo informazioni sulla causa dell’HF o sulla frazione di eiezione del ventricolo sinistro e non potevamo commentare se le associazioni del consumo di alcol e della sopravvivenza differivano tra i pazienti con una frazione di eiezione ventricolare sinistra ridotta o conservata. Date le limitazioni delle dimensioni del nostro campione, non abbiamo effettuato analisi di sottogruppi per età o sesso. Inoltre, il gruppo di pazienti che ha consumato più di 7 bevande alla settimana dopo la diagnosi di HF era composto da soli 17 individui, limitando le conclusioni che si possono trarre su livelli più elevati di consumo di alcol. Nonostante i tentativi di controllo per le covariate importanti, non possiamo escludere la possibilità di confusione residua tra il consumo di alcol e altri fattori prognostici favorevoli che influenzano la sua associazione osservata con il miglioramento della sopravvivenza.

Conclusioni

L’uso di alcol è comune tra gli adulti più anziani a cui è stato diagnosticato l’HF. Questi risultati suggeriscono che il consumo limitato di alcol tra gli anziani con HF incidente è associato con il beneficio di sopravvivenza rispetto all’astinenza a lungo termine. Data la possibilità di benefici per la salute con un consumo limitato di alcool in seguito a questa diagnosi, sono necessari ulteriori sforzi per determinare i livelli ottimali di consumo di alcool negli adulti con HF e se questo differisce per età, sesso, frazione di eiezione ventricolare sinistra o causa di HF.

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