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Associazione di razza/etnicità con dimissione ospedaliera Disposizione dopo artroplastica totale del ginocchio elettiva

Singh JA, Kallan MJ, Chen Y, Parks ML, Ibrahim SA, et al. - 30 Ottobre 2019
traduzione a cura di Aggiornamenti in Medicina

Introduzione

L’artroplastica totale del ginocchio (TKA) è considerata una delle procedure ortopediche elettive di maggior successo. La TKA elettiva è un’opzione di trattamento efficace per l’osteoartrite del ginocchio allo stadio finale (OA),1,2 una condizione incurabile che sta rapidamente aumentando di prevalenza e una delle principali cause di disabilità nelle persone anziane.3 Si prevede che l’utilizzo della sostituzione delle articolazioni aumenterà in modo esponenziale nei prossimi decenni.4 Secondo le stime nazionali, la domanda di TKA negli Stati Uniti dovrebbe aumentare di oltre il 600% dal 2005 al 2030.5 o del 400% dal 2014 al 2040.4 In una stima nazionale del 2009,6 il numero di sostituzioni totali del ginocchio eseguite negli Stati Uniti ha superato le 750.000 operazioni all’anno.

Sebbene le indicazioni cliniche per le protesi articolari, come le indicazioni radiografiche del ginocchio legate all’OA7,8,9,10 o attività correlate all’artrite, limitazioni del lavoro e forti dolori, hanno dimostrato di influenzare in modo sproporzionato i pazienti afroamericani rispetto ai pazienti bianchi,7,9,10,11,12,13,14 uno studio del 200515 ha segnalato marcate variazioni razziali nella ricezione della sostituzione elettiva dell’articolazione. Le ragioni di questa disparità sono complesse e possono coinvolgere fattori a livello di paziente, clinico e di sistema, tra cui le disparità socioeconomiche, le preferenze del paziente, la comorbilità medica, la depressione, l’istruzione, l’alfabetizzazione sanitaria e il rapporto paziente-medico.16,17,18,19,20,21,22,23,24 Un aspetto della disparità può essere la presenza di variazioni nelle cure postoperatorie e nella riabilitazione dopo l’intervento chirurgico. In un’analisi del 2015 dei pazienti che hanno subito la TKA tra il 2008 e il 2012,25 La razza/etnicità afroamericana era un fattore di rischio significativo per la destinazione di scarico post-operatorio anche dopo l’aggiustamento per il carico di comorbilità di base. Inoltre, la dimissione in una struttura di ricovero, come una struttura di riabilitazione ospedaliera (IRF) o una struttura di assistenza infermieristica specializzata (SNF), era associata a un aumento delle probabilità di riammissione di 30 giorni in un ospedale per acuti.25

Dal 2012, una serie di esperimenti di politica dei Centri per l’Assistenza Medica e Servizi Medicaid26 si sono verificati che hanno incentivato un migliore coordinamento delle cure postoperatorie e della riabilitazione dopo la sostituzione elettiva dell’articolazione. Uno dei motivi del continuo interesse per l’esame di questo problema è che una percentuale significativa di pazienti che si sottopongono a sostituzione totale dell’articolazione negli Stati Uniti è istituzionalizzata per l’assistenza post-operatoria e la riabilitazione.25 Inoltre, l’assistenza post-operatoria e la riabilitazione rappresentano una parte significativa del costo complessivo delle cure per episodio.27 Nel 2014, i Centers for Medicare & Medicaid Services, il più grande finanziatore dell’artroprotesi articolare totale, hanno introdotto l’iniziativa Medicare Bundled Payment for Care Improvement,26 che comprendeva modelli di pagamento per rendere gli ospedali responsabili dei costi di Medicare relativi alla sostituzione delle articolazioni degli arti inferiori per 90 giorni dopo la dimissione dei pazienti dall’ospedale.26

A nostra conoscenza, non è chiaro se queste politiche in evoluzione abbiano ridotto le variazioni razziali ed etniche nella destinazione di scarico. Pertanto, gli obiettivi principali di questa analisi erano di esaminare la variazione razziale/etnica nella destinazione di dimissione e la riammissione in ospedale per 90 giorni dopo la TKA primaria. Il nostro obiettivo secondario era quello di valutare se la dimissione post-operatoria a un IRF o SNF dopo la TKA era associata in modo indipendente a maggiori probabilità di riammissione ospedaliera fino a 90 giorni dopo la TKA, dal momento che le riammissioni ospedaliere di 90 giorni non solo sono costose e associate a un aumento dell’onere della morbilità, ma rappresentano anche un’importante iniziativa politica per il rimborso Medicare.

Metodi

Il comitato di revisione istituzionale della University of Pennsylvania ha approvato questo studio come esonerato dai requisiti del consenso informato perché in questo studio di database non sono stati presentati dati individuali in nessuna forma. I metodi e i risultati dello studio sono descritti in conformità con la linea guida per il rafforzamento della segnalazione degli studi osservazionali in epidemiologia(STROBE) per la segnalazione degli studi osservazionali.

Campione dello studio

Il nostro studio retrospettivo di coorte ha utilizzato il database del Pennsylvania Health Care Cost Containment Council (PHC4), che include dati demografici caratteristici in tutto lo stato di tutti i pazienti dimessi da 170 ospedali non governativi per acuti nello stato della Pennsylvania. Questo include tutti gli ospedali diversi da quelli del Dipartimento dei Veterani degli Stati Uniti o dagli ospedali militari. Come parte della sua legislazione abilitante, il PHC4 raccoglie ogni anno più di 5,2 milioni di dati sulle dimissioni ospedaliere e sulle procedure ambulatoriali e ambulatoriali da ospedali e centri chirurgici ambulatoriali indipendenti in tutta la Pennsylvania. I dati includono le spese ospedaliere e le informazioni sul trattamento che vengono raccolte su base trimestrale e sono sottoposte a processi di convalida standard da parte di PHC4 e verificate per l’accuratezza dalle strutture.28

Il campione comprendeva tutti i TKA primari elettivi eseguiti in Pennsylvania dal 1° aprile 2012 al 30 settembre 2015. La data finale è stata scelta per corrispondere all’ultimo giorno della Classificazione Internazionale delle Malattie, Nona Revisione, Modifica Clinica(ICD-9-CM).29 sistema di codifica. Abbiamo identificato la TKA primaria utilizzando il codice ICD-9-CM 81.54. Questa coorte di studio e metodologia è stata precedentemente descritta in dettaglio.30

In questo studio sono stati inclusi solo gli adulti che si sono identificati come afroamericani o bianchi secondo il database PHC4 e sono stati sottoposti a una TKA primaria elettiva. I criteri di esclusione dello studio includevano pazienti con una precedente sostituzione del ginocchio; sesso, età, razza/etnia sconosciuta o status assicurativo; sostituzione bilaterale del ginocchio; morte lo stesso giorno della procedura chirurgica della TKA o durante il ricovero ospedaliero; trasferimento in un altro ospedale per acuti o in una destinazione non inclusa nel nostro studio; revisione del ginocchio durante lo stesso ricovero; mancanza di status metropolitano per la struttura; o un tempo di riammissione calcolato negativo dalla dimissione dall’ospedale (cioè, un probabile errore di set di dati amministrativi).

Risultato dello studio

L’esito principale dell’interesse era la disposizione di dimissione dopo una TKA elettiva del ricoverato. Questa variabile è stata classificata come auto-cura a domicilio (HSC), assistenza sanitaria a domicilio (HHC), IRF o SNF. L’assistenza domiciliare è stata utilizzata come categoria di riferimento. Abbiamo anche esaminato il rischio di riammissioni in ospedale per acuzie di 30, 60 e 90 giorni.

Fattori di rischio e covariate

Il fattore di rischio primario di interesse era la razza/etnia paziente, classificata come bianca o afroamericana. I pazienti con razza/etnia sconosciuta o di altra razza/etnia sono stati esclusi dalle analisi. I covariates sono stati scelti in base alle loro associazioni con esiti e complicazioni dopo la TKA o per essere potenziali confonditori.30,31,32,33,34,35,36,37,38,39 Abbiamo adattato per le covariate a livello di paziente, come l’età, il sesso, lo status assicurativo (cioè, privato, Medicaid, Medicare o altro programma di assicurazione sanitaria sponsorizzato dal governo), e le comorbidità, e le variabili a livello di strutture, come la posizione dell’area metropolitana e il volume annuale TKA dell’ospedale. Le comorbilità mediche sono state identificate utilizzando l’indice Quan-Charlson40 e integrato con i metodi raccomandati dall’Agenzia per la ricerca e la qualità sanitaria, versioni 2.1 e da 3.0 a 3.741 (eTabella 1 nel supplemento). L’ubicazione dell’area metropolitana è stata valutata utilizzando i codici di continuità rurale e urbana del Dipartimento dell’Agricoltura degli Stati Uniti per il 2013.42 per assegnare lo status di area metropolitana ad ogni ospedale. Il volume della procedura TKA dell’ospedale è stato categorizzato in 3 livelli in base al volume trimestrale: (1) meno di 50 procedure TKA a trimestre, (2) da 50 a 99 procedure TKA a trimestre, e (3) 100 o più procedure TKA a trimestre.

Analisi statistica

Abbiamo testato le associazioni di razza/etnicità con le varie variabili a livello di paziente, di struttura e di esito utilizzando Wald χ 2 da modelli di regressione logistica binaria o multinomiale non regolata. Tutti i modelli hanno considerato la razza/etnia come variabile indipendente e hanno tenuto conto del clustering da parte della struttura ospedaliera.

Utilizzando strategie simili, le caratteristiche a livello di paziente, le caratteristiche a livello di struttura e le riammissioni ospedaliere a 30, 60 e 90 giorni sono state confrontate per disposizione di dimissione postoperatoria (considerata la variabile indipendente). Abbiamo anche confrontato le caratteristiche a livello di paziente e di struttura con la disposizione di dimissione postoperatoria per lo stato di riammissione in ospedale a 30, 60 e 90 giorni. Le associazioni sono state testate utilizzando Wald χ 2 da modelli di regressione logistica binaria o multinomiale non regolata che rappresentavano anche il clustering da parte della struttura ospedaliera. I rapporti di rischio relativo rettificato (aRRR) sono stati calcolati per valutare l’associazione di razza/etnia con la disposizione di dimissione, con la dimissione a HSC come categoria di riferimento.

I rapporti di probabilità non rettificati (OR) e gli OR rettificati (aOR) di riammissione ospedaliera a 90 giorni sono stati stimati utilizzando modelli di regressione logistica binaria. I modelli multivariabili sono stati corretti per le variabili a livello di paziente e di struttura che erano potenzialmente associate alla riammissione ospedaliera a 90 giorni utilizzando un valore P inferiore a .10 per l’inclusione nel modello multivariabile. In tutti i modelli, i pazienti sono stati stratificati per fascia d’età (<65 anni contro ≥65 anni). La stratificazione basata sull’età rappresentava le differenze nell’ammissibilità a Medicare. Questi modelli multivariabili corretti hanno valutato l’associazione di razza/etnia con la riammissione ospedaliera a 90 giorni e l’associazione della disposizione di dimissione con la riammissione ospedaliera a 90 giorni includendo tutte le variabili del paziente e dei sistemi precedentemente elencate e regolando anche la disposizione di dimissione.

La gestione dei dati e le analisi sono state condotte utilizzando il software statistico SAS versione 9.4 (SAS Institute) e il software statistico Stata versione 14.1 (StataCorp). I valori P erano a due code e un valore P inferiore a .05 è stato considerato statisticamente significativo per tutti i risultati. Le analisi dei dati sono state condotte dal 29 settembre 2017 al 29 novembre 2017.

Risultati

Caratteristiche demografiche e cliniche

Ci sono state 123 603 TKA eseguite tra il 1° aprile 2012 e il 30 settembre 2015 in Pennsylvania. Abbiamo escluso 15-835 TKA per aver soddisfatto i nostri criteri di esclusione (eFig. 1 nel Supplemento ). Il campione analitico finale comprendeva 107-768 pazienti sottoposti a TKA (età media [SD], 66,2 [10,1] anni; 68-372 [63,4%] donne). Ci sono stati 46-420 pazienti di età inferiore ai 65 anni (43,1%) e 61-348 pazienti di 65 anni o più (56,9%).

Tra i pazienti di età inferiore ai 65 anni, 4265 (9,2%) erano afroamericani e il resto bianchi; 223 afroamericani (5,2%) e 1370 bianchi (3,2%) avevano meno di 45 anni. C’erano 3007 (70,5%) donne afroamericane e 25467 (60,4%) donne bianche di età inferiore ai 65 anni, e 1109 pazienti afroamericani (26,0%) e 2612 pazienti bianchi (6,2%) avevano l’assicurazione Medicaid (Tabella1).

Caratteristica Età <65 anni Età ≥65 y
N. (%) P Valorea N. (%) P Valorea
Bianco (n = 42-155) Afroamericano (n = 4265) Bianco (n = 58-326) Afroamericano (n=3022)
Donne 25 467 (60.4) 3007 (70.5) <.001 37 575 (64.4) 2323 (76.9) <.001
Fascia d’età, y
<45 1370 (3.2) 223 (5.2) <.001 NA NA <.001
45-54 10 471 (24.8) 1454 (34.1) NA NA
55-64 30 314 (71.9) 2588 (60.7) NA NA
65-74 NA NA 35 551 (61.0) 2045 (67.7)
75-84 NA NA 19 760 (33.9) 869 (28.8)
≥85 NA NA 3015 (5.2) 108 (3.6)
Tipo di assicurazione
Medicaid 2612 (6.2) 1109 (26.0) <.001 73 (0.1) 36 (1.2) <.001
Medicare o governo 5774 (13.7) 1011 (23.7) 51 254 (87.9) 2597 (85.9)
Privato 33 769 (80.1) 2145 (50.3) 6999 (12.0) 389 (12.9)
Area metropolitana a livello di strutture 38 808 (92.1) 4224 (99.0) <.001 53 615 (91.9) 3000 (99.3) <.001
Volume di casi per trimestre, n.
<50 6927 (16.4) 806 (18.9) .27 9193 (15.8) 560 (18.5) .40
50-99 11 387 (27.0) 921 (21.6) 16 284 (27.9) 717 (23.7)
≥100 23 841 (56.6) 2538 (59.5) 32 849 (56.3) 1745 (57.7)
Complicazione
Tromboembolia venosa 260 (0.6) 40 (0.9) .05 494 (0.8) 32 (1.1) .30
Infarto miocardico postoperatorio 3 (<0.1) 0 NA 38 (0.1) 1 (<0.1) .44
Complicazione del dispositivo protesico 55 (0.1) 8 (0.2) .48 35 (0.1) 1 (<0.1) .56
Infezione della ferita chirurgica 71 (0.2) 4 (0.1) .21 118 (0.2) 0 NA
Comorbilità
AIDS/HIV 6 (<0.1) 17 (0.4) <.001 1 (<0.1) 3 (0.1) .001
Anemia emorragica 320 (0.8) 36 (0.8) .56 603 (1.0) 30 (1.0) .86
Aritmie cardiache 3215 (7.6) 392 (9.2) .02 9865 (16.9) 433 (14.3) .002
Malattia polmonare cronica 6983 (16.6) 1087 (25.5) <.001 8839 (15.2) 615 (20.4) <.001
Coagulopatia 683 (1.6) 66 (1.5) .79 1304 (2.2) 63 (2.1) .70
Insufficienza cardiaca congestizia 650 (1.5) 154 (3.6) <.001 2345 (4.0) 198 (6.6) <.001
Anemia da carenza 674 (1.6) 116 (2.7) <.001 1194 (2.0) 105 (3.5) .003
Depressione 8960 (21.3) 690 (16.2) <.001 7902 (13.5) 274 (9.1) <.001
Diabete, complicato 679 (1.6) 97 (2.3) .03 1272 (2.2) 126 (4.2) <.001
Diabete, senza complicazioni 7279 (17.3) 1002 (23.5) <.001 12 359 (21.2) 974 (32.2) <.001
Disturbi dei fluidi e degli elettroliti 2694 (6.4) 307 (7.2) .35 5634 (9.7) 265 (8.8) .40
Ipertensione 24 291 (57.6) 2918 (68.4) <.001 40 380 (69.2) 2328 (77.0) <.001
Ipotiroidismo 6619 (15.7) 358 (8.4) <.001 12 202 (20.9) 371 (12.3) <.001
Malattia del fegato 669 (1.6) 116 (2.7) <.001 525 (0.9) 51 (1.7) <.001
Linfoma 73 (0.2) 8 (0.2) .82 160 (0.3) 13 (0.4) .19
Cancro metastatico 22 (0.1) 5 (0.1) .01 47 (0.1) 1 (<0.1) .37
Ulcera peptica non emorragica 160 (0.4) 17 (0.4) .86 287 (0.5) 17 (0.6) .54
Obesità 13 841 (32.8) 1890 (44.3) <.001 12 492 (21.4) 1032 (34.1) <.001
Altri disturbi neurologici 1671 (4.0) 140 (3.3) .04 2472 (4.2) 87 (2.9) .002
Paralisi 112 (0.3) 17 (0.4) .21 102 (0.2) 8 (0.3) .27
Disturbi vascolari periferici 476 (1.1) 54 (1.3) .46 1848 (3.2) 95 (3.1) .95
Psicosi 215 (0.5) 74 (1.7) <.001 266 (0.5) 19 (0.6) .16
Disturbi della circolazione polmonare 279 (0.7) 49 (1.1) <.001 917 (1.6) 69 (2.3) .02
Insufficienza renale 881 (2.1) 220 (5.2) <.001 4031 (6.9) 366 (12.1) <.001
Artrite reumatoide o malattie vascolari del collagene 1785 (4.2) 235 (5.5) .001 2406 (4.1) 155 (5.1) .009
Tumore solido senza metastasi 104 (0.2) 11 (0.3) .87 347 (0.6) 15 (0.5) .46
Disturbo da uso di sostanze 379 (0.9) 138 (3.2) <.001 330 (0.6) 26 (0.9) .046
Uso malsano di alcolici 550 (1.3) 94 (2.2) <.001 354 (0.6) 20 (0.7) .71
Malattia valvolare 869 (2.1) 82 (1.9) .51 3269 (5.6) 135 (4.5) .06
Perdita di peso 52 (0.1) 5 (0.1) .92 104 (0.2) 5 (0.2) .85
a.Caratteristiche demografiche e cliniche di base per razza/etnicità e gruppo di età

Tra i pazienti di 65 anni e più, 3022 pazienti (4,9%) erano afroamericani e il resto bianchi; 108 afroamericani (3,6%) e 3015 bianchi (5,2%) avevano almeno 85 anni. Le donne afroamericane erano 2323 (76,9%) e 37-575 donne bianche (64,4%); 36 pazienti afroamericani (1,2%) e 73 pazienti bianchi (0,1%) avevano un’assicurazione Medicaid (Tabella1).

LaTabella 2 riassume le caratteristiche demografiche e cliniche per destinazione della dimissione. Tra le 8382 persone dimesse all’IRF, 602 (7,2%) erano afroamericane, 5879 (70,1%) erano donne, 6516 (77,7%) avevano un’assicurazione Medicare, e 3657 (43,6%) si sono sottoposti a TKA in ospedali ad alto volume. Tra le 23 170 persone dimesse al FNS, 2997 (12,9%) erano afroamericane, 17126 (73,9%) erano donne, 16 893 (72,9%) avevano l’assicurazione Medicare, e 12 942 (55,9%) si sono sottoposti alla TKA negli ospedali ad alto volume. Tra i 52 672 pazienti dimessi in HHC, 2744 (5,2%) erano afroamericani, 31 973 (60,7%) erano donne, 26 402 (50,1%) avevano un’assicurazione Medicare, e 29 663 (56,3%) si sono sottoposti a TKA in ospedali ad alto volume. Tra i 23-544 pazienti dimessi al CSS, 944 (4,0%) erano afroamericani, 13-394 (56,9%) erano donne, 10-825 (46,0%) avevano l’assicurazione Medicare, e 14-711 (62,5%) si sono sottoposti a TKA negli ospedali ad alto volume. eTable 2 e eTable 3 nel supplemento presentano queste caratteristiche rispettivamente per i pazienti afroamericani e per i pazienti bianchi.

Caratteristica Pazienti, n. (%) P Valorea
Struttura di riabilitazione ospedaliera (n = 8382) Struttura infermieristica specializzata (n=23-170) Assistenza sanitaria a domicilio (n. 52-672) Home Self-Care (n = 23-544)
Afroamericano 602 (7.2) 2997 (12.9) 2744 (5.2) 944 (4.0) <.001
Donne 5879 (70.1) 17 126 (73.9) 31 973 (60.7) 13 394 (56.9) <.001
Fascia d’età, y
<45 52 (0.6) 128 (0.6) 932 (1.8) 481 (2.0) <.001
45-54 466 (5.6) 1433 (6.2) 6810 (12.9) 3216 (13.7)
55-64 1619 (19.3) 4537 (19.6) 18 090 (34.3) 8656 (36.8)
65-74 2802 (33.4) 8047 (34.7) 18 626 (35.4) 8121 (34.5)
75-84 2541 (30.3) 7589 (32.8) 7620 (14.5) 2879 (12.2)
≥85 902 (10.8) 1436 (6.2) 594 (1.1) 191 (0.8)
Assicurazione
Medicaid 241 (2.9) 951 (4.1) 1909 (3.6) 729 (3.1) <.001
Medicare o governo 6516 (77.7) 16 893 (72.9) 26 402 (50.1) 10 825 (46.0)
Privato 1625 (19.4) 5326 (23.0) 24 361 (46.3) 11 990 (50.9)
Area metropolitana a livello di strutture 7217 (86.1) 21 952 (94.7) 49 589 (94.1) 20 889 (88.7) <.001
Volume di casi per trimestre. No.
<50 2312 (27.6) 4264 (18.4) 8046 (15.3) 2864 (12.2) <.001
50-99 2413 (28.8) 5964 (25.7) 14 963 (28.4) 5969 (25.4)
≥100 3657 (43.6) 12 942 (55.9) 29 663 (56.3) 14 711 (62.5)
Complicazione
Tromboembolia venosa 93 (1.1) 255 (1.1) 373 (0.7) 105 (0.4) <.001
Infarto miocardico postoperatorio 13 (0.2) 16 (0.1) 9 (<0.1) 4 (<0.1) <.001
Complicazione del dispositivo protesico 12 (0.1) 15 (0.1) 54 (0.1) 18 (0.1) .31
Infezione da ferita chirurgica 25 (0.3) 61 (0.3) 74 (0.1) 33 (0.1) <.001
Comorbilità
AIDS/HIV 2 (<0.1) 9 (<0.1) 12 (<0.1) 4 (<0.1) .39
Anemia emorragica 104 (1.2) 291 (1.3) 464 (0.9) 130 (0.6) <.001
Aritmie cardiache 1478 (17.6) 4140 (17.9) 5832 (11.1) 2455 (10.4) <.001
Malattia polmonare cronica 1635 (19.5) 4631 (20.0) 7947 (15.1) 3311 (14.1) <.001
Coagulopatia 201 (2.4) 601 (2.6) 890 (1.7) 424 (1.8) <.001
Insufficienza cardiaca congestizia 480 (5.7) 1257 (5.4) 1150 (2.2) 460 (2.0) <.001
Anemia da carenza 281 (3.4) 602 (2.6) 872 (1.7) 334 (1.4) <.001
Depressione 1528 (18.2) 4345 (18.8) 8464 (16.1) 3489 (14.8) <.001
Diabete, complicato 324 (3.9) 709 (3.1) 790 (1.5) 351 (1.5) <.001
Diabete, senza complicazioni 2133 (25.4) 5790 (25.0) 9751 (18.5) 3940 (16.7) <.001
Disturbi dei fluidi e degli elettroliti 870 (10.4) 2576 (11.1) 3744 (7.1) 1710 (7.3) <.001
Ipertensione (combinata) 5715 (68.2) 16 065 (69.3) 33 576 (63.7) 14 561 (61.8) <.001
Ipotiroidismo 1922 (22.9) 4980 (21.5) 8922 (16.9) 3726 (15.8) <.001
Malattia del fegato 106 (1.3) 328 (1.4) 638 (1.2) 289 (1.2) .59
Linfoma 24 (0.3) 84 (0.4) 105 (0.2) 41 (0.2) <.001
Cancro metastatico 10 (0.1) 24 (0.1) 28 (0.1) 13 (0.1) .005
Ulcera peptica non emorragica 38 (0.5) 138 (0.6) 213 (0.4) 92 (0.4) .002
Obesità 2593 (30.9) 6887 (29.7) 13 662 (25.9) 6113 (26.0) .002
Altri disturbi neurologici 580 (6.9) 1261 (5.4) 1737 (3.3) 792 (3.4) <.001
Paralisi 88 (1.0) 84 (0.4) 48 (0.1) 19 (0.1) <.001
Disturbi vascolari periferici 322 (3.8) 746 (3.2) 1059 (2.0) 346 (1.5) <.001
Psicosi 86 (1.0) 258 (1.1) 166 (0.3) 64 (0.3) <.001
Disturbi della circolazione polmonare 179 (2.1) 476 (2.1) 522 (1.0) 137 (0.6) <.001
Insufficienza renale 786 (9.4) 1942 (8.4) 1969 (3.7) 801 (3.4) <.001
Artrite reumatoide o malattie vascolari del collagene 414 (4.9) 1172 (5.1) 2061 (3.9) 934 (4.0) <.001
Tumore solido senza metastasi 49 (0.6) 126 (0.5) 210 (0.4) 92 (0.4) .006
Disturbo da uso di sostanze 88 (1.0) 262 (1.1) 383 (0.7) 140 (0.6) <.001
Uso malsano di alcolici 67 (0.8) 268 (1.2) 480 (0.9) 203 (0.9) .14
Malattia valvolare 475 (5.7) 1378 (5.9) 1820 (3.5) 682 (2.9) <.001
Perdita di peso 19 (0.2) 74 (0.3) 58 (0.1) 15 (0.1) <.001
a.Caratteristiche demografiche e cliniche per destinazione di dimissione

Destinazione di scarico per Gara/Etnia

LaFigura 1 mostra l’associazione della destinazione di scarico per razza/etnia e sottogruppo di età dal 2012 al 2015. Tra i pazienti afroamericani di età inferiore ai 65 anni, le dimissioni in SNF sono diminuite nel tempo, mentre quelle in HSC sono aumentate nel tempo. Tra i pazienti di 65 anni e più, la percentuale di pazienti afroamericani dimessi in SNF è diminuita nel tempo. Tuttavia, quasi il 50% dei pazienti afroamericani è stato ancora dimesso in SNF nel 2015(Figura 1).

Figura 1.Tassi di dimissione Destinazione dopo l’artroplastica totale del ginocchio nel tempo Stratificata in base alla razza/etnicità del paziente e al gruppo di età HHC indica l’assistenza sanitaria a domicilio, HSC, auto-assistenza domiciliare; IRF, struttura di riabilitazione ospedaliera; e SNF, struttura di assistenza infermieristica specializzata.

Figura 1.Figura 1. Tariffe Destinazione di dimissione dopo l’artroplastica totale del ginocchio nel tempo stratificata per razza/etnicità del paziente e gruppo di età HHC indica l’assistenza sanitaria a domicilio, HSC, auto-assistenza domiciliare; IRF, struttura di riabilitazione ospedaliera; e SNF, struttura di assistenza infermieristica specializzata.

Destinazione di dimissione per razza/etnicità da modelli multivariabili

LaFigura 2 mostra gli aRRR di destinazione delle dimissioni per razza/etnicità del paziente. Tra i pazienti di età inferiore ai 65 anni, rispetto ai pazienti bianchi, i pazienti afroamericani avevano più probabilità di essere dimessi ad un IRF (aRRR, 2,49 [95% IC, 1,42-4).36]; P==.001) o un SNF (aRRR, 3.91 [95% IC, 2.17-7.06]; P==.001) ma non a HHC (aRRRR, 1.30 [95% IC, 0.91-1.88]; P==.15). Nel sottogruppo di 65 anni e più, rispetto ai pazienti bianchi, i pazienti afroamericani avevano più probabilità di essere dimessi ad un SNF (aRRR, 3,30 [95% IC, 1,81-6,02]; P&thinsp;=&thinsp;=&thinsp;.15) ma non a IRF o HHC.

Figura 2.Associazione di razza afro-americana con destinazione di dimissione dopo l’artroplastica totale del ginocchio I rapporti di rischio relativo rettificati (aRRRs) sono stati calcolati con pazienti bianchi come categoria di riferimento e corretti per età, sesso, tipo di assicurazione, comorbilità, posizione nell’area metropolitana, volume totale annuale dell’artroprotesi di ginocchio dell’ospedale e comorbilità (ad eccezione della malattia dell’ulcera peptica e del tumore solido senza metastasi in pazienti di età <65 anni e complicanza del dispositivo protesico, malattia epatica, cancro metastatico, tumore solido senza metastasi, e uso di alcool non salutare in pazienti di età ≥65 anni perché queste variabili avevano valori P >.10). I quadrati indicano le stime puntuali; barre, 95% di CI.

Figura 2.Associazione di razza afro-americana/Etnia con destinazione di dimissione dopo l’artroplastica totale del ginocchio I rapporti di rischio relativo rettificati (aRRRs) sono stati calcolati con pazienti bianchi come categoria di riferimento e corretti per età, sesso, tipo di assicurazione, comorbilità, posizione nell’area metropolitana, volume totale annuale dell’artroprotesi di ginocchio dell’ospedale e comorbilità (ad eccezione della malattia dell’ulcera peptica e del tumore solido senza metastasi in pazienti di età <65 anni e complicanza del dispositivo protesico, malattia epatica, cancro metastatico, tumore solido senza metastasi, e uso di alcool non salutare in pazienti di età ≥65 anni perché queste variabili avevano valori P >.10). I quadrati indicano le stime puntuali; barre, 95% di CI.

90 giorni di riammissione in ospedale per razza/etnicità da modelli multivariabili

eFig. 2 nel supplemento presenta le aOR di 90 giorni di riammissione in ospedale per razza/etnicità del paziente, adattate alla disposizione di dimissione. Rispetto ai pazienti bianchi, i pazienti afroamericani di età inferiore ai 65 anni avevano maggiori probabilità di riammissione ospedaliera a 90 giorni in persone di età inferiore ai 65 anni (aOR, 1,30 [95% CI, 1,02-1,67]; P==.04). La razza/etnicità non è stata associata alla riammissione ospedaliera di 90 giorni in pazienti di 65 anni e più dopo aver regolato la disposizione per la dimissione (aOR, 1,40 [95% IC, 0,96-2,06]).

Riammissione ospedaliera di 90 giorni per disposizione di dimissione da modelli multivariabili

LaFigura 3 riassume le probabilità di riammissione di 90 giorni in un ospedale per acuti con disposizione di dimissione rispetto a HSC. Nei pazienti di età inferiore ai 65 anni, rispetto ai pazienti dimessi in CSE, i pazienti avevano maggiori probabilità di riammissione a 90 giorni in un ospedale per acuti se erano stati dimessi in IRF (aOR, 3,62 [95% IC, 2,33-5).64]; P<-.001) o SNF (aOR, 1,91 [95% IC, 1,37-2,65]; P<-.001) ; non c’era alcuna associazione di riammissione di 90 giorni in ospedale con la dimissione all’HHC (aOR, 1,08 [95% IC, 0,96-1,22]; P==.21). Allo stesso modo, in pazienti di 65 anni o più, rispetto ai pazienti dimessi in HSC, la dimissione in IRF (aOR, 2,85 [95% IC, 2,25-3,61]; P<<.001) o SNF (aOR, 1,55 [95% CI, 1,27-1,89]; P<<.001) è stata associata ad una maggiore probabilità di riammissione in ospedale per 90 giorni; non c’è stata alcuna associazione di riammissione in ospedale per 90 giorni con la dimissione in HHC (aOR, 0,96 [95% CI, 0,82-1,12]; P==.61). Infine, le analisi di sensibilità che utilizzano la ponderazione di probabilità inversa hanno confermato questi risultati con un’accentuazione minima delle sale operatorie, ma nessun cambiamento nel significato o nell’interpretazione dei risultati.

Figura 3.Figura 3. Associazione della destinazione di dimissione con la riammissione in ospedale entro 90 giorni, stratificata per età Le quote corrette (aOR) sono state calcolate con l’auto-cura a domicilio come categoria di riferimento e corrette per età, sesso, tipo di assicurazione, comorbilità, posizione nell’area metropolitana, volume totale annuo annuo dell’artroprotesi di ginocchio e comorbilità (ad eccezione del sesso femminile, posizione nell’area metropolitana, volume totale dell’artroprotesi di ginocchio per trimestre, infarto miocardico postoperatorio, malattia valvolare, malattia ipotiroidea e malattia dell’ulcera peptica in pazienti di età <65 anni e volume totale dell’artroplastica del ginocchio per trimestre, complicanze del dispositivo protesico, ipertensione, malattia ipotiroidea e tumore solido senza metastasi in pazienti di età ≥65 anni perché queste variabili avevano valori P >.10). I quadrati indicano stime puntuali; barre, 95% di CI.

Figura 3.Associazione di destinazione di dimissione con riammissione in ospedale entro 90 giorni Stratificata per età Le quote corrette (aOR) sono state calcolate con l’auto-cura a domicilio come categoria di riferimento e corrette per età, sesso, tipo di assicurazione, comorbilità, posizione nell’area metropolitana, volume totale annuo annuo dell’artroprotesi di ginocchio e comorbilità (ad eccezione del sesso femminile, posizione nell’area metropolitana, volume totale dell’artroprotesi di ginocchio per trimestre, infarto miocardico postoperatorio, malattia valvolare, malattia ipotiroidea e malattia dell’ulcera peptica in pazienti di età <65 anni e volume totale dell’artroplastica del ginocchio per trimestre, complicanze del dispositivo protesico, ipertensione, malattia ipotiroidea e tumore solido senza metastasi in pazienti di età ≥65 anni perché queste variabili avevano valori P >.10). I quadrati indicano stime puntuali; barre, 95% di CI.

Discussione

In questo studio di coorte, utilizzando un ampio database regionale, abbiamo trovato che ci sono state variazioni significative nella disposizione di scarico dopo la TKA elettiva associata alla razza/etnicità del paziente. I pazienti afroamericani erano significativamente più propensi a essere dimessi a IRF o SNF per le cure postoperatorie e la riabilitazione rispetto ai pazienti bianchi con caratteristiche simili. Questa differenza è rimasta significativa anche dopo l’aggiustamento per i confonditori, come le caratteristiche demografiche, la comorbilità e le caratteristiche della struttura. Rispetto alla dimissione in HSC, la dimissione in IRF o SNF è stata associata a una maggiore probabilità di riammissione in ospedale per 90 giorni per tutti i pazienti, indipendentemente dalla fascia d’età. Tra i pazienti di età inferiore ai 65 anni, i pazienti afroamericani avevano più probabilità dei pazienti bianchi di essere riammessi in ospedale entro 90 giorni. Questi risultati indicano che varie innovazioni della politica Medicare, tra cui il pagamento in bundle per il miglioramento delle cure26 per la TKA primaria (ufficialmente implementata nel 2014, anche se molti sistemi sanitari hanno implementato la politica in previsione), non ha ridotto le disparità razziali/etniche associate alla disposizione di dimissione dopo la TKA. La nostra analisi aggiunge importanti informazioni alla letteratura.

Questi risultati sono in linea con gli studi precedenti che hanno esaminato la questione. Uno studio a un centro unico del 201843 ha riferito che il 10% dei pazienti è stato dimesso in strutture non domiciliari dopo la TKA e che i pazienti che avevano 75 anni o più, erano di sesso femminile, non erano bianchi, avevano un’assicurazione Medicare, avevano un’anamnesi di depressione o avevano un alto punteggio dell’indice di comorbilità di Charlson erano associati a un rischio più elevato di dimissione a un IRF. Uno studio multicentrico del 201744 di 2869 pazienti sottoposti al TKA hanno scoperto che le donne, le minoranze razziali/etniche e i titolari di assicurazioni non private avevano maggiori probabilità di essere assegnati all’assistenza istituzionale dopo la dimissione. In un’analisi del 2016 di Schwarzkopf et al.45 dei database dello stato della California, la razza, l’età, l’assicurazione e la morbilità erano fattori significativi associati alla destinazione della dimissione del paziente. Schwarzkopf e altri45 ha inoltre rilevato che, rispetto all’assicurazione sanitaria privata, la copertura Medicare era associata alla destinazione della dimissione. Uno studio del 2008 di Hanchate et al.46 ha suggerito che la limitata copertura assicurativa e i vincoli finanziari possono spiegare alcune delle disparità razziali/etniche nell’utilizzo della TKA tra i pazienti afroamericani e i pazienti bianchi, e questi fattori possono aver contribuito alle differenze rilevate nel nostro studio. Inoltre, un’analisi del 2015 di Jorgenson et al.25 ha scoperto che rispetto ai pazienti bianchi, i pazienti afroamericani avevano probabilità significativamente più elevate di essere dimessi a un IRF o SNF.

La nostra scoperta che i pazienti afroamericani avevano più probabilità dei pazienti bianchi di essere dimessi a IRF o SNF per le cure postoperatorie e la riabilitazione dopo una TKA elettiva è importante. Le spese per le cure postoperatorie e la riabilitazione sono una fonte di notevoli variazioni di costo per episodio di TKA.27,47,48 Inoltre, la dimissione ad un IRF o SNF è associata a maggiori probabilità di riammissione in ospedale.25 È possibile che la decisione su dove dimettere i pazienti dopo un intervento chirurgico sia informata non solo dalle indicazioni cliniche ma anche dai determinanti sociali della salute,49 che includono lo status socioeconomico, l’occupazione e il sostegno sociale, di cui la razza/etnicità potrebbe essere un indicatore.50 Una più lunga istituzionalizzazione dopo la TKA tra i pazienti della minoranza razziale/etnica può contribuire indirettamente alle preoccupazioni espresse dai pazienti della minoranza razziale/etnica riguardo alla sicurezza e all’opportunità della sostituzione delle articolazioni come opzione di trattamento.51 E’ anche possibile che l’esperienza di un’istituzionalizzazione più lunga dopo un intervento chirurgico possa essere un fattore della ben documentata minore preferenza dei pazienti afroamericani per la sostituzione delle articolazioni.51 Abbiamo anche notato tassi relativamente stabili nella nostra coorte di dimissioni all’IRF dopo la TKA primaria nel tempo, il che suggerisce una stabilità nell’utilizzo di questo trattamento riabilitativo ad alta intensità di risorse e costoso nel tempo. Questo è coerente con gli studi precedenti,52,53,54 con tassi simili o leggermente inferiori di disposizione di scarico non casalinga.

Limitazioni e punti di forza

Ci sono importanti limitazioni da considerare quando si interpretano i risultati di questo studio. In primo luogo, questa analisi ha utilizzato un ampio database amministrativo che è stato progettato per la valutazione delle prestazioni ospedaliere, ma contiene informazioni inadeguate su potenziali variabili confondenti, tra cui l’indice di massa corporea, il dolore preoperatorio, la funzione preoperatoria, le indicazioni radiografiche dello stadio di artrite sottostante, l’uso preoperatorio o postoperatorio di farmaci oppiacei, i modelli di pratica, le aspettative del paziente e le relazioni ospedaliere con gli SNF. La maggior parte di questi potenziali fattori di confusione sono associati a risultati peggiori della TKA e sono più frequentemente riscontrati tra le popolazioni di pazienti afroamericani,31,55,56,57,58 che indica che il nostro studio potrebbe aver sovrastimato l’associazione della disposizione di scarico con la razza/etnicità del paziente. Il database aveva anche dati limitati sui fattori che possono aver mediato questa associazione (ad esempio, lo stato socioeconomico, l’alfabetizzazione sanitaria e le credenze, il livello di istruzione e le complicazioni postoperatorie).

In secondo luogo, il nostro campione comprendeva solo pazienti che si sono sottoposti alla TKA e alla riabilitazione post-operatoria in Pennsylvania. Le nostre conclusioni potrebbero non essere facilmente estrapolate ad altre regioni perché c’è una variazione regionale significativa per quanto riguarda i tassi di TKA eseguiti, con una differenza da 2 a 3 volte superiore nei tassi di TKA registrati per i beneficiari di Medicare in Pennsylvania sia tra i pazienti bianchi che tra le minoranze razziali/etniche.18

In terzo luogo, i pazienti che ricevono cure post-operatorie e servizi di riabilitazione possono aver utilizzato diversi siti diversi durante un episodio di cura. Il grado in cui questo potenziale crossover può aver influito sui nostri risultati è sconosciuto, ma deve essere considerato in ogni interpretazione dei nostri risultati.

In quarto luogo, la disposizione di dimissione e i tassi di riammissione possono variare in base all’impostazione (ad esempio, centro singolo, multicentrico, regione, stato, nazionale), allo stato di residenza, allo stato di assicurazione, al periodo di studio, ai modelli di pratica e alle caratteristiche del paziente (ad esempio, età, reddito, livello di istruzione, supporto sociale). Anche se queste possono portare a differenze nei tassi a livello di popolazione o di subpopolazione, non si sa se influirebbero sulle disparità associate alla razza/etnicità che abbiamo notato nei risultati della TKA. Il nostro studio ha avuto anche alcuni punti di forza, tra cui l’uso di dati in tutto lo stato della Pennsylvania e l’adeguamento per diversi noti fattori di confusione dei risultati della TKA.

Conclusioni

Questo studio di coorte su 107-768 pazienti che sono stati sottoposti a TKA primaria in 169 ospedali della Pennsylvania ha rilevato che i pazienti afroamericani erano più propensi a essere indirizzati a IRF o SNF per le cure postoperatorie e la riabilitazione rispetto ai pazienti bianchi e che una dimissione post-TKA a un IRF o SNF per la riabilitazione era associata a maggiori probabilità di riammissione ospedaliera di 90 giorni rispetto alla dimissione a HHC o HSC. Sono necessari studi futuri per valutare il processo decisionale relativo alla destinazione della dimissione per le cure post-TKA e la riabilitazione dopo la TKA elettiva e come i determinanti sociali della salute, come la razza/etnicità del paziente, influenzano queste decisioni. Gli studi futuri dovrebbero anche esaminare come le riforme delle politiche dei Centri per l’Assistenza Medica e i Servizi Medicaid, come il Bundled Payment for Care Improvement, influiscono non solo sui costi e sulla qualità dell’assistenza, ma anche sull’equità.

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