Associazione di Supine Going-to-Sleep Position in tarda gravidanza con riduzione del peso alla nascita

Introduzione

La posizione supina materna in gravidanza tardiva è associata a significativi cambiamenti emodinamici che possono portare ad una riduzione del flusso sanguigno al feto.¹ Supina posizione materna che va a dormire è stato recentemente trovato per conferire un indipendente 2,6 volte (rapporto di quote corrette [aOR], 2,63; 95% CI, 1,72-4,04) aumentato il rischio di ritardo (≥28 settimane di gestazione) nati morti.^2,3,4,5,6 Gli effetti materni di una posizione supina in gravidanza tardiva includono la compressione della vena cava inferiore^1,7 e aorta^1,8 portando ad una riduzione della gittata cardiaca materna,^1,7,9 una riduzione del flusso sanguigno dell’arteria uterina,¹⁰ e di conseguenza una diminuzione della perfusione placentare.¹¹ Effetti fetali associati alla posizione materna supina includono una ridistribuzione della circolazione sanguigna con aumento del flusso attraverso l’arteria cerebrale media fetale^12,13 e una maggiore quiescenza fetale,¹⁴ suggerendo l’adattamento fetale a lievi stress ipossici. Dato che il flusso utero-placentare alterato è associato ad una restrizione della crescita fetale,¹⁵ è plausibile che l’esposizione ripetuta alla posizione materna supina durante il sonno in gravidanza tardiva possa influire negativamente sulla crescita fetale.

La posizione iniziale che va a dormire è la posizione di sonno che le donne mantengono per la più lunga durata durante la notte¹⁶Pertanto, la posizione di andare a dormire ha probabilmente il maggiore impatto sul flusso sanguigno al feto in via di sviluppo.

In questo sottogruppo di analisi prespecificato dei partecipanti al controllo inclusi in una meta-analisi dei dati dei singoli partecipanti (IPD) di meta-analisi dei dati dei singoli partecipanti (IPD) sulla posizione di addormentamento e sul rischio di parto ritardato in gravidanza, abbiamo ipotizzato che le donne nel terzo trimestre che hanno riferito di andare a dormire in posizione supina durante le precedenti 1-4 settimane avrebbero avuto bambini con un peso alla nascita e un peso alla nascita inferiore di centili rispetto alle donne che non andavano a dormire in posizione supina.

Metodi

Abbiamo selezionato le donne del gruppo di controllo con gravidanze in corso dallo studio collaborativo Individual Participant Data Meta-analisi del sonno e della nascita morta (CRIBSS).^2,3,4,5,6 Si è trattato di una meta-analisi a 1 stadio, stratificata per studio e sito. La strategia di ricerca IPD, i risultati della ricerca e la lista di controllo PRISMA sono stati pubblicati altrove,^2,17 e lo studio CRIBBS è stato registrato nel registro PROSPERO delle revisioni sistematiche.¹⁸ Cinque studi internazionali di controllo dei casi che hanno raccolto dati relativi alla posizione della madre che si addormenta e alla natimortalità tardiva sono stati inclusi nel DPI del CRIBBS.^3,4,5,6,19 L’approvazione etica è stata ottenuta da ogni singolo studio caso-controllo.² Ogni partecipante agli studi sul caso di controllo ha fornito il proprio consenso informato per iscritto. Un’ulteriore approvazione per la meta-analisi dell’IPD è stata ottenuta dal New Zealand Health and Disability Ethics Committee; tale approvazione è stata applicata allo studio qui riportato. La segnalazione di questo studio ha seguito la linea guidaPRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses).

I criteri di inclusione per lo studio attuale sono stati la partecipazione al gruppo di controllo nello studio CRIBBS IPD (comprendente partecipanti al controllo reclutati in 4 studi di controllo di 3 paesi ad alto reddito, Nuova Zelanda [2 studi],^5,6 Australia,³ e il Regno Unito,⁴ tra giugno 2006 e marzo 2016), l’età gestazionale alla nascita raccolta in settimane e giorni (per consentire un calcolo accurato dei centili di peso alla nascita personalizzati e INTERGROWTH-21° centile di peso alla nascita), la gestazione al colloquio di studio di 28 settimane e 0 giorni o più, la gestazione alla nascita inferiore o uguale a 42 settimane e 6 giorni, e i dati disponibili per la posizione abituale di andare a dormire fino a 4 settimane prima del colloquio di studio.²⁰ Un ulteriore studio caso-controllo che è stato incluso nel CRIBBS IPD è stato escluso dall’analisi attuale, poiché questo sondaggio online ha raccolto l’età gestazionale solo nelle settimane completate.¹⁹ I singoli partecipanti sono stati esclusi anche se mancavano le variabili necessarie per il calcolo del peso alla nascita in centili. Non vi erano dati mancanti per le variabili incluse nelle analisi e non è stata quindi effettuata alcuna imputazione. In tutti gli studi è stata effettuata un’intervista dettagliata faccia a faccia con le partecipanti durante la gravidanza. L’etnia materna è stata inclusa nelle analisi in quanto l’etnia è stata associata al peso alla nascita e alla crescita fetale.^21,22,23 I dati sull’etnia sono stati auto-rappresentati dagli studi originali^2,3,4,5 e armonizzati secondo i criteri concordati dalla collaborazione del CRIBSS IPD: bianco (comprende l’europeo neozelandese e australiano, britannico, irlandese e rom, e altri europei), nero (comprende il nero britannico, africano e caraibico), sud asiatico (comprende l’indiano, il pakistano, il Bangladesh, lo Sri Lanka, il Nepali, il bhutanese, l’afgano e il maldiviano), sudorientale e orientale (comprende il cinese, il giapponese, il coreano, il vietnamita, il malese, il malese e l’indonesiano), maori, l’isolano del Pacifico e altre etnie.¹⁷ I dati sul peso alla nascita sono stati raccolti dopo la nascita dai registri ospedalieri.

Abbiamo calcolato i centili per la nostra popolazione di studio secondo INTERGROWTH-21° e personalizzato i centili utilizzando i metodi pubblicati.^24,25 INTERGROWTH-21° centile sono uno standard di peso alla nascita derivato da una coorte di nascita a basso rischio e sono regolati per la gestazione alla nascita e il sesso infantile.²⁰ I centili personalizzati sono basati su uno standard di crescita fetale e sono regolati per la gestazione e il sesso del neonato, oltre che per l’altezza, il peso, la parità e l’etnia materna.²⁶ Come risultati perinatali negativi, tra cui il parto morto, aumentano con la diminuzione del peso alla nascita e dei centili di peso alla nascita,²⁷ Anche i centili di peso alla nascita sono stati classificati in meno del 10° centile (piccolo per l’età gestazionale [SGA]) e meno del 50° centile. In particolare, il peso alla nascita inferiore al 50° centile è stato incluso così come l’SGA come dalle nostre precedenti analisi dei dati CRIBBS.² Inoltre, altre pubblicazioni hanno dimostrato un’associazione con un aumento del rischio di mortalità rispetto ai neonati con peso alla nascita superiore al 50° centile.^2,27 Abbiamo anche incluso i dati sui grandi per l’età gestazionale (LGA), definiti come peso alla nascita superiore al 90esimo centile per ogni misura.

Per questa analisi, la posizione materna che va a dormire è stata la posizione abituale della settimana precedente,⁵ le 2 settimane precedenti,³ o il mese precedente^4,6 (quello che è stato più lungo) e variegato per studio. La posizione è stata registrata come lato sinistro, destro, supino e altro (che comprendeva lati variabili, prona e puntellata). Per l’analisi principale, la posizione supina è stata confrontata con quella nonsupina. L’analisi secondaria è stata eseguita utilizzando tutte e 4 le posizioni da addormentato.

I dati sono stati disponibili sulla posizione di andare a dormire la scorsa notte e il mese scorso per lo stesso partecipante di 2 degli studi inclusi.^4,6 I cambiamenti nella posizione della madre che si addormenta nel corso del tempo sono stati quindi analizzati nell’analisi di sensibilità utilizzando questo sottoinsieme di partecipanti.

Analisi statistica

Il peso alla nascita e i centili di peso alla nascita sono stati confrontati in base alla posizione della madre che va a dormire e sono stati adeguati all’età gestazionale del neonato alla nascita e al momento del colloquio, al sesso del neonato e all’età materna, all’altezza, al peso, alla parità, all’etnia, al diabete preesistente, all’ipertensione preesistente, all’emorragia antepartum, al disturbo ipertensivo gestazionale, al diabete gestazionale, al fumo di sigaretta e all’uso di droghe a scopo ricreativo. Per tener conto di possibili differenze di studio, sono state inoltre adeguate le analisi multivariabili per studi individuali come covariata. Per i risultati continui (peso alla nascita e centili di peso alla nascita), è stato utilizzato un modello lineare generalizzato con i mezzi corretti previsti ottenuti utilizzando i mezzi meno quadrati. Per gli esiti binari (peso alla nascita centile <10°, <50° e >90°) è stata utilizzata la regressione logistica, stratificata per studio, e sono stati riportati aORs e intervalli di confidenza del 95%. La soglia di significatività statistica è stata fissata a 2-coda P<0,05. Le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando il software statistico SAS versione 9.4 (SAS Institute Inc.).

Risultati

C’erano 1804 donne che erano controlli nel nostro database CRIBBS, di cui 1760 (97,6%; età media [SD], 30,25 [5,46] anni) soddisfacevano i criteri di idoneità(Figura). Di queste donne, 57 (3,2%) hanno riferito di essersi addormentate in posizione supina durante le precedenti 1-4 settimane. Le caratteristiche demografiche per posizione materna che si è addormentata in posizione di controllo sono riportate nella Tabella 1. Non ci sono state differenze nell’età materna, nell’indice di massa corporea, nell’etnia e nello stato educativo di coloro che hanno riferito di essersi addormentati in posizione supina rispetto a coloro che si sono addormentati in posizione non supina. Le donne che non coabitavano erano più propense a riferire di andare a dormire in posizione supina, così come le donne che avevano una parità di 1. La gestazione al colloquio è stata in media 1 settimana prima per coloro che hanno riferito di andare a dormire in posizione supina (media [SD], 35.5 [3,9] vs 36,5 [3,5] settimane di gestazione; differenza, -1,01 settimane; 95% di IC, da -1,94 a -0,08 settimane; P==.03), ma la gestazione media (SD) alla nascita era di 40,0 (1,4) settimane per entrambi i gruppi (Tabella 1).

Figura.Diagramma di flusso della popolazione di studioLa popolazione ammissibile di 3108 persone ha escluso le donne con meno di 28 settimane di gestazione. IPD indica i dati dei singoli partecipanti.

Dopo l’aggiustamento per potenziali fattori di confusione, i partecipanti che hanno riferito di essere andati a dormire in posizione supina hanno dato alla luce neonati con un peso medio corretto (SE) di 3410 (112) g contro 3554 (98) g per i partecipanti che hanno riferito di essere andati a dormire in posizione non-supina, una differenza media corretta (aMD) di -144 g (95% CI, da -253 a -36 g; P==.009 )(Tabella 2). La posizione supina che va a dormire è stata anche associata ad un INTERGROTH-21° centile medio (SE) di 48,5 (7,1) vs 58,6 (6,2) per la posizione nonsupina (aMD, -10.1; 95% IC, da -17,1 a -3,1) e un centile medio (SE) personalizzato di 40,7 (7,6) vs 49,7 (6,7) per nonsupini (aMD, -9,0; 95% CI, da -16,6 a -1,4) (Tabella 2). La posizione supina è stata associata con il doppio delle probabilità di peso alla nascita inferiore al 50° centile personalizzato (aOR, 2,12; 95% CI, 1,20-3,76). L’aumento delle probabilità di peso alla nascita inferiore al 50° centile INTERGROWTH-21° centile per la posizione supina non è stato significativo (aOR, 1,90; 95% CI, 0,83-4,34)(Tabella 2). La posizione supina è stata associata ad un aumento di 3 volte le probabilità di SGA da parte di INTERGROWTH-21° centile (aOR, 3,23; 95% CI, 1,37-7,59), ma non c’è stato un aumento significativo delle probabilità di SGA da parte di centili personalizzati (aOR, 1,63; 95% CI, 0,77-3,44)(Tabella 2). Non c’è stata alcuna differenza significativa nei tassi di LGA per entrambi gli standard di peso alla nascita tra le donne che sono andate a dormire in posizione supina e non in posizione supina nelle ultime 1-4 settimane di gravidanza.

L’analisi di tutte e 4 le posizioni che vanno a dormire (lato sinistro, lato destro, altro e supina) sono mostrate nella Tabella 3. Il peso alla nascita, i centimetri di peso alla nascita e i tassi di SGA sono simili per le posizioni sinistra, destra e altre posizioni che vanno a dormire.

All’interno del sottoinsieme delle donne che avevano dati di posizione di addormentamento sia per la scorsa notte che per il mese scorso (1019 partecipanti), 999 (98,0%) non hanno cambiato posizione di addormentamento tra i 2 punti. Dei 20 (2,0%) che hanno cambiato la loro posizione, una proporzione simile è cambiata da supina a nonsupina (11 donne [1,1%]) e da nonsupina a supina (9 donne [0,9%]).

Figura.Diagramma di flusso della popolazione di studioLa popolazione ammissibile di 3108 persone ha escluso le donne con meno di 28 settimane di gestazione. IPD indica i dati dei singoli partecipanti.

Discussione

In questa analisi delle donne nel loro terzo trimestre di gravidanza che hanno partecipato al gruppo di controllo del CRIBSS, la posizione supina materna che va a dormire nelle ultime 1-4 settimane è stata associata ad una significativa riduzione del peso medio alla nascita di 144 g e ad una riduzione del 10 per cento del peso medio INTERGROWTH-21° e dei centili di peso alla nascita personalizzati. Un aumento di 3 volte le probabilità corrette di SGA da INTERGROWTH-21° centile è stato osservato anche tra coloro che hanno riferito di essere andati a dormire in posizione supina. Queste riduzioni del peso alla nascita erano indipendenti dalle variabili note per essere associate alle dimensioni della nascita.

Il nostro riscontro di peso alla nascita e di centili di peso alla nascita simili in tutte e 3 le posizioni nonsupine che vanno a dormire (lato sinistro, lato destro, altro) è coerente con i nostri precedenti risultati che suggeriscono che non c’è differenza di rischio di parto morto tra il lato sinistro e le altre posizioni nonsupine che vanno a dormire.²

La posizione materna in posizione supina è associata ad una riduzione della gittata cardiaca materna e della conseguente fornitura di sangue fetale,^1,10 quindi è biologicamente plausibile che la posizione supina della madre che si addormenta in posizione supina possa contribuire a ridurre le dimensioni della nascita. La nostra scoperta di una riduzione media indipendente del peso alla nascita associata alla posizione supina di addormentamento è clinicamente rilevante. I tassi di LGA non differiscono tra gruppi in posizione supina e non in posizione supina, ma il nostro studio potrebbe essere insufficiente per rilevare una differenza. Tuttavia, i tassi di LGA nel gruppo nonsupino (22,6% da INTERGROWTH-21° e 9,3% da centile personalizzato) erano simili a quelli riportati nelle popolazioni generali.²⁸

Questo è il primo studio, a nostra conoscenza, a descrivere l’associazione tra la posizione supina materna che va a dormire e la riduzione del peso alla nascita in una popolazione ostetrica generale di donne con gravidanze in corso da un ambiente ad alto reddito. Un piccolo studio osservazionale²⁹ dal Ghana ha riferito un aumento delle probabilità di neonati di basso peso alla nascita (<2500 g) tra le traversine supine materne, ma non ha riferito il peso alla nascita o il peso alla nascita centili. Lo studio ha ipotizzato che l’associazione tra nati morti e sonno in posizione supina può essere mediata da una restrizione della crescita fetale.

Attualmente non esiste un consenso internazionale sul modo più appropriato per definire il peso normale alla nascita; pertanto, abbiamo scelto di indagare su 2 centili di peso alla nascita di uso comune. Per lo stesso neonato, i centili personalizzati tendono ad essere inferiori a quelli di INTERGROWTH-21° centile. Questo fenomeno è stato precedentemente notato^28,30 e si riferisce alle differenze concettuali tra i riferimenti del peso alla nascita: INTERGROWTH-21° è uno standard di peso alla nascita derivato da gravidanze a basso rischio, mentre la personalizzazione è uno standard di crescita fetale adattato alle caratteristiche materne che influenzano il peso alla nascita. In questo studio, ciò è dimostrato da un numero medio inferiore di centili personalizzati e da un numero maggiore di neonati con un peso alla nascita inferiore al decimo centile, utilizzando il peso personalizzato rispetto a INTERGROWTH-21st centile. Tra le traverse non suine, il 4,5% dei neonati erano SGA e il 22,6% erano LGA secondo lo standard INTERGROWTH-21° standard, rispetto all’11,0% e al 9,3%, rispettivamente, di centili personalizzati. Nonostante il basso numero di neonati SGA in questo studio, c’è stato un aumento di 3 volte le probabilità di SGA da INTERGROWTH-21° centile nelle donne che hanno riferito di andare a dormire in posizione supina (<10° centile: aOR, 3,23; 95% CI, 1,37-7,59) e un aumento non significativo di SGA da parte dei centili personalizzati. Noi ipotizziamo che le differenze in aOR tra INTERGROWTH-21° e i centili personalizzati si riferiscono alla diversa posizione della distribuzione del peso alla nascita in base a ciascun criterio.

Tra i punti di forza di questo studio vi è il fatto che si è trattato di un’analisi prespecificata con dati oggettivi e standardizzati sul sonno e misurazioni del peso alla nascita. Negli studi di caso-controllo originali, i dati sulla posizione del sonno sono stati raccolti alla cieca rispetto all’ipotesi, per cui qualsiasi distorsione sarebbe stata non differenziale. A nostra conoscenza, questo è il più grande set di dati assemblato con dati robusti sulla posizione della madre che va a dormire e sul peso alla nascita.

Limitazioni

Riconosciamo alcune limitazioni con lo studio. Solo un piccolo numero di donne ha riportato una posizione supina di sonno in gravidanza tardiva, limitando così il potere di indagare i risultati in gruppi più piccoli come SGA e LGA. La posizione di addormentamento è stata autodenunciata; tuttavia, è stato dimostrato che esiste una buona correlazione tra il richiamo materno a breve termine della posizione di addormentamento e la posizione di addormentamento registrata dalla tecnologia video.¹⁶ Sebbene la posizione del sonno cambi più volte durante la notte, le donne passano la durata più lunga nella posizione in cui si addormentano per la prima volta.³¹ Pertanto, la posizione di addormentarsi ha probabilmente la maggiore associazione con il flusso sanguigno fetale e le successive associazioni con il peso alla nascita.

L’analisi del sottogruppo di donne che hanno avuto dati relativi al sonno in 2 punti (ieri sera e il mese scorso) suggerisce che la maggior parte delle donne (97,8%) ha mantenuto la stessa posizione di sonno nei 2 periodi, il che significa coerenza nella loro esposizione. È anche biologicamente plausibile che l’associazione della diminuzione del flusso sanguigno materno sulla dimensione della nascita con la posizione materna in posizione supina sia cumulativa nel tempo. Di conseguenza, l’aumento della durata del sonno in posizione supina può portare a una maggiore riduzione delle dimensioni della nascita. Non siamo stati in grado di indagare su questa questione.

Il passaggio da una posizione supina a una posizione di addormentamento laterale in gravidanza tardiva è un intervento semplice che può essere facilmente adottato senza danni noti.³² ed è applicabile a tutte le donne incinte.² Le campagne di salute pubblica come quelle lanciate di recente sia nel Regno Unito che in Nuova Zelanda per incoraggiare le donne nel terzo trimestre ad accontentarsi di dormire al loro fianco hanno il potenziale di ottimizzare il peso alla nascita.^33,34 Come il messaggio di salute pubblica di andare a dormire sul lato nel terzo trimestre di gravidanza è adottato, ulteriori ricerche sull’effetto della posizione supina materna che va a dormire e la dimensione del parto è probabilmente più difficile da intraprendere.

Conclusioni

Questo studio ha scoperto che la posizione supina della madre che va a dormire è associata a una riduzione delle dimensioni del parto in gravidanza tardiva. Le donne che hanno riferito di andare a dormire sulla schiena hanno avuto una riduzione clinicamente rilevante e indipendente del peso medio alla nascita di 144 g, o una riduzione media regolata del 10% del peso alla nascita centile (personalizzato o INTERGROWTH-21st). Le campagne di salute pubblica per incoraggiare le donne a dormire sdraiate su un fianco hanno il potenziale di aumentare le dimensioni del parto.

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