Caratteristiche a livello organizzativo e di sistema che influenzano l’attuazione di decisioni e strategie condivise per affrontarle – una revisione dello scoping

Background

Sebbene sia riconosciuto come eticamente importante e frequentemente incluso nelle politiche sanitarie[1], la pratica di coinvolgere i pazienti nelle loro decisioni sanitarie è raramente implementata nelle cure di routine[2- 6]. La ricerca sul processo decisionale condiviso (SDM) ha identificato questo fallimento dell’implementazione, ma si è concentrata principalmente sulle caratteristiche associate a livello di paziente e fornitore[7- 10]. Gli studi di altri interventi che cambiano la pratica hanno identificato in modo simile le sfide dell’implementazione, ma in altre aree, la ricerca di soluzioni si è estesa alle caratteristiche dell’erogazione dell’assistenza sanitaria al di là del paziente e del clinico, alle caratteristiche organizzative e alle politiche a livello di sistema. Non è noto come questi risultati della letteratura sull’implementazione, e la ricerca sulle caratteristiche organizzative e di sistema in particolare, possano influenzare gli sforzi per implementare SDM.

SDM è un approccio ampiamente riconosciuto per coltivare l’assistenza centrata sul paziente[11, 12]. È un approccio in cui medici e pazienti condividono le migliori evidenze disponibili di fronte al compito di prendere decisioni, e in cui i pazienti sono aiutati a considerare le opzioni e a raggiungere preferenze informate[13]. SDM è un processo comunicativo che può essere supportato dall’uso di ausili decisionali, chiamati anche interventi di supporto alle decisioni. Negli ultimi anni, c’è stato un crescente interesse a far progredire lo SDM nell’assistenza sanitaria di routine. In molti Paesi, le politiche sanitarie includono l’implementazione dell’SDM. In una serie di articoli pubblicati di recente sullo sviluppo di attività per promuovere lo SDM in 22 paesi diversi, è stato dimostrato che 19 paesi hanno politiche sanitarie che promuovono o addirittura richiedono l’attuazione dello SDM[1]. Nonostante l’impegno delle politiche sanitarie a favore dell’SDM e la sua inclusione in una serie di linee guida per la pratica clinica, i risultati degli studi di altri Paesi indicano una scarsa implementazione nella pratica clinica di routine[2- 6].

Questi risultati hanno portato a un lavoro che tenta di spiegare la difficoltà di implementare lo SDM nelle cure di routine. La ricerca sulle barriere e sui facilitatori dell’SDM identifica principalmente i fattori che contribuiscono al livello di cura individuale, cioè le caratteristiche dei singoli pazienti, dei clinici o l’interazione diretta paziente-clinico[8- 10]. Due revisioni sistematiche sulle barriere percepite e sui facilitatori dell’implementazione dello SDM non solo hanno riportato fattori individuali (cioè, conoscenza, atteggiamenti e comportamento), ma hanno anche incluso alcuni fattori ambientali (per esempio, tempo, risorse)[10, 14]. Un’attenzione altrettanto ristretta su atteggiamenti, abilità e comportamento dei singoli medici e dei pazienti si manifesta nella maggior parte degli interventi sviluppati per SDM[15]. Un lavoro recente ha riconosciuto l’importanza di prendere in considerazione le caratteristiche a livello organizzativo. Queste sono le caratteristiche di specifiche organizzazioni sanitarie (cioè, entità che forniscono assistenza sanitaria, ad esempio, ospedali, pratiche) che influenzano l’implementazione di SDM. Per esempio, Müller e colleghi [16] hanno sottolineato l’importanza della cultura organizzativa, del supporto alla leadership e dei cambiamenti nelle strutture del flusso di lavoro per implementare meglio l’SDM nella cura del cancro. Inoltre, si sa poco sul ruolo delle caratteristiche a livello di sistema nell’implementazione di SDM. Queste sono le caratteristiche del sistema sanitario che guidano il lavoro delle organizzazioni sanitarie (cioè il contesto politico, economico e sociale in cui le organizzazioni sanitarie sono inserite, ad esempio, le politiche e la legislazione)[17].

La ricerca sull’implementazione delle innovazioni sanitarie ha dimostrato che è fondamentale prendere in considerazione le caratteristiche delle istituzioni sanitarie e del sistema sanitario in generale per cambiare la pratica[18-20]. Tali caratteristiche possono altrimenti fungere da potenti barriere all’implementazione dello SDM a livello di incontro individuale. Tuttavia, le strategie di implementazione sono spesso mirate a cambiare le conoscenze, gli atteggiamenti e i comportamenti dei singoli fornitori[21], ostacolati forse dalla mancanza di misure disponibili per valutare le caratteristiche a livello di sistema[18]. Allo stesso modo, nella ricerca sull’SDM, nessuno studio si è concentrato esclusivamente su una sintesi approfondita della letteratura sulle caratteristiche a livello organizzativo e di sistema che possono influenzare l’implementazione dell’SDM nella cura di routine. Una maggiore comprensione delle caratteristiche a livello organizzativo e di sistema che potrebbero ostacolare o supportare l’implementazione di SDM nelle cure di routine può essere utile per trovare modi per affrontare queste caratteristiche nelle strategie di implementazione. Quindi, lo scopo di questa revisione dello scopo è di compilare una panoramica completa delle esperienze con le caratteristiche a livello organizzativo e di sistema nell’implementazione di SDM nelle cure di routine. Le seguenti domande di ricerca hanno guidato questa revisione dello scoping: quali esperienze con le caratteristiche a livello organizzativo e di sistema sono riportate nei progetti di implementazione di SDM? Quali strategie per affrontare queste caratteristiche sono discusse in letteratura?

Metodi

Design

Abbiamo effettuato una revisione dello scoping piuttosto che una revisione sistematica a causa della natura ampia delle nostre domande di ricerca, del campo giovane della ricerca SDM e della nostra anticipazione di un’elevata variazione nei disegni di studio e nelle metodologie [22]. Abbiamo usato la definizione di revisione dello scoping data da Colquhoun e colleghi: “una forma di sintesi della conoscenza che affronta una domanda di ricerca esplorativa volta a mappare i concetti chiave, i tipi di prove e le lacune nella ricerca relativa a un’area o campo definito, ricercando, selezionando e sintetizzando sistematicamente la conoscenza esistente” [23].

Protocollo

Abbiamo sviluppato il nostro protocollo basato sul quadro di riferimento di Arksey e O’Malley [22], nonché sulle linee guida pubblicate successivamente su come condurre le revisioni dello scoping [24-26]. La versione finale del protocollo si trova nel file aggiuntivo 1.

Criteri di ammissibilità

Abbiamo incluso pubblicazioni che riportavano i risultati di progetti, programmi di miglioramento della qualità, o studi che miravano a implementare SDM, aiuti alle decisioni (cioè strumenti da utilizzare all’interno o all’esterno dell’incontro clinico[27]) o altri interventi di supporto alle decisioni (cioè mediati da tecnologie più interattive o sociali[27]) nell’assistenza sanitaria di routine attraverso una certa strategia o sforzo di implementazione. Per essere inclusi, questi testi completi dovevano anche riportare le caratteristiche a livello organizzativo e/o a livello di sistema descritte per influenzare l’implementazione, e/o descrivere le strategie che potrebbero affrontare le caratteristiche a livello organizzativo e/o a livello di sistema. Le opinioni, le revisioni e i protocolli di studio sono stati esclusi, ma le revisioni sono state utilizzate nel processo di ricerca secondario, come descritto di seguito. L’elenco completo dei criteri di inclusione ed esclusione, specificando i concetti e i contesti di questa revisione di scopo, è mostrato nella Tabella 1.Tabella 1 Criteri di inclusione e di esclusione Criteri di inclusioneTesti completi esclusi (N = 306)I1Il testo completo è accessibile.2I2Contesto: la lingua del testo completo è l’inglese o il tedesco.0I3Concetto: l’argomento principale del testo integrale è la condivisione del processo decisionale (SDM) o degli ausili decisionali o di altri interventi di supporto decisionale.33I4Concetto: il testo integrale riporta i risultati di un progetto, di un programma di miglioramento della qualità, o di uno studio che mira ad implementare SDM o gli ausili decisionali o altri interventi di supporto decisionale nella sanità di routine attraverso una certa strategia o sforzo di implementazione.157I5Concept: il testo completo riporta il ruolo delle caratteristiche organizzative e/o di sistema che hanno influenzato l’implementazione del SDM, degli aiuti alle decisioni o di altri interventi di supporto alle decisioni.10Contesto: il testo completo è un’opinione, un commento, un editoriale, un articolo di analisi o una lettera, cioè non riporta una raccolta primaria di dati.61E2Contesto: il testo completo è una revisione sistematica, una revisione dello scopo o una revisione della letteratura strutturata.22E3Contesto: il testo completo è un protocollo di studio.21

Strategia di ricerca

Abbiamo effettuato una ricerca di letteratura elettronica in Medline, CINAHL e Web of Science Core Collection. Abbiamo incluso articoli pubblicati tra il gennaio 1997, anno in cui Charles e i suoi colleghi hanno descritto il concetto di SDM nel loro articolo seminale[28], e il 10 ottobre 2016. La ricerca è stata limitata agli articoli pubblicati in inglese o tedesco, in quanto queste erano le uniche lingue parlate da un minimo di due membri del team di revisione. I dettagli delle strategie di ricerca nelle diverse banche dati si trovano nel file aggiuntivo 2.

La nostra ricerca elettronica primaria è stata integrata da una strategia di ricerca secondaria completa. Tutti i record esclusi attraverso il criterio E2 (sistematico, scoping e revisione strutturata della letteratura)[10, 14, 15, 29- 42] sono stati controllati per vedere se riportavano studi potenzialmente rilevanti per questa revisione di scoping. Successivamente, le liste di riferimento di sei di queste revisioni[10, 15, 29, 36, 39] sono state valutate per l’ammissibilità. Inoltre, sono stati ricercati due libri per capitoli che soddisfano i criteri di inclusione[43, 44], e una ricerca di letteratura grigia è stata condotta su una serie di siti web elencati nel file aggiuntivo 3.

3. Processo di selezione degli studi

Abbiamo importato tutti i record identificati nel software di gestione dei riferimenti (Endnote) e abbiamo rimosso i duplicati. In primo luogo, IS e un secondo revisore (PH, AL, o RPM) hanno eseguito uno screening indipendente dei titoli e degli abstract per verificare la potenziale inclusione dei record. Un record è stato incluso nella fase successiva della valutazione del testo completo se almeno un revisore lo ha ritenuto opportuno. In secondo luogo, è stata condotta una valutazione del testo completo. Per garantire la qualità e la coerenza delle valutazioni del testo completo, il primo 20% dei testi completi selezionati a caso è stato valutato da due membri del team (IS e PH o IS e AL). Nell’83% dei casi, i membri del team hanno concordato l’inclusione o l’esclusione. Valutazioni discordanti sono state successivamente discusse dai membri del team. Questo processo ha portato a lievi revisioni nella formulazione esatta dei criteri di inclusione ed esclusione e a un’istruzione su come utilizzare i criteri. Poi, è stata condotta un’altra serie di doppie valutazioni utilizzando un altro set del 10% di testi completi selezionati a caso, che ha portato ad un accordo nel 93% dei casi. La successiva valutazione del restante 70% dei testi completi è stata condotta da un revisore (IS) con un approccio conservativo. Ogni volta che il singolo valutatore (SI) era in leggero dubbio se includere o escludere un testo completo, è stato assegnato un secondo revisore per valutare quel testo completo, e la decisione finale in merito all’inclusione è stata presa tramite discussione. Questa procedura è stata effettuata per un totale di 14 testi completi.

Estrazione dei dati

Abbiamo estratto informazioni generali su ogni studio e informazioni specifiche relative alle domande della ricerca. Abbiamo estratto tutte le informazioni sulle esperienze relative alle caratteristiche organizzative e di sistema e sulle potenziali strategie per affrontarle. Volendo dare un’ampia panoramica, abbiamo estratto tutte le informazioni sulle esperienze riportate nelle pubblicazioni, comprese quelle derivanti dai risultati (empiriche) e dall’interpretazione dei risultati (basate sull’opinione). Il numero di testi completi identificati e selezionati è descritto utilizzando il diagramma di flusso PRISMA. La scheda di estrazione iniziale dei dati è stata sviluppata da un membro del team (IS), sulla base dell’esperienza di altre revisioni[12, 15, 45, 46]. E’ stato testato in via sperimentale da IS e AL, utilizzando due testi completi inclusi[47, 48]. Abbiamo confrontato i dati estratti e abbiamo trovato solo minime differenze nel livello di dettaglio delle rispettive estrazioni. Di conseguenza, il foglio di estrazione è stato leggermente rivisto (per esempio, aggiungendo le definizioni di cosa estrarre). Ulteriori estrazioni di dati sono state effettuate da una sola persona (AL o IS). Ogni volta che un estrattore di dati era in dubbio su cosa estrarre per una certa categoria, la seconda persona controllava il testo completo ed entrambi si incontravano per discutere l’accordo su cosa estrarre.

Valutazione metodologica della qualità

Non abbiamo valutato la qualità metodologica o il rischio di distorsioni degli studi inclusi, il che è coerente con le linee guida sulla conduzione delle revisioni dello scoping[22].

Sintesi

Abbiamo condotto un’analisi descrittiva delle caratteristiche degli studi inclusi (ad esempio, tipi di disegno dello studio, anni di pubblicazione) e un’analisi tematica qualitativa delle caratteristiche organizzative e di sistema individuate negli studi. Abbiamo deciso di riferire quali altri studi hanno riportato come caratteristiche influenti, piuttosto che classificarli come barriere o facilitatori. Questa analisi si è basata sui principi di analisi qualitativa dei contenuti descritti da Hsieh e Shannon[49] ed è consistita nei seguenti passi: in primo luogo, due ricercatori (AL e IS) hanno letto l’intera serie di dati estratti per ottenere una visione d’insieme. In secondo luogo, un ricercatore (AL) ha codificato il materiale (codifica induttiva iniziale). In terzo luogo, i commenti di un secondo ricercatore (IS) hanno portato all’adattamento del sistema di codifica. In quarto luogo, i codici rivisti sono stati organizzati in un sistema di codifica utilizzando cluster e sottocategorie, concordati in discussione con altri due membri del team (GE e SK). In quinto luogo, il materiale è stato ricodificato da un ricercatore (AL) utilizzando il sistema di codifica stabilito. Sesto, il materiale ricodificato è stato sottoposto a un controllo incrociato da un secondo ricercatore (IS) e sono state apportate modifiche minime durante la discussione (IS e AL). Le potenziali strategie menzionate nelle pubblicazioni per affrontare le caratteristiche a livello organizzativo e di sistema sono state sintetizzate e mappate sulle caratteristiche identificate in una discussione di gruppo (IS, AL, GE). Non è stato utilizzato alcun software di analisi qualitativa dei dati. Le analisi sono state condotte a livello di progetti di implementazione distinti, cioè le pubblicazioni che riportavano lo stesso progetto di implementazione sono state raggruppate sotto un unico ID di progetto.

Risultati

Studi inclusi

Dopo aver vagliato 7745 titoli e abstract per l’idoneità e aver verificato 354 testi completi rispetto ai criteri di inclusione ed esclusione, abbiamo incluso 48 testi completi (vedi Fig. 1).I motivi per l’esclusione dei testi integrali sono mostrati nella Tabella 1. I testi integrali inclusi riportano un totale di 32 progetti di implementazione distinti. Mentre la maggior parte dei progetti sono stati riportati in un’unica pubblicazione, diversi progetti sono stati descritti in due o più pubblicazioni. Ventidue progetti sono stati condotti negli Stati Uniti e 26 progetti si sono concentrati sull’attuazione di aiuti alle decisioni o altre forme di sostegno alle decisioni. I progetti si sono concentrati su diversi contesti e su un’ampia gamma di contesti decisionali. La tabella 2 fornisce una panoramica dei progetti e delle pubblicazioni incluse.Fig. 1Cartella di flusso della selezione degli studi. *Motivi di esclusione: I1: 2 in totale (1 testo completo dalla ricerca primaria, 1 testo completo dalla ricerca secondaria). I2: nessuno. I3: 33 in totale (29 testi completi dalla ricerca primaria, 4 testi completi dalla ricerca secondaria). I4: 157 in totale (113 testi completi dalla ricerca primaria, 44 testi completi dalla ricerca secondaria). I5: 10 in totale (8 testi integrali dalla ricerca primaria, 2 testi integrali dalla ricerca secondaria). E1: 61 in totale (58 testi integrali dalla ricerca primaria, 3 testi integrali dalla ricerca secondaria). E2: 22 in totale (17 testi integrali dalla ricerca primaria, 5 testi integrali dalla ricerca secondaria). E3: 21 in totale (20 testi completi dalla ricerca primaria, 1 testo completo dalla ricerca secondaria)Tabella 2Progetti di implementazione inclusiProgetto IDAuthor (anno)PaeseProgetto IDAuthor (anno)PaeseProgettazione dello studio*ImpostazioneContestoInterventoImplementazione Strategia di implementazioneP1Abrines-Jaume et al. (2016)[47]UKStudio per il miglioramento della qualitàSalute mentale dei bambini e degli adolescenti in generale I team sono stati incoraggiati a provare una serie di strumenti a supporto dell’SDM e hanno ricevuto ogni 3 mesi eventi di apprendimento cross-site che includono informazioni e materiali, discussioni di gruppo e set di action learning come parte del programma Closing the Gap. Hanno anche ricevuto regolari incontri sul sito e guide telefoniche e via e-mail.P2Andrews et al. (2016)[68]Berg et al. (2011)[69]Friedberg et al. (2013)[70]USAn/r (studio descrittivo di implementazione)Specializzazione e cure primarie in un centro medico accademicoOrtopedia, cancro al seno, osteoartrite dell’anca e del ginocchio, cancro alla prostata, screening del cancro, patologie della colonna vertebrale, ausili cardiaci/cronici/altri di decisione e altre forme di supporto decisionale Quando indicato, le preferenze di trattamento dell’individuo, le domande e altri dati decisionali sono stati condivisi con il suo medico e registrati nella sua cartella clinica elettronica (EMR). Sintesi decisionali condivise (dashboard) sono state segnalate ai reparti a intervalli regolari nel tentativo di monitorare e valutare sistematicamente l’uso dei programmi di supporto decisionale nell’assistenza clinica.P3Arterburn et al. (2016) [71]Conrad et al. (2011) [55]Hsu et al. (2013) [52]Hsu et al. (2013)[72]King e Moulton (2013)[51]USAMixed-methods case studySpecialty care in an integrated health systemFocus on decisions regarding surgical treatments: breast cancer and DCIS, hip and knee osteoarthritis, chronic low back pain, living better with chronic pain, colon cancer screening, depression, diabetes, PSA testingDecision aidsSenior project management consultants worked with service line leaders to develop implementation agreements and process flow diagrams for each service line. Una volta generata una bozza del processo di distribuzione, i project manager si sono incontrati con i fornitori di servizi e il personale in prima linea per introdurre i DAs, il processo di distribuzione e rispondere alle domande. Le revisioni del processo si sono basate sulle reazioni e sui suggerimenti dei fornitori. Una volta concordato un processo di implementazione, è stata fissata una data di “go-live”, dopo la quale i project manager hanno visitato ogni sito della clinica almeno una volta per monitorare i processi di implementazione e i progressi. I siti che hanno incontrato difficoltà hanno ricevuto ulteriori visite e chiamate, se necessario. I DAs sono stati distribuiti utilizzando un servizio esistente che fornisce materiale didattico ai pazienti tramite la posta statunitense. Le versioni su DVD dei DAs potevano essere ordinate per i pazienti dal personale clinico utilizzando la cartella clinica elettronica. I pazienti potevano anche visualizzare il DA online tramite il portale per i pazienti e i fornitori potevano inserire un link al video DA nel sommario post-visione del paziente. Nella decisione di trattamento per la quale il tempo tra l’appuntamento iniziale del paziente e la procedura è stato molto breve, i DA potrebbero anche essere distribuiti in ufficio. Il processo è stato monitorato utilizzando i rapporti di distribuzione due volte al mese dati ai leader clinici. Nel secondo anno, questi rapporti includevano numeri più specifici per i singoli clinici.P4Belkora (2011)[73]Belkora et al. (2008)[74]Belkora et al. (2011) [75]Belkora et al. (2012) [48]Belkora et al. (2012) [48]Belkora et al. (2015)[76]USAStudio di miglioramento della qualitàCentro di cura del seno (in un centro NCI designato come centro di cura completo)Aiuti per la decisione sul cancro al seno e altre forme di supporto decisionaleProgetto a lungo termine con iterazioni multiple. Le implementazioni consistevano nella pianificazione della consultazione, nella registrazione, nella sintesi di servizi in cui il personale di supporto assisteva le pazienti nella comunicazione con i loro fornitori prima di una visita (brainstorming delle domande) e durante una visita (registrazione audio). I miglioramenti di questo servizio consistevano nell’adattare il sistema di programmazione e il flusso di lavoro del supporto decisionale, nell’inviare i DAs ai pazienti a casa e nell’effettuare chiamate di follow-upP5Belkora et al. 2008[77]USAStudio qualitativo post-attuazioneStudio post-attuazioneCliniche di comunità e centri di risorse della comunitàCancro al senoAltra forma di supporto decisionaleUna volta i workshop di formazione per la pianificazione della consultazione comprendevano lezioni, giochi di ruolo strutturati e sessioni di discussione di gruppo.P6Brackett et al. (2010)[78]USAn/r (studio descrittivo di attuazione)Assistenza primaria in un centro medico accademico e in un centro medico per gli affari dei veteraniCentro medico per gli affari dei veteraniCancro allo stato e screening del cancro del colon-rettoAiuti alla decisioneSono stati confrontati quattro metodi: (1) invio automatico pre-visita a tutti i pazienti potenzialmente idonei, (2) lettera inviata a tutti i pazienti potenzialmente idonei che offrono DA pre-visita (3) pazienti idonei offerti DA alla cassa dalla visita di assistenza primaria (4) il medico prescrive DA ai pazienti idonei durante la visita di assistenza primariaP7Clay et al. (2013)[79]Friedberg et al. (2013)[70]USAn/r (studio descrittivo di implementazione)Centro medico accademico dipartimento di ortopediaOrtopedia Aiuti alla decisioneEmbedding decision aid in new EMR per consegnare sistematicamente e automaticamente DA al paziente giusto al momento giusto.P8Elwyn e Thomson (2013)[80]King et al. (2013)[58]Lloyd et al. (2013)[81]Lloyd e Joseph-Williams (2016)[82]UKSviluppo del servizio/programma di miglioramento della qualitàNHS ospedali e team di assistenza primaria e secondariaTumore della testa e del collo, cancro al seno, tonsillectomia pediatrica, ostetricia, problemi urologici, osteoartrite del ginocchio, statine, gestione dei disturbi dell’umore, salute sessuale e contraccezione, infezione delle vie respiratorie superiori, gestione della sindrome del tunnel carpale, cessazione del fumo, menorragia, cure a lungo termine, iperplasia prostatica benignaSDM in generalePrendere buone decisioni in collaborazione (MAGIA) programma di miglioramento: un approccio che integra il processo decisionale condiviso nell’assistenza di routine attraverso la formazione al processo decisionale condiviso e l’uso di strumenti di supporto alle decisioni, il supporto tra pari per i medici e il sostegno ai pazienti affinché si impegnino maggiormente nella loro cura. Questo programma è stato implementato in diversi siti ed è adattato per un uso ottimale nel contesto di ogni sito.P9Elwyn et al. (2012)[83]UKPost-implementazione dello studio a metodi mistiNHS professionisti sanitariOsteoartrite del ginocchio, amniocentesi, cancro al seno, iperplasia prostatica benigna, cancro alla prostata localizzato Aiuti alla decisione Gli strumenti sono stati resi disponibili sulla piattaforma web di NHS Direct e i pazienti sono stati indirizzati agli strumenti dal personale.P10Feibelmann et al. (2011)[84]USAn/r (studio descrittivo di implementazione)Centri oncologici, ospedali, studi privati e centri di risorse per il cancro al seno. I siti possono inviare via fax o per posta una richiesta per un programma campione e poi firmare un accordo con i partecipanti per ricevere copie degli ausili decisionali da utilizzare con i pazienti. Varie tecniche di implementazione sono state utilizzate presso i singoli siti.P11Fortnum et al. (2015) [85]Australian/r (studio descrittivo di implementazione)Unità renaliUnità renaliEnd-stage kidney diseaseDecision aidsGli aiuti di decisione sono stati resi disponibili a livello nazionale (scaricabili dai siti web Kidney Health Australia e Kidney Health New Zealand). L’educazione è stata fornita a più di 2000 professionisti della salute ANZ attraverso teleconferenze, webinar, distribuzione di siti web, workshop di stato, visite alle unità, presentazioni di conferenze e email.P12Frosch et al. (2011) [50]Uy et al. (2014) [86]USAn/r(studio descrittivo di implementazione)Uffici di assistenza primaria e centri di salute di comunitàSelezione iniziale del cancro alla prostata e al colon, poi estesa a vari contesti con 24 diversi aiuti decisionali disponibili Aiuti alla decisioneLe pratiche di implementazione iniziali hanno ricevuto la brochure di supporto decisionale (DESI). L’obiettivo era quello di fornire i DESI ai pazienti al momento della visita in ufficio e di esaminarli prima della consultazione con il medico. In un’espansione di questa implementazione, le pratiche individuali hanno selezionato i DESI da fornire ai pazienti. Fase 1: durante la visita del paziente, il medico o il personale valutava l’adeguatezza della prescrizione del DA, quindi i pazienti idonei ricevevano un pacchetto con DA da portare a casa e da rivedere prima della visita di controllo. L’esatta logistica della distribuzione del DA è stata stabilita dalle pratiche individuali. Le visite settimanali di “dettaglio accademico” sono state condotte con un membro del team di ricerca per identificare le barriere e sviluppare potenziali soluzioni. Fase 2: introduzione di un incentivo finanziario per compensare il tempo trascorso a prescrivere i DA e i criteri di inclusione/esclusione (per garantire che solo i pazienti idonei ricevano il DA) e un sondaggio telefonico invece del questionario.P13Friedberg et al. (2013)[70]Frosch (2011) [73]Lin et al. (2013) [87]Lin et al. (2013) [87]Tietbohl et al. (2013) [88]Tietbohl et al. (2015)[89]Studio USACase (studio descrittivo di implementazione)Cliniche di cure primarie in un sistema sanitario integratoVari contesti: 16 diversi ausili decisionali disponibiliAiuti decisionaliIl team del progetto ha collaborato con le cliniche per adattare i metodi di distribuzione degli aiuti decisionali ai flussi di lavoro delle singole cliniche. Ogni clinica aveva un medico e un campione del personale responsabile della promozione del programma. Il team dirigente di ogni clinica, che comprendeva sia medici che leader del personale di supporto clinico, ha selezionato gli argomenti di aiuto alle decisioni da distribuire dall’elenco degli strumenti disponibili. I membri del team del progetto si sono impegnati in visite di approfondimento accademico e in attività di marketing sociale per promuovere la distribuzione degli ausili decisionali.P14Garden (2008)[59]Wirrman e Askham (2006)[90]UKn/r (studio descrittivo di implementazione)Reparti di urologiaTumore della prostata localizzato precocemente o iperplasia prostatica benignaAiuti alla decisioneGli specialisti infermieri sono stati formati per implementare gli ausili di supporto alle decisioni e i moduli di valutazione della qualità delle decisioni per i pazienti (implementati in diversi punti del percorso di cura in diversi siti).P15Holmes-Rovner et al. (2000)[91]USAMixed-methods feasibility studyHospital community health education centres, cardiology education and research departments, and health education librariesBreast cancer and ischemic heart diseaseDecision aidsPer garantire l’accettazione locale dei programmi e per inserire il programma nelle routine esistenti, agli ospedali è stato chiesto di identificare coordinatori di studio che lavorassero con medici e infermieri locali per implementare i programmi. Ai medici partecipanti è stato chiesto di rivedere gli aiuti alla decisione e di completare il sondaggio prima di distribuirli ai pazienti. I clinici hanno ricevuto promemoria e i coordinatori degli studi hanno discusso ripetutamente con loro le DAs.P16Holmes-Rovner et al. (2011)[92]USARetrospective post-then-pre designInternal medicine and family medicine clinicsStable coronary artery diseaseSDM in generalThe complex decision support system called Shared Decision Making Guidance Reminders in Practice (SDM-GRIP) consisteva in un complesso sistema di supporto decisionale chiamato Shared Decision Making Guidance Reminders in Practice (SDM-GRIP): (1) formazione dei fornitori (2) formazione dei pazienti. Per facilitare la discussione nell’incontro clinico, è stata istituita una visita dedicata ai fornitori di SDM ed è stata fornita ai pazienti una guida decisionale per l’incontro (EDG). P17Julian et al. (2011)[93]USAn/r (studio descrittivo di implementazione)[93]USAn/r (studio descrittivo di implementazione)Comprehensive breast care centerBreast cancer, DCISDecision aids and other form of decision supportA nurse navigator coordinated patient care and provided decision aids to women.P18Korsen et al. (2011)[73]USAn/r (studio descrittivo di implementazione)Assistenza primaria in un sistema sanitario integratoPSA test, screening del cancro colorettale, diabete, lombalgia acuta, lombalgia cronica, depressione, menopausa, direttive anticipateGli aiuti alla decisioneL’implementazione ha incluso (1) modelli di distribuzione pre-visita, basati su visite e post-visita, (2) uso di EHR per il rinvio DA, (3) vari corsi di formazione, workshop e presentazioni in diversi sitiP19Friedberg et al. (2013)[70]Lewis et al. (2011)[73]Lewis et al. (2013) [57]Miller et al. (2012)[94]USAn/r (studio descrittivo di implementazione)Clinica di cure primariePSA test e chirurgia per la perdita di peso Aiuti alla decisione L’attenzione si è concentrata sulla consegna automatizzata di DVD DA attraverso EHR e la campagna di marketing sociale. Sono stati utilizzati cinque modelli di consegna: (1) invio dei DAs prima della visita (2) utilizzo di Patient Health Survey per identificare i pazienti idonei e consentire loro di richiedere un DA, (3) richiesta di DAs da parte del medico (4) distribuzione dei DAs all’interno del programma di gestione delle malattie croniche (5) screening online prima della visita per l’idoneità DAP20McGrail et al. (2016)[95]USAn/r (studio descrittivo di implementazione)Una clinica di cure primarie, un ospedale generaleStatins, anticoagulazione in pazienti con fibrillazione atriale, osteoporosi e osteoartrite del ginocchio, incontinenza urinariaSDM in generaleIl workshop di approccio SHARE “forma il formatore” è stato seguito da sessioni di formazione per i residenti e il personale del gruppo medico.P21Mollicone et al. (2013)[96]USAn/r (studio descrittivo di implementazione)Specialty care centerChronic kidney diseaseSDM in generalTreatment Options Program (TOPs) consiste in classi gratuite offerte a livello locale, nazionale, da personale addestrato della FMCNA per educare pazienti e familiari sulle opzioni di trattamento. Le chiamate di follow-up incoraggiano i pazienti a discutere le opzioni con i loro medici e a partecipare alle loro cure.P22Friedberg et al. (2013)[70]Morrissey e Elwyn (2013)[97]Morrissey e Michels (2011)[98]USAn/r (studio descrittivo di implementazione)Cure primarieIperplasia prostatica benigna, cancro alla prostata, cancro al seno, depressione, fibromi uterini, lombalgia cronica, dolore cronico, dolore cronico, menopausaGli ausili per la decisione e altre forme di supporto decisionale sono stati utilizzati tre modelli di implementazione: (1) paziente indirizzato da un medico di base o da uno specialista per il coordinamento delle cure/navigazione, che includeva la visita faccia a faccia con il medico di base (2), il fornitore di servizi di SDM, che ha iniziato la conversazione in sala esami e ha consegnato il paziente all’infermiera che ha fornito informazioni e il medico di base (3) ha richiesto il medico di base e il coordinatore delle cure ha dato seguito ad un invito a discutereP23Newsome et al. (2012)[60]USAStudio qualitativo post-attuazioneStudi di medicina di famigliaCliniche di medicina di famigliaSelezione del cancro, cura delle malattie cronicheAiuti di decisioneI medici hanno utilizzato i DA nella pratica clinica e gli assistenti medici sono stati coinvolti nella distribuzione dei DA (dettagli non specificati, riportati in una pubblicazione separata).P24P24Pasternack et al. (2011)[99]Finlandn/r (studio descrittivo di attuazione)Fornitori di screening del tumore al senoSmartelli per lo screening del tumore al senoSmartelli di decisioneModelli di lettera con invito allo screening e breve aiuto decisionale sul retro, se messi a disposizione di tutte le strutture di screening del tumore al seno e dei comuni del Paese. Il breve DA è stato messo sul retro della lettera per evitare costi aggiuntivi per i fornitori, che di solito si limitano a spedire l’invito. Un sito web conteneva un aiuto decisionale più approfondito. I fornitori di servizi hanno ricevuto informazioni sulla legislazione, i nuovi modelli di lettera e i poster per le sale d’attesa.P25Sepucha e Simmons (2011)[73]Sepucha et al. (2016)[100]Simmons et al. (2016)[101]USAn/r (studio descrittivo di attuazione)Cliniche di assistenza primariaContesti diversi: 40 diversi aiuti alla decisione disponibiliAiuti alla decisioneI medici di base hanno potuto ordinare i DAs attraverso la cartella clinica elettronica (EMR). L’applicazione EMR ha poi generato una nota nella cartella clinica del paziente che documenta l’invio del materiale. La distribuzione e l’inventario dei DA sono stati gestiti centralmente. I DA erano disponibili in diversi formati (messaggio di posta elettronica con un link per accedere al DA online; DVD e libretto nella posta). Le prime prescrizioni del DA sono state fatte in una visita del medico, ma il team di implementazione del SDM ha lavorato con i medici e gli amministratori per automatizzare le prescrizioni. Alcuni anni dopo l’implementazione del programma, un breve modulo di formazione di 1 ora è stato consegnato ai medici per aumentare la familiarità con i DA, mostrare loro le ordinazioni in EMR e discutere le sfide dell’implementazione. Hanno ricevuto punti ECM per la formazione. Inoltre, nel programma di implementazione, i pazienti hanno ricevuto l’opportunità di ordinare loro stessi i DAs (ordine diretto dal paziente). Non ci sono stati mandati o incentivi finanziari a lungo termine o sanzioni associate all’uso o meno delle DAsP26Silvia et al. (2008) [102]Silvia e Sepucha (2006) [103]USAStudio qualitativopost-attuazioneCentri di risorse comunitarie, ospedali di comunità, centri accademici, centri oncologici, centri di oncologia comunitariaCancro al senoAiuti alla decisione Gli offerenti e i centri di risorse in tutto il paese sono stati informati della disponibilità dei programmi attraverso lettere ed e-mail. I siti interessati hanno ricevuto copie gratuite e sono stati lasciati liberi di decidere da soli come utilizzarli.P27Stacey et al. (2006)[104]Canadan/r (studio descrittivo di implementazione)Call centerVarie questioni di salute; metodi di controllo delle nascite, allattamento al seno contro il biberon, circoncisione del neonato maschio, rimozione dei denti del giudizio e trattamento degli aborti spontanei più comuniAiuti alla decisione e altre forme di supporto alle decisioniGli interventi comprendevano un tutorial auto online, un workshop per la costruzione di competenze, un protocollo di supporto alle decisioni e un feedback sulla qualità del supporto alle decisioni fornito ai chiamanti simulatiP28Stacey et al. (2008)[105]AustraliaStudio pre-post testCancer call centerCancerAltra forma di supporto decisionaleIntervenzioni comprendevano un tutorial di supporto decisionale, workshop per la costruzione di competenze e protocollo di coaching decisionale. I supervisori sono stati formati nel supporto decisionale, si è tenuto un workshop di formazione per i membri dello staff di supervisione e il direttore della linea di assistenza per il cancro si è rivolto ai partecipanti al workshop per convalidare che il supporto decisionale è una parte importante del loro ruolo di call center.P29Stacey et al. (2015)[106]CanadaProspective pragmatic observational trialCystic fibrosis clinicsAdults with cystic fibrosis considering referral for polmon transplantDecision aids and other form of decision supportLa strategia di attuazione si è basata sui risultati di un’indagine sulle barriere precedenti. Consisteva in formazione (workshop e tutorial online), facile accesso agli ausili per le decisioni e conference call per un supporto continuo. I pazienti hanno completato il DA da soli e hanno discusso i risultati con il fornitore in un incontro successivo, e un riassunto è stato incluso nel registro della clinica.P30Stapleton et al. (2002)[107]UKStudio qualitativo post-attuazioneLe case delle donne, le cliniche di maternitàLe schede sono state fornite come parte di uno studio randomizzato controllato. I professionisti della salute hanno ricevuto una sessione di formazione su come utilizzarli.P31Swieskowski (2011)[73]USAn/r (studio descrittivo di implementazione)Cliniche di assistenza primariaUn dolore acuto e cronico alla schiena, diabete, problemi di salute delle donne, osteoartrite del ginocchio e dell’anca, condizioni cardiache, assistenza spinale, assistenza alla fine della vita, test del PSAAiuti di decisionePotenziali pazienti sono stati identificati da una revisione della cartella pre-visita e sono state prescritte delle DAs da parte dei fornitori o degli allenatori sanitari durante la visita. Il supporto decisionale di follow-up è stato fornito dal medico o dall’health coach durante la visita di follow-up.P32Tapp et al. (2014) [53]USAStudio sul miglioramento deiprocessiPratiche di assistenza primariaAsthmaSDM in generaleAthmaSDM in generalUn approccio di ricerca partecipativa basato sulla comunità è stato utilizzato per formare un comitato consultivo (inclusi pazienti, campioni medici, altri professionisti sanitari, personale amministrativo) che si è riunito mensilmente per adattare l’intervento alle esigenze di ogni pratica (ad esempio, adattare l’intervento alla consegna da parte di diversi tipi di personale, adattare il materiale per l’uso da parte della popolazione ispanofona, a bassa alfabetizzazione e pediatrica, decidere il programma di roll out). Tutte le pratiche sono iniziate con l’incontro di avvio, poi giri di discussione sulla logistica, sessioni di formazione (incluso l’uso di materiali di supporto alle decisioni), incontri regolari di follow-up.Regno Unito Regno Unito, USA Stati Uniti d’America, SDM decisione condivisa, carcinoma duttale DCIS in situ, antigene prostato specifico del PSA, NCI National Cancer Institute, NHS National Health Service,*Progettazione dello studio: come riportato nella pubblicazione; se non riportato (n/r), gli autori classificati in base alla descrizione dello studio tra parentesi

Fig. 1.Diagramma di flusso della selezione dello studio. *Ragioni di esclusione: I1: 2 in totale (1 testo completo dalla ricerca primaria, 1 testo completo dalla ricerca secondaria). I2: nessuno. I3: 33 in totale (29 testi completi dalla ricerca primaria, 4 testi completi dalla ricerca secondaria). I4: 157 in totale (113 testi completi dalla ricerca primaria, 44 testi completi dalla ricerca secondaria). I5: 10 in totale (8 testi integrali dalla ricerca primaria, 2 testi integrali dalla ricerca secondaria). E1: 61 in totale (58 testi integrali dalla ricerca primaria, 3 testi integrali dalla ricerca secondaria). E2: 22 in totale (17 testi integrali dalla ricerca primaria, 5 testi integrali dalla ricerca secondaria). E3: 21 in totale (20 testi integrali dalla ricerca primaria, 1 testo completo dalla ricerca secondaria).

Caratteristiche che influenzano l’implementazione di SDM

La figura 2 fornisce una panoramica delle caratteristiche identificate. Fig. 2Panoramica delle caratteristiche identificate. Le categorie principali sono visualizzate in grassetto; le sottocategorie sono elencate come punti elenco. La linea tratteggiata intorno alle caratteristiche organizzative indica che queste caratteristiche sono influenzate dalle caratteristiche del sistema sanitario

Fig. 2.Panoramica delle caratteristiche identificate. Le categorie principali sono visualizzate in grassetto; le sottocategorie sono elencate come punti elenco. La linea tratteggiata intorno alle caratteristiche organizzative indica che queste caratteristiche sono influenzate dalle caratteristiche del sistema sanitario

Caratteristiche a livello organizzativo

La tabella 3 mostra le caratteristiche a livello organizzativo riportate nei testi integrali inclusi, che influenzano l’implementazione di SDM, aiuti alle decisioni o altri interventi di supporto alle decisioni. La tabella include la descrizione di tutte le caratteristiche identificate. Sei categorie principali di caratteristiche organizzative sono state descritte negli studi inclusi: leadership organizzativa, cultura, lavoro di squadra, risorse, priorità e flussi di lavoro. Cinque delle sei categorie principali includevano anche diverse sottocategorie di caratteristiche a livello organizzativo; per esempio, la categoria “risorse organizzative” includeva le sottocategorie tempo (che gli operatori sanitari hanno per paziente), risorse finanziarie (che sono disponibili per certe attività all’interno di un’organizzazione sanitaria), forza lavoro (cioè, dipendenti disponibili e assegnati a certe attività all’interno di un’organizzazione sanitaria), e spazio (cioè, spazio disponibile per certe attività all’interno di un’organizzazione sanitaria). Sia la disponibilità di risorse all’interno di un’organizzazione che i flussi di lavoro dell’organizzazione (ad es, le strategie di diffusione delle informazioni sui pazienti, le routine di programmazione, l’uso della cartella clinica elettronica) sono state descritte per aver influenzato gli sforzi di implementazione di SDM in oltre tre quarti dei progetti, e gli aspetti della cultura organizzativa e del lavoro di squadra all’interno di un’organizzazione sono stati riportati solo in un terzo dei progetti (vedi colonna “ID del progetto” nella Tabella 3).Tabella 3Caratteristiche identificate a livello organizzativoCaratteristicheDescrizioni#Identificativi del progetto*Definizione della missione e della visione aziendale 2003 della leadership organizzativa*Grado a cui si riferisce la descrizione dell’organizzazione”.s scopo principale e visione per il futuro supporta SDMP3, P8, P13, P25, P27, P28EncouragementDegree a cui i leader dell’organizzazione sostengono proattivamente SDMP1, P2, P3, P4, P5, P8, P12, P13, P14, P25, P26, P27, P31.Misurazione delle prestazioni e feedbackUtilizzo dei risultati della misurazione delle prestazioni o delle metriche degli indicatori di qualità per indicare i margini di miglioramentoP2, P3, P7, P7, P8, P13, P13, P16, P18, P25, P27, P28, P32Cultura organizzativaGrado al quale la cultura di un’organizzazione supporta SDMP2, P3, P8, P12, P13, S14Autonomia del personaleGrado di flessibilità che gli operatori sanitari (HCP) hanno per raggiungere gli obiettivi organizzativiP1, P3, P8, P26Punti di vista e obiettivi condivisi Grado a cui i membri del team condividono gli stessi punti di vista e obiettiviP4, P8, P9, P13, P21, P31Comunicazione del lavoro di squadra organizzativoCome le informazioni sono condivise all’interno e tra i teamP7, P8, P12, P13, P22, P32Coordinamento delle cureDeliberata organizzazione delle cure da parte di operatori sanitari di diverse specialitàP3, P7, P12, P13, P14, P16, P26, P32Risorse organizzativeDisponibilità delle risorseP12, P22, P26Tempo di tempo che gli operatori sanitari hanno per paziente/paziente visitaP1, P3, P5, P8, P9, P10, P12, P13, P14, P15, P19, P26, P27, P28, P29, P30, P31, P32Risorse finanziarieMontaggio di denaro disponibile per determinate attività all’interno dell’organizzazioneP2, P3, P4, P5, P11, P14, P19, P31SpazioMontaggio di spazio disponibile per determinate attività all’interno dell’organizzazioneP4, P5, P8, P26Forza lavoroDisponibilità e assegnazione dei dipendenti per determinate attività all’interno dell’organizzazioneP3, P4, P5, P8, P10, P12, P14, P14, P18, P19, P22, P23, P27, P31, P32Priorità organizzativeGrado in cui altri aspetti della fornitura di assistenza sono in conflitto o si allineano con SDMP2, P3, P4, P4, P5, P8, P9, P10, P12, P13, P14, P14, P18, P19, P26, P27, P31Flussi di lavoro organizzativiStrategie di diffusione delle informazioni dei pazientiDisponibilità di metodi per la diffusione delle informazioni ai pazienti e compatibilità dei flussi di lavoro con i processi di distribuzione degli aiuti decisionaliP2, P3, P4, P5, P5, P6, P8, P12, P13, P14, P17, P22, P24, P25, P26, P27, P28, P29, P31Procedure di programmazione e timeframeDegrado in cui la programmazione (e.g., di appuntamenti o per le procedure) e il periodo di tempo disponibile fino a quando la decisione non è necessaria impatti SDMP3, P4, P6, P8, P10, P12, P13, P14, P15, P21, P22, P26, P29 Cartella clinica elettronica (EHR)Disponibilità di un EHR da utilizzare in SDM (ad es, documentazione del processo)P2, P3, P6, P7, P8, P13, P14, P17, P18, P19, P20, P23, P27, P31HCPs Fornitori di assistenza sanitaria, cartella sanitaria elettronica SDM, SDM shared decision-making# Le descrizioni sono il risultato dell ‘ analisi tematica*Per i progetti descritti in più di una pubblicazione, almeno una pubblicazione doveva riportare una caratteristica specifica da elencare in questa tabella

Caratteristiche a livello di sistema

Mentre molte caratteristiche organizzative sono state identificate nei testi integrali inclusi, sono state descritte solo quattro categorie principali di caratteristiche del sistema sanitario: incentivi (cioè il ruolo dei modelli di pagamento e i criteri di accreditamento/certificazione), politiche e linee guida (cioè il ruolo della legislazione sanitaria e le linee guida della pratica clinica), cultura dell’erogazione dell’assistenza sanitaria, e formazione dei fornitori di assistenza sanitaria e licenze. La Tabella 4 fornisce una panoramica delle caratteristiche del sistema sanitario che sono state segnalate come influenti sull’implementazione. La tabella include la descrizione di tutte le caratteristiche identificate. Mentre solo quattro progetti hanno riferito che la cultura della fornitura di assistenza sanitaria ha influenzato l’implementazione del SDM, circa un terzo dei progetti ha riferito che gli incentivi, le politiche e le linee guida, la formazione degli operatori sanitari e la concessione di licenze hanno influenzato l’implementazione del SDM (si veda la colonna “ID dei progetti” nella Tabella 4).Tabella 4Caratteristiche a livello di sistemaIdentified system-levelCharacteristicsDescriptions#Project IDs#Project IDs*Payment model Impatto dei modelli di pagamento sull’uso di SDMP2, P3, P8, P8, P13, P15, P16, P21, P26, P31, P32 Criteri di accreditamento/certificazioneGrado a cui SDM è incluso come criterio negli standard di accreditamento/certificazione per le istituzioni sanitarieP3Politiche e linee guidaLegislazioneGrado in base al quale la legislazione statale o nazionale richiede l’uso di SDM/supporto alla decisioneP3, P14, P19, P21, P29 Linee guida di praticaGrado in base al quale le linee guida di pratica pertinenti supportano l’uso di SDMP2, P3, P9, P26, P27, P28Indicatori di qualitàGrado a cui gli indicatori di qualità supportano l’uso di SDMP3, P8, P13, P15Cultura della fornitura di assistenza sanitariaGrado a cui la cultura della fornitura di assistenza sanitaria supporta SDMP13, P14, P16, P22HCP formazione e licenzeDegrado a cui la formazione iniziale e continua dell’HCP e le licenze includono la formazione SDMP3, P8, P10, P13, P14, P16, P23, P25, P26, P31HCPs fornitori di servizi sanitari, SDM shared decision-making# Le descrizioni sono il risultato dell’analisi tematica*Per i progetti descritti in più di una pubblicazione, almeno una pubblicazione doveva riportare una caratteristica specifica da elencare in questa tabella

Strategie per affrontare le caratteristiche a livello organizzativo e di sistema

Nelle pubblicazioni sono state discusse una serie di possibili strategie per affrontare le caratteristiche a livello organizzativo e di sistema e quindi potenzialmente favorire l’implementazione di SDM, mappate sulle caratteristiche identificate. Esse sono mostrate nella Tabella 5. Analogamente ai risultati sulle caratteristiche sperimentate, la maggior parte delle strategie proposte si è concentrata sul livello organizzativo. La maggior parte degli studi ha identificato il flusso di lavoro come una caratteristica a livello organizzativo che influenza l’implementazione di SDM e ha anche generato potenziali strategie per affrontare tale caratteristica. Poche strategie sono state suggerite per cambiare la cultura organizzativa[50-52], che è stata anche descritta in un minor numero di studi. È stata anche descritta una vasta gamma di potenziali strategie per promuovere attività di leadership che potrebbero facilitare l’implementazione di SDM (vedi l’elenco completo nella Tabella 5). A livello di sistema, sono state descritte meno strategie. Tra i suggerimenti vi sono stati cambiamenti nei modelli di pagamento[53-55], nella legislazione [51,56, 57], e nella formazione degli operatori sanitari [51,58-60].Tabella 5 Strategie descritte per affrontare le caratteristiche identificateCaratteristicheStrategie descritteStrategie descritteStrategie a livello organizzativoLe strategie a livello organizzativoLa leadership aziendale e la dichiarazione di visioneSviluppare e promuovere un messaggio forte e coerente sull’importanza di SDM [72]Rendere chiaroil valore di SDM ai medici [83]Rivederei documenti di politica e di procedura per includere SDM in quelle direttive [104, 105]Incoraggiamento Nominare un campione interno/ha campioni clinici [7, 54, 58, 59, 68, 87, 100, 103 , 108 ]Fornire testimonianze personali dei leader [51]Sostenere i professionisti della sanità (HCP) nell’apprendimento delle competenze SDM, e.g., proteggendo il tempo per essere addestrati[7, 47, 51, 58]Supportare l’implementazione di SDM a tutti i livelli della leadership dell’organizzazione [51,59, 100, 102 ]Mostrare interesse facendo visite in loco a cliniche/team che implementano SDM [7]Condividere storie di successo nei grandi giri [58]■ Condividere storie di successo nei grandi giri [58Misurazione delle prestazioni e feedbackForniscono un monitoraggio continuo delle prestazioni e un feedback sulle prestazioni di SDM, sul tasso di distribuzione degli aiuti alle decisioni, sulla qualità delle decisioni e sui tassi di soddisfazione dei pazienti [7, 52, 53, 53, 58, 58, 69, 72, 81, 81, 92, 104 , 105 , 108 , 109Cultura organizzativaFavorire un ambiente di lavoro ben organizzato e amichevole[50]Allineare l’implementazione di SDM con l’attuale filosofia dell’organizzazione incentrata sul paziente e lo spirito di miglioramento della qualità [51,52] ■Autonomia del personaleConsentire un uso flessibile degli ausili decisionali e libertà su come raggiungere gli obiettivi di implementazione di SDM [7, 47, 51]Viste e obiettivi condivisiIndirizzare le dinamiche relazionali dei team sanitari prima dell’implementazione di SDM[89]Tenere riunioni regolari per condividere obiettivi e successi[54]|Comunicazione del team organizzativoFavorire una comunicazione frequente, tempestiva, accurata e di risoluzione dei problemi sull’implementazione di SDM all’interno e tra i team [7, 89, 97]| Coordinamento dei team multidisciplinari di assistenzaImplementazione delle cure [79, 102]Avere un navigatore per i pazienti[102]Avere unachiara definizione dei membri del team”. ruoli[50, 53]|Risorse organizzative [50, 53]■TempoDiminuire la pressione per brevi interazioni con il paziente [105]■Espandere il tempo da trascorrere con il paziente [58, 103]Linee guida sulla lunghezza dell’interazione sumisura per il tipo di interazione [104Risorse finanziarieOttenere finanziamenti per le attività SDM[90]Avere accesso ad ausili decisionali di alta qualità a basso o nessun costo[52]SpaziUtilizzare gli uffici invece delle sale esami clinici per fornire supporto decisionale [74]Forze lavoroEngaggiare personale non medico (e.g., infermieri, personale d’ufficio)[60, 70, 73, 90]Utilizzare studenti stagisti o volontari non retribuiti o retribuiti per fornire supporto decisionale[76, 77]Riorganizzare le responsabilità della forza lavoro da personale sovrautilizzato a personale sottoutilizzato [74]Finanziare/assumere un coordinatore di supporto decisionale/assistenza[77, 98]Medici retribuiti per i quali SDM è parte degli obblighi lavorativi[51]Priorità organizzativeIntegrare SDM in altri interventi o cambiamenti (per es, coaching sanitario, programma di gestione delle malattie croniche)[7, 94, 110]Allineare l’SDM con gli obiettivi più ampi dell’organizzazione (ad es, qualità e sicurezza)[7, 58]| Flussi di lavoro dell’organizzazione strategie di diffusione delle informazioni del pazienteAutomatizzare la distribuzione degli aiuti alle decisioni, ad es, pre-visita[78], sulla base di trigger[70], invio per posta[58, 75, 90]Mantenere gli aiuti/attrezzi decisionali accessibili nelle sale d’esame e negli spazi di lavoro [7, 86, 87] e renderli facilmente disponibili per via elettronica[7, 58, 105]Offrire la visione in ufficio degli aiuti decisionali e altre opzioni (ad esempio, prestarli ai pazienti)[52]Allineare la consegna degli aiuti decisionali con altri aspetti dell’assistenza (ad esempio, Ottenere il consenso informato)[91]Collaborare con i centri di risorse per fornire supporto decisionale[77]Chiarire il posto che gli ausili decisionali hanno nel percorso clinico[103]Rendere disponibili gli ausili decisionali tramite un sito web gestito dallo Stato[51]Creare protocolli per indurre i membri del personale a prescrivere ausili decisionali corrispondenti al motivo del rinvio[70].Programmazione delle routine e dei tempi Ottenere aiuti decisionali per i pazienti prima dei consulti[50, 52]Installare un sistema di programmazione per SDM/assistenze di decisione/sostegno decisionale[74, 103, 108]Richiedere di rallentare il flusso di decisione/ridurre la pressione temporale sul percorso del paziente verso la decisione del trattamento[58, 91]Consentire percorsi e programmazione flessibili per i pazienti[7, 75]Utilizzare la cartella clinica elettronica (EHR) Utilizzare l’EHR per richiedere e documentare il processo SDM [7, 54, 70, 73 ]Utilizzare l’EHR (e fonderla con i dati di programmazione computerizzata) per identificare i pazienti che hanno diritto ad aiuti decisionali [69, 73, 78, 87, 90 ]Avere a disposizione gli aiuti decisionali sull’EHR per un facile accesso e averli a disposizione del portale pazienti sull’EHR [52, 58, 95, 104 , 108 ]Strategie a livello di sistemaIncentivi Modello di pagamentoUtilizza un modello di pagamento che motiva i fornitori a impegnarsi in SDM (e.g., casa di cura centrata sul paziente)[51, 52, 92]Rimborsate l’uso di un aiuto alla decisione e il tempo dedicato alla conversazione SDM[91, 96, 103]Passate da un modello a pagamento a un modello alternativo (ad es, Pagamento per prestazioni)[53- 55]■ Criteri diaccreditamento/certificazioneRivedere i criteri di accreditamento/certificazione aggiungendo l’implementazione di SDM come criterio/indicatore di qualità [51]|Politiche e linee guidaLegislazioneCreare una legislazione statale che favorisca SDM (ad es, paragonabile a quella dello stato di Washington: Maggiore protezione legale quando si fa SDM)[51, 56, 57]Creare una legislazione che incoraggi le strutture delle organizzazioni sanitarie che supportano l’SDM[51]Linee guida praticheIncorporare l’uso dell’SDM nelle linee guida della pratica clinica [103,105]Indicatori diqualitàRendere l’uso degli ausili decisionali un indicatore/elenco di SDM di qualità dell’assistenza come indicatore di performance [55, 87, 91]I piani sanitari potrebbero raccogliere e distribuire i dati di performance dell’SDM [51]Utilizzare un insieme nazionale di misure [58]■ Utilizzare un insieme nazionale di misure [58Cultura della fornitura di assistenza sanitariaPromuovere la cultura dell’impegno del paziente nella scuola di medicina[59]|Istruzione e licenzeIncorporare le competenze di comunicazione SDM (come obbligatorie) nei programmi di studio della scuola di medicina e di residenza, così come nei criteri di licenza medica statale [51, 58- 60]Offrire crediti ECM/CEU per guardare gli aiuti alle decisioni / per la formazione SDM [54, 84, 109]Fornitori di assistenza sanitaria HCP, cartella sanitaria elettronica EHR, SDM decisionale condiviso, esame medico continuo ECM, unità di formazione continua CEU

Discussione

Sintesi dei risultati della revisione

Abbiamo descritto un’ampia gamma di caratteristiche a livello organizzativo e di sistema che sono state sperimentate per influenzare l’implementazione di SDM nella cura di routine, così come le strategie per affrontare potenzialmente tali caratteristiche. Gli studi inclusi hanno riportato più spesso le caratteristiche che influenzano il livello organizzativo che il livello del sistema sanitario. Le caratteristiche organizzative riportate sono fortemente influenzate dalle caratteristiche del sistema sanitario; per esempio, il tempo che un operatore sanitario ha a disposizione per la visita di un paziente è legato ai modelli di pagamento, la cultura organizzativa è influenzata dalla cultura generale dell’erogazione dell’assistenza sanitaria e le decisioni di leadership all’interno di un’organizzazione sono influenzate dalle politiche, dai modelli di pagamento e dai criteri di accreditamento. Poiché le caratteristiche identificate possono essere barriere, facilitatori o entrambi gli ostacoli e i facilitatori all’implementazione di SDM, li abbiamo descritti in modo neutrale dal punto di vista del valore.

Punti di forza e limitazioni

Abbiamo estratto i rapporti dagli studi di implementazione descritti in qualsiasi parte delle pubblicazioni incluse. Le nostre analisi non possono quindi distinguere tra le esperienze basate sui risultati e quelle che riflettono l’interpretazione dei risultati. Tuttavia, per un settore di ricerca giovane, riteniamo che questa analisi di ampio respiro sia un primo passo importante per ottenere una visione d’insieme dell’argomento.

Un secondo limite è che la ricerca primaria era limitata a tre banche dati elettroniche, per cui potremmo aver tralasciato pubblicazioni rilevanti. Tuttavia, abbiamo dato la priorità alla sensibilità nella nostra ricerca elettronica, che si riflette nell’elevato numero di astrazioni schermate, per identificare i lavori più rilevanti. Inoltre, abbiamo condotto un’ampia ricerca secondaria, inclusa la letteratura grigia per trovare altri lavori non indicizzati nei database elettronici ricercati. Un altro limite è che non abbiamo effettuato una doppia valutazione completa e una doppia estrazione di dati. Tuttavia, abbiamo fatto del nostro meglio per ridurre al minimo gli errori consultando un secondo revisore ogni volta che c’era il minimo dubbio. Un punto di forza principale di questa revisione è che è la prima del suo genere a concentrarsi esclusivamente sull’impatto delle caratteristiche organizzative e di sistema sull’implementazione di SDM. Nel lavoro precedente, l’attenzione si era concentrata principalmente sul livello del singolo clinico/paziente, e le caratteristiche organizzative e di sistema non erano state esaminate in modo approfondito[10, 14]. Inoltre, è stato condotto in un team interprofessionale e internazionale.

Confronto con il lavoro precedente

In primo luogo, questi risultati devono essere confrontati con i precedenti lavori su SDM. I nostri risultati rafforzano le richieste precedenti di un migliore coordinamento dell’assistenza, l’impegno di personale non medico e l’uso della cartella clinica elettronica (EHR) per implementare l’SDM nel lavoro precedente[61]. I suggerimenti di utilizzare le linee guida per la pratica clinica, la formazione post-laurea e l’accreditamento come mezzi per implementare meglio l’SDM[5] si riflettono anche nei dati raccolti in questa revisione dello scoping. Molte delle caratteristiche identificate in questa revisione sono state discusse in prove di interventi di SDM o di aiuti alla decisione, in studi sulla percezione dei clinici, o in opinioni, ma questo è il primo lavoro che guarda alle caratteristiche sperimentate in studi di implementazione.

In secondo luogo, i risultati devono essere confrontati con il lavoro più generale nella scienza dell’implementazione sanitaria, al di là del caso di SDM come particolare innovazione da implementare. I quadri di implementazione e i modelli concettuali come quello postulato da Greenhalgh e colleghi[20] o il Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR)[19] hanno descritto elementi nelle impostazioni interne ed esterne per influenzare l’implementazione. I nostri risultati hanno trovato una serie di caratteristiche molto simili a livello organizzativo a quelle descritte nel contesto interno, ad esempio, la comunicazione e la cultura all’interno di un’organizzazione, l’impegno della leadership, le risorse e le priorità. Tuttavia, alcune delle caratteristiche che abbiamo trovato (ad esempio, i flussi di lavoro) non sono state descritte nel CFIR[19]. Si potrebbe ipotizzare che questi aspetti siano più focalizzati sull’implementazione degli aiuti alle decisioni e quindi non inclusi in un quadro di implementazione più generale. Allo stesso modo, molte delle nostre caratteristiche a livello di sistema si collocano bene nel contesto esterno di CFIR (cioè gli aspetti relativi alle politiche, alle linee guida e agli incentivi), ma la cultura del sistema sanitario e l’istruzione e le licenze degli operatori sanitari non si possono trovare nel quadro di riferimento [19]. Inoltre, una revisione sistematica sui determinanti dell’implementazione di interventi preventivi sulla gestione dei pazienti ha identificato un totale di 45 barriere ambientali e facilitatori[62] che si sovrappongono alle caratteristiche organizzative sperimentate identificate nella nostra revisione dello scopo, in particolare la disponibilità di risorse, il supporto alla leadership e l’organizzazione dei flussi di lavoro. Nel complesso, i nostri risultati nel campo dell’SDM mostrano molte somiglianze con le caratteristiche descritte nei quadri scientifici di implementazione e in altri campi dell’innovazione sanitaria. Tuttavia, poiché identifichiamo anche caratteristiche meno descritte nella letteratura sulle scienze dell’implementazione, riteniamo che sia importante non essere limitati da tali strutture, ma arricchirle con prove empiriche derivate.

In terzo luogo, alcune delle strategie raccomandate dai progetti inclusi per intervenire sulle caratteristiche che influenzano l’implementazione di SDM (Tabella 5)sono vaghe e richiedono ulteriori specificazioni e adattamenti ad un contesto specifico [63]. Per esempio, alcune delle strategie che rientrano nella categoria della leadership potrebbero trarre beneficio dalla distinzione del livello di leadership che dovrebbe intervenire per quale strategia. Mentre le persone nel consiglio di amministrazione di un’organizzazione potrebbero essere quelle che rivedono le dichiarazioni di missione, la leadership esecutiva e la direzione del dipartimento potrebbero essere quelle che creano una cultura che supporta SDM[64]. Inoltre, tutte le altre categorie identificate come caratteristiche a livello organizzativo, pur non specificando chi dovrebbe essere incaricato di apportare cambiamenti specifici, implicano che la leadership organizzativa è l’attore in questo caso. Sebbene non sia specificato, per esempio, chi dovrebbe implementare team multidisciplinari o creare una posizione di coordinatore di SDM, c’è un presupposto implicito che questi siano compiti di leadership. Al di là della letteratura sull’implementazione, potrebbe quindi essere utile per gli stakeholder che lavorano sull’implementazione di SDM esaminare le teorie organizzative in ambito sanitario[65], ad esempio, sull’organizzazione efficace dei team sanitari o sulle strategie per ristrutturare le organizzazioni sanitarie.

Implicazioni e suggerimenti per ulteriori lavori

Poiché i sistemi sanitari sono complessi e composti da componenti che agiscono in modo non lineare[66], una certa caratteristica identificata può essere un facilitatore per uno stakeholder e una barriera per un altro. Pertanto, è necessario un maggiore lavoro per andare oltre la fase descrittiva di questa revisione, soprattutto perché le differenze nel numero di studi che riportano determinate caratteristiche non significano necessariamente che tali caratteristiche siano le più importanti. Analogamente a Koppelaar et al.[62], riteniamo che sia necessario quantificare l’influenza delle caratteristiche identificate, soprattutto perché la natura ampia di questa revisione di scopo non distingue tra le esperienze basate sui risultati degli studi di implementazione e l’interpretazione di tali risultati. Valutando le caratteristiche che influenzano gli studi di implementazione, potremmo analizzare le interazioni tra le caratteristiche e scoprire quali di esse prevedono i risultati dell’implementazione[18].

Poiché gli studi inclusi provenivano prevalentemente dagli Stati Uniti, il lavoro futuro deve valutare l’importanza delle caratteristiche identificate in diversi sistemi sanitari con variazioni di finanziamento, copertura, spesa, utilizzo, capacità e performance[67], così come in diversi campi dell’assistenza sanitaria (ad esempio, la cura del cancro, l’assistenza mentale). Questo aiuterebbe ad ottenere una visione più specifica che potrebbe favorire la prioritizzazione delle caratteristiche più importanti in un particolare contesto e le strategie per affrontarle.

Conclusione

Anche se raramente studiate, le caratteristiche organizzative e di sistema sembrano giocare un ruolo nel fallimento dell’implementazione di SDM nella cura di routine. È stata identificata un’ampia gamma di caratteristiche descritte come supporto e inibizione dell’implementazione. Gli studi futuri dovrebbero quantificare l’impatto differenziale di queste caratteristiche sull’implementazione di SDM, le loro probabili interazioni e come le diverse caratteristiche potrebbero operare tra i diversi tipi di sistemi sanitari e le aree di assistenza sanitaria. Le organizzazioni sanitarie che desiderano sostenere l’adozione di SDM dovrebbero considerare attentamente il ruolo delle caratteristiche a livello organizzativo e di sistema. L’implementazione e la teoria organizzativa potrebbero fornire una guida utile su come affrontare i facilitatori e le barriere al cambiamento.

File aggiuntivi

File aggiuntivo 1:Protocollo. (PDF 129 kb)File aggiuntivo 2:Ricerche elettroniche. (PDF 24 kb)File aggiuntivo 3:Ricerca di letteratura grigia. (XLSX 15 kb)

References

1. Härter M, Moumjid N, Cornuz J, Elwyn G, van der Weijden T. Shared decision making in 2017: international accomplishments in policy, research and implementation. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes. 2017; 123:1-5. DOI | PubMed
2. Coulter A. Implementing shared decision making in the UK: a report for the Health Foundation. Health Foundation: London; 2009.
3. Charles C, Gafni A, Whelan T. Self-reported use of shared decision-making among breast cancer specialists and perceived barriers and facilitators to implementing this approach. Health Expect. 2004; 7:338-348. DOI | PubMed
4. Foundation for Informed Medical Decision Making. Informing and involving patients in medical decisions: the primary care physicians’ perspective. Findings from a national survey of physicians. Boston: Foundation for Informed Medical Decision Making; 2009.
5. Stiggelbout AM, van der Weijden T, de Wit MPT, Frosch D, Légaré F, Montori VM. Shared decision making: really putting patients at the centre of healthcare. BMJ. 2012; 344:e256. DOI | PubMed
6. Vogel BA, Helmes AW, Hasenburg A. Concordance between patients’ desired and actual decision-making roles in breast cancer care. Psychooncology. 2008; 17:182-189. DOI | PubMed
7. The Health Foundation. Implementing shared decision making. Clinical teams’ experiences of implementing shared decision making as part of the MAGIC programme. Learning report. London: The Health Foundation; 2013.
8. Shepherd HL, Tattersall MH, Butow PN. The context influences doctors’ support of shared decision-making in cancer care. Br J Cancer. 2007; 97:6-13. DOI | PubMed
9. Shepherd HL, Tattersall MH, Butow PN. Physician-identified factors affecting patient participation in reaching treatment decisions. J Clin Oncol. 2008; 26:1724-1731. DOI | PubMed
10. Légaré F, Ratté S, Gravel K, Graham ID. Barriers and facilitators to implementing shared decision-making in clinical practice: update of a systematic review of health professionals’ perceptions. Patient Educ Couns. 2008; 73:526-535. DOI | PubMed
11. Barry MJ, Edgman-Levitan S. Shared decision making – the pinnacle of patient-centered care. N Engl J Med. 2012; 366:780-781. DOI | PubMed
12. Scholl I, Zill JM, Härter M, Dirmaier J. An integrative model of patient-centeredness – a systematic review and concept analysis. PLoS One. 2014; 9:e107828. DOI | PubMed
13. Elwyn G, Laitner S, Coulter A, Walker E, Watson P, Thomson R. Implementing shared decision making in the NHS. BMJ. 2010; 341:971-975. DOI
14. Gravel K, Légaré F, Graham ID. Barriers and facilitators to implementing shared decision-making in clinical practice: a systematic review of health professionals’ perceptions. Implement Sci. 2006; 1:16. DOI | PubMed
15. Elwyn G, Scholl I, Tietbohl C, Mann M, Edwards AG, Clay C. “Many miles to go …”: a systematic review of the implementation of patient decision support interventions into routine clinical practice. BMC Med Inform Decis Mak. 2013; 13(Suppl 2):S14. DOI | PubMed
16. Müller E, Hahlweg P, Scholl I. What do different stakeholders need to better implement shared decision making in cancer care? A qualitative needs assessment. Acta Oncol (Madr). 2016; 55:1484-1491. DOI
17. Elwyn G, Frosch DL, Kobrin S. Implementing shared decision-making: consider all the consequences. Implement Sci. 2015; 11:114. DOI
18. Chaudoir S, Dugan A, Barr CHI. Measuring factors affecting implementation of health innovations: a systematic review of structural, organizational, provider, patient, and innovation level measures. Implement Sci. 2013; 8:22. DOI | PubMed
19. Damschroder LJ, Aron DC, Keith RE, Kirsh SR, Alexander JA, Lowery JC. Fostering implementation of health services research findings into practice: a consolidated framework for advancing implementation science. Implement Sci. 2009; 4:40-55. DOI | PubMed
20. Greenhalgh T, Robert G, Macfarlane F, Bate P, Kyriakidou O. Diffusion of innovations in service organizations: systematic review and recommendations. Milbank Q.. 2004; 82:581-629. DOI | PubMed
21. Grol RPTM, Bosch MC, Hulscher MEJL, Eccles MP, Wensing M. Planning and studying improvement in patient care: the use of theoretical perspectives. Milbank Q. 2007; 85:93-138. DOI | PubMed
22. Arksey H, O’Malley L. Scoping studies: towards a methodological framework. Int J Soc Res Methodol. 2005; 8:19-32. DOI
23. Colquhoun HL, Levac D, O’Brien KK, Straus S, Tricco AC, Perrier L. Scoping reviews: time for clarity in definition, methods, and reporting. J Clin Epidemiol. 2014; 67:1291-1294. DOI | PubMed
24. Daudt HML, van Mossel C, Scott SJ. Enhancing the scoping study methodology: a large, inter-professional team’s experience with Arksey and O’Malley’s framework. BMC Med Res Methodol. 2013; 13:48. DOI | PubMed
25. Khalil H, Peters M, Godfrey CM, Mcinerney P, Soares CB, Parker D. An evidence-based approach to scoping reviews. Worldviews Evid-Based Nurs. 2016; 13:118-123. DOI | PubMed
26. Levac D, Colquhoun H, O’Brien KK. Scoping studies: advancing the methodology. Implement Sci. 2010; 5:69. DOI | PubMed
27. Elwyn G, Frosch D, Volandes AE, Edwards A, Montori VM. Investing in deliberation: a definition and classification of decision support interventions for people facing difficult health decisions. Med Decis Mak. 2010; 30:701-711. DOI
28. Charles C, Gafni A, Whelan T. Shared decision-making in the medical encounter: what does it mean? (or it takes at least two to tango). Soc Sci Med. 1997; 44:681-692. DOI | PubMed
29. Herrmann A, Mansfield E, Hall AE, Sanson-Fisher R, Zdenkowski N. Wilfully out of sight? A literature review on the effectiveness of cancer-related decision aids and implementation strategies. BMC Med Inform Decis Mak. 2016; 16:36. DOI | PubMed
30. Joseph-Williams N, Elwyn G, Edwards A. Knowledge is not power for patients: a systematic review and thematic synthesis of patient-reported barriers and facilitators to shared decision making. Patient Educ Couns. 2014; 94:291-309. DOI | PubMed
31. Kane HL, Halpern MT, Squiers LB, Treiman KA, McCormack LA. Implementing and evaluating shared decision making in oncology practice. CA Cancer J Clin. 2014; 64:377-388. DOI | PubMed
32. Légaré F, Ratté S, Stacey D, Kryworuchko J, Gravel K, Graham ID, et al. Interventions for improving the adoption of shared decision making by healthcare professionals. Cochrane Database Syst Rev. 2010;5:Cd006732.
33. Légaré F, Turcotte S, Stacey D, Ratté S, Kryworuchko J, Graham ID. Patients’ perceptions of sharing in decisions. Patient-Patient-Centered Outcomes Res. 2012; 5:1-19. DOI
34. Lenz M, Buhse S, Kasper J, Kupfer R, Richter T, Mühlhauser I. Entscheidungshilfen für Patienten. Dtsch Arztebl Int. 2012; 109:401-408. PubMed
35. Murray MA, Brunier G, Chung JO, Craig LA, Mills C, Thomas A. A systematic review of factors influencing decision-making in adults living with chronic kidney disease. Patient Educ Couns. 2009; 76:149-158. DOI | PubMed
36. Obeidat R, Finnell DS, Lally RM. Decision aids for surgical treatment of early stage breast cancer: a narrative review of the literature. Patient Educ Couns. 2011; 85:e311-e321. DOI | PubMed
37. Obeidat RF, Homish GG, Lally RM. Shared decision making among individuals with cancer in non-western cultures: a literature review. Oncol Nurs Forum. 2013; 40:454-463. DOI | PubMed
38. Renzi C, Goss C, Mosconi P. Efforts to link declarations to actions: Italian experiences of shared decision making in clinical settings. Ann DI Ig. 2008; 20:589-593.
39. Shultz CG, Jimbo M. Decision aid use in primary care: an overview and theory-based framework. Fam Med. 2015; 47:679-692. PubMed
40. Thompson-Leduc P, Clayman ML, Turcotte S, Légaré F. Shared decision-making behaviours in health professionals: a systematic review of studies based on the theory of planned behaviour. Health Expect. 2015; 18:754-774. DOI | PubMed
41. Waljee JF, Rogers MAM, Alderman AK. Decision aids and breast cancer: do they influence choice for surgery and knowledge of treatment options?. J Clin Oncol. 2007; 25:1067-1073. DOI | PubMed
42. Waterworth S, Gott M. Decision making among older people with advanced heart failure as they transition to dependency and death. Curr Opin Support Palliat Care. 2010; 4:238-242. DOI | PubMed
43. Are we there yet? Case studies of implementing decision support for patients. The Dartmouth Center for Health Care Delivery Science and The Dartmouth Institute for Healthcare Policy and Clinical Practice: Hanover; 2013.
44. Elwyn G, Edwards A, Thompson R. Shared decision-making in health care. Achieving evidence-based patient choice. Oxford University Press: Oxford; 2016.
45. Barr PJ, Scholl I, Bravo P, Faber MJ, Elwyn G, McAllister M. Assessment of patient empowerment – a systematic review of measures. PLoS One. 2015; 10:e0126553. DOI | PubMed
46. Scholl I, Van Loon MK, Sepucha K, Elwyn G, Légaré F, Härter M. Measurement of shared decision making – a review of instruments. Zeitschrift fur Evidenz, Fortbildung und Qualitat im Gesundheitswesen. 2011; 105:313-324. DOI | PubMed
47. Abrines-Jaume N, Midgley N, Hopkins K, Hoffman J, Martin K, Law D. A qualitative analysis of implementing shared decision making in child and adolescent mental health services in the United Kingdom: stages and facilitators. Clin Child Psychol Psychiatry. 2016; 21:19-31. DOI | PubMed
48. Belkora JK, Volz S, Teng AE, Moore DH, Loth MK, Sepucha KR. Impact of decision aids in a sustained implementation at a breast care center. Patient Educ Couns. 2012; 86:195-204. DOI | PubMed
49. Hsieh HF, Shannon SE. Three approaches to qualitative content analysis. Qual Health Res. 2005; 15:1277-1288. DOI | PubMed
50. Frosch DL, Singer KJ, Timmermans S. Conducting implementation research in community-based primary care: a qualitative study on integrating patient decision support interventions for cancer screening into routine practice. Health Expect. 2011; 14(SUPPL. 1):73-84. DOI | PubMed
51. King J, Moulton B. Group health’s participation in a shared decision-making demonstration yielded lessons, such as role of culture change. Health Aff. 2013; 32:294-302. DOI
52. Hsu C, Liss DT, Westbrook EO, Arterburn D. Incorporating patient decision aids into standard clinical practice in an integrated delivery system. Med Decis Mak. 2013; 33:85-97. DOI
53. Tapp H, Kuhn L, Alkhazraji T, Steuerwald M, Ludden T, Wilson S. Adapting community based participatory research (CBPR) methods to the implementation of an asthma shared decision making intervention in ambulatory practices. J Asthma. 2014; 51:380-390. DOI | PubMed
54. Swieskowski D. Research & Implementation Report. Informed Medical Decisions Foundation: Boston; 2011.
55. Conrad D. Research & Implementation Report. Informed Medical Decisions Foundation: Boston; 2011.
56. Stacey D, Vandemheen KL, Hennessey R, Gooyers T, Gaudet E, Mallick R. Implementation of a cystic fibrosis lung transplant referral patient decision aid in routine clinical practice: an observational study. Implement Sci. 2015; 10:17. DOI | PubMed
57. Lewis CL, McDonald S, Brenner A, Waters M, Colford C, Young-Wright K. Are we there yet? Case studies of implementing decision support for patients. The Dartmouth Center for Health Care Delivery Science and The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice: Hanover; 2013.
58. King E, Taylor J, Williams R, Vanson T. The MAGIC programme: evaluation an independent evaluation of the MAGIC (making good decisions in collaboration) improvement programme. London: The Health Foundation; 2013.
59. Garden J. Implementing an informed decision-making programme for urology patients. J Commun Healthc. 2008; 1:297-310. DOI
60. Newsome A, Sieber W, Smith M, Lillie D. If you build it, will they come? A qualitative evaluation of the use of video-based decision aids in primary care. Fam Med. 2012; 44:26-31. PubMed
61. Légaré F, Witteman HO. Shared decision making: examining key elements and barriers to adoption into routine clinical practice. Health Aff. 2013; 32:276-284. DOI
62. Koppelaar E, Knibbe JJ, Miedema HS, Burdorf A. Determinants of implementation of primary preventive interventions on patient handling in healthcare: a systematic review. Occup Environ Med. 2009; 66:353-360. DOI | PubMed
63. Bosch M, Van Der Weijden T, Wensing M, Grol R. Tailoring quality improvement interventions to identified barriers: a multiple case analysis. J Eval Clin Pract. 2007; 13:161-168. DOI | PubMed
64. Nelson WA, Donnellan JJ, Elwyn G. Shared decision making in health care: achieving evidence-based patient choice. The Dartmouth Center for Health Care Delivery Science and The Dartmouth Institute for Healthcare Policy and Clinical Practice: Hanover; 2016.
65. Birken SA, Bunger AC, Powell BJ, Turner K, Clary AS, Klaman SL. Organizational theory for dissemination and implementation research. Implement Sci. 2017; 12:62. DOI | PubMed
66. Lipsitz LA. Understanding health care as a complex system. JAMA. 2012; 308:243-244. DOI | PubMed
67. Mossialos E, Wenzel M, Osorn R, Sarnak D. 2015 international profiles of health care systems. New York: The Commonwealth Fund; 2015.
68. Andrews AO, Kearing SA, Vidal DC. Third edit. Oxford University Press: Oxford; 2016.
69. Berg S, Collins Vidal D, Clay K. Research & Implementation Report. Informed Medical Decisions Foundation: Boston; 2011.
70. Friedberg MW, Van Busum K, Wexler R, Bowen M, Schneider EC. A demonstration of shared decision making in primary care highlights barriers to adoption and potential remedies. Health Aff. 2013; 32:268-275. DOI
71. Arterburn D, Westbrook EO, Hsu C. Shared decision making in health care: achieving evidence-based patient choice. Oxford University Press: Oxford; 2016.
72. Hsu C, Liss DT, Westbrook EO, Arterburn D. Are we there yet? Case studies of implementing decision support for patients. The Dartmouth Center for Health Care Delivery Science and The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice: Hanover; 2013.
73. Korsen N. Research & Implementation Report. Informed Medical Decisions Foundation: Boston; 2011.
74. Belkora JK, Loth MK, Chen DF, Chen JY, Volz S, Esserman LJ. Monitoring the implementation of consultation planning, recording, and summarizing in a breast care center. Patient Educ Couns. 2008; 73:536-543. DOI | PubMed
75. Belkora JK, Teng A, Volz S, Loth MK, Esserman LJ. Expanding the reach of decision and communication aids in a breast care center: a quality improvement study. Patient Educ Couns. 2011; 83:234-239. DOI | PubMed
76. Belkora J, Volz S, Loth M, Teng A, Zarin-Pass M, Moore D. Coaching patients in the use of decision and communication aids: RE-AIM evaluation of a patient support program. BMC Health Serv Res. 2015; 15:209. DOI | PubMed
77. Belkora J, Edlow B, Aviv C, Sepucha K, Esserman L. Training community resource center and clinic personnel to prompt patients in listing questions for doctors: follow-up interviews about barriers and facilitators to the implementation of consultation planning. Implement Sci. 2008; 3:6. DOI | PubMed
78. Brackett C, Kearing S, Cochran N, Tosteson ANA, Blair BW. Strategies for distributing cancer screening decision aids in primary care. Patient Educ Couns. 2010; 78:166-168. DOI | PubMed
79. Clay K, Grande SW, DuBois C, Tomek I, Mastanduno MP. Are we there yet? Case studies of implementing decision support for patients. The Dartmouth Center for Health Care Delivery Science and The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice: Hanover; 2013.
80. Elwyn G, Thomson R. Are we there yet? Case studies of implementing decision support for patients. The Dartmouth Center for Health Care Delivery Science and The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice: Hanover; 2013.
81. Lloyd A, Joseph-Williams N, Edwards A, Rix A, Elwyn G. Patchy “coherence”: using normalization process theory to evaluate a multi-faceted shared decision making implementation program (MAGIC). Implement Sci. 2013; 8:102. DOI | PubMed
82. Lloyd A, Joseph-Williams N. Shared decision making in health care: achieving evidence-based patient choice. Oxford University Press: Oxford; 2016.
83. Elwyn G, Rix A, Holt T, Jones D. Why do clinicians not refer patients to online decision support tools? Interviews with front line clinics in the NHS. BMJ Open. 2012; 2:e001530. DOI | PubMed
84. Feibelmann S, Yang TS, Uzogara EE, Sepucha K. What does it take to have sustained use of decision aids? A programme evaluation for the breast cancer initiative. Health Expect. 2011; 14(SUPPL. 1):85-95. DOI | PubMed
85. Fortnum D, Smolonogov T, Walker R, Kairaitis L, Pugh D. My kidneys, my choice, decision aid: supporting shared decision making. J Ren Care. 2015; 41:81-87. DOI | PubMed
86. Uy V, May SG, Tietbohl C, Frosch DL. Barriers and facilitators to routine distribution of patient decision support interventions: a preliminary study in community-based primary care settings. Health Expect. 2014; 17:353-364. DOI | PubMed
87. Lin GA, Halley M, Rendle KAS, Tietbohl C, May SG, Trujillo L. An effort to spread decision aids in five California primary care practices yielded low distribution, highlighting hurdles. Health Aff. 2013; 32:311-320. DOI
88. May SG, Tietbohl C, Frosch DL. Are we there yet? Case studies of implementing decision support for patients. The Dartmouth Center for Health Care Delivery Science and The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice: Hanover; 2013.
89. Tietbohl CK, Rendle KAS, Halley MC, May SG, Lin GA, Frosch DL. Implementation of patient decision support interventions in primary care. Med Decis Mak. 2015; 35:987-998. DOI
90. Wirrmann E, Askham J. Implementing patient decision aids in urology — final report. Oxford; 2006.
91. Holmes-Rovner M, Valade D, Orlowski C, Draus C, Nabozny-Valerio B, Keiser S. Implementing shared decision making in routine practice: barriers and opportunities. Health Expect. 2000; 3:182-191. DOI | PubMed
92. Holmes-Rovner M, Kelly-Blake K, Dwamena F, Dontje K, Henry RC, Olomu A. Shared decision making guidance reminders in practice (SDM-GRIP). Patient Educ Couns. 2017; 85:219-224. DOI
93. Julian TB. Research & Implementation Report. Informed Medical Decisions Foundation: Boston; 2011.
94. Miller KM, Brenner A, Griffith JM, Pignone MP, Lewis CL. Promoting decision aid use in primary care using a staff member for delivery. Patient Educ Couns. 2012; 86:189-194. DOI | PubMed
95. McGrail K, Karmally R, Kiwalker S. AHRQ SHARE approach training and implementation success story: Rochester regional health system uses shared decision making to improve patient care. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2016.
96. Mollicone D, Pulliam J, Lacson E. The culture of education in a large dialysis organization: informing patient-centered decision making on treatment options for renal replacement therapy. Semin Dial. 2013; 26:143-147. DOI | PubMed
97. Morrissey L, Elwyn G. Are we there yet? Case studies of implementing decision support for patients. The Dartmouth Center for Health Care Delivery Science and The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice: Hanover; 2013.
98. Morrissey L, Michels N. Research & Implementation Report. Informed Medical Decisions Foundation: Boston; 2011.
99. Pasternack I, Saalasti-Koskinen U, Mäkelä M. Decision aid for women considering breast cancer screening. Int J Technol Assess Health Care. 2011; 27:357-362. DOI | PubMed
100. Sepucha KR, Simmons LH, Barry MJ, Edgman-Levitan S, Licurse AM, Chaguturu SK. Ten years, forty decision aids, and thousands of patient uses: shared decision making at Massachusetts General Hospital. Health Aff. 2016; 35:630-636. DOI
101. Simmons L, Leavitt L, Sepucha K. Shared decision making in health care: achieving evidence-based patient choice. Oxford University Press: Oxford; 2016.
102. Silvia KA, Ozanne EM, Sepucha KR. Implementing breast cancer decision aids in community sites: barriers and resources. Health Expect. 2008; 11:46-53. DOI | PubMed
103. Silvia KA, Sepucha KR. Decision aids in routine practice: lessons from the breast cancer initiative. Health Expect. 2006; 9:255-264. DOI | PubMed
104. Stacey D, Pomey M-P, O’Connor AM, Graham ID. Adoption and sustainability of decision support for patients facing health decisions: an implementation case study in nursing. Implement Sci. 2006; 1:17. DOI | PubMed
105. Stacey D, Chambers SK, Jacobsen MJ, Dunn J. Overcoming barriers to cancer-helpline professionals providing decision support for callers: an implementation study. Oncol Nurs Forum. 2008; 35:961-969. DOI | PubMed
106. Stacey D, Taljaard M, Smylie J, Boland L, Breau RH, Carley M. Implementation of a patient decision aid for men with localized prostate cancer: evaluation of patient outcomes and practice variation. Implement Sci. 2015; 11:87. DOI
107. Stapleton H. Qualitative study of evidence based leaflets in maternity care. BMJ. 2002; 324:639. DOI | PubMed
108. Frosch D. Research & Implementation Report. Informed Medical Decisions Foundation: Boston; 2011.
109. Sepucha K, Simmons L. Research & Implementation Report. Informed Medical Decisions Foundation: Boston; 2011.
110. Lewis CL. Research & Implementation Report. Informed Medical Decisions Foundation: Boston; 2011.