Copertura sanitaria universale, rafforzamento dei sistemi sanitari e Banca Mondiale

Messaggi chiave

1. Nell’era degli obiettivi di sviluppo sostenibile, la Banca Mondiale svolge un ruolo fondamentale nella promozione della copertura sanitaria universale e nel rafforzamento dei sistemi sanitari. Nel 2010, la banca ha fornito il 32% del budget di sostegno dei sistemi sanitari mondiali
2. L’attenzione della Banca Mondiale per le politiche sanitarie si è spostata dal controllo della popolazione (anni ’70), al prestito diretto per l’assistenza sanitaria di base (1980-6), alla riforma sanitaria (1987-96), al miglioramento dei sistemi sanitari (1997-2007), all’approccio dei sistemi sanitari (2007-presente)
3. La Banca Mondiale ha un vantaggio comparativo rispetto all’OMS nel guidare l’agenda della copertura sanitaria universale, dato il suo accesso ai ministeri delle finanze, la sua esperienza di personale nella misurazione, il suo ampio portafoglio multisettoriale e il suo potere di prestito
4. Il ruolo ampliato della Banca Mondiale nella sanità mondiale porta con sé i rischi di un’ulteriore privatizzazione del settore sanitario e di una forte tensione tra il suo mandato e il diritto alla salute al centro della copertura sanitaria universale

Gli obiettivi di sviluppo sostenibile (SDG) promuovono formalmente la copertura sanitaria universale come obiettivo chiave per la comunità sanitaria globale. Questa attenzione alla copertura sanitaria universale è nata sia dal desiderio di mantenere i guadagni in termini di salute raggiunti dagli obiettivi di sviluppo del millennio, sia dalle critiche secondo cui tali obiettivi sono di breve durata e sono strettamente focalizzati su approcci specifici per le malattie.1
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Il 12 dicembre 2012, la copertura sanitaria universale ha avuto l’approvazione inequivocabile dell’Assemblea Generale delle Nazioni Unite (compresi gli Stati Uniti) con l’approvazione di una risoluzione che ha confermato il “ruolo intrinseco della salute nel raggiungimento degli obiettivi internazionali di sviluppo sostenibile”. 3 Semprenel 2012, un documento di discussione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità sull’agenda sanitaria post-2015 (ciò che sarebbe emerso come SDG) ha identificato la copertura sanitaria universale come un “modo per portare tutti gli interessi programmatici sotto un ombrello inclusivo”.”4L’ epidemia del virus Ebola del 2014 ha colpito nel bel mezzo delle deliberazioni sugli SDG, e le revisioni della risposta della comunità sanitaria globale all’epidemia hanno sottolineato l’importanza del rafforzamento dei sistemi sanitari per raggiungere un’assistenza sanitaria equa, accessibile e resistente.5
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In questo documento, esaminiamo il ruolo passato e presente della Banca Mondiale nel rafforzamento dei sistemi sanitari all’interno dell’attuale architettura sanitaria globale, e analizziamo criticamente diversi punti che questo solleva.

La governance del rafforzamento dei sistemi sanitari

Nonostante la crescente importanza della copertura sanitaria universale, il termine e il suo rapporto con il rafforzamento dei sistemi sanitari sono oggetto di dibattito.7 Per comprendere meglio le tendenze dell’investimento della Banca Mondiale nei sistemi sanitari e il suo ruolo nella promozione della copertura sanitaria universale, dobbiamo trovare definizioni praticabili per i termini. La Banca Mondiale definisce i sistemi sanitari come “la combinazione di risorse, organizzazione, finanziamento e gestione che culminano nella fornitura di servizi sanitari alla popolazione”, mentre la definizione dell’OMS è “tutte le attività il cui scopo primario è quello di promuovere, ripristinare e mantenere la salute”. 89 Il termine “sistemi sanitari” ha, nell’ultimo decennio e mezzo, portato con sé il pensiero dei sistemi. Di conseguenza, i sistemi sanitari – che comprendono il settore pubblico e privato, le comunità e le famiglie, gli enti di finanziamento della salute e le aziende farmaceutiche, tra le altre organizzazioni che si occupano di salute – sono intesi come “sistemi adattativi complessi” che si riorganizzano continuamente “in modo formale e informale” e reagiscono in modo imprevedibile agli input del sistema.9
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All’interno degli SDG, la copertura sanitaria universale comprende “la protezione dal rischio finanziario, l’accesso a servizi sanitari essenziali di qualità e l’accesso a farmaci e vaccini essenziali sicuri, efficaci, di qualità e a prezzi accessibili per tutti”. 11 Il rafforzamento dei sistemisanitari, quindi, viene spesso adottato per indicare le azioni intraprese per raggiungere l’obiettivo della copertura sanitaria universale ed è spesso inquadrato come l’approccio orizzontale in contrasto con gli approcci specifici per la malattia o verticali.12
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Poiché la definizione di un sistema sanitario è diversa nelle diverse organizzazioni, i mezzi per rafforzarlo sono altrettanto variegati. La banca sottolinea che il rafforzamento dei sistemi sanitari richiede la presenza di numerosi attori, catene di prodotti di base, politiche e meccanismi di finanziamento che costituiscono il sistema sanitario di un paese. Per la banca, il rafforzamento dei sistemi sanitari comporta, tra i tanti altri interventi, “il rafforzamento dei partenariati pubblico-privato”, “l’istituzione dei giusti meccanismi di pagamento” e “la garanzia della giusta logistica”.9

Tuttavia, l’approccio della banca è solo una delle numerose istituzioni dell’architettura globale (tabella 1, figure 1, 2, 3). Ad esempio, negli ultimi anni il Global Fund to Fight HIV/AIDS, Tuberculosis, e Malaria, insieme a Gavi, hanno sempre più indirizzato i finanziamenti al rafforzamento dei sistemi sanitari, seppur con un’agenda ristretta legata a queste tre malattie, promuovendo così un approccio diagonale che rispecchia il movimento degli anni ’80 della “sanità primaria selettiva” (tabella 1). L’OMS si è concentrata per la prima volta sul diritto alla salute nella sua Conferenza Alma-Ata del 1978; negli ultimi anni, tuttavia, si è concentrata sul supporto tecnico attraverso la creazione di metriche migliori per misurare i progressi verso la copertura sanitaria universale e la qualità del rafforzamento dei sistemi sanitari.14 La Bill and Melinda Gates Foundation è ampiamente coinvolta nell’agenda della copertura sanitaria universale attraverso il suo lavoro con l’OMS e la Banca Mondiale sulle loro iniziative esistenti e sostenendo la Global Financing Facility della Banca Mondiale.15

Tabella 1.Principali organizzazioni globali coinvolte nell’agenda della copertura sanitaria universale33343536363738

Nome dell’organizzazione	Investimenti in HSS nel 2013	Principali pietre miliari storiche/partenariati	Strategia attuale	Contatto nel paese	Punti di forza relativi
CHI	$608m	1975: Lancio della strategia sanitaria di base	Quadro di monitoraggio dell’UHC con la Banca Mondiale, basato su due componenti fondamentali dell’UHC: la copertura della popolazione con servizi sanitari essenziali di qualità e la copertura della popolazione con protezione finanziaria	Uffici in campagna	Supporto tecnico
		1978: co-sponsor della Conferenza Internazionale Alma-Ata con l’Unicef
		1987: co-sponsorizza l’iniziativa di Bamako con l’Unicef	Iniziativa sulle prestazioni sanitarie di base con la Banca Mondiale e la Fondazione Gates	Ministeri della salute	UHC priorità principale del direttore generale entrante
		2000: Rapporto dell’OMS sui sistemi sanitari
		2005: Risoluzione 58.33 dell’Assemblea Mondiale della Sanità sulla copertura sanitaria universale	UHC2030; partenariato UHC; rete di protezione sociale della salute
Banca Mondiale	1086 m$ (Questa cifra esclude i fondi fiduciari della banca in HSS, che stimiamo siano altri 189 m$)	1980-6: prestito diretto per l’assistenza sanitaria di base	Quadro di monitoraggio UHC con l’OMS (più sopra)	Uffici in campagna	Supporto tecnico
		1986: Il documento sul finanziamento dei servizi sanitari nei Paesi in via di sviluppo introduce i diritti d’utenza	Iniziativa sulle prestazioni sanitarie di base con l’OMS e la Fondazione Gates	Ministeri delle finanze	Accesso ai ministri delle finanze
		1993: Il Rapporto sullo sviluppo mondiale sottolinea i servizi essenziali	Impegnare 15 miliardi di dollari 2016-20 a UHC in Africa		Capacità ed esperienza in approcci settoriali
		2007: Lo sviluppo sano sottolinea l’importanza di rafforzare i sistemi sanitari; istituito il fondo fiduciario per l’innovazione dei risultati sanitari	Strumento di finanziamento globale		Capacità di far leva su mezzi di finanziamento alternativi
			UHC2030
Unicef	$42m	Metà degli anni ’60: richieste all’OMS di investire nel rafforzamento dei sistemi sanitari	Gli HSS sono “azioni che stabiliscono miglioramenti duraturi nella fornitura, nell’utilizzo, nella qualità e nell’efficienza dei servizi sanitari, definiti in senso lato per includere l’assistenza alle famiglie, i servizi di prevenzione e le cure curative, e che producono risultati equi in termini di salute, nutrizione e sviluppo per i bambini, gli adolescenti e le donne”.	Uffici all’interno del paese	Impegno locale
		1978: co-sponsor della Conferenza Alma-Ata con l’OMS
		1982: L’Unicef lancia la versione dell'”assistenza sanitaria primaria selettiva”, il monitoraggio della crescita, la reidratazione orale, l’allattamento al seno e le vaccinazioni (GOBI)
		1987: co-sponsor dell’iniziativa Bamako con l’OMS	Il suo “approccio in sette fasi all’analisi della situazione e all’identificazione delle azioni prioritarie in HSS” comprende l’identificazione di gruppi poco serviti e soluzioni ai colli di bottiglia nei fattori determinanti della copertura	Vari dipartimenti governativi come l’Agenzia Nazionale di Statistica e Demografia	Formazione degli operatori sanitari
			UHC2030
Gavi, l’alleanza per il vaccino	$144m	2005: Il consiglio di amministrazione di Gavi si adopera innanzitutto per ampliare il supporto all’HSS, riconoscendo che la copertura delle vaccinazioni dipende da “sistemi di servizio forti”.	Il secondo dei quattro obiettivi di Gavi nel suo lavoro di FASE IV 2016-20 è “l’obiettivo dei sistemi” per “aumentare l’efficacia e l’efficienza della fornitura di immunizzazione come parte integrante di sistemi sanitari rafforzati”.	Nessuna presenza nel paese	Utilizza le catene di distribuzione dei vaccini per rafforzare i sistemi sanitari
		2009: commissionata la revisione del sistema sanitario di Gavi per rafforzare il sostegno al sistema sanitario	UHC2030	Partner con l’UNICEF e l’OMS per la distribuzione nel paese
Fondo globale per la lotta contro l’AIDS, la tubercolosi e la malaria	$1246m	2007: 7° round di sovvenzioni concesse all’HSS con una componente specifica per la malattia	L’impegno del Fondo Globale per 9 miliardi di dollari per il periodo 2017-2019 comprende 3 miliardi di dollari di investimenti in sistemi per la salute, come il rafforzamento dei sistemi di approvvigionamento e delle catene di fornitura, il miglioramento della qualità dei dati e dei sistemi di gestione dei dati e il potenziamento delle risorse umane per la salute	Nessuna presenza nel paese	Utilizza gli investimenti in HIV/AIDS, tubercolosi e malaria per rafforzare i sistemi sanitari, rispecchiando il movimento selettivo dell’assistenza sanitaria primaria degli anni ’80
			UHC2030	Meccanismo di coordinamento nazionale
Fondazione Bill e Melinda Gates	100 m$ (146 m$ attraverso le altre organizzazioni sopra elencate)	2013: pubblicare un documento in cui si afferma che l’UHC “ha molto da lodare in termini di un obiettivo aspirazionale”, ma “a causa della mancanza di prove solide di legami tra l’UHC . . . e l’impatto desiderato del miglioramento dei risultati sanitari,” la Gates Foundation non è d’accordo a includerlo negli SDG.	Iniziativa sulle prestazioni sanitarie di base con la Banca Mondiale e l’OMS	Nessuna presenza nel paese	Estrema flessibilità
			Coinvolgimento importante con lo strumento di finanziamento globale; UHC2030	Variabile, dipende dal paese e dal progetto

Fig. 1 Supporto ai sistemi sanitari nell’assistenza allo sviluppo per la salute16171819(il2013 è incluso perché è l’anno più recente con la ripartizione completa dei contributi finanziari sul sito web dell’Istituto di metrologia e valutazione della salute)

Fig. 2 Contributo finanziario della Banca Mondiale al rafforzamento dei sistemi sanitari16171819(il 2013 è incluso perché è l’anno più recente con la ripartizione completa dei contributi finanziari sul sito web dell’Institute for Health Metrics and Evaluation)

Fig. 3 Impegni della Banca Mondiale per la performance dei sistemi sanitari

Fig. 1 Supporto ai sistemi sanitari nell’assistenza allo sviluppo per la salute16171819(il2013 è incluso perché è l’anno più recente con la ripartizione completa dei contributi finanziari sul sito web dell’Istituto di metrologia e valutazione della salute)

Fig. 2 Contributo finanziario della Banca Mondiale al rafforzamento dei sistemi sanitari16171819(il 2013 è incluso perché è l’anno più recente con la ripartizione completa dei contributi finanziari sul sito web dell’Institute for Health Metrics and Evaluation)

Fig. 3 Impegni della Banca Mondiale per la performance dei sistemi sanitari

La storia della Banca Mondiale nel rafforzamento dei sistemi sanitari

Fin dal suo primo progetto sanitario finanziato in Giamaica nel 1970, la Banca Mondiale ha dedicato gran parte dei suoi finanziamenti sanitari al rafforzamento dei sistemi sanitari, definendo questo termine elusivo come un approccio ampio, multisettoriale e infrastrutturale allo sviluppo dei sistemi sanitari. Utilizzando la linea temporale dell’Independent Evaluation Group, l’attenzione politica della banca si è spostata dal controllo della popolazione negli anni ’70, al prestito diretto per l’assistenza sanitaria di base dal 1980 al 1986, alla riforma sanitaria dal 1987 al 1996, al potenziamento dei sistemi sanitari dal 1997 al 2007, a un approccio ai sistemi sanitari dal 2007 a oggi.2
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Il progetto inaugurale del settore sanitario in Giamaica ha segnato la prima tendenza della politica della banca nel settore sanitario: il controllo della popolazione. Dei 2 milioni di dollari (1,6 milioni di sterline; 1,8 milioni di euro) investiti nel programma, l’84% è stato speso per l’espansione e la ristrutturazione del principale ospedale per la maternità della Giamaica e la costruzione di 10 centri di maternità rurali. Con importanti eccezioni – come il Programma di controllo dell’oncocercosi, istituito nel 197418 – l’interesse iniziale della banca per il settore sanitario era radicato nel suo desiderio di “rallentare la crescita della popolazione”, di alleviare la “pressione demografica” e quindi di mitigare la “forte pressione sulle spese governative per l’istruzione, la sanità e l’edilizia abitativa” nel sud del mondo.20 È stato in questo contesto di controllo della popolazione che la banca ha sostenuto il supporto infrastrutturale e tecnico dei servizi sanitari.

Nel 1981, la banca ha avviato il progetto sanitario e demografico in Tunisia, che è stato probabilmente il suo primo progetto di promozione esplicita dell’assistenza sanitaria di base. Il progetto corrispondeva a un cambiamento di politica che abbandonava il controllo della popolazione per affrontare le crescenti disparità urbano-rurali ed enfatizzava un approccio preventivo all’assistenza sanitaria piuttosto che curativo. Questo spostamento verso l’assistenza sanitaria di base faceva parte dell’enfasi posta dallo sviluppo sanitario internazionale sulla “salute per tutti” in seguito alla Dichiarazione di Alma-Ata del 1978. Tuttavia, a causa di quelli che la banca vedeva come vincoli sistematici che servivano da ostacoli per fornire servizi sanitari più efficienti ed equi, ha ristrutturato il suo approccio al finanziamento del settore sanitario, che è delineato nel loro documento programmatico del 1986.13

È in questo documento – che richiede una riforma sanitaria e una maggiore attenzione per i poveri del mondo – che il dipartimento per la popolazione, la salute e la nutrizione (HNP) della banca ha introdotto le tariffe per gli utenti come mezzo per uniformare l’accesso ai servizi sanitari gestiti dal governo nei paesi in via di sviluppo. Essi hanno sostenuto che le tariffe potrebbero aiutare a rendere i sistemi sanitari più equi, considerando che i ricchi – che beneficiano maggiormente dei servizi pubblici – dovrebbero pagare. Questo teoricamente libererebbe risorse governative che potrebbero essere indirizzate a programmi e strutture per i poveri.21 Come l’OMS e l’iniziativa di Bamako dell’Unicef dopo di essa, l’introduzione delle tariffe per gli utenti ha portato ad un ulteriore allargamento delle disuguaglianze sanitarie in molti contesti nel sud del mondo, producendo risultati in contrasto con le intenzioni delle politiche.22
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A seguito della ristrutturazione degli investimenti nel settore sanitario, alla fine degli anni ’80 e all’inizio degli anni ’90 la banca è venuta a finanziare progetti “ombrello” con altri finanziatori sanitari internazionali. Questi incorporati “capacity building” all’interno di grandi progetti sulla salute materna e la nutrizione. Il gruppo di valutazione indipendente ha sottolineato che questa ristrutturazione in realtà isolato banca progetti finanziati dai ministeri della salute dei paesi beneficiari e ha contribuito alla frammentazione che era diventato sempre più parte degli aiuti sanitari globali.24 L’approccio settoriale è stato introdotto nel 1997 come mezzo per “superare le inefficienze, la mancanza di proprietà del governo, e una serie di altri problemi” che limitano gli aiuti internazionali.25

Il documento sulla politica di sviluppo sano del 2007 dell’HNP ha assunto esplicitamente il lavoro e il linguaggio del rafforzamento dei sistemi sanitari e ha ribadito la connessione tra l’obiettivo della banca di sradicare la povertà e i vincoli finanziari e i rischi che la malattia comporta per i poveri del mondo.9 Dal 2007, l’investimento della banca nel rafforzamento dei sistemi sanitari ha incluso molti nuovi approcci al finanziamento: ad esempio, il Fondo fiduciario per l’innovazione dei risultati sanitari, istituito nel 2007; lo strumento di prestito Programme for Results Financing, istituito nel 2011; e il Global Financing Facility, lanciato di recente. Sono tutti meccanismi con i quali la banca mira a catturare maggiori risorse per i sistemi sanitari dei Paesi per la promozione di un’assistenza sanitaria equa e finanziariamente accessibile. Con questi meccanismi, la banca sottolinea l’importanza di includere i servizi sanitari privati in una visione olistica del rafforzamento dei sistemi sanitari. Il Programma per il finanziamento dei risultati è stato istituito come terzo braccio accanto agli strumenti di finanziamento dei progetti d’investimento e di politica di sviluppo della banca, da lungo tempo utilizzati per il finanziamento dei progetti (figura 3). Nel contesto dei finanziamenti innovativi, ci sono state alcune domande sui limiti dei finanziamenti basati sui risultati, come il Health Results Innovation Trust Fund e il Programme for Results Financing prestato a condizione che i paesi fossero in grado di dimostrare di soddisfare determinati indicatori sanitari. Il Global Financing Facility non ha esplicitamente incorporato nel suo quadro i requisiti per il finanziamento basato sui risultati, a causa delle ripercussioni negative.15

L’attuale portafoglio della banca per il rafforzamento dei sistemi sanitari comprende, tra le altre modalità, prestiti per progetti, fondi fiduciari, partenariati, nuovi strumenti di prestito e sostegno al bilancio generale. All’interno di questo portafoglio sono incluse partnership come la Primary Health Care Performance Initiative e l’International Health Partnership, che forniscono piattaforme per il coordinamento tra diverse modalità di definizione, supporto e misurazione del rafforzamento dei sistemi sanitari. Insieme ai contributi della Banca Mondiale discussi sopra, la figura 3 fornisce una linea temporale delle tendenze di quando sono stati introdotti e gradualmente eliminati alcuni approcci al rafforzamento dei sistemi sanitari e degli strumenti di prestito.

Vantaggi e rischi del ruolo in espansione della banca

Grazie al suo interesse di lunga data e al suo coinvolgimento in un ampio sostegno ai sistemi sanitari e alla sua esperienza nel campo dei finanziamenti innovativi, la banca ha punti di forza in grado di sostenere la copertura sanitaria universale. In primo luogo, avendo accesso ai ministeri delle finanze, la banca può spingere per la copertura sanitaria universale come nessun’altra agenzia sanitaria globale. In secondo luogo, essendo allo stesso tempo una banca della conoscenza con personale esperto, può guidare lo sviluppo di metriche per il monitoraggio dei progressi verso la copertura sanitaria universale. Nel 2015, come mezzo per monitorare i progressi dei paesi verso l’obiettivo, l’OMS e la banca hanno pubblicato il primo rapporto sulla misurazione della copertura sanitaria universale, utilizzando sia l’indicatore della copertura dei servizi che l’indicatore della protezione finanziaria, e mettendo in moto lo stretto monitoraggio che molti ritengono necessario per progredire verso la copertura sanitaria universale.26 In terzo luogo, con il suo ampio portafoglio che comprende l’istruzione, l’acqua e le strutture igienico-sanitarie e i trasporti, la banca può lavorare in diversi settori per affrontare i determinanti più ampi dell’accesso all’assistenza sanitaria. Infine, con queste risorse finanziarie, logistiche e scientifiche a disposizione, può far leva sul denaro necessario per promuovere una politica sanitaria trasformativa.

Tuttavia, almeno due grandi rischi accompagnano questi potenziali benefici. In primo luogo, la banca è stata criticata per aver promosso un ruolo meno importante per lo Stato e per aver incoraggiato il settore privato negli sforzi di sanità pubblica nel Sud del mondo, attraverso strategie come i programmi di adeguamento strutturale e l’introduzione di tariffe per gli utenti, che hanno aumentato le disuguaglianze in alcuni dei paesi più poveri del mondo.22 Anche la tendenza a finanziare gli ospedali privati, le cliniche e le assicurazioni sanitarie (come l’iniziativa “Health in Africa”) è stata criticata per non aver raggiunto i più bisognosi.27

In secondo luogo, il mandato della banca di creare nuovi mercati è spesso in tensione con il concetto fondamentale alla base della copertura sanitaria universale: l’accesso a un’assistenza sanitaria non nociva e di qualità è un diritto umano. L’idea della copertura sanitaria universale è saldamente radicata nel diritto alla salute, sancito dal Patto internazionale sui diritti economici, sociali e culturali.28 Lo Statuto della banca, tuttavia, stabilisce esplicitamente che essa non deve essere coinvolta politicamente con gli Stati membri e deve essere motivata solo da considerazioni tecniche ed economiche. A causa del ruolo della banca nella promozione della copertura sanitaria universale, il modo in cui gestisce questa tensione sarà fondamentale per ottenere un accesso globale a un’assistenza sanitaria equa.

Copertura sanitaria universale: obiettivo tecnico o politico?

All’inizio del 21° secolo, la spinta per la copertura sanitaria universale sembra più forte che mai. Il nuovo direttore generale dell’OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, afferma che la comunità sanitaria globale è nuovamente impegnata a favore della salute come diritto umano con una copertura sanitaria universale, facendo eco agli impegni presi nel 1948 e nel 1978.29 Nell’ultimo decennio, l’OMS e la Banca Mondiale hanno sottolineato la mancanza di metriche per il rafforzamento dei sistemi sanitari come un ostacolo agli sforzi. Infatti, in un discorso del 2013, il presidente della banca Jim Kim ha sostenuto che l’obiettivo della Dichiarazione di Alma-Ata sulla salute per tutti può essere raggiunto nell’era contemporanea perché abbiamo la capacità di misurare il successo verso tale obiettivo.30 Eppure, mentre gli sforzi globali e il consenso verso l’importanza della copertura sanitaria universale sono cruciali, il vero motore del cambiamento verrà dagli stakeholder nazionali, come gli operatori sanitari che chiedono il diritto alla salute e fanno pressione sui governi per trovare i meccanismi per raggiungere questo obiettivo. Tali movimenti politici sono già avvenuti in tutto il mondo, come il lancio dell’Agence de la couverture maladie universelle del Senegal nel 2013, sulla scia di anni di impegno sindacale in campo sanitario; lo schema di copertura universale della Thailandia, istituito nel 2001; e il sistema sanitario unificato del Brasile, istituito nel 1988.313233

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