Che cosa costituisce un trattamento efficace e problematico dell’uso di sostanze dal punto di vista delle persone senza fissa dimora? Una revisione sistematica e una meta-etnografia

Background

Il numero di persone senza fissa dimora è significativo e in crescita, con stime di 307.000 persone nel Regno Unito[1], 550.000 negli USA[2] e 235.000 in Canada[3] in un punto qualsiasi. Il fenomeno dei senzatetto è un problema complesso e sfaccettato. I senzatetto sono coloro che non hanno un alloggio adeguato, stabile e permanente, compresi coloro che dormono all’aperto, che vivono in ostelli, con la famiglia/amici o in programmi di trattamento residenziale; che vivono in alloggi insicuri; e coloro che vivono in alloggi inadeguati[4]. La condizione di senzatetto è causata da una serie di fattori, e la povertà è spesso centrale nella probabilità che qualcuno diventi un senzatetto[5, 6]. L’esperienza di altri eventi avversi, come le esperienze traumatiche dell’infanzia, la prigionia, l’assistenza istituzionale, l’uso di sostanze, l’uso di sostanze, la rottura di relazioni e i problemi di salute mentale sono anch’essi associati a una maggiore probabilità di diventare un senzatetto[7-9]. Senzatetto, alloggio e salute sono intrinsecamente legati[10]. Le persone che soffrono di senzatetto riferiscono di una salute fisica e mentale inferiore a quella della popolazione in generale[11]. Per esempio, nel Regno Unito, questo gruppo ha quattro volte più probabilità di morire prematuramente; in media, l’età media è di 37 anni per le donne e di 42 anni per gli uomini [12].

Ci sono forti legami tra i senzatetto e l’uso di sostanze stupefacenti[13], con un numero significativo di persone che sperimentano il fenomeno dei senzatetto che fanno uso di alcol e/o droghe[14]. Per alcuni, è un modo di affrontare i traumi precedenti, bloccando ricordi ed emozioni inquietanti; per alcuni, un’abitudine che possono aver acquisito prima di diventare senzatetto; e per altri, ancora una nuova esperienza che possono aver vissuto dopo aver perso la casa[13-16]. Ricerche precedenti hanno anche dimostrato associazioni tra overdose e povertà[17]; abitazioni[18]; e vivere in camere singole, alberghi a basso reddito [19]. Nel Regno Unito, in particolare, le questioni interconnesse di senzatetto, uso di sostanze, problemi di salute mentale, violenza, traumi e coinvolgimento della giustizia penale sono particolarmente forti[6, 20]. Anche se esistono forti legami tra il fenomeno dei senzatetto e l’uso di sostanze, soprattutto tra le popolazioni che vivono in strada, è importante notare che non tutte le persone senza fissa dimora faranno uso di droghe e/o alcol. L’attenzione di questa revisione si concentra, tuttavia, su questi individui che sperimentano sia il fenomeno dei senzatetto che il problema del consumo di sostanze.

Nonostante l’aumento della morbilità e della mortalità, l’impegno con l’assistenza sanitaria si verifica spesso nei momenti di crisi, dove i senzatetto fanno uso di servizi di emergenza e di incidenti piuttosto che di cure primarie[21], con elevate implicazioni in termini di costi[22, 23]. Le persone senza fissa dimora segnalano anche l’assenza di servizi di salute mentale e i problemi di assunzione di farmaci come richiesto, spesso a causa di una serie di barriere esterne[24]. Le recenti misure di austerità e i tagli ai finanziamenti dei servizi hanno portato a una riduzione dei servizi e a una più rapida dimissione delle persone[6, 25- 27], rendendo più difficile l’accesso all’assistenza sanitaria e al trattamento dei problemi legati all’uso di sostanze. Si riconosce l’importanza di adottare un approccio olistico per sostenere coloro che sono senzatetto con un uso problematico di sostanze. Per esempio, diverse revisioni sistematiche quantitative hanno esaminato l’efficacia di diversi tipi di interventi per questo gruppo, e queste concludono che la fornitura di alloggi[28], servizi di assistenza primaria su misura [29] e la gestione formale dei casi[28, 30, 31] sono efficaci nel migliorare la salute/indirizzare l’uso problematico di sostanze.

Trattamento per l’uso problematico di sostanze

Gli approcci terapeutici per il trattamento dell’uso di sostanze problematiche sono di ampia portata e possono essere collocati su un continuum che va dalla riduzione del danno agli approcci basati sull’astinenza, con un crescente riconoscimento del valore di un approccio combinato[32]. Gli approcci basati sull’astinenza, in cui ci si aspetta che le persone smettano completamente di fare uso di sostanze, possono essere irrealistici per coloro che vivono la condizione di senzatetto[33-35]. Gli approcci di riduzione del danno mirano a minimizzare i danni/rischi associati all’uso problematico di sostanze[36] e tali modelli sono attualmente raccomandati per le persone che sono senza fissa dimora e non possono (o non vogliono) lavorare per l’astinenza[34, 37- 39]. I principi di riduzione del danno includono la fornitura di cure compassionevoli che promuovono la dignità, pur adottando un approccio partecipativo, pragmatico, che fissa degli obiettivi[36, 40].

Ci sono prove limitate su come il trattamento per l’uso problematico di sostanze sia meglio fornito a coloro che si trovano senza casa, anche se sono importanti servizi flessibili e coinvolgenti[34, 41]. Tuttavia, molte persone con esperienza nel settore dei senzatetto riferiscono che le loro esigenze non sono ben soddisfatte quando accedono ai servizi sanitari tradizionali o ai servizi per l’uso di sostanze stupefacenti. Anche gli atteggiamenti stigmatizzanti e negativi, purtroppo, rimangono comuni[21, 42- 44]. Per coloro che si sono impegnati con successo nel trattamento, ci possono essere sfide distinte associate al continuo impegno nel trattamento e nel recupero come risultato dell’essere senzatetto. Il capitale di recupero si riferisce alle risorse a cui le persone possono attingere per iniziare e mantenere la guarigione da un uso problematico di sostanze[45] e coinvolge quattro componenti chiave: capitale sociale (relazioni con gli altri); capitale fisico (reddito, risparmio, proprietà); capitale umano (conoscenza, abilità, salute, istruzione); e capitale culturale (valori, credenze e atteggiamenti che promuovono le norme sociali)[45]. Coloro che vivono la condizione di senzatetto hanno spesso bassi livelli di capitale di recupero[46], il che significa che il processo di trattamento e di recupero può essere particolarmente difficile, con miglioramenti difficili da sostenere.

Sintesi delle evidenze qualitative

La maggior parte delle prove che identificano i componenti di un trattamento efficace di un uso problematico della sostanza provengono da studi quantitativi che esaminano l’efficacia dei trattamenti in termini di risultati quantificabili e post-trattamento. La ricerca qualitativa può integrare la ricerca quantitativa fornendo una comprensione approfondita dei contesti dei servizi[47] e consentendo di tenere maggiormente conto dei bisogni, delle preferenze e delle esperienze di coloro che utilizzano i servizi al momento di sviluppare e valutare nuovi interventi/servizi[48]. Mentre gli studi qualitativi individuali possono fornire importanti intuizioni personali su un trattamento efficace dell’uso di sostanze, questa evidenza è spesso criticata perché si colloca in basso nella “gerarchia” delle evidenze [49], e quindi il suo potenziale contributo alla valutazione dell’efficacia dell’intervento è svalutato. La sintesi di studi qualitativi può rafforzare il peso di tali prove riunendo singoli studi, e vi è stato un recente riconoscimento del valore di tale lavoro[50]. Le precedenti sintesi qualitative nel campo dei senzatetto e dell’uso problematico di sostanze hanno esaminato le prospettive delle madri nella cura dei bambini nei centri di accoglienza[51], il loro punto di vista sui servizi di trattamento[52, 53] e sul recupero naturale dai problemi di alcol e droga[54], il punto di vista delle madri e gli ambienti più sicuri per i consumatori di droga per via endovenosa[55]. Questa è la prima sintesi qualitativa pubblicata per esaminare ciò che costituisce un trattamento efficace per l’uso problematico di sostanze dal punto di vista delle persone senza fissa dimora.

Metodi

Motivazione della meta-etnografia

La meta-etnografia di Noblit e Hare [56] (ME) è l’approccio di sintesi qualitativa più comunemente citato [57- 59]. La ME ha il potenziale di produrre nuove comprensioni concettuali di questioni complesse[60] attraverso la traduzione e la sintesi dei punti di vista/esperienze dei partecipanti originali e delle interpretazioni degli autori (come riportato negli studi pubblicati), in una nuova interpretazione di livello superiore, che porta allo sviluppo di una nuova teoria, modello o quadro di riferimento [56]. Come tale, ME è stato l’approccio più adatto per questa revisione. Ci sono sette fasi sovrapposte di ME: (1) iniziare; (2) decidere cosa è rilevante; (3) leggere gli studi; (4) determinare come gli studi sono correlati; (5) tradurre gli studi l’uno nell’altro; (6) sintetizzare le traduzioni; e (7) esprimere la sintesi[56]. Sebbene inizialmente concepito per includere solo gli studi etnografici, l’ME si è evoluto per includere tutti i tipi di ricerca qualitativa ed è ampiamente utilizzato nella ricerca sanitaria[52]. I metodi sono descritti qui di seguito e hanno beneficiato delle nuove linee guida per il reporting di eMERGe ME[61]. Ulteriori dettagli sono presentati nel file aggiuntivo 1.

Nella fase 1, abbiamo identificato la nostra domanda di ricerca ME come: Quali componenti di un trattamento con sostanze problematiche sono percepite come efficaci dagli adulti(dai 18 anni in su) che sono senzatetto? La ricerca preliminare è stata condotta per garantire la disponibilità di un corpus di letteratura da sintetizzare. Poiché non esistono definizioni standard di senzatetto[62], abbiamo definito i nostri termini chiave: “senzatetto” è stato definito come la mancanza di un alloggio adeguato, stabile e permanente, e “a rischio di senzatetto” comprendeva coloro che rischiano di perdere la propria casa. Sia la riduzione del danno che gli approcci basati sull’astinenza sono stati considerati “trattamento”; e “efficacia” è stato ampiamente usato per indicare qualsiasi cosa i destinatari di un servizio o di un intervento considerato benefico o utile per loro (vedi anche il file aggiuntivo 1 per i dettagli). Il protocollo di studio è stato sviluppato e registrato presso PROSPERO (CRD42017069745).

Strategie di ricerca

Nel maggio 2019 (fase 2) è stata condotta una sistematica ricerca bibliografica sistematica nelle banche dati elettroniche e nella letteratura “grigia” per individuare gli studi pertinenti che consistono in ricerche complete nelle banche dati elettroniche e nella letteratura “grigia”. Lo strumento SPIDER[63] è stato utilizzato per identificare i termini di ricerca (tabella 1 e file aggiuntivo 1). Otto database elettronici (CINAHL; Criminal Justice Abstracts; Health Source; MEDLINE; PsycINFO; SocINDEX; Scopus; Web of Science) sono stati ricercati per studi qualitativi pubblicati tra il 2000 e il 2019. La letteratura “grigia” è stata identificata ricercando nei siti web di varie organizzazioni rilevanti possibili elementi come i rapporti di ricerca pubblicati dal 2007 (Tabella 2). Sono state inoltre esaminate le liste di riferimento di tutti gli studi inclusi per i potenziali articoli.
Tabella 1Cercare i termini identificati utilizzando lo strumento SPIDER[55]Campione (utenti di servizi) senza fissa dimora* O sotto casa* O senza tetto* O strada coinvolta O sonno agitato O instabile* casa* O instabilità abitativa O precaria* casa* Fenomeno di interesse (percezione di un trattamento efficace per il problema dell’uso di alcol e/o droghe)Sostanza *uso O droga *uso O alcool *uso O alcool *uso O problema * uso di sostanze O problema* problema O problema * alcool uso OPPURE problema* uso di droga OPPURE dipendenza O tossicodipendenza O tossicodipendenza* O dipendenza da alcool* O assunzione di droga OPPURE tossicodipendenza*trattamento* O intervento O recupero O terapia* servizio*Design/Evaluation/Research type (qualitativo)Qualitativo O focus group O intervista* O etnografia* O osservazione*Tabella 2Organizzazioni incluse nella ricerca della letteratura grigiaScotlandUKInternationalAlcohol Focus Scotlandhttps://wwww.alcohol-focus-scotland.org.uk/TheSalvation Armyhttps://www.salvationarmy.org.uk/National Drug and Alcohol Research Centre, Australiahttps://ndarc.med.unsw.edu.au/NHS Health Scotlandhttp://www.healthscotland.scot/Alcohol Change UKhttps://alcoholchange.org.uk/National Institute on Drug Abuse, USAhttps://www.drugabuse.gov/Alcohol e Drug Partnershipshttps://www2.gov.scot/Topics/Health/Services/Alcohol/treatment/ADPcontactlistSocietyfor the Study of Addictionhttps://www.Addiction-ssa.org/NationalInstitute on Alcohol Abuse and Alcoholism, USAhttps://www.niaaa.nih.gov/Institute per la ricerca e l’innovazione nei servizi socialihttps://www.iriss.org.uk/Public Health Englandhttps://www.gov.uk/government/organisations/public-health-englandCanadianInstitute for Substance Use Research, Canadahttps://www.uvic.ca/research/centres/cisur/Scottish Drugs Forumhttp://www.sdf.org.uk/Pathway/Faculty of Homeless and Inclusion Healthhttps://www.pathway.org.uk/Centre for Social Research in Health, Australiahttps://www.arts.unsw.edu.au/csrhScottish Governmenthttps://www.gov.scot/Addactionhttps://www.addaction.org.uk/Homeless Hub, Canadahttps://www.homelesshub.ca/ScottishHealth Action on Alcohol Problemshttps://www.shaap.org.uk/Crisishttps://www.crisis.org.uk/EuropeanOsservatorio sui senzatettohttps://www.feantsaresearch.org/NHS Healthcare Improvement Scotlandhttp://www.healthcareimprovementscotland.org/Shelterhttps://www.shelter.org.uk/University della Stirling Online Addictions Libraryhttps://www.onlinelibraryaddictions.stir.ac.uk/Royal College of Psychiatristshttps://www.rcpsych.ac.uk/Royal College of Psychiatristshttps://www.rcpsych.ac.uk/Royal College of Physicianshttps://www.rcplondon.ac.uk/British Psychological Societyhttps://www.bps.org.uk/Groundswellhttps://groundswell.org.uk/St Mungo’shttps://www.mungos.org/Homeless Linkhttps://www.homeless.org.uk/

Criteri di selezione e valutazione della qualità

I documenti erano ammissibili per l’inclusione, se lo erano: (a) hanno riportato una ricerca qualitativa primaria sulle prospettive di trattamento per l’uso di sostanze problematiche; (b) sono stati pubblicati in inglese; e (c) hanno incluso adulti dai 18 anni in su che erano senzatetto o a rischio di senzatetto e avevano avuto accesso al trattamento per l’uso problematico di droghe e/o alcol. I documenti che si concentravano specificamente sui “giovani” senzatetto sono stati esclusi perché non erano paragonabili al resto della letteratura, in termini di impostazioni di servizio e caratteristiche demografiche dei partecipanti. I criteri di inclusione e di esclusione sono riportati nella Tabella 3. Lepossibili voci di sintesi sono state vagliate da due revisori (HC/JM) che hanno lavorato in modo indipendente e hanno poi confrontato i risultati. Le voci sono state inizialmente esaminate in base ai nostri criteri di idoneità allo studio per titolo e abstract e poi per il testo completo. I potenziali disaccordi sugli studi per l’inclusione sono stati sottoposti ad arbitrato (TP/NR). La ricerca della letteratura e i risultati dello screening sono stati riportati utilizzando PRISMA[64].Tabella 3Criteri di inclusione e di esclusione dello studioCriteri di inclusione e di esclusioneCriteri di esclusioneCriteri di esclusione Adulti (di età superiore ai 18 anni) che erano senzatetto (o a rischio di senzatetto) e avevano avuto accesso a trattamenti per uso di droghe e/o alcolici problematici (attualmente o nei 10 anni precedenti allo studio in corso).Partecipanti diversi dagli adulti (di età superiore ai 18 anni) che erano senzatetto (o a rischio di senzatetto) che avevano avuto accesso a trattamenti per il consumo problematico di droghe e/o alcool più di 10 anni fa.studi pubblicati che riportavano studi di ricerca qualitativa primaria (di qualsiasi tipo) con dati sufficientemente ricchi per la sintesi.studi che non riportavano studi di ricerca qualitativa primaria (ad es. indagini, sintesi di prove qualitative). Studi che utilizzano metodi qualitativi, ma che non riportano dati sufficientemente ricchi per la sintesi, ad es. ricerche con metodi misti in cui i dati qualitativi non sono stati presentati separatamente.Studi pubblicati a partire dal 2000 in lingua inglese.ricerche qualitative riportate con questi anni e non in lingua inglese.studi che riportano le opinioni/esperienze dei partecipanti che ricevono un trattamento per l’uso di sostanze problematiche (droghe e alcol di qualsiasi tipo) solo per l’uso.studi che non riportano le opinioni/esperienze dei partecipanti che ricevono un trattamento per l’uso di sostanze problematiche. Studi che si sono concentrati su sostanze diverse da droghe e alcool (ad es. tabacco) o altri tipi di dipendenza. Studi che includevano partecipanti con doppia diagnosi (ad es. uso problematico di sostanze e problemi di salute mentale). Studi che riportavano solo il punto di vista di altri (ad es. fornitori di servizi).

Gli studi che soddisfacevano i criteri di inclusione sono stati letti ripetutamente (fase 3) e la qualità è stata valutata utilizzando la lista di controllo del Critical Appraisal Skills Programme (CASP)[65] (vedi il file aggiuntivo 2 per la valutazione della qualità). La valutazione della qualità ha permesso di considerare sistematicamente i punti di forza e di debolezza degli studi[50]: non è stata utilizzata per escludere gli studi[66].

Estrazione e analisi dei dati

Le caratteristiche dello studio, tra cui l’impostazione, le caratteristiche dei partecipanti e i metodi, sono state inserite in un foglio di calcolo Excel. I dati del primo ordine (citazioni dei partecipanti) e del secondo ordine (interpretazioni dell’autore) sono stati estratti e inseriti in NVivo versione 11 per ogni studio. Con il progredire della fase 3, è apparso evidente che alcuni studi inclusi non avevano la profondità di riportare le opinioni originali dei partecipanti necessarie per un approccio ME e, in quanto tali, non sarebbero stati adatti alla sintesi. Si è tenuta una riunione di gruppo per esaminare i documenti inclusi e decidere, per ogni documento, se aveva dati sufficientemente ricchi per la sintesi. I documenti che non erano considerati sufficientemente ricchi di dati, o avevano troppo poche citazioni dei partecipanti (cinque o meno) o avevano più citazioni, ma erano stati riportati troppo brevemente. Questi lavori sono stati quindi esclusi da ulteriori fasi della ME (cfr. Fig. 1 e file aggiuntivo 3).

Nella fase 4, gli articoli con dati sufficientemente ricchi di dati hanno avuto i loro dati di primo e secondo ordine codificati linea per linea per identificare i temi e i concetti principali di ogni studio. I codici risultanti per i dati del primo e del secondo ordine, come ad esempio il ‘supporto’, sono stati inseriti in matrici Excel, che ci hanno permesso di determinare come gli studi si relazionano (o meno) nel loro disegno (ad esempio i partecipanti, o l’impostazione) e i risultati. Questo ha facilitato la traduzione (fase 5), poiché le matrici hanno determinato se concetti, temi e metafore simili sono stati riportati in studi diversi, anche se espressi in lingue diverse (analisi reciproca), e ha permesso l’identificazione di casi sconcertanti (analisi confutazionale), cioè di studi che riportavano risultati diversi da altri.

I risultati degli studi sono stati anche tradotti reciprocamente contro due categorie a priori create a partire dalla domanda di revisione: (1) ” quali componenti dei trattamenti/interventi sono stati percepiti dai partecipanti allo studio come efficaci e perché?”; e (2) ” come funziona un trattamento efficace? Attraverso un processo iterativo di traduzione, sono state create delle mappe concettuali (file aggiuntivo 4), dalle quali è stata sviluppata un’interpretazione ‘globale’ del terzo ordine e si è formata una nuova linea di riferimento (fase 6) e un nuovo modello concettuale. Nelle fasi 3-5, HC ha condotto l’estrazione e l’analisi dei dati, con il controllo della precisione NR/TP/JM. Eventuali disaccordi sono stati discussi fino al raggiungimento di un consenso, con regolari riunioni di gruppo utilizzate per la riflessione, critiche in ME, che ci hanno permesso di sfidare i processi analitici e le interpretazioni. Nella fase 7 (che esprime la sintesi), le narrazioni iniziali della nostra linea di argomentazione e del nostro modello concettuale sono state presentate per il ‘controllo dei sensi’ a tre persone con esperienza di vita senza fissa dimora e di uso di sostanze. I loro commenti sono stati attentamente riflettuti nel contesto dei dati dello studio e, se del caso, sono stati apportati miglioramenti alla nostra sintesi e al nostro modello concettuale. Abbiamo anche riflettuto su quei lavori che sono stati esclusi dalla traduzione a causa di dati insufficientemente ricchi(n==3). Questo è stato fatto per considerare se avrebbero alterato o confutato la nostra interpretazione finale se avessimo incluso questi studi nelle fasi 4-6.

Risultati

Panoramica degli studi inclusi

Le nostre ricerche hanno individuato 23 lavori (Fig. 1):22 lavori pubblicati [33, 67-87], e uno studio di letteratura ‘grigia’ [88]. Quattro articoli provengono da due studi[68, 69, 77, 85], il che significa che i risultati di 21 studi sono stati sintetizzati. * vedi file aggiuntivo 2: Tabella S2 per i dettagli

Le caratteristiche degli studi inclusi sono descritte in dettaglio nella Tabella 4. In questa tabella, si evidenziano le differenze di questi studi inclusi, in termini di impostazione, demografia dei partecipanti e interventi/servizi. In breve, i 21 studi sono stati condotti tra il 2002 e il 2018 negli Stati Uniti(n=11), in Canada (n=7) e nel Regno Unito (n=3),coinvolgendo 462 partecipanti (uno studio non ha riportato il numero di partecipanti), con una durata compresa tra i 18 e i 62 anni. Tre studi si sono concentrati interamente sulle donne[84, 86, 87], e cinque hanno coinvolto solo gli uomini[70, 80-83]. Negli altri studi, anche se le donne sono state coinvolte, dal 50% all’84% dei partecipanti erano uomini; solo uno studio ha riportato una maggioranza di partecipanti donne[75].

L’etnia dei partecipanti è stata riportata in 17 studi e, in 11 di questi, la maggior parte dei partecipanti apparteneva a gruppi etnici minoritari. Per gli studi condotti negli USA, la maggior parte dei partecipanti erano neri, ispanici, di razza mista o indigeni americani. In quattro dei cinque studi canadesi che hanno riportato l’etnia, la maggior parte dei partecipanti erano canadesi indigeni. In uno studio britannico, i partecipanti erano polacchi[88]. I dati sono stati raccolti utilizzando interviste individuali(n = 13), focus group (n = 2) e metodi combinati, tra cui interviste, focus group e incontri in municipio (n = 6). I partecipanti sono stati reclutati da una serie di servizi piuttosto che direttamente dalla strada. Dieci studi hanno fornito una panoramica dei punti di vista dei partecipanti sui servizi in generale[33, 67, 72, 75, 76, 76, 82, 84, 86-88], uno studio ha esplorato un ipotetico intervento [74] e gli tenstudi hanno esaminato interventi specifici sull’uso di sostanze [68- 71 , 73,77- 81, 83, 85].
Tabella 4Caratteristiche degli studi inclusi (in ordine cronologico)AutoriCittadiniCittadiniSostanzaSettingSettingInformazioni sui partecipantiMethodsKey findingsNeale e Kennedy (2002)[67]UKDrugsHostels/drug agenciesN==36; età media 25 anni; 50% di sesso femminile; nessuno in attività lavorativa; molti hanno trascorso del tempo in istituti; la maggior parte marginalmente ospitati.interviste individuali semi-strutturate per esplorare le esperienze e le barriere all’accesso ai servizi.analisi: Metodo del quadro di riferimento.Gamma di fattori considerati come buona pratica in termini di servizi, con enfasi sugli atteggiamenti del personale e sui servizi offerti.Lee e Petersen (2009)[78]USAAlcohol and drugsDrop in centreN=15; età media 43 anni; 60% maschio; 60% nero; tutti i senzatetto.interviste individuali semi-strutturate per esplorare le esperienze di trattamento e di emarginazione.analisi: Teoria di base Risultati positivi in termini di demarginazione, impegno, qualità della vita, qualità della vita, funzionamento sociale, cambiamento nell’uso della sostanza e articolazione di obiettivi/progetti futuri.Rayburn e Wright (2009)[80]USAAlcoholMen’s shelterN=10; di età compresa tra i 40 e i 50 anni; tutti gli uomini che sperimentano l’uso di alcolici senza fissa dimora/problematici; 80% Nero; 50% ha completato le interviste sulla storia della vita nelle scuole superiori per esplorare i passaggi degli uomini dalla dipendenza attiva al recupero e al processo di diventare membri degli AA.Analisi: Variante della teoria di baseI partecipanti hanno sperimentato quattro tipi di barriere alla sobrietà/essere parte degli AA quando sperimentano la condizione di senzatetto. Rayburn e Wright (2010)[81]USAAlcoholMen’s shelterN==?; tutti gli uomini che sperimentano l’uso di alcolici senza fissa dimora/problematiche senza fissa dimoraInterviste individuali non strutturate che esplorano il recupero e l’esperienza con AA.Analysis: Nessun dettaglioStudy ha scoperto alcuni modi in cui gli uomini senza fissa dimora raggiungono e mantengono la sobrietà; adattare i concetti dei programmi in 12 fasi agli uomini senza fissa dimora, mostra la necessità di un approccio flessibile.Burkey et al. (2011)[82]USAAlcohol e drugsResidential therapeutic community for menN==10; tutti gli uomini; età media 43 anni; tutti i neri; tutti i senzatetto.interviste individuali semi-strutturate per esplorare i legami sociali nel recupero dall’uso di sostanze.analisi: Miles e l’approccio di HubermanIdentificati tre tipi di legami sociali: famiglia, rete di recupero e relazioni esterne: importanza delle relazioni con i coetanei, sponsor e consulenti in 12 fasi, chiave della rete di recupero; anche le relazioni con gli operatori sanitariKidd et al. (2011)[83]CanadaAlcoholManaged Alcohol ProgramN==1; maschio; 48 anni, senza fissa dimora e con molti tentativi falliti di astinenza.interviste individuali semi-strutturate in 3 punti temporali con un uomo per sviluppare un caso di studio delle esperienze.analisi: Teoria di base / codifica narrativa Esperienza positiva di MAP, punti di forza del personale (cura), benefici della somministrazione di alcolici, ambiente tranquillo. Sentirsi a casa, conoscere i residenti.Sznajder-Murray e Slesnick (2011)[84]USAAlcohol and drugsEmergency shelter for familiesN==28; tutte le donne; età media 29 anni; 61% Nero; tutti hanno avuto figli (8 hanno avuto figli sottratti alla custodia, 3 attualmente in stato di gravidanza); tutti residenti in un rifugio per senzatetto.Focus groups (×3) per esplorare i bisogni e le esperienze dei servizi.Analisi: codifica aperta e assiale.Le donne hanno parlato di come sono state trattate in modo diverso rispetto a come vorrebbero essere trattate; hanno evidenziato particolari problemi per le donne/mamme senza casa e che fanno uso di sostanze, soprattutto in termini di paura.Collins et al. (2012a)[85]USAAlcoholProject based Housing FirstN==17; età media 48 anni; 40% bianco, 27% indiano americano; molti hanno avuto esperienze di trattamento; tutti vivono nel programma Housing First.interviste individuali e osservazioni per esplorare i punti di vista del programma.analisi: Metodo comparativo costante.approccio alla riduzione del danno del programma come fattore chiave per il raggiungimento e il mantenimento dell’abitazione. La maggior parte non vedeva il trattamento basato sull’astinenza come un’opzione praticabile. Collins et al. (2012b)[77]USAAlcoholProject based Housing FirstN=17; età media 48 anni; 40% bianco, 27% indiano americano; molti hanno avuto esperienze di trattamento; tutti vivono nel programma Housing First.interviste individuali e osservazioni per esplorare i punti di vista del programma.analisi: Metodo comparativo costante.Lo studio ha evidenziato i punti di forza e i punti deboli del programma, comprese le transizioni nel programma, la gestione della vita quotidiana e la costruzione della comunità.Thickett e Bayley (2013)[88]UKAlcoholAlcohol fornitore di serviziN=12; tutti i bevitori di strada polacchi; 58% uomini; età compresa tra i 33 e i 62 anni; tutti gli abitanti di casa / a rischio di senzatetto.Interviste individuali semi-strutturate per esplorare le esperienze con i servizi.Analisi: I partecipanti hanno parlato di esperienze positive e negative di trattamento, compresi i social network, i servizi sociali, i servizi sanitari, i servizi sanitari, i servizi per i senzatetto, i fornitori di servizi alcolici specializzati e le barriere all’uso dei servizi. (2013)[86]USAAlcohol and drugsResidential treatment facilityN==14; tutte le donne; recentemente rilasciate dal carcere; età media 42 anni; 79% nere; 79% con figli; tutti i senzatetto che vivono in una struttura di trattamento residenziale.Focus groups (×2) che esplorano le esperienze delle sfide sperimentate nell’accesso al trattamento.Analisi: Le donne hanno parlato di difficoltà di accesso all’assistenza sanitaria e ad altri servizi; la mancanza di personale di supporto in loco; la mancanza di istruzione e di precedenti penali ha reso difficile trovare un lavoro. Le strategie per rimanere sobrie includevano il sentirsi in grado di avere un lavoro, andare agli incontri NA/AA, avere un alloggio, competenze lavorative/educazione, programma di assistenza e supporto.Baird et al. (2014)[87] USAAlcohol and drugsOutpatient programme for womenN==10; tutte le donne; tutte senza fissa dimora, che vivono in un rifugio.Colloqui individuali strutturati per esplorare i modi per mantenere l’astinenzaAnalisi: Nessun dettaglio.Quattro preoccupazioni principali identificate dagli intervistati: mancanza di comunicazione tra i fornitori di servizi; incoerenza nel personale durante il recupero; incoerenza nelle politiche di ricaduta; clienti che si sentono male preparati a vivere nel ‘mondo reale’ dopo il completamento.Neale e Stevenson (2014a)[69]UKAlcohol e drugsHostelsN=30; età media 43 anni; 83% maschi; 60% bianchi; poliassunzione di droghe comune; la maggior parte dei pazienti che ricevono qualche trattamento; tutti senzatetto, che vivono in ostelli.interviste individuali semi-strutturate in 2 punti temporali per esplorare le esperienze di intervento di terapia assistita con il computer.analisi: Metodo quadro.Intervento di terapia assistita con il computer per i consumatori di droga in ostelli considerati utili per aiutare l’uso di sostanze e il benessere e per migliorare le competenze/confidenza. Neale e Stevenson (2014b)[68]UKAlcohol e drugsHostelsN=30; età media 43 anni; 83% uomini; 60% bianchi; poliassunzione di droghe comune; la maggior parte dei pazienti che ricevono un trattamento; tutti i senzatetto che vivono in ostelli.Interviste individuali semi-strutturate in 2 punti temporali per esplorare le esperienze con l’intervento di terapia assistita dal computerAnalisi: Il programma è stato visto positivamente, ma il supporto del mentore è stato fondamentale. Necessità di buoni rapporti con il personale per aiutare ad impegnarsi nel programma. Incoraggiato anche ad avere conversazioni più aperte e oneste. Necessità di un approccio flessibile. Uso nel contesto della relazione terapeutica cruciale.Evans et al. (2015)[70]CanadaAlcoholManaged Alcohol ProgramN==10; tutti gli uomini; età media 51 anni; tutti hanno avuto molti tentativi falliti di astinenza; tutti i senzatetto, che vivono nel Managed Alcohol Program; entro 1,5 anni dalla fine dello studio, 3 sono morti.interviste individuali e follow-up del focus group (×1) per esplorare le esperienze del programma.Analisi: Nessun dettaglioI partecipanti hanno parlato dell’importanza dell’appartenenza sociale all’interno del programma, del supporto reciproco e delle relazioni con i lavoratori di supporto come importanti. Clifasefi et al. (2016)[71]USAAlcoholHousing First programN=44; 82% uomini; età media 53 anni; 43% bianchi; tutti avevano gravi problemi di alcolismo; tutti vivevano in un unico sito Housing First program.interviste individuali semi-strutturate e osservazioni per esplorare le esperienze del programAnalysis: Metodo comparativo costanteI partecipanti hanno segnalato problemi con coerenza nelle attività e nei servizi; hanno espresso il desiderio di gruppi in cui poter imparare a ridurre i danni; non volevano concentrarsi sull’astinenza. I partecipanti hanno discusso l’avversione per i trattamenti basati sull’astinenza con molteplici tentativi falliti. Collins et al. (2016)[33]USAAlcoholHousing agenciesN==50; 84% uomini; età media 53 anni; 46% bianchi; tutti attualmente/ex-memoraneamente senza fissa dimora.interviste individuali semi-strutturate per esplorare le esperienze di trattamento e servizi.analisi: I partecipanti hanno parlato di esperienze di approcci formalizzati e basati sull’astinenza in termini positivi e negativi. Anche l’esperienza di percorsi alternativi, autodefiniti, che includono i bisogni di base, la consulenza per la riduzione del danno, le attività significative, i social network, il recupero naturale.McNeil et al. (2016)[74]CanadaDrugsHospitalsN=30; 53% uomini; età media 45 anni; 57% indigeni; la maggior parte ha avuto ricoveri multipli a causa dell’uso di droghe; tutti ‘strutturalmente vulnerabili’/a rischio di senzatetto.interviste individuali semi-strutturate per esplorare le prospettive di riduzione del danno basate sull’ospedale.analisi: Approccio induttivo e deduttivo.L’approccio di riduzione del danno in ambiente ospedaliero permetterebbe ai pazienti di completare il loro trattamento per i problemi di salute e di non dover essere dimessi precocemente a causa del continuo uso di droghe; significa anche un uso più sicuro/riduzione del rischio; riduzione del danno visto come riduzione dello stigma, essendo non giudicante e avendo personale che comprende/cura.Pauly et al. (2016)[73]CanadaAlcoholManaged Alcohol ProgramN==7; 57% maschi; età media 42 anni; tutti indigeni; tutti indigeni; sono stati tutti in MAP per almeno 1 anno; esperienza di senzatetto cronico, uso di alcol e contatto con la polizia.interviste individuali semi-strutturate per esplorare le esperienze del programma.analisi: Approccio comparativo costante.MAP visto come un luogo di sicurezza, caratterizzato da cura, rispetto, fiducia e atteggiamento non giudicante, con senso di casa e opportunità di ricongiungersi con la famiglia.Perreault et al. (2016)[72]CanadaDrugsPeer-droga-Centro diurno e unità abitative gestite da CanadaPeerN=13; 60% di sesso maschile; di età compresa tra i 30 e i 60 anni; la metà ha avuto l’epatite C/problema di salute mentale; tutti i senzatetto, che vivono in unità abitative.interviste individuali semi-strutturate e focus group (×1) per esplorare le esperienze del programma.analisi: Analisi tematicaI partecipanti hanno identificato diversi problemi in termini di soddisfazione e insoddisfazione; durata (3 anni) troppo breve e necessità di sostegno per il ritorno all’istruzione e al lavoro. Differenze di opinione sull’uso dei coetanei rispetto al personale professionale.Chatterjee et al. (2018)[75]USADrugsFamily sheltersN==14; 79% donne; età media 35 anni; tutte le parti di famiglie che vivono il problema dei senzatetto; 64% bianche; tutte hanno avuto diagnosi di disturbo da uso di oppioidi; 86% nel trattamento.Interviste individuali per esplorare l’esperienza del disturbo da uso di oppioidi e il trattamento quando si vive il problema dei senzatetto come famiglia.Analisi: Metodologia di cristallizzazione a immersioneStudio ha evidenziato esperienze di trattamento, barriere e trattamento ideale per coloro che sperimentano l’uso di oppioidi e la condizione di senzatetto come parte di una famiglia.Crabtree et al. (2018)[76]CanadaAlcoholCommunitiesN==85; non sono stati raccolti dettagli formali ma la maggioranza degli uomini; per lo più bianchi o indigeni; di età compresa tra i 20 e i 50 anni; tutti gli omosessuali/senza fissa dimora a rischio di senzatetto.Riunioni settimanali del municipio (×14), riunioni del comitato direttivo (×7) e focus group di follow-up (×4) per esplorare i danni e le strategie di riduzione del danno tra le persone che bevono alcolici non alcolici: I partecipanti hanno identificato i danni e le strategie di riduzione del danno che utilizzano, tra cui la condivisione di alcolici, la messa in comune di denaro per l’acquisto di alcolici, la diluizione dell’alcol, il bere da soli o con altri e la cura reciproca. Pauly et al. (2018)[79]CanadaAlcohol and drugsProgrammi abitativi transitoriN=16; età compresa tra i 32 e i 52 anni; 56% uomini; 81% bianchi.interviste individuali semi-strutturate condotte per esplorare l’implementazione della riduzione del danno in un programma transitorio.analisi: Analisi tematica.Lo studio mette in evidenza le sfide delle impostazioni con approcci di riduzione del danno e tolleranza zero all’uso di sostanze. Le forniture per la riduzione del danno erano disponibili, ma l’uso di tutte le sostanze era proibito in loco. Nonostante l’approccio a tolleranza zero, il personale chiudeva un occhio sull’uso in loco.

I risultati dello studio si sono reciprocamente tradotti nelle nostre categorie a priori come segue.

Fig. 1.Diagramma PRISMA. * Vedere il file aggiuntivo 2: Tabella S2 per i dettagli.

Quali trattamenti/interventi sono percepiti come efficaci da chi li utilizza e perché?

La Tabella 5 fornisce i dettagli delle esperienze dei partecipanti con la riduzione del danno e gli interventi basati sull’astinenza, erogati in diversi contesti. I partecipanti allo studio di McNeil et al.[74] hanno discusso i meriti di un ipotetico intervento di riduzione del danno attingendo alle loro esperienze di altri interventi come i programmi Twelve Step.Tabella 5 Interventi sull’uso delle sostanze – esperienze dei partecipanti e percezioni di efficaciaCaratteristiche segnalate dai partecipanti come efficaci o menoEsemplificazioni dei dati dei partecipanti di primo ordineProgrammi di dati deipartecipantiProgrammi basati sull’astinenza: interventi che richiedevano ai partecipanti di astenersi dall’alcol/droga, inclusi i programmi residenziali. I programmi in dodici fasi, come Alcolisti Anonimi o Narcotici Anonimi, hanno un orientamento spirituale e sostengono l’astinenza completa, anche se i partecipanti partecipano a varie attività, tra cui la partecipazione a riunioni e l’ottenimento di uno “sponsor”. Questi sono stati discussi in cinque documenti[24, 61, 65, 71, 79].(+) Adattare i principi per soddisfare i bisogni(+) Desiderio di aiutare gli altri(+) Sostegno dei pari(-) Squilibri di potere(-) Maggiori impulsi/ desideri(-) Senso di fallimento(-) Sfide associate alla ricerca di uno ‘sponsor’ ad AA’Voglio essere in grado di aiutare qualcuno. Voglio essere in grado di iniziare qualcosa. Se voglio andare al supermercato, e di tasca mia, comprare la carne per il pranzo, il formaggio e un paio di casse di soda, uscire il sabato, dove le persone, e distribuire cibo, voglio essere in grado di farlo” (Partecipante a Rayburn e Wright [61]) “Sono andato alla AA, e aiuta perché ci sono persone che la pensano come te” (Partecipante a Collins et al.[65])’Sono andato a [Narcotici Anonimi] e questo tizio parlava di come le sue tasche erano girate al rovescio in cerca di crack… Ho fatto un sogno di crack dopo aver ascoltato la sua cosa. Quindi… non volevo proprio tornare indietro” (Partecipante a Clifasefi et al.[71])’Oh, questo ‘AA fino in fondo,’ e ‘l’unico modo per rimanere sobrio è AA’ … Ci sono altri modi per rimanere sobrio … E, sai, ti senti come quando si va ad AA, ti senti come se fossi un fallimento’ (Partecipante a Collins et al. [24])’Ottenere uno sponsor. Ne ho ottenuto uno, ma faccio fatica. Ho avuto una vera e propria lotta profonda con esso, perché all’inizio ho detto: “Non avrò un uomo sponsor”. Per me ottenere uno sponsor, è proprio come dire, non mi fido del mio potere superiore. E poi uno sponsor è solo un essere umano, proprio come me. Sai, non avrò nessuno che mi dica … non sei pronto per nessuna relazione … semplicemente non ero pronto per questo” (Partecipante a Rayburn e Wright [79]).Riduzione dei danni causati dall‘abitazione: I Managed Alcohol Programmes forniscono dosi regolari di alcolici con alloggi supportati e una più ampia offerta di assistenza[63, 70, 73] e aiutano gli utenti a gestire/ridurre i ritiri di alcolici sgradevoli e potenzialmente fatali. In Housing First settings i partecipanti hanno a disposizione alloggi dove l’uso di alcol è tollerato[65, 71, 77]. Housing First si riferisce a programmi che forniscono “alloggi a bassa barriera, non basati sull’astinenza, immediati, di supporto e permanenti per i senzatetto cronici che spesso hanno un uso di sostanze e/o disturbi psichiatrici ricorrenti” [65]. I programmi transitori di alloggio forniscono supporto nell’aiutare le persone ad uscire dalla condizione di senzatetto e quelli con un approccio di riduzione del danno possono essere più vantaggiosi di quelli che si aspettano l’astinenza all’ingresso[78].(+) Avere una casa(+) Gestire i sintomi dell’astinenza(+) Sicurezza(+) Supporto dei pari(+) Personale non giudicante(-) Disponibilità di alcolici quando si desidera essere sobri(-) Sfide associate all’inserimento in un ambiente nuovo e sconosciuto (e.g. MAP/programma di alloggio), come conoscere i coetanei e lo staff”Sai che a volte non bevi così tanto, ma è sufficiente a farti stare bene per smettere di bere” (Partecipante a Collins et al. [65])”Mi ha aiutato molto, mi ha aiutato molto, sai; dove prima bevevo pesantemente e ora ho rallentato molto. Giusto?” (Curtis, in Evans et al. [70])“Ora comincio a sentirmi molto a mio agio. Mettere le mie foto in alto. … mi fa sentire a casa… posso rilassarmi un po’ meglio perché conosco la gente” (Mark in Kidd et al. [63])’Come sono uscito la settimana scorsa e ho finito per usare… Sono tornato e ne ho parlato e non ho usato tutta la settimana, il che è fantastico. Ma sono lì per me sia che lo faccia, sia che lo faccia o meno” (Partecipante a Pauly et al. [78])“Sì, pensiamo l’uno all’altro come a una famiglia. Quando arriva una nuova persona, la accogliamo a braccia aperte. E vediamo che hanno bisogno di essere [guidati] per le prime due settimane e li prendiamo e gli insegniamo. E noi, ah, li mostriamo in giro e se hanno bisogno di qualcosa gli mostro dove prenderla, dove chiederla” (Partecipante a Pauly et al. [73])”… è difficile smettere [di bere]. Voglio dire che è difficile fermarsi qui, capisci cosa intendo? Perché… [se] io non ho [alcol], qualcun altro ce l’ha. La gente ti invita a venire e tutte quelle altre cose… ed è difficile” (Partecipante a Collins et al. [65]) “Non conosco nessuno che non abbia paura, sai? Cosa succede se perdo questo posto, sai? Tornerò a casa a [nome]? Non voglio andare in terapia. Non ho fatto niente di male” (Partecipante a Collins et al. [77])Interventi di riduzione deldannoconsegnati online: Breaking Free Online è un intervento su misura per uomini e donne che sperimentano la mancanza di una casa e l’uso problematico di sostanze. Ha fornito agli utenti un trattamento psicologico di 12 settimane assistito dal computer insieme al supporto di un mentore del personale del “mondo reale” [68, 69]. Ha offerto varie strategie volte ad aiutare le persone a identificare, comprendere e affrontare attivamente i fattori psicosociali e di stile di vita alla base del loro uso di sostanze, senza richiedere l’astinenza.(+) Flessibilità, facilmente accessibile, non giudicante, facile da usare(+) Prompt per avere conversazioni con il personale(+) Sviluppo di nuove competenze (anche informatiche) e di routine(+) Maggiore consapevolezza dell’uso di sostanze(+) Sviluppo di strategie di gestione(-) Mancanza di privacy, attrezzature scadenti, mancanza di disponibilità del personale’La convenienza di questo per cominciare. Voglio dire, può essere fatto in ostello, può essere fatto nella mia camera da letto… può essere fatto ovunque, se si dispone di un computer portatile. Si può fare in mezzo al parco in un bel giorno d’estate, piuttosto che andare fino a [agenzia di droga], prendere l’autobus e viaggiare fino a lì” (Trent, a Neale e Stevenson [69])“Sto facendo abbastanza bene la mia routine quotidiana, mi assicuro di alzarmi la mattina e non rimango sveglio a guardare la TV di merda fino alle quattro del mattino. Quindi penso di essere meglio ora, meglio equipaggiata per alzarmi e fare qualcosa durante il giorno, come un normale essere umano” (Sarah, in Neale e Stevenson [68])’It[BFO] mi dà la possibilità di parlare delle mie emozioni, di me, di [nome del mentore]…Sto diventando più aperta, e, come ho detto, il che mi aiuta ad aprirmi a lui” (Leona, in Neale e Stevenson [68])‘C’è sempre qualcuno su di loro [computer]… Non ho avuto davvero lo spazio di testa per andare avanti e concentrarmi, sapete. Mi piacerebbe, ma c’è sempre qualcuno che grida o urla o piange, sai, e io voglio salirci sopra, sai, ma non riesco proprio a trovare lo spazio per’ (Thomas, in Neale e Stevenson [68])(+)==Componenti di questi interventi che i partecipanti hanno trovato efficaci (i.e. benefiche o gradite)(-)=Componenti di questi interventi che i partecipanti hanno trovato inefficaci (cioè svantaggiose o non gradite)

Il trattamento basato sull’astinenza è stato elogiato per il sostegno dei pari e il desiderio delle persone di aiutare gli altri, con un partecipante che ha dichiarato: “aiuta perché si è in mezzo a persone che la pensano come te” ([27]; p. 91). Il trattamento residenziale basato sull’astinenza era il “timeout” dal forte consumo di alcol e dalla mancanza di una casa, con alcuni che lo usavano come uno spazio sicuro per smettere di bere per un breve periodo, perché “il trattamentonon era proprio quello di disintossicarsi” ([27]; p. 91). Alcuni dicevano di sentirsi meglio dopo l’astinenza forzata[33]. Meno positiva, tuttavia, era la percezione che gli approcci basati sull’astinenza non erano efficaci perché scatenavano il desiderio[78, 83, 85], e non affrontavano le questioni di fondo che riguardavano l’uso di sostanze e la mancanza di una casa[33, 71, 73, 74, 78]. Alcuni hanno affermato che questi approcci erano inefficaci perché non erano in grado/non volevano smettere di fare uso di sostanze, o se si astenevano durante il loro programma tornavano a fare uso di sostanze all’uscita[33, 71, 78].

I programmi di alloggio che prevedevano approcci di riduzione del danno, come Housing First, Managed Alcohol Programmes e gli alloggi di transizione, erano visti come un luogo di sicurezza e protezione, in cui le persone si sentivano a casa: “tisenti sicuro, ti senti come se avessi un posto caldo in cui stare, e sai, una casa” ([73]; p. 8). L’offerta di alcolici nell’ambito dei programmi Managed Alcohol e il fatto di permettere alle persone di usare alcolici all’interno di Housing First, ha garantito che i sintomi dell’astinenza potessero essere controllati[73, 83, 85]. I partecipanti hanno anche parlato molto dell’elemento di supporto tra pari di questi ambienti, essendo vicini a coloro che hanno esperienze simili e dell’importanza del personale non giudicante[33, 73, 85]. D’altra parte, la disponibilità di alcolici quando qualcuno voleva smettere di farne uso è stata percepita come una sfida[33, 71, 85].

Gli approcci alla riduzione del danno sono stati discussi dai partecipanti a sei studi[33, 70, 73, 74, 79, 83], anche se, in un caso, l’intervento che ha permesso a chi fa uso di droghe di farlo in modo sicuro in ospedale era ipotetico[74]. I partecipanti hanno apprezzato il personale fiducioso e non giudicante, il supporto dei pari a loro disposizione e il fatto di essere in un luogo sicuro[73, 74, 79, 83]. Anche la riduzione del consumo di alcol e la gestione dei ritiri dall’alcol sono stati descritti positivamente[73]. Alcuni partecipanti hanno parlato delle sfide di trovarsi in un ambiente in cui l’alcol è disponibile quando vogliono evitare di bere: “Sec’è un gruppo di persone che beve un intero gruppo … raggiungo un certo punto, e mi scuso” ([33]; p. 94). Si è discusso delle tensioni tra la riduzione del danno e l’astinenza in un contesto abitativo di transizione, mettendo in evidenza i messaggi contrastanti e le politiche confuse che i partecipanti hanno ricevuto in un servizio in cui, mentre l’astinenza non era richiesta, l’uso di sostanze era proibito in loco[79].

In termini di erogazione online degli interventi di riduzione del danno, la flessibilità, la facilità d’uso e l’approccio non giudicante di uno di questi interventi, Breaking Free Online, è stato segnalato positivamente dai partecipanti[68, 69]. I partecipanti hanno anche apprezzato l’opportunità di sviluppare nuove competenze, come l’uso del computer, e le strategie di coping:La convenienza di ciò … può essere fatta ovunque, se si ha un computer portatile. Sipuò fare in mezzo al parco in un bel giorno d’estate, invece di andare fino a [agenzia antidroga], prendere l’autobus e viaggiare fino a lì.([68]; p.260-261) Tuttavia, i partecipanti hanno anche descritto le occasioni in cui questo intervento è stato meno efficace, tra cui le difficoltà nell’uso del programma nelle aree comuni, le scarse attrezzature, o quando il personale non era disponibile per consentire l’accesso [69].

I risultati di questi studi qualitativi non possono concludere che questi interventi siano efficaci per tutti gli utenti, in ogni momento, ma offrono utili approfondimenti sugli elementi particolari di questi programmi che i partecipanti hanno trovato utili. Ulteriori dettagli sui punti di vista dei partecipanti su ciò che ha funzionato (e non ha funzionato) sono mostrati nella Tabella 5.

5. Come funziona un trattamento efficace dal punto di vista delle persone senza fissa dimora?

In tutti gli studi sono stati identificati cinque fattori relativi al modo in cui il trattamento per l’uso di sostanze è stato percepito come efficace per coloro che vivono senza fissa dimora: ambienti di servizio agevolato; sostegno compassionevole e non giudicante; importanza del tempo; possibilità di scelta; opportunità di (ri)imparare a vivere. (i)Ambienti di servizio agevolato

I partecipanti a 11 studi[67- 69,71- 74, 76,78, 78, 82, 84, 88] hanno discusso dell’ambiente di servizio e di come questo ha influenzato le loro esperienze di trattamento. Nella maggior parte degli studi, i partecipanti hanno riflettuto sugli ambienti di servizio positivi all’interno dei servizi orientati alla riduzione del danno. Gli ambienti di servizio potrebbero essere descritti come “facilitatori”, dove presentano caratteristiche che consentono la salute, il benessere e gli elementi di recupero per coloro che li utilizzano. Per esempio, i partecipanti di Neale e Kennedy [67] hanno identificato gli ambienti di servizio facilitanti come quelli che sono amichevoli, rilassanti, puliti, caldi e offrono privacy. Gli ambienti di servizio sono stati accoglienti quando non hanno provocato una (ri)traumatizzazione creando sentimenti di impotenza[78]. Questi ambienti di servizio avevano personale che comprendeva le circostanze individuali, ben addestrato, disponibile e aveva un atteggiamento rispettoso: è quasi come se stessero dando tutta la loro fiducia a voi, i lavoratori qui, è come se si fidassero di voi... hanno fiducia in voi. ([73]; p. 6) Tali ambienti positivi comprendevano ambienti in cui i partecipanti avevano accesso a personale che aveva vissuto esperienze di senzatetto, uso di sostanze o altri eventi rilevanti della vita, suggerendo che credevano che tale personale potesse relazionarsi con loro in modo più efficace[72, 78, 82, 84].

L’importanza della sicurezza è stata anche riportata dai partecipanti a tre studi sulla riduzione del danno[73, 74, 83], come illustrato di seguito: le persone portano coltelli, ci sono risse ogni notte. La gente beve la lacca per capelli e colluttorio… Ma qui questo non succede… è una grande differenza… Sì, mi sentivo molto più sicuro. ([73]; p. 5) Al contrario, i partecipanti maschi e femmine hanno parlato di ambienti di servizio non ottimali in cui si sentivano incapaci di fidarsi dei fornitori[73, 84], non avevano accesso a personale addestrato ad affrontare comportamenti impegnativi o che capiva l’uso di droghe e alcol[71, 74] o sperimentavano un alto turnover del personale [67]. Nello studio di Sznajder-Murray e Slesnick [84], le donne hanno riferito di temere che i loro figli vengano allontanati e di considerare il personale come privo di comprensione e di capacità di giudizio, irrispettoso e non attento ai propri sforzi per gestire i propri problemi. In un altro studio, le donne hanno affermato che il loro rapporto con il personale in un ambiente basato sull’astinenza è stato influenzato negativamente dall’elevato turnover del personale, con le partecipanti che hanno avuto difficoltà a spiegare di nuovo la loro situazione al nuovo personale: “non si può versare tutto di nuovo” ([87]; p. 405).(ii) Sostegno compassionevole e non giudicante

Il sostegno compassionevole e non giudicante da parte del personale e dei colleghi è stata la componente più costantemente menzionata dei servizi di trattamento efficace. È stato riportato in tutti gli studi tranne che in tre[76, 80, 86], sia per la riduzione del danno che per l’astinenza. I partecipanti hanno parlato della necessità di sentirsi curati e trattati come individui, da parte di personale che ascoltasse e fosse aperto e onesto. Sentirsi curati comprendeva avere personale che si prendesse cura di loro, che li incoraggiasse, che li aiutasse a sentirsi accettati, che fosse costantemente disponibile, che si sforzasse di aiutare e che “mettesseil cuore in gioco”([84]; p.7). La compassione era tutto importante, come illustrato di seguito: solo chi ti ama ti guarisce. Solo qualcuno che si interessa a ciò che fai ti guarisce. Il solo dire il nome di quella persona, il prendersi del tempo per lei, fa una persona – riempie l’anima, riempie il cuore. Le persone qui hanno bisogno soprattutto di compassione. ([71]; p. 852)… si potrebbe solo mostrare un po’ più di compassione e di dolcezza. Capire che le persone buone sono anche dipendenti … Dare loro la possibilità di guarire e di guarire ([74 ];p. 852); si potrebbe solo mostrare un po’ più di compassione e di dolcezza. 689)Al contrario, i partecipanti hanno parlato delle loro esperienze di sentirsi maltrattati da personale irrispettoso e non compassionevole e di essere percepiti come “nient’altro che un tossicodipendente”([78]; p.627), come “alieni” ([67]; p. 202), o come “tossicodipendenti” e “criminali”. Alcuni hanno anche riferito di razzismo:A volte, quando sei in ospedale … e sei un aborigeno … sai che c’è molto razzismo in ospedale … Ti maltrattano e non gli importa … Penso che se fossi trattato allo stesso modo degli altri pazienti, come gli altri pazienti, come esseri umani e non maltrattati, io [resterei] … li tratterei per quello che sono e non solo perché siamo aborigeni e tossicodipendenti. ([74]; p. 690) La compassione e il sostegno non giudicante includevano il sostegno tra pari, pratico ed emotivo nella riduzione del danno e nei setting basati sull’astinenza, come riportato in 11 studi[33, 67-70,73, 77, 82- 86, 88]. La vicinanza a persone con circostanze simili ha riunito le persone, fornendo relazioni di sostegno che sono state percepite anche come un aiuto per prevenire le ricadute per coloro che si sono astenuti[70, 73, 77, 77, 82, 83, 83, 85, 86, 88]. I partecipanti hanno parlato di sentirsi a proprio agio con le persone che li circondavano perché potevano comprendere le loro situazioni e le loro esperienze. Il sostegno dei coetanei ha fornito ispirazione, speranza e opportunità di impegnarsi con le persone più avanti nel loro percorso di recupero[67, 82]. In due studi di Managed Alcohol Programmes[70, 73], i partecipanti (per lo più maschi) hanno parlato dei coetanei come ‘famiglia’: tuttisembrano sostenersi a vicenda … il personale e i clienti, ti trattano come uno di famiglia … Cerchiamo di aiutarci a vicenda. ([70]; p. 121) Essere compassionevoli significava anche realizzare ciò di cui le persone avevano bisogno e fornirgli un sostegno pratico, incluso cibo e bevande analcoliche; accesso a vestiti puliti e medicinali, e opportunità di curare l’igiene personale; spese di viaggio; aiuto per gli appuntamenti e per trovare i medici; sostegno con benefici e budgeting, e ottenere un alloggio[67, 70, 86]. Neale e Stevenson ([68]; p. 83) hanno riflettuto sulle diverse esigenze di sostegno dei loro partecipanti, tra cui l’accesso all’università, all’occupazione e all’alloggio, e “in ultima analisi, tornare a far parte della società”.

Il sostegno emotivo è stato considerato importante anche dai partecipanti a sette studi[33, 67, 69, 69, 70, 82, 84, 88] e comprendeva l’accesso alla consulenza formale e al sostegno per gestire le esperienze traumatiche[67, 82]. Il sostegno emotivo informale comprendeva la possibilità di parlare delle preoccupazioni quotidiane e di ricevere una guida in modo non giudicante/empatico[67, 70, 84], consentendo alle persone di diventare più positive. Tale sostegno è stato discusso come necessario in contesti di riduzione del danno e di astinenza[33, 67, 69, 70, 70, 82, 84, 88]. (iii) Importanza del tempo

I partecipanti hanno parlato della necessità di un trattamento sufficientemente lungo per evitare ricadute/spostamenti verso la guarigione[33, 72, 84, 86, 87]. In due studi[86, 87], i partecipanti (tutte le donne) hanno riferito la necessità di un sostegno continuo dopo la fine del trattamento basato sull’astinenza. Neale e Kennedy e Salem et al.[67, 86] hanno entrambi discusso i benefici di un programma di assistenza post-ospedaliera come un modo per assicurare una rete di supporto per prevenire le ricadute. Un supporto lungo o continuo era spesso considerato necessario e poteva essere fornito sotto forma di alloggio sicuro, come ad esempio nelle impostazioni di Housing First. Nello studio di Baird et al. [87] le donne hanno parlato di sentirsi male attrezzate per la vita al di fuori di un ricovero, ed erano preoccupate che la mancanza di sostegno dopo 90 giorni di un programma di astinenza intensiva potesse provocare una ricaduta. Lo studio di Perreault et al. [72] di Perreault et al. [72] su un programma triennale di sostegno tra pari per la riduzione del danno alla casa di accoglienza, ha riportato che i partecipanti hanno ritenuto che questo programma non fosse sufficientemente lungo:…[il programma] termina dopo tre anni. Dopo, dovrei aver studiato o lavorato, ma non è facile. Non so se tra tre anni sarò in grado di lavorare e di trovare un appartamento economico… mi preoccupa molto, il ‘dopo’ qui… Mi ci sono voluti sei mesi per smaltire la sbornia e altri sei per stabilizzarmi. Non considero il mio primo anno come una ricerca di lavoro e nemmeno come un possibile ritorno a scuola, lo considero come un semplice ritorno sulla terra… Più a lungo dura, più sarò felice. ([72]; p. 357)(iv)Avere delle scelte

In sette studi[33, 68, 70, 70, 74, 74, 75, 78, 81] è stato riportato come positivo il fatto che le persone abbiano avuto la possibilità di scegliere il loro trattamento. I partecipanti volevano essere trattati come persone con esigenze particolari ed essere in grado di stabilire i propri obiettivi, piuttosto che sperimentare un approccio “unico“([63]; p.334). Hanno descritto esperienze passate in cui non hanno avuto la sensazione di avere delle scelte: coprono davvero una gamma molto ampia … che offre all’individuo molte opzioni. Questi altri programmi sono così incastonati nella pietra. Non è nemmeno un labirinto, è solo una linea retta e bisogna seguirla, dove l’Help Centre ha solo alcune cose buone e così tanti percorsi diversi che si possono prendere per raggiungere ciò che si vuole ottenere per se stessi… vogliono che si sappia che l’attenzione è rivolta all’individuo.([78]; p. 630) Il desiderio di un’assistenza personalizzata significa flessibilità nell’erogazione dei servizi. Per esempio, alcuni partecipanti hanno vissuto periodi di astinenza in un contesto di riduzione del danno (Managed Alcohol Programme) perché hanno potuto scegliere di smettere di bere alle proprie condizioni[70]. In un altro studio, sono state evidenziate le diverse esigenze dei partecipanti che hanno ricevuto una consulenza: alcuni preferiscono i setting di gruppo e altri quelli individuali[33]. (v)Opportunità di (ri)imparare a vivere

In 14 studi[67, 69- 74,78, 80- 83, 85,86], il trattamento è stato visto come un’opportunità per i clienti di apprendere competenze che li aiutino a vivere la loro vita lontano da modelli problematici di uso di sostanze, il che contribuirebbe anche a stabilizzare la loro vita, compreso l’alloggio. La maggior parte di questi studi erano orientati alla riduzione del danno, ma c’era anche un senso della necessità di queste opportunità in contesti basati sull’astinenza. (Ri-)l’apprendimento delle abilità di vita comprendeva l’uso del computer, lo sviluppo di un hobby, la cucina o la partecipazione ad attività significative come l’arte, il giardinaggio, le gite di gruppo e altre lezioni. Questo ha fornito la struttura e lo scopo della giornata e ha permesso ai partecipanti di costruire la loro identità personale, alleviare la noia e distrarli dal pensare alle droghe e all’alcol[67, 83, 86]: il programma è … insegnarci a stare in una casa. Non come quello a cui siamo abituati, per strada. Come riapprendere a stare in una casa con delle responsabilità: devi rifarti il letto, fare il bucato, spazzare, lavare il pavimento, lavare i piatti e, naturalmente, stiamo iniziando a cucinare. La maggior parte di noi, secondo me, sono solo cose domestiche da riapprendere che normalmente si farebbero in una casa. È un altro dei benefici che si ottengono vivendo qui.([73]; p. 7) Questo punto fa eco ai risultati riportati in relazione al supporto pratico (vedi sezione sopra) sull’aiutare le persone a riapprendere le abilità della vita. I partecipanti di Evans et al. [70] hanno parlato delle sfide che hanno sperimentato nell’imparare a vivere in un contesto residenziale e di riduzione del danno, in relazione alla comprensione dei ruoli e delle routine. In un altro studio, uomini e donne hanno evidenziato le sfide di imparare a vivere in un alloggio Housing First, mettendo in evidenza la pressione, reale o percepita, di impegnarsi in approcci di riduzione del danno, come risultato di precedenti esperienze negative in altri contesti in cui l’uso di sostanze era penalizzato: il primo anno mi facevo una birra in casa mia e mi guardavo intorno per cercare i poliziotti. E, pensavo che tutto l’anno ci sarebbe stato un intoppo, e che sarei stato cacciato di sicuro. ([71]; p. 849) C’era un generale riconoscimento del fatto che avere obiettivi e speranza per il futuro era vantaggioso. Era importante anche lavorare su una serie di obiettivi[67]. Affrontare il problema dei senzatetto e dell’uso di sostanze è stato percepito come un primo passo essenziale, ma è stato anche evidenziato il valore di obiettivi più piccoli[78]. Le persone hanno riferito di volere maggiori responsabilità per la loro vita, compresa la ricerca di un lavoro, riflettendo che a volte sono state: ”trattate ancora come bambini … Non ci danno la possibilità di farlo, quindi ce ne andremo da qui senza avere questa esperienza” ([72]; p. 358), anche se altri partecipanti hanno riferito di aver avuto esperienze diverse: “Hanno dato una svolta allamia vita mostrandomi che sono me stesso e aiutandomi a capire che per una volta nella mia vita ho delle scelte e delle decisioni” ([82]; p. 18).

Lo sviluppo di queste capacità di vita sembrava richiedere ai partecipanti di raggiungere una certa stabilità nella loro vita. C’era la sensazione che un trattamento efficace, sia in termini di riduzione del danno che di approcci basati sull’astinenza, aiutasse questa stabilità fornendo struttura, routine, autonomia e significato nella vita: sto facendo abbastanza bene la mia routine quotidiana, mi assicuro di alzarmi la mattina e non rimango sveglio a guardare la televisione di merda fino alle quattro del mattino. Quindi penso di essere meglio ora, meglio attrezzato per alzarmi e fare qualcosa durante il giorno, come un normale essere umano. ([69]; p. 85). Mentre si traducevano reciprocamente i risultati, a poco a poco è emersa una traduzione confutazionale relativa al desiderio di stabilità. Questa traduzione è stata annotata nei dati dei partecipanti del primo ordine in 11 studi di riduzione del danno e approcci basati sull’astinenza[33, 69, 71- 74,78, 78, 81, 83, 85, 86], ma è stata annotata specificamente solo nelle interpretazioni degli autori del secondo ordine in cinque studi [68,72, 73, 78, 83]. Pertanto, il livello di importanza attribuito al desiderio di stabilità da parte dei partecipanti allo studio e degli autori era notevolmente diverso: gli autori spesso trascuravano questo aspetto quando riportavano e discutevano i loro risultati più significativi, nonostante la sua centralità per gli utenti del servizio.

Sintesi delle linee guida

Dalla traduzione dei risultati dei 21 studi è emersa una nuova linea di argomentazioni che ha permesso di creare un modello che illustra la nostra nuova comprensione delle componenti del trattamento efficace dal punto di vista dell’utente del servizio (Fig. 2).Fig. 2Componenti del trattamento efficace dell’uso di sostanze dal punto di vista dell’utente del servizio

Affinché il trattamento sia percepito come efficace da coloro che sperimentano la condizione di senzatetto, sono necessarie diverse componenti essenziali: ambienti di servizio agevolati; sostegno compassionevole e non giudicante, compresa, se possibile, la fornitura di sostegno da parte di persone con esperienza di vita; interventi di durata sufficientemente lunga e che offrano continuità di sostegno; possibilità di scegliere il tipo di trattamento (come la riduzione del danno e gli interventi basati sull’astinenza); e opportunità di (ri)imparare a vivere. Soprattutto, queste componenti dovrebbero essere fornite in un contesto di servizio che consenta buone relazioni, un’assistenza centrata sulla persona e la comprensione della complessità della vita delle persone.

Gli ambienti di servizio e di trattamento dovrebbero essere facili, con personale non giudicante, compassionevole, rispettoso e ben addestrato. In alcuni studi è emerso che l’assistenza da parte di personale con precedenti esperienze vissute di senzatetto e di uso di sostanze problematiche è particolarmente vantaggiosa per gli utenti del servizio e ha quindi un grande potenziale. I servizi devono garantire che non aumentino i rischi di danni alle persone a causa di ambienti che non tengono conto delle esperienze traumatiche delle persone [89]. Il supporto deve avere una durata sufficiente per consentire alle persone di acquisire stabilità, di evitare ricadute e di passare al recupero (autodefinito). Il sostegno pratico, tra pari ed emotivo dovrebbe essere fornito senza stigmatizzazione, dove la fiducia, il rispetto reciproco e la collaborazione tra coloro che prestano e utilizzano i servizi siano favoriti. È importante notare che, anche se alcune di queste componenti possono apparire ovvie o addirittura date per scontate, non sono necessariamente presenti o prioritarie nell’attuale erogazione dei servizi, come abbiamo notato sopra. Sebbene queste componenti chiave non siano concetti radicali in sé e per sé, riteniamo che, se attuate e finanziate in modo coerente, fornirebbero un’esperienza radicalmente diversa per coloro che utilizzano i servizi.

In molti studi[33, 70, 71, 73, 73, 74, 79, 83], i partecipanti maschili e femminili sembrano preferire servizi allineati a una filosofia di riduzione del danno. Per molti, la cultura della riduzione del danno sta fornendo alle persone esperienze positive di trattamento efficace. Tuttavia, ci sono stati elementi sia di riduzione del danno che di interventi basati sull’astinenza che sono stati percepiti come efficaci. L’intervento con cui le persone si impegnano dipende dalle circostanze individuali, quindi è richiesto l’accesso a una serie di interventi con l’opportunità di scegliere l’approccio più adatto a loro, che è un principio chiave della riduzione del danno[36, 40].

Ci dovrebbero essere anche opportunità per le persone di (ri)apprendere le abilità di vita, e di partecipare ad attività come cucinare, fare la spesa, fare il bilancio e accedere all’istruzione e all’occupazione, per aiutarle a reintegrarsi e a crescere in fiducia, e queste dovrebbero essere fornite in combinazione con un alloggio adeguato, sicuro e protetto. Queste opportunità dovrebbero essere identificate su base individuale: alcuni potrebbero aver bisogno di competenze genitoriali o di conoscenze su come costruire e sostenere le relazioni; altri potrebbero aver bisogno di competenze sul sostegno all’alloggio. Ciò richiede la definizione di obiettivi e tempi realistici. Anche se non sono stati discussi dai partecipanti agli studi inclusi, l’impegno professionale può anche migliorare i risultati per coloro che si trovano ad affrontare il problema dei senzatetto[90].

Per molti, impegnarsi nel trattamento sarà una sfida, quindi i fornitori di servizi devono comprendere la complessità della vita delle persone e come le loro circostanze influenzeranno l’impegno. Fornire queste componenti chiave nel contesto di un’assistenza centrata sulla persona è essenziale. Un ambiente di facilitazione, che consenta alle persone di sviluppare la fiducia e le relazioni con il personale, dovrebbe consentire l’impegno con le cure e le attività.

Fig. 2.Componenti di un trattamento efficace dell’uso di sostanze dal punto di vista dell’utente del servizio

Discussione

Abbiamo sintetizzato i risultati di 21 studi qualitativi, riportati in 23 articoli che hanno esplorato componenti di un trattamento problematico per l’uso di sostanze ritenute efficaci da adulti che vivono la condizione di senzatetto in tre paesi. I nostri risultati forniscono una nuova visione di ciò che è considerato efficace e perché, da questo punto di vista. Abbiamo evidenziato diversi componenti chiave di un trattamento efficace, oltre a sottolineare l’importanza della stabilità per i partecipanti, spesso trascurata dagli autori. È interessante notare che gli autori che hanno notato la necessità di stabilità hanno scritto di approcci di riduzione del danno, suggerendo che la stabilità può essere percepita in modo diverso quando si considera la riduzione del danno e il trattamento basato sull’astinenza. Questa nuova scoperta evidenzia il vantaggio di sintetizzare gli studi qualitativi individuali in un ME, identificando una componente del trattamento che è probabilmente importante per coloro che vivono la condizione di senzatetto, ma che potrebbe essere trascurata da coloro che lavorano e ricercano nel settore. La nostra linea di argomentazione e il nostro modello enfatizzano le componenti chiave che consentono alle persone di impegnarsi in modo efficace con il trattamento e di andare avanti con la loro vita in modi positivi e meno dannosi, anche per quanto riguarda la guarigione (autodefinita).

I trattamenti basati sulla riduzione del danno e sull’astinenza sono stati descritti negli studi esaminati e tutti sono stati segnalati dai partecipanti come aventi un certo grado di efficacia. In diversi studi[33, 70, 71, 73, 73, 74, 74, 79, 83], i partecipanti hanno preferito i servizi orientati alla riduzione del danno, dove hanno avuto l’opportunità di fissare obiettivi individuali, piuttosto che dover raggiungere e mantenere l’astinenza. Spesso, i trattamenti basati sulla riduzione del danno e sull’astinenza sono intesi come collocati a diverse estremità di un continuum, cosa che può essere rafforzata dai fornitori di servizi, dai decisori politici e strategici e dai ricercatori accademici. I risultati di questa revisione evidenziano che le persone senza fissa dimora che richiedono servizi anche per l’uso problematico di sostanze vogliono e hanno bisogno di una serie di interventi che smentiscono questa apparente separazione. I servizi di riduzione del danno forniscono un modo cruciale per coinvolgere coloro che trovano i servizi ad alta soglia inaccessibili e incontrano le persone “dove sono” [36], ma i trattamenti basati sull’astinenza dovrebbero essere resi disponibili anche quando le persone sono aperte e pronte a interrompere l’uso attivo (sia a breve che a lungo termine). La riduzione del danno è pragmatica, compassionevole e incrementale, che sono elementi discussi dai partecipanti agli studi sintetizzati come essenziali per un trattamento efficace. La nostra opinione è che questi approcci spesso opposti dovrebbero essere intesi come intrinsecamente complementari[91].

È probabile che gli individui abbiano esigenze e desideri diversi in relazione al loro uso di sostanze in momenti diversi, per cui un continuum di servizi e approcci dovrebbe essere reso disponibile e offerto senza giudizi. Le persone senza fissa dimora non dovrebbero avere la sensazione che l’unico modo per accedere a uno spazio sicuro per smettere di bere o di fare uso di droghe sia in ambienti in cui l’astinenza è prevista o applicata. Al contrario, i servizi per l’uso di sostanze/relazioni di trattamento devono aiutare le persone a smettere di fare uso di sostanze in modo sicuro, come richiesto, senza alcuna presunzione di astinenza continua. Come descritto da Rodi[92], ci sono ambienti particolari che aumentano il rischio di danni causati dalla droga per le persone, tra cui la mancanza di un alloggio adeguato, servizi ad alta soglia e l’accesso a trattamenti appropriati, così come le leggi sulla stigmatizzazione e sulla droga. Quindi, i servizi non devono aumentare il rischio di danni alle persone. Quindi, un sistema veramente flessibile che fornisca sia la riduzione del danno che approcci basati sull’astinenza è raccomandato per le persone senza fissa dimora.

È importante che le persone abbiano la possibilità di scegliere quale sia l’intervento/trattamento migliore per loro, e di avere accesso a una serie di approcci offerti per un periodo sufficientemente lungo da aiutarle a raggiungere la stabilità e prevenire le ricadute. Nella nostra analisi, il tempo è stato importante, e gli interventi sono stati considerati efficaci quando sono andati oltre il trattamento formale, sia in termini di approcci terapeutici estesi che nella fornitura di alloggi sicuri, come Housing First. È anche probabile che le scelte delle persone possano cambiare nel tempo, a seconda delle circostanze. Ciò può anche significare che anche le loro scelte di riduzione del danno o di approcci basati sull’astinenza possono cambiare nel tempo, a seconda dell’approccio ritenuto più appropriato alle loro attuali esigenze.

Un aspetto di un trattamento efficace che è emerso con forza è stata la necessità di offrire alle persone l’opportunità di sviluppare competenze e hobby che possano aiutarle a vivere una vita fuori dalla strada. L’acquisizione di abilità di vita richiede probabilmente un certo grado di stabilità da mantenere. Se è vero che tali attività fanno parte di programmi residenziali, è anche vero che devono essere integrate in interventi a livello di comunità. Gli interventi online possono anche fornire opportunità per sviluppare queste competenze. Questa constatazione è in linea con il concetto di “capitale di recupero” [45],in cui il recupero da un uso problematico di sostanze include lo sviluppo di attività significative e la creazione di ulteriori fonti di sostegno sociale [93, 94], e si allinea con gli studi che esplorano il ruolo che la partecipazione del cliente alla consulenza/supporto delle abilità di vita può avere nell’affrontare il problema dell’alcolismo e nell’approccio generale [95].

Questa revisione ha identificato che il modo in cui un intervento viene realizzato è di fondamentale importanza. Per coloro che vivono la condizione di senzatetto e l’uso problematico di sostanze, l’impegno con tutte le forme di trattamento o servizio può essere particolarmente problematico a causa degli atteggiamenti giudicanti degli altri e della stigmatizzazione[21, 43]. Indipendentemente dall’approccio al servizio, il personale deve essere non giudicante e le relazioni di sostegno devono essere fondamentali. Come sottolineano Horvath et al.[96] nella loro analisi meta-analitica, la relazione alleanza-risultato è uno dei più forti e più solidi predittori documentabili del successo del trattamento, il che la rende una delle più importanti influenze sui risultati della psicoterapia individuale. La qualità dell’alleanza può riflettere la dimensione collaborativa della terapia, così come l’importanza che gli operatori rispondano in modo non difensivo ai comportamenti dei clienti. Ci si possono aspettare risultati migliori quando il lavoratore o il terapeuta afferma e trasmette calore e simpatia incondizionati al cliente[97-99]. Meier e i colleghi[100] hanno riportato risultati simili nella loro analisi, con l’alleanza terapeutica come costante predittore dell’impegno e del mantenimento nel trattamento farmacologico.

Implicazioni della revisione per la politica, la pratica e la ricerca

Il trattamento per l’uso problematico di sostanze può essere relativamente breve, con un minimo di 3 mesi raccomandati [94], anche se un trattamento a lungo termine e un sostegno continuo sono considerati benefici [101]. Nella nostra revisione, i partecipanti hanno considerato un intervento efficace quello che ha fornito un trattamento a lungo termine, e un sostegno continuo, per aiutarli a raggiungere la stabilità. La necessità di un trattamento a lungo termine è coerente con i risultati di altri studi in cui il trattamento prolungato è associato a risultati migliori[102, 103]. Il supporto continuo attraverso l’aftercare tende ad essere fornito dopo il trattamento iniziale, più intensivo, e comprende gruppi di supporto di mutuo aiuto, così come la gestione formale dei casi, visite a domicilio e contatti terapeutici tramite check-up telefonici o faccia a faccia, in contesti individuali o di gruppo. Secondo Lash e colleghi[104], l’aumento della durata dell’assistenza ad almeno un anno, il monitoraggio, il contatto attivo per coinvolgere i clienti nell’assistenza continuativa e l’utilizzo di incentivi possono essere utili.

I nostri risultati si collegano quindi a prove più ampie che suggeriscono la necessità di sviluppare e valutare modelli di trattamento e post-trattamento a lungo termine, per evitare ricadute, migliorare la stabilità e aumentare la probabilità di una serie di risultati positivi, sia nell’ambito della riduzione del danno che degli interventi basati sull’astinenza. È importante notare che, nella nostra revisione, la necessità di un trattamento e di un’assistenza post-terapia di lunga durata è emersa con forza nelle parole dei partecipanti, ma è stata molto meno percepibile nelle interpretazioni originali dell’autore. Pertanto, l’importanza della stabilità può essere sottovalutata in letteratura. Per coloro che si trovano senza casa e che fanno un uso problematico di sostanze, non sorprende la necessità di interventi a lungo termine e di assistenza post-operatoria, data la miriade di sfide che hanno dovuto affrontare. Mentre gli studi inclusi non specificavano la durata desiderata del trattamento, si è riconosciuto che più a lungo il supporto continua, meglio è. Questo desiderio dei partecipanti è in conflitto con la realtà dei servizi a livello globale, dove l’austerità e il sistematico sottofinanziamento e i tagli ai servizi mettono sotto pressione i servizi per dimettere le persone il più rapidamente possibile. Questo sembra essere particolarmente problematico nel Regno Unito[25- 27], ma può essere visto anche in altri Paesi. Pertanto, sono necessarie ulteriori ricerche per identificare la durata ottimale della durata del trattamento per coloro che si trovano senza fissa dimora e che fanno un uso problematico di sostanze.

Molti dei fattori identificati dai partecipanti come essenziali per un intervento efficace sono in risonanza con il concetto di ambienti psicologicamente informati (PIEs; 97), un quadro psicologico progettato per garantire che i servizi rispondano alle esigenze di coloro che sperimentano il fenomeno dei senzatetto. Le esperienze traumatiche che le persone che utilizzano i servizi hanno avuto, e il conseguente impatto emotivo che ne deriva, sono al centro di questo approccio, con le strategie di gestione delle persone, compreso l’uso problematico di sostanze, che vengono comprese in questo contesto [105, 106] . L’ambiente fisico e la formazione del personale sono due componenti chiave dei PIE[89] e sono stati evidenziati dai partecipanti a 11 studi della nostra revisione. I fornitori di servizi possono migliorare il loro ambiente al fine di sostenere coloro che hanno difficoltà ad impegnarsi con i servizi sanitari tradizionali o di uso di sostanze, attraverso l’uso di drop-in flessibili, il miglioramento della cucina e dei servizi di ristorazione, delle bacheche, dell’illuminazione e dell’arredamento [89].

Il trattamento dell’uso di sostanze per coloro che si trovano senza fissa dimora è una questione complessa e richiede quindi una risposta complessa, flessibile e inter-agenzia. Per alcuni, gli interventi autonomi possono facilitare l’impegno con il trattamento, ma è improbabile che permettano agli individui di mantenere la loro guarigione. Per molti, la loro situazione abitativa complica la loro capacità di impegnarsi nel trattamento, quindi è fondamentale fornire servizi che affrontino il loro uso di sostanze insieme ad altre esigenze. Interventi come i programmi per l’alcolismo gestito, gli alloggi di transizione e l’Housing First offrono agli individui una casa in cui vivere e l’accesso a una serie di servizi sanitari e di supporto.

È importante notare che questi risultati si basano su un particolare gruppo di persone che accedono alle cure per un uso problematico di sostanze quando si trovano senza casa. Dagli studi che abbiamo esaminato mancano molte voci, comprese quelle che si identificano come lesbiche, gay, bisessuali, transessuali e altre identità sessuali (LGBT+), quelle non impegnate nei servizi e quelle che provengono da una gamma più ampia di paesi. È probabile che tali gruppi incontrino ulteriori problemi nell’accedere e nell’impegnarsi con un trattamento efficace[107-109]. Altre voci, anche se presenti, sono state difficili da percepire, specialmente le donne e le persone appartenenti a comunità di minoranza etnica. Avvertiamo quindi che le componenti identificate in questa revisione potrebbero non essere rilevanti per la più ampia popolazione di persone senza fissa dimora e con problemi di uso di sostanze. Sono necessarie ulteriori ricerche per identificare le componenti di un trattamento efficace da parte di coloro che non sono stati inclusi negli studi di sintesi.

Punti di forza e limitazioni

I dettagli dei nostri punti di forza e dei nostri limiti sono mostrati nel file aggiuntivo 1. Questo nuovo ME ha evidenziato diversi componenti di un trattamento efficace che probabilmente sono stati trascurati con altri metodi di revisione, in particolare la constatazione relativa alla necessità di stabilità. Nel corso della revisione, sono state adottate molte misure per aumentare il rigore: tutte le fasi di ricerca, screening, valutazione della qualità, estrazione e analisi dei dati sono state controllate da almeno due persone per verificarne l’accuratezza, con regolari riunioni di gruppo per riflettere sul processo e sui risultati. Inoltre, questo ME è tra i primi ad utilizzare la guida al reporting di eMERGe[61] volta a migliorare la qualità e la trasparenza della revisione. I revisori sono stati composti da quattro donne bianche scozzesi/britanniche con un background in scienze sociali/psicologia, salute mentale / uso di sostanze e infermieristica per adulti; tre lavorano nel campo dell’uso di sostanze. Tutti e quattro i revisori hanno avuto una significativa esperienza nella conduzione di ricerche qualitative su una serie di argomenti. Il ‘controllo dei sensi’ dei nostri risultati con persone con esperienza di vita non è una pratica abituale in ME; tuttavia, questo passo ha dato ulteriori opportunità di riflessione critica sui nostri risultati, sulla linea di argomentazione e sul modello, fornendo un feedback da tre ‘esperti per esperienza’ (tutti scozzesi bianchi/britannici, due uomini e una donna). Anche se non abbiamo incluso persone con esperienza vissuta durante tutta la revisione, abbiamo coinvolto gli stakeholder con esperienza rilevante in varie fasi, compresa la pianificazione del progetto. I risultati sono entrati in risonanza con le loro esperienze.

È importante notare che i nostri risultati e il nostro modello si basano sui punti di vista dei partecipanti agli studi inclusi, che rappresentano una visione relativamente ristretta di coloro che probabilmente vivono un’esperienza senza fissa dimora e un uso problematico di sostanze. Questo documento si è deliberatamente focalizzato sulle esperienze degli adulti di età superiore ai 18 anni, escludendo così le esperienze dei giovani. La maggior parte degli studi(n = 18) sono stati condotti negli Stati Uniti e in Canada, il che può limitare la trasferibilità dei risultati ad altri contesti, in particolare date le differenze in termini di sostegno e trattamento di coloro che sperimentano il fenomeno dei senzatetto in termini di alloggio, assistenza sanitaria (compreso il trattamento dell’uso di sostanze), sistema di giustizia penale e pagamenti assistenziali [110]. Nel condurre il ME, abbiamo prestato particolare attenzione alle caratteristiche dei partecipanti agli studi, come il genere e l’etnia, nonché al paese in cui lo studio è stato condotto, al fine di stabilire se diversi gruppi hanno riferito esperienze diverse o se hanno confutato le nostre traduzioni. Tuttavia, la mancanza di diversità negli studi e nella geografia della ricerca ha limitato le opportunità di identificare casi sconcertanti.

Cinque lavori sono stati esclusi dalla revisione, sia per la mancanza di dati di primo ordine sufficienti per la traduzione, sia perché lo studio non soddisfaceva pienamente i criteri di inclusione[41, 111-114]. È improbabile che l’inclusione di questi studi abbia alterato i nostri risultati e il nostro modello; per esempio, questi studi riportano analogie in termini di accesso al supporto[41, 113, 114]; l’importanza di avere delle scelte[41, 111]; il senso di sicurezza e stabilità[41, 112]; e le diverse esperienze di riduzione del danno e di servizi basati sull’astinenza [112, 114]. I partecipanti allo studio sono simili a quelli dei nostri studi inclusi: per lo più maschi; nessuna identità sessuale segnalata; e, degli studi che riportano l’etnia, i partecipanti erano per lo più neri[111] o canadesi indigeni[112]. Nel contesto nordamericano, la questione dell’assistenza culturalmente competente e rispettosa per gli indigeni è particolarmente importante[43]. Questo tema non è discusso in dettaglio nella presente rassegna, tuttavia, perché non è emerso come un tema forte all’interno della nostra analisi (perché non figurava negli studi che stavamo sintetizzando). Inoltre, otto studi si sono concentrati sull’alcol, sette sull’alcol e le droghe e tre sulle droghe. Infine, come per tutte le ricerche qualitative, nel corso di questa revisione abbiamo atteso e affrontato i pregiudizi dei ricercatori; dagli studi e dalle nostre riflessioni e processi.

Conclusione

Questo nuovo ME amplia l’attuale base di prove, fornendo una comprensione dei componenti necessari per un efficace trattamento dell’uso di sostanze problematiche dal punto di vista di coloro che si trovano senza fissa dimora. In linea con la scienza dell’implementazione, i componenti identificati possono promuovere l’applicazione di interventi in contesti reali. In particolare, sembra che il modo in cui il trattamento viene fornito sia più importante degli interventi particolari che le persone ricevono. È fondamentale garantire che le persone ricevano il trattamento in un ambiente di facilitazione, con personale non giudicante, compassionevole e rispettoso. Le opportunità di sviluppare competenze e di (ri)imparare a vivere una vita lontano dai senzatetto e dalle sostanze sostengono ulteriormente un trattamento efficace. In considerazione dell’importanza del desiderio di stabilità espresso dai partecipanti allo studio, il trattamento e l’assistenza dovrebbero essere forniti per tutto il tempo richiesto da un individuo, con un sostegno continuo o un post-trattamento post-trattamento. Il nostro punto di vista è che queste componenti fondamentali rappresentano collettivamente un appello urgente per un riorientamento radicale dei servizi verso la soddisfazione dei bisogni di individui con bisogni multipli. Sono necessarie ulteriori ricerche per comprendere il punto di vista di una più ampia gamma di individui, compresi quelli appartenenti a gruppi minoritari o che attualmente non sono impegnati in servizi, per i quali sia le esperienze che i punti di vista su ciò che è necessario possono essere molto diversi.

Informazioni supplementari

File aggiuntivo 1. 1. Dettagli sui nostri metodi secondo le indicazioni della guida alla meta-etnografia eMERGe. 2. Valutazione della qualità.file aggiuntivo3. 3. Dettagli degli studi esclusi.file aggiuntivo4. Esempio di mappa concettuale.

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