Decessi per overdose dovuti a droga e oppioidi – Stati Uniti, 2013-2017

I 63.632 decessi per overdose di droga negli Stati Uniti nel 2016 hanno rappresentato un aumento del 21,4% rispetto al 2015; due terzi di questi decessi hanno riguardato un oppioide (1). Dal 2015 al 2016, i decessi per overdose di droga sono aumentati in tutte le categorie di farmaci esaminati; l’aumento maggiore si è verificato tra i decessi per overdose di oppioidi sintetici diversi dal metadone (oppioidi sintetici), che include il fentanil prodotto illecitamente (FMI) (1Dal 2013, spinto in gran parte dal FMI, compresi gli analoghi del fentanil (2–4), l’attuale ondata di overdose di oppioidi è stata segnata da un aumento dei decessi dovuti a oppioidi sintetici. Il FMI ha contribuito all’aumento dei decessi per overdose, con differenze geografiche segnalate (1). CDC ha esaminato i cambiamenti a livello statale nei tassi di mortalità che coinvolgono tutte le overdose di droga in 50 stati e nel Distretto di Columbia (DC) e quelli che coinvolgono gli oppioidi sintetici in 20 stati, nel corso del2013-2017. Inoltre, sono stati esaminati i cambiamenti nei tassi di mortalità dal 2016 al 2017 che coinvolgono gli allopioidi e le sottocategorie di oppioidi,* in base alla demografia, ai livelli di urbanizzazione della contea e da 34 stati e DC. Tra i 70.237 decessi per overdose nel 2017, 47.600 (67,8%) hanno riguardato un oppioide.^† Dal 2013 al 2017, il tasso di mortalità per overdose è aumentato in 35 Stati su 50 e in DC, e si sono verificati aumenti significativi dei tassi di mortalità per overdose di oppioidi sintetici in 15 Stati su 20, probabilmente sotto la spinta del FMI (2,3). Dal 2016 al 2017, i decessi per overdose che coinvolgono tutti gli oppiacei e gli oppiacei sintetici sono aumentati, ma i decessi che coinvolgono gli oppiacei da prescrizione e l’eroina sono rimasti stabili. L’epidemia di overdose di oppioidi continua a peggiorare e ad evolversi a causa del continuo aumento dei decessi che coinvolgono gli oppioidi sintetici. I dati provvisori del 2018 indicano un potenziale miglioramento di alcuni indicatori di sovradosaggio;^§ Tuttavia, l’analisi dei dati definitivi a partire dal 2018 è necessaria per la conferma. Dati di sorveglianza più tempestivi e completi sono essenziali per informare gli sforzi per prevenire e rispondere alle overdose da oppioidi; sono urgentemente necessarie misure di prevenzione e di risposta intensificate per contrastare i decessi dovuti a prescrizione medica e agli oppioidi illeciti, in particolare il FMI.

I decessi per overdose di droga sono stati identificati nel National Vital Statistics System multiplecaus of death mortality file,^¶con i dati del certificato di morte codificati con i codici X40-44 (non intenzionale), X60-64 (suicidio), X85 (omicidio) o Y10-Y14 (intento non determinato) della classificazione internazionale delle malattie, decima revisione (ICD-10). Tra i decessi con overdose di droga come causa di fondo, il tipo di droga o la categoria di droga è indicata dai seguenti codici ICD-10 di causa di morte multipla: oppioidi (T40.0, T40.1,T40.2, T40.3, T40.3, T40.4, o T40.6)**;oppioidi naturali/semisintetici (T40.2); metadone (T40.3); eroina (T40.1); sinteticopioidi diversi dal metadone (T40.4); cocaina (T40.5); e psicostimolanti con abusepotenziale (T43.6).^†† Alcuni decessi hanno coinvolto più di un tipo di droga, e questi sono stati inclusi nelle tariffe per ogni categoria di droga; quindi, le categorie non si escludono a vicenda.^§§

Variazione percentuale annuale con tendenze statisticamente significative nei tassi di overdosedeath di droga aggiustati in base all’età^¶¶ per tutti i 50 Stati e DC dal 2013 al 2017 e nei tassi di mortalità corretti per età che coinvolgono i sintetiopioidi per 20 Stati che soddisfano i criteri di specificità della droga*** sono stati analizzati utilizzando la regressione Joinpoint.^††† I tassi di mortalità per overdose corretti in base all’età sono stati esaminati dal 2016 al 2017 per tutti gli oppiacei, gli oppiacei da prescrizione (5I tassi di mortalità sono stati stratificati per età, sesso, gruppo razziale/etnico, livello di urbanizzazione,^§§§ Le analisi a livello statale comprendono DC e 34 stati con dati adeguati sulla specificità dei farmaci per il 2016 e il 2017.^¶¶¶
Le analisi che confrontano le variazioni dei tassi di mortalità dal 2016 al 2017 hanno utilizzato z-test quando il numero di decessi era ≥100 e intervalli di confidenza non sovrapponibili basati su una distribuzione gammadistribuzione quando il numero era <100.****

Le overdose di droga hanno causato 70.237 decessi nel corso del 2017; tra questi, 47.600 (67,8%) hanno riguardato gli oppioidi (14,9 per 100.000 abitanti), con un aumento del 12,0% rispetto al 2016(Tabella 1). Gli oppioidi sintetici sono stati coinvolti nel 59,8% di tutti i decessi per overdose da oppioidi; il tasso è aumentato del 45,2% dal 2016 al 2017(Tabella 2). Dal 2013 al 2017, i tassi di mortalità per overdose sono aumentati significativamente in 35 stati e DC; 15 dei 20 stati che soddisfano i criteri di specificità della droga hanno registrato un aumento significativo dei tassi di mortalità per overdose in relazione agli oppioidi sintetici(Figura). Dal 2016 al 2017, i tassi di mortalità per overdose di cocaina e psicostimolanti sono aumentati rispettivamente del 34,4% (da 3,2 a 4,3 per 100.000) e del 33,3% (da 2,4 a 3,2 per 100.000), contribuendo così all’aumento dei decessi per overdose; tuttavia, i tassi di mortalità per overdose di oppiacei su prescrizione sono rimasti stabili (5,2 per 100.000) (tabella 1) e di eroina (4,9)(tabella 2).

FIGURA.Tassi corretti in base all’età* di decessi per overdose di droga e di morti per overdose di oppioidi sintetici diversi dal metadone,^† per stato^§ – Stati Uniti, 2013 e 2017^¶* I tassi indicati sono il numero di morti per 100.000 abitanti. I tassi di mortalità corretti in base all’età sono stati calcolati applicando i tassi di mortalità specifici per età alla distribuzione per età standard della popolazione statunitense del 2000.^{† I decessi} sono classificati utilizzando laClassificazioneinternazionaledelle malattie, decima revisione (ICD-10). Il pannello di sinistra include i decessi per overdose di droga identificati utilizzando i codici di causalità di morte X40-X44, X60-X64, X85 eY10-Y14. Il pannello di destra include i decessi per overdose di droga, come definito, che hanno come causa contributiva gli oppiacei sintetici diversi dal metadone (T40.4).^§ Le analisi a livello statale dei tassi di overdose per i decessi per overdose di oppioidi sintetici diversi dal metadone comprendono 20 stati che soddisfano i seguenti criteri: 1) >80% dei certificati di morte per overdose di sostanze stupefacenti con il nome di almeno una specifica sostanza stupefacente nel 2013-2017; 2) la variazione dal 2013 al 2017 della percentuale di certificati di morte che riportavano almeno una specifica sostanza stupefacente era <10 punti percentuali; e 3) ≥20 decessi per overdose di sostanze stupefacenti diverse dal metadone si sono verificati ogni anno nel corso del 2013-2017. Gli Stati in cui la segnalazione di una o più droghe specifiche coinvolte in un’overdose è cambiata di almeno 10 punti percentuali dal 2013 al 2017 sono stati esclusi perché i numeri e i tassi di overdose specifici per droga potrebbero essere cambiati in modo sostanziale dal 2013 al 2017 a seguito di cambiamenti nella segnalazione.Pannello di ^sinistra: La regressione del Joinpoint che esamina i cambiamenti nelle tendenze dal 2013 al 2017 indica che 35 stati e il Distretto di Columbia hanno avuto un aumento significativo dei tassi di mortalità per overdose da droga dal 2013 al 2017 (Alabama, Alaska, Arizona, Arkansas, Connecticut, Delaware, Distretto di Columbia, Florida, Georgia), Hawaii, Illinois, Indiana, Iowa, Kentucky, Louisiana, Maine, Maryland, Massachusetts, Michigan, Minnesota, Missouri, New Jersey, New York, North Carolina, Ohio, Pennsylvania, RhodeIsland, South Carolina, South Dakota, Tennessee, Texas, Vermont, Virginia, Washington, West Virginia e Wisconsin). Tutti gli altri stati hanno avuto tendenze non significative durante questo periodo. Pannello di destra: L’esame dei cambiamenti di regressione di Joinpoint, che ha riguardato le tendenze dal 2013 al 2017, ha indicato che 15 stati hanno avuto aumenti significativi dei tassi di mortalità per overdose di oppioidi sintetici diversi dal metadone dal 2013 al 2017 (Connecticut, Illinois, Iowa, Maine, Maryland, Minnesota, Nevada, New York, North Carolina, Oregon, Rhode Island, Virginia, Washington, West Virginia e Wisconsin). I cinque restanti cinque Stati analizzati hanno avuto un andamento non significativo in questo periodo. Aumenti significativi non sono stati rilevati in alcuni stati con grandi aumenti assoluti dei tassi di mortalità dal 2013 al 2017 a causa del limitato potere di rilevare effetti significativi.

Dal 2016 al 2017, i decessi per overdose da oppioidi sono aumentati tra i maschi e le femmine e tra le persone di età ≥25 anni, i bianchi non ispanici (bianchi), i neri non ispanici (neri) e gli ispanici (Tabella 1). Il cambiamento largestrelativo si è verificato tra i neri (25,2%), e il più grande aumento in termini assoluti è stato tra i maschi di età compresa tra 25-44 anni (un aumento di 4,6 per 100.000). La variazione largestrelativa tra le fasce d’età è stata registrata tra le persone di età ≥65 anni (17,2%). Le contee nelle aree metropolitane di medie dimensioni hanno registrato il maggiore aumento del tasso assoluto (un aumento di 1,9 per 100.000), e il maggiore aumento relativo si è verificato nelle contee micropolitane (14,9%). I tassi di mortalità sono aumentati in modo significativo in 15 stati, con i più grandi cambiamenti relativi in North Carolina (28,6%), Ohio (19,1%) e Maine (18,7%).

Dal 2016 al 2017, il tasso di mortalità dovuto all’uso di oppioidi è diminuito del 13,2% tra i maschi di età compresa tra i 15 e i 24 anni, ma è aumentato del 10,5% tra le persone di età ≥65 anni (tabella1). Questi tassi di mortalità sono rimasti stabili dal 2016 al 2017 in tutti i gruppi razziali e i livelli di urbanizzazione e nella maggior parte degli stati, anche se cinque stati (Maine, Maryland, Oklahoma, Tennessee e Washington) hanno registrato diminuzioni significative, e uno (Illinois) ha avuto un aumento significativo. Le variazioni più significative sono state il 29,7% in Illinois e il 39,2% nel Maine, mentre i tassi di mortalità più alti nel 2017 sono stati registrati in West Virginia (17,2 per 100.000), Maryland (11,5) e Utah (10,8).

I tassi di mortalità per overdose da eroina sono diminuiti tra molti gruppi nel 2017 rispetto a quelli del 2016(Tabella 2). Il calo maggiore si è verificato tra le persone di età compresa tra i 15 e i 24 anni (15,0%), in particolare tra i maschi (17,5%), così come nelle contee metropolitane medie (6,1%). Le tariffe sono diminuite del 3,2% tra i bianchi. Tuttavia, i tassi di mortalità per overdose da eroina sono aumentati in alcuni gruppi; l’aumento del tasso di overdose si è verificato tra le persone di età ≥65 anni (16,7%) e 55-64 anni (11,6%) e tra i neri (8,9%). I tassi sono rimasti stabili nella maggior parte degli stati, con diminuzioni significative in cinque stati (Maryland, Massachusetts, Minnesota, Missouri e Ohio), e aumenti in tre (California, Illinois e Virginia). Il calo relativo maggiore (31,9%) è stato registrato in Ohio, mentre l’aumento relativo maggiore (21,8%) è stato registrato in Virginia. I tassi di mortalità per overdose da eroina più alti nel 2017 sono stati in DC (18,0 per 100.000), West Virginia (14,9) e Connecticut (12,4).

I decessi dovuti agli oppioidi sintetici hanno fatto registrare un aumento dal 2016 al 2017 in tutte le categorie demografiche(tabella 2). Il tasso di mortalità più elevato è stato registrato tra i maschi di età compresa tra i 25 e i 44 anni (27,0 per 100.000), e gli aumenti largestrelativi si sono verificati tra i neri (60,7%) e gli indiani d’America/Alaska Natives (58,5%). I decessi sono aumentati in tutti i livelli di urbanizzazione dal 2016 al 2017. Ventitre stati e DC hanno registrato aumenti significativi dei tassi di overdose da oppioidi sintetici, tra cui otto stati a ovest del fiume Mississippi. Il maggiore aumento del relativerato si è verificato in Arizona (122,2%), seguita dal North Carolina (112,9%) e dall’Oregon (90,9%). I tassi di mortalità per overdose da oppioidi sintetici più alti nel 2017 sono stati in West Virginia (37,4 per 100.000), Ohio (32,4) e New Hampshire (30,4).

Discussione

Negli Stati Uniti, l’overdose di droga ha causato 702.568 morti nel periodo 1999-2017, con 399.230 (56,8%) di oppioidi.^†††† Dal 2016 al 2017, i tassi di mortalità di tutti gli oppioidi sono aumentati, con aumenti dovuti agli oppioidi sintetici; i decessi che hanno coinvolto il FMI sono stati osservati soprattutto ad est del fiume Mississippi;^§§§§
Tuttavia, recenti aumenti si sono verificati in otto stati ad ovest del fiume Mississippi, tra cui Arizona, California, Colorado, Minnesota, Missouri, Oregon, Texas e Washington.

I tassi di mortalità per overdose da droga dal 2013 al 2017 sono aumentati nella maggior parte degli stati; l’influenza degli oppioidi sintetici su questi aumenti di tasso è stata osservata in circa un quarto di tutti gli stati durante questo stesso periodo di 5 anni. Negli ultimi anni sono aumentati anche i decessi per overdose di cocaina e di psicostimolanti (1,6). Nel complesso, l’epidemia di overdose continua a crescere, ed è diventata sempre più complessa a causa del coinvolgimento di farmaci su prescrizione e di farmaci illegali (7,8).^¶¶¶¶ Per esempio, nel 2016, gli oppioidi sintetici (principalmente FMI) sono stati coinvolti nel 23,7% dei decessi per oppioidi su prescrizione, il 37,4% per eroina e il 40,3% per cocaina (9). Inoltre, il tasso di mortalità è in aumento in diversi gruppi demografici. Ad esempio, sebbene il tasso di mortalità degli oppioidi sia rimasto più alto tra i bianchi, tra i neri si sono osservati aumenti relativamente elevati in tutte le categorie di farmaci.

I risultati di questo rapporto sono soggetti ad almeno cinque limitazioni. In primo luogo, l’atautopsia, le sostanze analizzate variano a seconda del tempo e della giurisdizione, e i miglioramenti dei test intossicologici potrebbero spiegare alcuni aumenti segnalati. In secondo luogo, i tipi specifici di droghe coinvolte non sono stati inclusi nel 15% dei certificati di morte per overdose nel 2016 e nel 12% nel 2017, e la percentuale di certificati di morte con almeno una droga specificata variava tra gli stati dal 54,7%-99,3% nel 2017, limitando le comparazioni tra gli stati. In terzo luogo, perché l’eroina e la morfina sono metabolizzate in modo simile (10), alcuni decessi per eroina potrebbero essere stati erroneamente classificati come morti per morfina, con conseguente sottovalutazione delle morti per eroina. In quarto luogo, una potenziale errata classificazione razziale potrebbe aver portato a sottovalutazioni per alcune categorie, soprattutto per gli indiani d’America, i nativi dell’Alaska e gli abitanti delle isole dell’Asia e del Pacifico.***** Infine, la maggior parte delle analisi specifiche dello stato sono state limitate a DC e a un sottoinsieme di stati con una specificità farmaceutica inadeguata, limitando la generalizzabilità.

Fino al 2017, l’epidemia di overdose continua a peggiorare e ad evolversi, e il coinvolgimento di molti tipi di droghe (ad esempio, oppioidi, cocaina e metamfetamine) sottolinea l’urgenza di ottenere dati più tempestivi e locali per informare la salute pubblica e le azioni di sicurezza pubblica. Sebbene i decessi dovuti alla prescrizione di oppioidi ed eroina siano rimasti stabili dal 2016 al 2017, sono rimasti elevati. Alcuni indicatori preliminari nel 2018 indicano possibili miglioramenti sulla base di dati provvisori;^{†††††} Tuttavia, la conferma dipenderà dai risultati delle indagini mediche in corso e dall’analisi dei dati definitivi. Nel complesso, i decessi per overdose di oppioidi sintetici continuano ad aumentare. CDC finanzia 32 stati e DC per raccogliere dati più tempestivi e completi sui sovradosaggi di droga, compresi i migliori test tossicologici sulle overdose fatali indotte da inopioidi.^§§§§§Il CDC finanzia attività di prevenzione in 42 stati e DC.^¶¶¶¶¶ Il CDC sta anche facendo leva sui finanziamenti di emergenza per sostenere 49 stati, DC e quattro territori per ampliare le loro capacità di sorveglianza e di risposta e consentire risposte comprensibili a livello di comunità con l’implementazione di nuovi interventi basati sull’evidenza.****** Sforzi continui per garantire pratiche di prescrizione sicure seguendo le linee guida del CDC per la prescrizione di oppioidi per il dolore cronico.^{††††††} sono potenziati dall’accesso a trattamenti nonopioidi e non farmacologici per il dolore. Altre attività importanti includono l’aumento della disponibilità di naloxone, l’espansione dell’accesso al trattamento assistito da tomedicina, il miglioramento della salute pubblica e delle partnership pubbliche per la sicurezza, e la massimizzazione della capacità dei sistemi sanitari di collegare le persone ai servizi di trattamento e di riduzione del danno.

Cosa si sa già su questo argomento?

L’epidemia di overdose di oppioidi negli Stati Uniti continua ad evolversi. Nel 2016, il 66,4% dei 63.632 decessi per overdose di droga ha coinvolto un oppioide.

Cosa si aggiunge a questo rapporto?

Nel 2017, tra i 70.237 decessi per overdose di droga, 47.600 (67,8%) hanno riguardato gli oppioidi, con aumenti tra gruppi di età, gruppi razziali ed etnici, livelli di urbanizzazione della contea e in diversi stati. Dal 2013 al 2017, gli oppioidi sintetici hanno contribuito all’aumento dei tassi di mortalità per overdose in diversi stati; dal 2016 al 2017, i tassi di mortalità per overdose da oppioidi sintetici sono aumentati del 45,2%.

Quali sono le implicazioni per la pratica sanitaria pubblica?

Sono urgentemente necessari continui sforzi di sorveglianza a livello federale, statale e locale per informare la prevenzione, la risposta e le strategie di trattamento basate sulle prove e per rafforzare le partnership per la salute pubblica e la sicurezza pubblica.

References

1. DOI | PubMed
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