“C’è un posto”: l’impatto dei programmi di gestione dell’alcol per le persone che soffrono di grave dipendenza dall’alcol e per i senzatetto

Introduzione

La dipendenza dall’alcol ha conseguenze sia a breve che a lungo termine sulla salute e sulla società. Queste includono l’aumento dei danni acuti dovuti a lesioni e avvelenamenti causati in parte da periodi di uso pesante, danni cronici come malattie del fegato, cancro, ictus e malattie gastrointestinali associate al consumo a lungo termine, e danni sociali legati all’abitazione, alle finanze, alle relazioni, alla legge e al posto di lavoro [1- 3]. Tra la popolazione maschile senza fissa dimora, la prevalenza della dipendenza da alcol è stata stimata al 37,9% rispetto al 3 o 4% della popolazione generale [4, 5]. Le persone che soffrono di cronica mancanza di fissa dimora e di grave dipendenza dall’alcol spesso soffrono di scarsa salute mentale e fisica (ad esempio, aumento del rischio di suicidio, depressione, crisi epilettiche e sintomi di astinenza, danni cronici legati alla funzionalità epatica), mortalità precoce, violenza (aggressione, furto, sfruttamento), hanno difficoltà ad accedere e a mantenere un alloggio e hanno un accesso limitato alle risorse e ai programmi di assistenza sanitaria [6- 9]. Il forte consumo episodico di alcolici o il binge drinking e il consumo di alcol non alcolico (NBA) contribuiscono ulteriormente a danneggiare le popolazioni senza fissa dimora [10, 11]. L’uso di NBA meno costoso e più facilmente disponibile come l’alcol da sfregamento o il collutorio aumenta i rischi per la salute a causa degli additivi in questi prodotti e lo stigma spesso associato al bere NBA [12]. Crabtree et al [13] descrivono il “bere illecito” come il consumo di NBA e/o il bere stigmatizzato e criminalizzato.

La situazione del bere illecito e dei danni correlati mette in evidenza la natura precaria di coloro che vivono con un grave consumo di alcol e senza fissa dimora e l’estrema emarginazione sociale che ne deriva. La “precarietà”, come definita da Butler [14], è “la condizione politicamente indotta in cui alcune popolazioni soffrono per il fallimento delle reti sociali ed economiche… e sono esposte in modo differenziato a lesioni, violenza e morte” (p. 25). Piuttosto che biasimare o moralizzare, la “precarietà” espone le più ampie forze politiche ed economiche che creano sistemi di assistenza frammentati, così come “un percorso per comprendere come coloro che sono gettati in circostanze precarie trovano il modo di vivere diversamente” [15]. Le forze strutturalmente violente includono la colonizzazione delle popolazioni indigene, il capitalismo che contribuisce alla povertà e alla mancanza di una casa, e le politiche di esclusione e di sfollamento sulla base del sesso, del genere e dell’etnia. Questi processi violenti sono implicati nella produzione di gravi privazioni, ansia, stress, abuso, traumi e dolore con l’uso di sostanze come risposta e modo di gestire la vita [16, 17].

Coloro che soffrono di grave dipendenza dall’alcol, povertà e mancanza di una fissa dimora hanno identificato che l’astinenza spesso non è un obiettivo realistico e che gli obiettivi relativi alla riduzione del danno sono preferibili e più raggiungibili [13, 18-21]. Il quadro ambientale del rischio di Rodi fornisce una logica per la riduzione del danno, spostando l’attenzione e la colpa dagli individui e dai loro comportamenti verso i contesti di precarietà prodotti dagli ambienti sociali, fisici, economici e politici e dai livelli di influenza (micro e macro) che producono vulnerabilità e distribuzione iniqua dei danni [22, 23]. Comprendere il ruolo dei fattori sociali e strutturali che producono danni legati alla droga è utile come mezzo per creare “ambienti abilitanti” per la riduzione del danno e per migliorare l’implementazione di programmi di riduzione del danno che mediano e mitigano i rischi per le persone che fanno uso di sostanze [23]. Come osserva Rodi, il passaggio dall’individuo all’ambiente come punto focale dell’analisi porta in vista un insieme più ampio di fattori che influenzano i danni legati alla droga e le opportunità per affrontare i danni.

Alcuni programmi di Housing First offrono un’educazione al consumo di alcolici e una sistemazione più sicura, tollerando al tempo stesso il continuo uso personale di alcolici; fornendo un’alternativa al bere per strada e ai danni [24-26]. I programmi di gestione dell’alcool (MAP) fanno un passo avanti, fornendo e gestendo l’alcool [21]. Questi programmi mirano a migliorare la salute e i risultati sociali, fornendo un rifugio o un alloggio, oltre all’accesso regolamentato a forme meno pericolose di alcolici, in combinazione con la programmazione sociale e culturale. Le MAP hanno iniziato a prosperare in Canada con più di 20 programmi (vedi www.cmaps.ca per una panoramica delle MAP in Canada). Le ricerche condotte fino ad oggi hanno scoperto che le MAP hanno il potenziale per ridurre il consumo di NBA, stabilizzare i modelli di consumo a rischio, ridurre i danni legati all’alcol, fornire un senso di maggiore sicurezza e protezione, e ridurre i contatti con la polizia e i servizi sanitari di emergenza [12, 27-30]. In particolare, le MAP sono state identificate come spazi più sicuri rispetto agli ospedali, alle carceri e alle cure, e come spazi per il recupero [31]. Al di là di una ricerca qualitativa preliminare che suggerisce che le MAP funzionano come interventi “ambiente più sicuro”, si sa poco sugli impatti delle MAP per i partecipanti.

Scopo della ricerca e domande

Questa analisi si colloca all’interno di un programma di ricerca più ampio, il Canadian Managed Alcohol Programs Study (CMAPs), che valuta l’efficacia, l’implementazione e l’impatto delle MAPs in diverse città canadesi. Lo scopo del CMAPS è quello di valutare rigorosamente le MAP in Canada e di generare approfondimenti sugli impatti e sull’implementazione delle MAP in diversi contesti. Lo scopo di questo documento è quello di presentare i risultati relativi agli impatti delle MAP attraverso la comprensione del mondo sociale dei partecipanti (ad esempio, i residenti e il personale delle MAP) e dei cambiamenti sociali e strutturali che si verificano prima della pubblicazione delle MAP.

Progettazione e metodi di ricerca

Il nostro approccio all’analisi dei dati è stato basato su un progetto di ricerca di casi di studio multipli e sull’analisi situazionale (SA).

Metodologia del caso di studio

La metodologia del caso studio è appropriata per comprendere i fenomeni all’interno di un particolare contesto che permette di comprendere i collegamenti casuali attraverso la replica e il pattern matching. Nella metodologia dei casi studio, la triangolazione di più fonti di dati, la raccolta di dati in più contesti e da diversi partecipanti contribuisce al rigore e all’affidabilità dei risultati [32]. Stake [33] raccomanda l’uso di almeno tre casi in un disegno di studio di casi multipli. In questo studio, ci sono stati cinque casi in cui ogni MAP costituiva un caso. Abbiamo utilizzato l’analisi della situazione come approccio all’analisi per ciascuno dei cinque casi.

Campione e raccolta dati

I dati sono stati raccolti tra settembre 2013 e febbraio 2015 attraverso interviste individuali semi-strutturate e approfondite di tipo qualitativo della durata da 45 a 90 minuti con i partecipanti al programma e il personale in cinque MAP in cinque città canadesi. Le interviste sono state condotte da ricercatori e assistenti di ricerca formati, registrate e trascritte audio. L’approvazione etica di questo studio è stata ottenuta dall’Università di Victoria (Protocollo 13-002), così come dalle istituzioni accademiche di co-ricercatori e dalle varie MAP. Le interviste sono state completate con 53 partecipanti al programma in corso, 4 partecipanti al programma in passato e 50 membri dello staff del programma. I partecipanti attuali e passati avevano un’età compresa tra i 25 e i 74 anni, di cui 43 identificati come maschi e 13 come femmine. Ventitré partecipanti al programma si sono identificati come bianchi, 23 si sono identificati come appartenenti alle Prime Nazioni, ai Métis o agli Inuit, quattro si sono identificati come altre minoranze visibili e sette si sono rifiutati di rispondere. In media, il personale ha riportato circa 2 anni di esperienza lavorativa nelle MAP. La maggior parte del personale aveva conseguito o parzialmente conseguito diplomi universitari (34%), laurea (24%) o diploma di laurea (22%).

Analisi

L’Analisi situazionale (SA) è un’espansione metodologica della teoria di base (GT) sviluppata da Adele Clarke (2005) [34]. Secondo Clarke, SA aiuta a “(ri)fondare la teoria di base dopo la svolta post-moderna” (p.52) integrando prospettive post-strutturaliste per la comprensione dell’azione umana, dell’agenzia e dei contesti strutturali all’interno di situazioni complesse. Così, SA si espande sul risultato della teorizzazione di un processo sociale di base nella GT e si concentra invece ampiamente sulla “situazione” come sistema non riducibile di elementi umani e non umani, compresi gli aspetti storici, temporali, geografici, sociali e politici della situazione, le sue condizioni strutturali e i discorsi. SA implementa lenti di potere, vulnerabilità e oppressione al fine di considerare come le rappresentazioni degli individui o degli attori collettivi possano essere vincolate da una costruzione discorsiva. Critico per le radici postmoderne di SA è il passaggio dall’omogeneità alla complessità, alla differenza e all’eterogeneità.

Gli impegni condivisi di elementi umani e non umani individuali e collettivi che si riflettono nelle fonti di dati sono mappati visivamente in SA per portare il ricercatore a considerare la complessità, l’emergere e la variazione all’interno della situazione. Nell’analisi della situazione, vengono prodotti tre tipi di mappe [35]: mappe situazionali che delineano i principali elementi umani, non umani e discorsivi nella situazione di indagine (mappe disordinate e ordinate); mappe del mondo sociale che delineano gli attori collettivi, i principali elementi non umani e le “arene dell’impegno”; e mappe posizionali che delineano le principali posizioni assunte nei confronti di particolari assi di differenza, preoccupazione e polemica intorno ai temi della situazione di indagine. Per iniziare l’analisi SA, abbiamo utilizzato il metodo comparativo costante di GT per la codifica linea per linea e la categorizzazione dei dati delle interviste [23]. Attraverso l’analisi e la lettura dei dati, i ricercatori possono identificare elementi umani e non umani, sociopolitici, temporali/storici e discorsivi attraverso ciò che viene detto e non detto dai partecipanti e identificando il “dato per scontato”. Inizialmente, le mappe situazionali sono state sviluppate per ogni caso come strategia analitica per aprire i dati, seguita dallo sviluppo di mappe del mondo sociale.

In questo articolo, presentiamo le mappe del mondo sociale come volevamo capire l’impatto della MAP sul mondo sociale dei partecipanti prima e dopo la MAP. Secondo Clarke (2005) l’utilità di queste mappe sta acquisendo un senso collettivo della situazione, in particolare per quanto riguarda il modo in cui le persone si organizzano e partecipano a (ri)produrre discorsi tra situazioni strutturali più ampie. I mondi sociali sono analisi a livello di meso-livello che permettono al ricercatore di vedere l’azione sociale collettiva, nel nostro caso gli impatti della MAP dal punto di vista dei partecipanti pre e post MAP. Molteplici prospettive e impegni, comprese le loro sovrapposizioni e le tensioni, sono indicati attraverso i confini porosi di molteplici siti di azione. Secondo Clarke, le mappe del mondo sociale possono rappresentare la “grande novità” della situazione attuale. La comprensione e la mappatura dei discorsi rilevanti per la produzione e il mantenimento di una data situazione è essenziale per SA con “mondi sociali” che rappresentano “universi di discorso” [35]. L’utilizzo di SA ci ha permesso di “mappare” i cambiamenti e gli impatti da pre-MAP a post-MAP, attraverso la presenza e la partecipazione dei partecipanti sia a collettivi organizzati (arene) sia a discorsi costruiti socialmente (mondi).

Analisi dei casi incrociati

In seguito allo sviluppo di mappe del mondo situazionale e sociale per ogni caso, abbiamo utilizzato tecniche di confronto incrociato per sviluppare una mappa del mondo sociale e delle arene per la situazione generale. Con l’aiuto di NVivo, l’analisi dei casi incrociati è stata completata utilizzando le tecniche di generazione di dati proposte da Miles e Huberman [36] che supportano l’analisi sistematica dei punti in comune e delle differenze all’interno e tra i casi. Attraverso l’uso della metodologia di studio dei casi e di SA, siamo stati in grado di identificare sia le similitudini che le differenze all’interno e tra i casi per ottenere una visione d’insieme delle arene pre-MAP e post-MAP dal punto di vista di coloro che partecipano alle MAP.

Risultati

Arena pre-MAP: spostamento e sopravvivenza in mondi basati sull’astinenza

Prima di arrivare ad una MAP, i residenti hanno descritto le loro esperienze passate di dipendenza dall’alcol e di mancanza di una casa come se vivessero in un ciclo quotidiano di spostamenti dalle strade ai rifugi, alle carceri, agli ospedali e a volte alle cure. L’arena pre-MAP rappresenta l’intersezione di più arene, tra cui giustizia (polizia e carceri), assistenza sanitaria (ospedali, reparti di disintossicazione, cure e pronto soccorso), alloggi e rifugi, ed è composta da diversi mondi sociali: (1) un mondo di sfollamento in arene basate sull’astinenza; (2) un mondo di sopravvivenza di strada e (3) un mondo di perdite e disconnessione. Di seguito, presentiamo i mondi sociali nell’Arena Pre-MAP come delineato nella Fig. 1. Nel corso dei risultati, vengono fornite citazioni dirette da parte dei partecipanti residenti e dello staff della MAP utilizzando gli pseudonimi assegnati.Fig. 1Pre-MAP arene sociali. Prima di entrare nella MAP, i partecipanti hanno attraversato in bicicletta diverse arene sociali (cerchi neri punteggiati), tra cui l’assistenza sanitaria, la giustizia, la casa e l’alloggio, la comunità e le arene di strada. Le esperienze dei partecipanti alla MAP all’interno delle arene e tra un’arena e l’altra sono caratterizzate da mondi sociali (cerchi rossi continui) modellati da “universi di discorso”, tra cui un mondo di sfollamento nelle arene basate sull’astinenza, un mondo di perdite e disconnessioni e un mondo di sopravvivenza basato sulla strada. Gli attori umani individuali e collettivi (quadrati grigi) e gli attori non umani (quadrati blu) significativi per la situazione sono posizionati secondo i loro ruoli nella produzione di mondi sociali

1.1. Mondo dello sfollamento nelle arene basate sull’astinenza I residenti delle MAP spesso caratterizzano la loro vita prima di entrare in una MAP secondo contatti frequenti e transitori con più sistemi o arene tra cui la giustizia (polizia e carceri), l’assistenza sanitaria (emergenza, cure acute e disintossicazione), alloggi e rifugi con pratiche discorsive multiple di sfollamento.”Ah, quando stavo per strada e lì, a volte non bevevo nemmeno tutto il giorno, ero solo stanco e avevo bisogno di un posto dove riposare, perché sai che l’ambulanza veniva a prendermi o che i poliziotti mi svegliavano, mi portavano in prigione, sai, in ospedale o in disintossicazione” -Marlene, 47 anni, residente in MAP

I residenti hanno descritto molteplici incontri con la polizia e il personale di emergenza, che spesso li hanno dirottati dalle strade verso altri luoghi come rifugi, ospedali, disintossicazione o carcere a seconda della situazione particolare. Lo spostamento e la rotazione – dalle strade e dai rifugi verso e attraverso gli ospedali, le cure e le carceri – per alcuni è stata un’esperienza quotidiana.

I residenti hanno riferito di aver incontrato le arene della giustizia e le storie di accuse o multe relative all'”ebbrezza pubblica” e alla “manipolazione delle pentole”.”Quando sei fuori per strada, o ti prendi cura di te stesso, fai quella mossa per tornare al [negozio di liquori] un’ora dopo e poi alle due o tre del pomeriggio, ti ritrovi sulla panchina del parco mezzo insaccato e ti addormenti, e ti svegli nel serbatoio degli ubriachi” -Frank, 54, Residente MAP

Inoltre, le leggi o gli statuti relativi al consumo di alcolici per strada hanno comportato interazioni della polizia con il risultato di finire in prigione, come nell’esempio precedente. La violenza o l’aggressione in alloggi e/o rifugi, così come le politiche abitative che limitano l’uso di alcol e altre sostanze hanno portato al divieto di accesso ai servizi. Queste pratiche discorsive di sfollamento hanno contribuito ad aumentare la criminalizzazione, invece di fornire assistenza e affrontare le disuguaglianze strutturali, anche se in alcuni casi la polizia ha portato gli individui in ospedali e/o rifugi come alternativa al carcere.

Prima della MAP, i residenti spesso attraversavano in bicicletta gli ambienti di emergenza e di cura acuta a causa di problemi di salute in corso, di abitudini di consumo rischiose (ad esempio, crisi d’astinenza, lesioni), mancanza di cure primarie e senza fissa dimora. Un partecipante ha descritto: “Ero per strada quando sono arrivato qui [MAP]. Venivo da un reparto psichiatrico, ma prima ero per strada ed ero davvero incasinato. Paranoia, prendere delle pillole. Prendevo la mia ricetta e la prendevo tutta in una volta. E, svenire e finire di nuovo nel reparto psichiatrico. E, o al reparto di emergenza. Ogni settimana ero nel reparto di emergenza, per le convulsioni” -Owen, 38 anni, residente in MAP

Anche se questo partecipante e gli altri interagivano spesso con i sistemi sanitari e pedalavano attraverso i sistemi sanitari, raramente sono state soddisfatte le loro esigenze di assistenza sanitaria. Le sfide della condizione di senzatetto nel contesto dell’invecchiamento precoce con una disabilità fisica, la mancanza di cure primarie e l’accesso ai farmaci, hanno complicato le lotte dei partecipanti che vivono in condizioni di costante cambiamento e di insicurezza.

I residenti della MAP hanno descritto i molteplici e frequenti contatti con le strutture di disintossicazione o i centri di cura come parte di un’arena basata principalmente sull’astinenza. I residenti hanno citato storie di tentativi multipli e ripetuti di completare la disintossicazione e/o la riabilitazione”. Sono andato in […] una casa asciutta qui, e sono rimasto sobrio per cinque mesi. E… dopo aver fatto il programma, in realtà due volte, e tutto, come se ci fossi rimasto due volte per la durata del programma. Sono appena arrivato- c’è stato di nuovo un conflitto interno e finisco col dire: “Ok, ne ho abbastanza, esco e me ne vado” e ho avuto una ricaduta, ho bevuto lo stesso giorno. Lì ho avuto una sbronza di due mesi e sono finito in ospedale” -Albert, 59 anni, residente in MAP

I residenti con una passata esperienza in programmi di sostegno tra pari basati sull’astinenza, come gli Alcolisti Anonimi (AA), hanno parlato in modo variabile del ruolo di questi programmi nella loro vita. Nella citazione che segue, un residente descrive le loro esperienze passate di giudizio e senso di colpa che hanno scoraggiato il loro ulteriore impegno in AA: “Beh, sono stato coinvolto con AA per molto tempo […] ma se fai un casino una volta, ricominci tutto da capo. Non capisci che ‘Sai che sei stato sobrio per sette mesi, sei scivolato, ma ricominceremo da capo’ è un po’ come “Hai fatto un gran casino, e hai perso tutto quello per cui hai lavorato. Tutto il tempo che avevi sotto la cintura è andato” […]Penso che in AA, quando- come arpeggiano così, sul tempo perso e… ti fa così imbarazzato e ti fa vergognare, che non vuoi tornare indietro. Colpevole. Vergogna, imbarazzo.”-Quinton, 51, residente in MAP

In questo esempio e in altri, i residenti hanno sottolineato che nei programmi basati sull’astinenza provano sentimenti di giudizio, vergogna e biasimo. Questo ha avuto l’effetto opposto e involontario di rimandare le persone in strada e a bere quando non erano in grado di sostenere la sobrietà.

Nell’arena pre-MAP, i residenti della MAP vivevano in un mondo di sfollamento, pedalando attraverso molteplici sistemi, tra cui l’assistenza sanitaria, la giustizia, gli alloggi e i rifugi, caratterizzati da astinenza, criminalizzazione e instabilità continua, con sistemi che non affrontano i problemi di salute, e a volte contribuiscono a sentimenti negativi come la vergogna e il senso di colpa e la natura precaria della loro vita. Sebbene abbiano avuto frequenti contatti con i sistemi, in alcuni casi con più sistemi, le loro esigenze di salute, sicurezza e alloggio erano in gran parte insoddisfatte.

Fig. 1.Aree sociali pre-MAP. Prima di entrare nella MAP, i partecipanti hanno attraversato in bicicletta diverse arene sociali (cerchi neri punteggiati), tra cui l’assistenza sanitaria, la giustizia, i rifugi e gli alloggi, la comunità e le arene di strada. Le esperienze dei partecipanti alla MAP all’interno delle arene e tra un’arena e l’altra sono caratterizzate da mondi sociali (cerchi rossi continui) modellati da “universi di discorso”, tra cui un mondo di sfollamento nelle arene basate sull’astinenza, un mondo di perdite e disconnessioni e un mondo di sopravvivenza basato sulla strada. Gli attori umani individuali e collettivi (quadrati grigi) e gli attori non umani (quadrati blu) significativi per la situazione sono posizionati secondo i loro ruoli nella produzione di mondi sociali

Mondo della sopravvivenza in strada

I residenti hanno descritto il loro modo di affrontare la situazione in un mondo di sfollamento come se vivessero nello stress della sopravvivenza, un mondo di sopravvivenza basato sulla strada”. Voglio dire, quando vivi per strada, pensi sempre a quarantasette scenari futuri perché devi capire cosa farai nelle prossime ore, come manterrai quello che vuoi fare o dove vivrai. Sai, ci sarà un letto disponibile se perdi la notte precedente? Sapete, tutti questi fattori entrano e, oh, oggi pioverà? Devo assicurarmi di essere abbastanza sobrio da poter entrare nel rifugio perché pioverà e starò fuori sotto la pioggia tutto il giorno, quindi dovrò entrare, dormire bene e asciugarmi” -Geoff, 46 anni, Residente MAP

Come sottolinea questo partecipante, la sopravvivenza richiede di pensare in anticipo e bisogna pianificare periodi di alcolismo e di sobrietà per riuscire ad arrivare a fine giornata (pratiche di sopravvivenza). Un aspetto chiave della vita di sopravvivenza è assicurarsi di avere abbastanza alcol per mantenersi. Alcuni partecipanti hanno descritto i loro tentativi di impiegare pratiche di riduzione del danno in assenza di servizi di riduzione del danno da alcol che altrimenti fornirebbero spazi più sicuri o fonti di alcol. Per esempio, i partecipanti hanno descritto il razionamento dell’alcol durante il giorno, la conservazione dell’alcol in luoghi sicuri da trovare in seguito, o la “manipolazione delle pentole” per raccogliere fondi per le bevande alcoliche. Tuttavia, come il residente descrive di seguito, il mantenimento di queste pratiche di riduzione del danno si è rivelato difficile in strada con fondi insicuri: “Quindi, la manipolazione della pentola in strada e l’attesa. Cosa succede per voi quando aspettate? (Intervistatore)Sto tremando. Sto vomitando. Ho le allucinazioni, ed è… lo trovo difficile perché ti senti frustrato perché non riesci a prendere il prossimo drink. E, a volte, quando il portabottiglie chiude, non hanno altra scelta che trovare un negozio di ventiquattro ore, o comprare l’alcool da sfregamento o la Listerine. Sai, questo è tutto ciò che si ottiene per un drink. E non voglio più bere quella… quella… roba” -Herald, 43 anni, residente in MAP

I residenti hanno descritto il consumo di grandi quantità di alcolici prima di entrare in una MAP e l’abbuffata con danni fisici acuti, come cadute e svenimenti in spazi non sicuri. Quando l’alcol non era disponibile e i mezzi finanziari per l’acquisto di bevande alcoliche erano limitati, i partecipanti vivevano spesso a rischio di astinenza da alcol (e il potenziale di crisi epilettiche) e la necessità di trovare modi per prevenire l’astinenza attraverso l’ottenimento e il consumo di alcol illegale come l’alcol da sfregamento, il collutorio e il disinfettante per le mani. I partecipanti, come quello di cui sopra, hanno riferito di essersi spinti a compiere azioni estreme come il furto per prevenire questi danni fisici, spesso con conseguenti ulteriori danni di criminalizzazione (ad esempio, arresto, incarcerazione).

Un esempio spesso citato di connessione sociale nel mondo pre-MAP era bere nel parco o in altri spazi pubblici con gli amici. Mentre i partecipanti a volte discutevano delle realtà della vita nell’arena pre-MAP, come lo stare in stretto contatto con gli altri, le realtà del furto e della violenza, molti partecipanti parlavano dei loro amici di strada come fonte primaria di connessione, sostegno, attività e protezione. Come ha descritto un partecipante, la costruzione di relazioni in strada ha migliorato la sicurezza e l’incolumità in ambienti di rifugio: “Si esce con certe persone. Oppure…sapete, anche se si tratta di un dormitorio, dormiranno nel letto accanto al vostro o qualcosa del genere, vi guardate l’un l’altro” -Michael, 36 anni, residente in MAP

Alcuni residenti hanno descritto le loro amicizie per le strade come una sorta di “fratellanza” o “famiglia di strada”. Questa famiglia forniva protezione ma anche condivisione di alcolici e una fonte di sostegno in un’arena altamente stigmatizzata basata sull’astinenza.

Il personale ha riflettuto sui modi stigmatizzanti che i partecipanti alla MAP sono descritti nella comunità come “i più difficili da servire”, quando in realtà stanno essenzialmente scivolando attraverso le crepe di un sistema in cui ci sono pochi o nessun spazio per vivere e mantenere la loro salute, mentre bevono anche alcolici: “La popolazione che arriva a, per esempio, gestire l’alcol, tende ad essere outliers, loro, loro tendono a non conformarsi alla programmazione corrente o più, programmi mainstream. Così sono visti come un’influenza dirompente piuttosto che, solo avendo esigenze diverse” -Tanya, 38, MAP Staff

In questo mondo di sopravvivenza di strada, è difficile o impossibile assicurarsi un alloggio stabile, risparmiare denaro, avere accesso regolare all’alcol per prevenire l’astinenza, garantire la sicurezza di se stessi e dei propri beni, o mantenere i legami con le famiglie di origine e le comunità. Così, i residenti vivono in un mondo precario che si concentra sui bisogni di sopravvivenza. La precarietà della sopravvivenza di strada è in qualche modo mitigata dalle pratiche di riduzione del danno individuale e dalle relazioni con gli amici e la famiglia di strada. Le alternative principali al mondo della sopravvivenza di strada sono i programmi basati sull’astinenza che, come descritto in precedenza, sono spesso associati a sentimenti di vergogna e di colpa e non mitigano gli ambienti a rischio di chi è fortemente dipendente dall’alcol e senza fissa dimora.

Mondo delle perdite e delle sconnessioni

Per i residenti della MAP, l’arena pre-MAP è stata caratterizzata da perdite multiple e da un’intensa esclusione e disconnessione dalla famiglia e dagli amici. Nella seguente citazione, un residente della MAP contempla il tentativo di riconciliarsi con la propria famiglia e con il passato: “Mia sorella ha chiamato in centro… non so, un anno fa, mi sta cercando anche lei […] Potrei andare a trovarla. Ma sono imbarazzato anche per questo […] mi ha dato un sacco di soldi per affittare una casa e per – non le ho mai restituito un centesimo. Solo fuori a bere. Ma non credo che sia per i soldi, voleva solo sapere se ero vivo o no” -Donna, 48 anni, residente in MAP

Come sopra, i partecipanti hanno identificato le loro famiglie di strada come forti fonti di connessione, anche se queste relazioni sono state anche associate a significative perdite e a modelli di consumo di alcolici dannosi: “Ho perso, come non so quante persone, questa – della mia famiglia di strada – quest’anno. E ogni volta che ne perdo una, e penso che, sapete, sarò io la prossima […] dove quello che facciamo è uscire e ubriacarci. E non voglio più gestire la situazione in questo modo, capisci cosa intendo?” -Tony, 55 anni, residente in MAP

In questa citazione, il residente riflette sulla morte della propria famiglia di strada come esemplificazione dei danni significativi della mancanza di una casa e dell’uso di alcolici per strada, collegando ulteriormente queste esperienze al proprio rapporto con l’alcol. I partecipanti hanno spesso descritto eventi significativi e traumatici della vita, come lesioni fisiche traumatiche, abusi o morte di familiari o amici per strada che hanno scatenato la loro condizione di senzatetto, il consumo di alcol o situazioni di precarietà aggravate in altro modo. La perdita e il dolore sono stati una parte significativa del mondo dei partecipanti.

I partecipanti indigeni hanno descritto la perdita delle tradizioni e delle pratiche indigene e la perdita dei legami con la loro comunità e le loro famiglie. Un partecipante ha evidenziato il loro distacco dalle tradizioni e dalla cultura indigena: “Credo nella mia cultura e nelle mie tradizioni e, in più, il creatore e io abbiamo perso questo, sapete. Ho perso quella parte lì dove avremmo saputo sbavature al mattino e si sa e dire grazie al nostro creatore e poi in qualche modo ho smesso di farlo. Smettila di lodare, smettila di lodare il nostro creatore, ero abituato ad unirmi ai festeggiamenti; sai che ci sono le riunioni e tutto il resto. Non lo faccio più, lo sai” -Daniel, 41 anni, residente in MAP

Il partecipante alla MAP indigena di cui sopra descrive la perdita e il distacco dalla cultura e dalle tradizioni indigene come risultato della mancanza di una casa. Tali esperienze devono essere inserite nel contesto storico e continuo della colonizzazione del Canada. I contesti passati e attuali di colonizzazione hanno portato alla perdita di terre e risorse delle popolazioni indigene, alla creazione di scuole residenziali, ospedali indiani, scoop anni ’60 e l’attuale sistema di affidamento con processi di colonizzazione in corso attraverso l’incarcerazione e il razzismo [37]. Alcuni residenti hanno descritto esperienze di sfollamento dalle comunità familiari e ancestrali che hanno ostacolato i legami con la tradizione e la cultura. I residenti delle comunità ancestrali rurali si sono trovati di fronte a barriere geografiche che impedivano il collegamento con le loro comunità culturali, poiché spesso vivono in centri urbani più grandi. Queste esperienze sono coerenti con diverse delle dimensioni dei senzatetto indigeni in Canada [34], tra cui la “disintegrazione e perdita culturale” dei senzatetto, il “trasferimento e la mobilità” dei senzatetto e lo “sfollamento storico” dei senzatetto.

Andare in bicicletta attraverso la salute, la giustizia e i sistemi abitativi posiziona gli individui a vivere in un mondo precario di sopravvivenza di strada con continue sconnessioni e perdite multiple caratterizzate da criminalizzazione, stigmatizzazione, astinenza, bisogni sanitari insoddisfatti, modelli di consumo di alcolici non sicuri e spazi con continue precarietà. I principali supporti sono le pratiche di riduzione del danno individuale e gli amici/famiglie di strada, evidenziando così un significativo divario nei servizi per una popolazione colpita dalla violenza strutturale con la vulnerabilità ai danni del consumo di alcolici esacerbata dalla mancanza di una casa. I residenti indigeni hanno espresso in modo specifico i loro sentimenti sulla perdita della cultura e delle tradizioni indigene, evidenziando i fattori socio-politici e storici che hanno plasmato il fenomeno dei senzatetto indigeni.

L’arena MAP: “C’è un posto”.

La creazione di una MAP rappresenta una nuova arena che non esisteva in precedenza per i partecipanti che erano costantemente sfollati e che andavano in bicicletta attraverso arene in gran parte basate sull’astinenza. I partecipanti alla MAP sono stati spesso indirizzati o ammessi ad una MAP da una situazione di senzatetto, come la vita all’aperto, i rifugi temporanei o l’instabilità abitativa (ad esempio, il Couchsurfing). Come illustrato nella Fig. 2, l’arena MAP consiste di (1) un mondo di riduzione del danno, (2) un mondo più sicuro e (3) un mondo di riconnessione. Al centro dell’arena MAP c’è un mondo di riduzione del danno che fornisce un’alternativa ai mondi disponibili prima della MAP, in gran parte basati sull’astinenza, così come un mondo più sicuro e meno precario, con più supporti e migliori connessioni sociali.Fig. 2MAP arene sociali. L’introduzione dell’arena MAP sposta il movimento ciclico dei partecipanti alla MAP all’interno di più arene sociali (cerchi neri punteggiati) verso l’arena MAP. Le esperienze dei partecipanti alle MAP all’interno di queste arene si spostano anche dai mondi sociali pre-MAP verso nuovi mondi sociali (cerchi rossi continui) modellati da “universi di discorso”, tra cui un mondo di riduzione del danno, un mondo più sicuro e un mondo di (Re)Connessioni. Gli attori umani individuali e collettivi (quadrati grigi) e gli attori non umani (quadrati blu) significativi per la situazione sono posizionati secondo i loro ruoli nella produzione dei mondi sociali

Fig. 2.Aree sociali MAP. L’introduzione dell’arena MAP sposta il movimento ciclico dei partecipanti alla MAP all’interno di più arene sociali (cerchi neri punteggiati) verso l’arena MAP. Le esperienze dei partecipanti alle MAP all’interno di queste arene si spostano anche dai mondi sociali pre-MAP verso nuovi mondi sociali (cerchi rossi continui) modellati da “universi di discorso”, tra cui un mondo di riduzione del danno, un mondo più sicuro e un mondo di (Re)Connessioni. Gli attori umani individuali e collettivi (quadrati grigi) e gli attori non umani (quadrati blu) significativi per la situazione sono posizionati secondo i loro ruoli nella produzione dei mondi sociali

Mondo della riduzione del danno

La transizione in una MAP è fortemente condizionata da relazioni e spazi sicuri, non stigmatizzanti e accoglienti. In ogni MAP, ciò che i residenti apprezzavano di più era il rispetto e la cura che ricevevano dal personale della MAP. I residenti hanno regolarmente confrontato le loro interazioni con il personale della MAP con le loro esperienze passate in altri programmi: “Proprio così – non ci sminuiscono. Loro, sai, come- mi sento umano, mentre se sei fuori da qualche parte e ti incontri con altre persone, dicono ‘È un alcolizzato, ha un problema con l’alcol, qualunque cosa sia’, cominciano a farti sentire sminuito. Ma qui ti trattano solo come un essere umano, cosa che mi piace. Così mi sento a mio agio” -Leon, 53 anni, residente in MAP

Secondo lo staff di MAP, la componente relazionale è parte integrante del lavoro in una MAP. Essi hanno messo in relazione l’importanza di contrastare le precedenti esperienze di stigmatizzazione, perdita di autodeterminazione e dignità con il rispetto e la cura. I residenti hanno fatto eco all’importanza del rispetto per la scelta e l’autonomia: “Perché la cosa peggiore che si può fare a un ubriaco, non spingerlo contro il muro, perché ne uscirà combattendo. Come non metterlo all’angolo. Dagli un’ormeggio largo, perché verrà da te quando sarà pronto a venire da te, non cercare di incepparti- vai giù per la sua gola e “Oh sì, ti guarirai, che ti piaccia o no” ah ah ah ah, questo non vola con noi. No, perché ora ci togliete il diritto di essere ciò che siamo. In questo modo, qui, quello che fanno qui, è che ti restituiscono il tuo diritto. Te lo danno, ti dicono: “È tuo, è tuo”. Prendilo. Ti appartiene. Sei tu” -Ronald, 37 anni, residente in MAP

Questo residente descrive l’essere in grado di essere chi è nell’arena delle MAP, il che significa una caratteristica delle pratiche di riduzione del danno che è la fornitura di cure non giudicanti e l’accettazione incondizionata a prescindere dall’uso di sostanze [38].

Nell’arena MAP, i residenti non erano tenuti ad astenersi per accedere ai servizi e ai supporti sanitari. Le MAP offrono uno spazio per bere e fornire fonti di alcolici più sicure: “Una delle cose buone che mi piacciono di questo programma è che – è un programma di gestione degli alcolici, quindi gestiscono il modo in cui vanno le cose per quanto riguarda il tuo bere, il tuo mangiare, le tue abitudini di salute, la tua pulizia. Così li metti tutti in riga e ti dà un po’ di speranza per il futuro” -Frank, 54, Residente MAP

Questo partecipante mette in evidenza anche i determinanti essenziali della salute come la nutrizione, un luogo dove dormire e risorse per l’igiene strettamente legate alla gestione del bere come parte della riduzione dei danni e del contributo alla speranza per il futuro. Questo è in diretto contrasto con l’arena pre-MAP, dove le loro esigenze erano in gran parte insoddisfatte con poche speranze per il futuro. Tuttavia, l’accesso ai supporti sociali e sanitari non è stato coerente in tutte le MAP. In alcuni programmi, la mancanza di assistenza infermieristica e di assistenza personale 24 ore su 24 ha aumentato la richiesta di risorse per il personale non clinico delle MAP. In questi programmi, il personale e i partecipanti hanno descritto incontri continui con servizi basati sull’astinenza, compresi i servizi di emergenza e ospedalieri, dove sono in corso danni sociali di stigmatizzazione e discriminazione legati alla dipendenza dall’alcol.

Dal punto di vista del personale, lavorare nel mondo della riduzione del danno è stato impegnativo perché spesso si è dovuto orientare verso relazioni esterne nell’ambito dell’astinenza, quando i residenti avevano bisogno di servizi sanitari o di altri servizi al di fuori della MAP: “Quindi per noi, in termini di contatto con la comunità medica, questo è il punto in cui abbiamo insistito. È come se, non è tanto che i nostri ragazzi hanno bisogno di cambiare. Abbiamo sentito che la comunità medica aveva bisogno di allargare un po’ i suoi orizzonti. In termini di…… senso di riduzione del danno fondamentale, lavorando con le persone dove sono” -Justin, 28, MAP Staff

La riduzione del danno alcolico non è stata necessariamente ampiamente accettata o compresa al di fuori dell’ambito delle MAP da coloro che si trovano nei dipartimenti di emergenza, nelle abitazioni, nella polizia e persino da altri programmi di riduzione del danno per l’uso di droghe illecite. Il personale deve affrontare queste sfide quando i clienti si recano in ospedale e, se i clienti vengono trovati a “maneggiare la padella” o a bere nella comunità (riportati al programma), devono affrontare queste sfide anche con la polizia. Quindi, un aspetto importante dell’implementazione è l’educazione alla riduzione dei danni causati dall’alcol per altre organizzazioni, poiché gli obiettivi e gli impatti delle MAP non sono sempre ben compresi.

Un mondo più sicuro

Il mondo della riduzione del danno si intreccia con altri aspetti delle MAP per creare un mondo meno precario e più sicuro, come viene illustrato nel seguente estratto del personale: “Considererei anche che stiamo parlando di quelle specie di tre punte, l’intervento sull’alcol, il loro intervento sulla salute mentale e sul benessere, l’intervento sulla casa e sulla comunità. E fate in modo di prendere di mira tutte e tre le cose allo stesso tempo. E che uno non pesi necessariamente più degli altri. Quindi, il vostro diritto alla casa non dovrebbe dipendere dal vostro programma MAP, il vostro programma MAP non dipende dalla vostra partecipazione a, sapete, programmi di consulenza sulla salute mentale. Cose del genere, che tutti e tre sono uguali e che avete bisogno che tutti e tre lavorino insieme per avere un’assistenza completa per un partecipante” -Devin, 43 anni, personale MAP

Un cambiamento primario associato alla transizione in una MAP è che i residenti non hanno più bisogno di rincorrere l’alcol per sopravvivere e avere un posto più sicuro in cui consumare alcol”. ‘Sono stanco di rincorrere la birra’. È…è…è…è…è una cosa mentale […] puoi stare seduto lì a guardare un programma televisivo e non andare a sbattere, “Okay, dov’è il mio prossimo?” …Mi toglie molto stress. Porta via l’ansia, porta via….tutti i fattori di strada” -Bruce, 32. Residente in MAP

Il residente qui sotto sottolinea l’importanza della MAP come un luogo più sicuro che riduce i danni: “Posso sedermi qui e bere un bicchiere di vino. Riduce il danno facendo in modo che non sia necessario uscire. E se devi uscire, potresti andare al negozio di birra e prendere un paio di birre. Non all’ospedale e strappare barattoli di disinfettante per le mani. Andare al Drug Mart dei taccheggiatori e rubare la Listerina, che, elimina. Credo che questo riduca il danno. In più, sei fuori per strada a bere, e le possibilità di finire nei guai e nella violenza e nei guai violenti, si riducono perché non sei là fuori a bere” -Moses, 63 anni, residente in MAP

I residenti generalmente descrivevano il sentirsi più sicuri o più sicuri nella MAP come descritto di seguito: “Quando ero in centro, ero così ubriaco che mi mettevo nei guai con i poliziotti, con le altre persone, le risse e tutto il resto. Ma qui, è molto… non devi dimostrare niente di te stesso qui. In centro devi sempre guardarti alle spalle e… e… non qui, qui è molto sicuro. Ed è come un ambiente domestico […] perché, casa è sicura; casa è dove vuoi stare e casa è sempre lì. Dove il posto che tu chiami casa è dove vivi tu, e io vivo qui. E sento di vivere qui” -Jonathon, 45 MAP Resident

Mentre l’ingresso in una MAP è associato a una maggiore sicurezza e all’accesso a spazi più sicuri e fonti di bevande alcoliche, ci sono questioni in corso relative all’implementazione che discuteremo altrove, tra cui la transizione dalla strada, la violenza e l’aggressività associate al bere, le politiche e le pratiche di gestione dell’alcol, e i conflitti storici e continui tra i residenti. Qui evidenziamo le condizioni strutturali che hanno un impatto sulla manutenzione e la sostenibilità dell’arena MAP.

Le MAP si differenziano per i loro modelli abitativi, compresi i modelli abitativi permanenti, di transizione e di rifugio [21]. Ad esempio, le descrizioni dei partecipanti alle MAP basate sugli alloggi variano da programmi come “casa” a un semplice posto per dormire, sebbene sia un luogo relativamente più sicuro della strada. Alcuni partecipanti ai programmi basati su shelter hanno anche illustrato le esperienze di insicurezza in corso in prossimità della strada e in un rifugio: “In generale, sì [mi sento al sicuro]. Ma ho sempre avuto il mio sostegno… credo sia l’atmosfera. È un rifugio per i senzatetto. Sono in una stanza con gli alcolisti, tutti- non so cosa stiano facendo, cosa stiano usando, quindi sei sempre un po’- sì, non puoi stare seduto e dire solo ‘Phewf, qualunque cosa’ devi tipo… non stare in guardia, ma solo un po’di senso- i tuoi sensi sono un po’ più alti.”-Quinton, 51, residente in MAP

I partecipanti ai programmi di transizione hanno anche sperimentato l’ansia per il loro mandato e la sicurezza in materia di alloggio. Il personale del programma ha ripetutamente evidenziato le difficoltà di trovare un alloggio permanente per i partecipanti in fase di transizione e di ottenere fonti di finanziamento stabili e costanti per la MAP. Il personale ha descritto questo processo come una battaglia costante per cercare finanziamenti per continuare le operazioni o per far evolvere i programmi in modo da soddisfare le fonti di finanziamento disponibili. Questi temi sono qui evidenziati per illustrare le condizioni economiche e sociali che continuano a contribuire alla precarietà dei partecipanti.

Mondo delle (Re)connessioni

Le MAP offrono l’opportunità di mantenere, costruire e collegare i supporti sociali che sono fondamentali per la guarigione e il recupero. La transizione in una MAP a fianco di una famiglia di strada che si prende cura degli interessi dell’altro è stata segnalata come utile da diversi residenti: “Ci siamo portati l’un l’altro qui dentro […] quindi tutti e quattro noi che normalmente saremmo stati insieme là fuori siamo tutti qui dentro”. E stiamo tutti vedendo dei cambiamenti l’uno nell’altro. Ci vediamo l’un l’altro per quello che siamo veramente, non per quello che abbiamo visto prima. Prima era solo una nebbia da ubriachi” -Ronald 37. Residente in MAP

Come descritto da questo partecipante, una famiglia di strada rimane un’importante fonte di sostegno e il mantenimento del capitale sociale e le relazioni con la famiglia di strada hanno facilitato il loro passaggio al programma. Tuttavia, a volte non è stato possibile mantenere i rapporti di strada, il che ha richiesto lo sviluppo di nuovi legami sociali man mano che i partecipanti si sono trasferiti nelle MAP. Una lotta particolare per i residenti è stata mantenere o allontanare i rapporti con gli amici al di fuori delle MAP, che potrebbero ancora bere in modo irregolare o non bere bevande: “Beh, prima di tutto non bevo lacca per capelli, Listerina, collutorio, disinfettante per le mani, acqua di colonia, spray per il corpo… o qualsiasi cosa che contenga alcol”. Non ho toccato quella roba […]. Ma che ah ora devo limitare le mie visite con i miei amici perché loro stanno ancora, ancora facendo ah le ah altre cose, da cui cerco di stare lontano, ma parlo ancora con loro e loro vedono bene il miglioramento su di me… Ah si congratulano con me dopo un po’. Poi una volta che mi siedo con loro, mi fumo una sigaretta o una tazza di caffè mentre bevono, se cominciano a parlare male di me, allora dico ‘Ok è ora di andare, ci vediamo dopo’” -Marlene, 51 residente in MAP

Il senso di connessione con gli altri nel programma e il sentimento di comunità sono stati descritti dai residenti e dal personale come importanti per il funzionamento della MAP e importanti per i sentimenti di connessione e di sostegno sociale. In alcuni siti, i partecipanti hanno condiviso la pianificazione dei pasti e le faccende di casa. Le attività ricreative forniscono al personale un mezzo per impegnarsi con i residenti e sono state spesso citate come meccanismi chiave per affrontare la situazione. In alcuni siti, i residenti hanno descritto l’essere nella MAP come simile a vivere in una cooperativa a cui tutti partecipano, o la sensazione che il programma fosse come “la famiglia”, come illustrato dalla seguente descrizione dello staff:”… c’è cameratismo […] si passa molto tempo con le persone, e bevono, e all’improvviso giocano a carte, guardano insieme la TV, dormono negli stessi posti. Loro, sai, giorno dopo giorno, e all’improvviso vedi che le amicizie si sviluppano e poi all’improvviso tutti dicono che questo è più di una semplice amicizia. Si classificano come famiglia” -Stephen, 54 anni. Personale MAP

Lo sviluppo di una cultura familiare per i partecipanti che possono avere poco sostegno al di fuori del programma è stato identificato come importante dai residenti e dal personale: “È come se [si schiarisce la voce] ci fosse una parte di me che mancava quando ero fuori per le strade. Ho maneggiato la padella, scavato nella spazzatura, rubato il cibo – solo per sopravvivere. E come se non avessi nessuno, come… come quando sono qui come se avessi tutti e cerco di rendere tutti felici. Ma quando ero per strada, ero solo io, non avevo nessuno da sfamare, non avevo nessuno da rendere felice, non parlavo d’altro che di me stesso. Quando sono qui penso a tutti. Assicurati che stiano bene, assicurati che siano nutriti, assicurati che prendano le medicine” -Marlene, 51 anni, residente in MAP

Oltre a sviluppare le connessioni all’interno del programma, la sicurezza e la protezione fornite dalle MAP hanno facilitato il senso di casa e di permanenza. Attraverso la fornitura di alloggi, così come modelli stabilizzati di consumo di alcolici, la riconnessione con se stessi e con gli altri ha iniziato a diventare una possibilità “E ora sto scaricando la mia spazzatura e um credo che si possa dire che sto riciclando me stesso”. Sai sbarazzarsi della spazzatura e iniziare a mettere cose buone in me sai, come conoscere i miei figli…”-Louise, 41 anni, residente in MAP

Queste possibilità di ricongiungimento includevano il ricongiungimento con sé stessi, la famiglia, la comunità, la polizia e la cultura. La riconnessione con la famiglia è stata una pietra miliare per alcuni partecipanti e un obiettivo futuro per altri. Pur non essendo coerente tra i siti delle MAP, il personale ha generalmente notato che i vicini e i membri della comunità erano favorevoli alle MAP e interagivano con i programmi di volta in volta, ad esempio con le donazioni. In alcuni siti, il personale della MAP ha segnalato una diminuzione dei contatti e un miglioramento delle interazioni tra i partecipanti e gli agenti di polizia, ricostruendo collegamenti più positivi con gli agenti che sostengono le MAP nelle loro comunità. I partecipanti alle MAP indigene hanno identificato l’importanza di riallacciare i contatti con la loro comunità come parte della guarigione”…poi cerco di tornare ad essere coinvolto nella comunità indigena. Questo è ciò per cui stanno spingendo. Sbavare e fumare erba dolce. […] Ci stiamo lavorando […] ma stare con la mia gente sarebbe… credo che sarebbe di grande aiuto. Porta via un po’ di dolore” -Malcolm, 31 residente in MAP

Sebbene nessuna delle MAP di questo studio sia stata condotta dagli indigeni, ci sono stati esempi specifici di opportunità per i supporti culturali indigeni, come il lavoro con un anziano o la partecipazione ad eventi o cerimonie per ricostruire i legami con le loro comunità ancestrali e l’identità culturale.

Punti di forza e limitazioni

Uno dei principali punti di forza di questa ricerca è che triangola più fonti di dati da più prospettive e da più impostazioni per aumentare il rigore delle analisi. Tuttavia, come tutte le ricerche qualitative, non è possibile né auspicabile generalizzare i risultati. Tutti i programmi di questo studio sono stati sviluppati in gran parte da fornitori di servizi con diversi gradi di input da parte di potenziali partecipanti alla MAP. Inoltre, ogni sito era unico in termini di condizioni e contesto in cui la MAP veniva implementata, e quindi, nella creazione di mappe situazionali incrociate, c’è il potenziale per la perdita di differenze programmatiche uniche in contesti multipli nel tentativo di generare una comprensione comune. Inoltre, i programmi sono in costante evoluzione in risposta alle esigenze dei clienti, della leadership del programma e dei finanziatori.

Discussione

Le persone che soffrono di cronica mancanza di una casa e di una grave dipendenza dall’alcol sono esposte in modo differenziato a lesioni, violenza e morte, con difficoltà di accesso e sostegno abitativo e accesso limitato alle risorse e ai programmi di assistenza sanitaria [12, 13]. Nel descrivere l’arena dello sfollamento e della sopravvivenza, la nostra analisi fornisce una visione d’insieme di queste condizioni di vita precarie, descrivendo in dettaglio i modelli sovrapposti di ciclismo attraverso gli alloggi, i sistemi sanitari e di giustizia e la sopravvivenza per strada. I residenti hanno sperimentato la criminalizzazione, la stigmatizzazione, i bisogni sanitari insoddisfatti, gli ambienti non sicuri in cui si beve e i modelli di consumo di alcolici con un aumento del senso di colpa e della vergogna quando si accede ai servizi basati sull’astinenza. I loro sostegni erano in gran parte strategie di sopravvivenza che includevano pratiche di riduzione del danno individuale, nonché protezione e sostegno attraverso il collegamento con gli amici e la famiglia di strada. Gli interventi MAP forniscono una nuova arena per coloro che sopravvivono in ambienti ad alto rischio e in circostanze precarie [15] attraverso la creazione di una nuova arena composta di riduzione del danno e di mondi più sicuri, fornendo opportunità di ricongiungimento con la famiglia, la comunità e la cultura. Gli impatti per i residenti includono il sentirsi accettati, rispettati, più sicuri e pieni di speranza, così come l’aumento dell’accesso ai servizi, una maggiore stabilità, uno spazio più sicuro per bere e modelli di consumo più sicuri, e la riconnessione con se stessi, la famiglia e la comunità sociale e culturale. In altre ricerche, la creazione dell’arena MAP è stata ritenuta economicamente vantaggiosa, in quanto riduce la mobilità ciclabile attraverso sistemi multipli con costi più elevati, oltre ad essere più efficace nel collegare le persone ai servizi [30].

Le MAP sono introdotte come un intervento di riduzione del danno da alcol in un continuum di arene in gran parte basate sull’astinenza e un’alternativa al mondo della sopravvivenza di strada, interrompendo il ciclo costante di spostamenti attraverso più arene in cui i bisogni individuali sono in gran parte insoddisfatti. Le MAP forniscono un intervento di riduzione dei danni provocati dall’alcol per soddisfare i bisogni continui delle persone che soffrono di cronica mancanza di una casa e di gravi disturbi da consumo di alcol. I programmi di riduzione del danno cercano di ridurre i danni del consumo di sostanze senza necessariamente eliminarne l’uso, sottolineando al contempo la fiducia, la dignità e il rispetto [39- 41]. Come altri interventi di riduzione del danno, come il consumo supervisionato, le MAP forniscono uno spazio più sicuro per l’uso e una fonte più sicura di sostanze simili ai programmi di prescrizione di eroina [42]. Tuttavia, le MAP sono ai margini di un campo di riduzione del danno dominato dall’uso di sostanze illecite e spesso ricevono meno attenzione dei servizi di riduzione del danno per l’uso di droghe illecite. Inoltre, gli interventi di riduzione del danno da alcol per questa popolazione sono spesso non riconosciuti nel mondo delle politiche sull’alcol come un intervento importante per ridurre i danni per coloro che vivono nel contesto della povertà e della mancanza di una casa [43]. Al posto degli spazi e dei servizi per la riduzione del danno, i partecipanti hanno attinto alle pratiche di riduzione del danno, compreso il supporto tra pari e le strategie per un consumo più sicuro di alcol. Tuttavia, i risultati di questo documento indicano che le sfide per mantenere queste pratiche all’interno di arene basate sull’astinenza e su situazioni di vita precaria.

Prima della MAP, gli ambienti fisici (ad esempio, i senzatetto, il dormire e il bere all’aperto), gli ambienti sociali (ad esempio, la stigmatizzazione e il razzismo), gli ambienti economici (ad esempio, il reddito insicuro e inadeguato) e gli ambienti politici (ad esempio, la criminalizzazione, la frammentazione dell’assistenza) hanno interpolato un mondo sociale di sopravvivenza, il ciclismo costante attraverso i servizi e lo spostamento e la disconnessione continui. Questi “ambienti a rischio” che si intersecano influenzano la vulnerabilità individuale ai danni legati all’alcol e alle condizioni di vita precarie che sono socialmente e politicamente prodotte [22, 23]. Gli ambienti abilitanti sono caratterizzati da interventi di riduzione del danno volti a ridurre i danni derivanti dall’uso di alcol e droghe e a mitigare i danni attraverso micro e macro livelli di influenza per ridurre la vulnerabilità [44]. L’arena MAP viene introdotta in un contesto di vita precaria, creando una nuova arena che riunisce alloggi/rifughi, assistenza sanitaria e mondi di riduzione del danno, riducendo così i rischi perpetuati dagli ambienti fisici, sociali, economici e politici esistenti. Le MAP riducono la precarietà all’interno di molteplici “ambienti a rischio” [22, 23] e sono state descritte come “luoghi abilitanti” [31] o “interventi ambientali più sicuri” [44]. Nella politica e nella pratica, questi risultati evidenziano che, mentre le MAP forniscono un mondo più sicuro e più stabile per i clienti, spesso continuano ad operare in un ambiente economico precario in cui manca un finanziamento stabile per i programmi [21]. In questo documento, ci siamo concentrati sul contesto in cui operano le MAP e abbiamo discusso l’implementazione dei programmi in altre sedi. Questo studio contribuisce al corpus di letteratura esistente che evidenzia l’importanza di introdurre interventi di riduzione del danno per fornire spazio e mitigare gli ambienti a rischio per le persone che fanno uso di droghe illecite e alcol [45, 46] e uno spazio che supporti le possibilità di salute e di guarigione. Diversi autori hanno notato l’importanza di estendere il nostro pensiero al di là degli ambienti a rischio per ridurre i danni legati alla droga, per promuovere la ricerca e le conoscenze relative agli ambienti che favoriscono la salute e la guarigione [45, 47].

Le MAP esemplificano la creazione di un nuovo spazio che non richiede sobrietà e astinenza per accedere agli alloggi. Questo è importante per un gruppo che spesso è quello che ha più probabilità di avere difficoltà a trovare un alloggio, e tra quelli che hanno meno probabilità di trovare successo nei programmi Housing First spesso di grande successo [48, 49]. Le MAP sono allineate ad alcuni dei principi di Housing First, come quelli che danno la priorità al collocamento in alloggi permanenti senza richiedere la sobrietà, ma gli interventi di riduzione del danno come le MAP sono spesso visti come interventi separati che si trovano al di fuori dell’arena di Housing First [49]. Esplorare l’arena delle MAP evidenzia nuove intuizioni per pensare agli spazi di riduzione del danno come intersezioni e sovrapposizioni con altri spazi e la necessità di comprendere la riduzione del danno in più aree come importanti per l’implementazione di interventi di riduzione del danno come parte di Housing First e come interventi separati [49].

All’interno delle MAP, l’implementazione richiede un’attenzione specifica all’applicazione coerente dei principi di riduzione del danno che enfatizzano la non valutazione e l’accettazione incondizionata, lo sviluppo della fiducia e di relazioni significative, nonché la comprensione del cambiamento, seppur continuo, del rapporto con l’alcol. Gli impatti, dal punto di vista dei partecipanti alla MAP, sono evidenziati dalle esperienze dei partecipanti e dai loro sentimenti di accettazione, rispetto, scelta, maggiore stabilità, sicurezza, protezione e connessione. Questi impatti sono coerenti con una precedente valutazione di una singola MAP che ha facilitato il miglioramento delle sensazioni di sicurezza, così come dei sentimenti di famiglia e di casa. Le opportunità di ricongiungersi con gli altri residenti della MAP, la famiglia, gli amici e la comunità sono coerenti con la letteratura sui paesaggi terapeutici in cui gli ambienti fisici e sociali sono favorevoli alla salute e alla guarigione [50, 51]. Così, le MAP possono essere spazi che mitigano i rischi, ma anche spazi che possono promuovere la salute e la guarigione. È importante sottolineare che l’attenzione è necessaria per lo sviluppo e l’implementazione delle MAP, che sono messe in primo piano dagli approcci indigeni alla salute e alla guarigione.

Conclusioni

L’arena MAP riposiziona i partecipanti alla MAP in relazione ai sistemi di assistenza, all’alcol, all’alloggio, agli amici, alla famiglia e alla comunità in modi che contribuiscono ad aumentare la sicurezza e l’incolumità. Gli interventi della MAP mitigano ma non cancellano la natura precaria della vita delle persone. Le MAP hanno un’esistenza precaria in relazione all’esistenza in un contesto in cui la riduzione dei danni causati dall’alcol è relativamente emarginata e scarsamente finanziata. La nostra analisi richiama l’attenzione sia sugli ambienti a rischio che producono vulnerabilità ai danni causati dall’alcol sia sull’importanza di creare spazi di riduzione del danno che mitighino il rischio ma che siano anche ambienti curativi. Questi spazi sono caratterizzati dalla mancanza di giudizio e dall’opportunità per le persone di sperimentare l’accettazione e la sicurezza con sentimenti di stabilità e sicurezza, così come l’accesso alle risorse e la riconnessione con se stessi e con gli altri.

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