Effetti dei vincoli di spesa sanitaria e sociale sulla mortalità in Inghilterra: un’analisi delle tendenze temporali

Introduzione

I sistemi sanitari nella maggior parte dei paesi industrializzati stanno affrontando la sfida simultanea di gestire la crescente domanda in mezzo ai vincoli di finanziamento, a seguito della recente crisi economica globale. Il Servizio Sanitario Nazionale (NHS) in Inghilterra, che fornisce una copertura sanitaria universale finanziata dalle tasse, non fa eccezione.1-4 Dal 2010, il NHS in Inghilterra ha registrato un aumento annuo reale della spesa sanitaria pubblica dell’1,30% tra il 2010 e il 2014, a fronte di una crescita annua storica di circa il 4%.4 Nello stesso periodo, la domanda e l’inflazione dei costi sanitari sono aumentate, con una popolazione in crescita e in via di invecchiamento, oltre a nuove terapie e tecnologie. Entro il 2020/2021, è stato previsto un gap di finanziamento, tra quanto necessario e quanto disponibile, a meno che non vengano attuati importanti cambiamenti.4

Sebbene il ruolo dei determinanti sociali nella salute sia sempre piùriconosciuto5 , in molti paesi ad alto reddito come gli USA si registra un sottoinvestimento nell’assistenza sociale.6 In Inghilterra, i finanziamenti del settore pubblico per l’assistenza sociale ne hanno risentito.7 Tali fondi consentono di fornire assistenza domiciliare e alloggi per la cura a domicilio con mezzi sperimentati,8 consentendo, ad esempio, agli ospedali di dimettere pazienti fragili che altrimenti non avrebbero un sostegno adeguato. La spesa sociale per l’assistenza agli adulti in termini reali è diminuita dell’1,19% annuo tra il 2010 e il 2014, dopo aver corretto l’effetto dell’inflazione, invertendo l’aumento annuo del 3,17% tra il 2001 e il 2009. Questo nonostante l’aumento della domanda, con il gruppo che più probabilmente avrà bisogno di assistenza sociale – gli oltre 85 anni – sono passati da 1,6 milioni nel 2015 a 1,8 milioni nel 2020.9

Questo disallineamento tra domanda e offerta si è manifestato in diversi modi. Durante la prima settimana del 2017, più di 4 ospedali su 10 del SSN hanno dichiarato un’allerta importante.10 reparti di medicina d’urgenza (A&E) hanno registrato 900.000 (4,6%) di presenze in più nel 2015/2016 rispetto all’anno precedente e il 4% in più di ricoveri d’urgenza.11 Negli ultimi 2 anni, il numero di pazienti anziani in attesa per oltre 12 ore in A&E è triplicato e si è registrato un aumento del 31% delle dimissioni ospedaliere ritardate.11

Mentre i deficit di finanziamento per l’assistenza sanitaria e sociale sono stati ben quantificati12 13 ,l’ impatto sui risultati della popolazione rimane poco chiaro. In questo caso abbiamo cercato di modellare l’impatto passato, presente e futuro dei vincoli di finanziamento sperimentati dal sistema sanitario e di assistenza sociale finanziato con fondi pubblici in Inghilterra sulla mortalità, per fornire una visione d’insieme dell’associazione tra finanziamenti e risultati sanitari e informare le future assegnazioni finanziarie.

Metodi

Raccolta dati

Mortalità della popolazione, anni potenziali di vita persi e aspettativa di vita

I dati annuali sulla mortalità della popolazione per l’Inghilterra sono stati estratti dall’Office for National Statistics (ONS)14 del Regno Unito sulla base dei certificati medici di causa di morte del sistema di registrazione online. I tassi di mortalità standardizzati in base all’età (ASDR) sono stati calcolati con riferimento a una popolazione europea standard utilizzando i dati di mortalità suddivisi in 10 gruppi di età (vedi appendice supplementare online). Le informazioni sui decessi per luogo di accadimento (case di cura, ospizio, casa, ospedale e altre strutture) sono state fornite da Public Health England. Inoltre, sono stati raccolti dati sulla mortalità per 325 autorità locali di livello inferiore, che sono l’uguale dei distretti, dei distretti o dei consigli comunali, sulla base dei confini del 2010 con la Cornovaglia e le Isole Scilly combinate, a causa della scarsa popolazione di queste ultime. I dati sull’aspettativa di vita sono stati ottenuti dall’ONS, mentre i dati sugli anni di vita potenziali persi (PYLL), una misura della mortalità prematura per cause considerate favorevoli all’assistenza sanitaria, sono stati ottenuti dal Health and Social Care Information Centre15 del Regno Unito e l’età è stata standardizzata.

Dati sulla spesa e sulle risorse

I dati nominali sulla spesa pubblica sanitaria (PEH) sono stati definiti come limiti di spesa totali per il Dipartimento della Sanità (responsabile del NHS in Inghilterra), per gli esercizi finanziari dal 2001/2002 al 2014/2015, e sono stati raccolti dalle analisi statistiche della spesa pubblica di Sua Maestà il Tesoro.16 Per tenere conto dell’inflazione, il PEH reale utilizzando i prezzi dell’esercizio 2014/2015 è stato calcolato come il prodotto del PEH nominale e del deflatore del prodotto interno lordo (PIL) per un dato esercizio, diviso per 100, che indicava il deflatore del PIL per l’esercizio 2014/2015. Per facilitare l’interpretazione, il PEH reale pro capite è stato convertito in unità di 10 sterline. La spesa pubblica per l’assistenza sociale (PES) in termini nominali è stata definita come la spesa totale lorda per l’assistenza sociale per adulti, che esclude il fondo per le persone di sostegno (una sovvenzione in blocco al governo locale a sostegno delle persone vulnerabili che vivono in casa propria disponibile a partire dal 2003/2004) e i trasferimenti del SSN.17 Ulteriori dettagli, comprese le risorse sanitarie e di assistenza sociale (personale e numero di posti letto), sono forniti nell’appendice supplementare online.

Analisi statistica

Per tutte le analisi, abbiamo utilizzato il 2001 come inizio del periodo di studio, poiché da quest’anno sono disponibili dati completi sulla mortalità della popolazione. Per valutare il divario di mortalità, sono state condotte analisi delle tendenze temporali utilizzando modelli di regressione di Poisson o quasi-Poisson con ASDR per tutte le cause, con ASDR come variabile dipendente e anno solare come variabile indipendente. Le analisi sono state stratificate per sesso e ripetute utilizzando i tassi di PYLL e l’aspettativa di vita come risultati di salute alternativi. L’analisi degli esiti della mortalità è stata ulteriormente stratificata in base alle fasce d’età e al luogo di morte, nonché alla loro combinazione, e in base all’area del governo locale. Ulteriori dettagli sono forniti nell’appendice supplementare online.

I modelli di regressione a effetti fissi sono stati condotti utilizzando il PEH/PES pro capite reale e i controlli per la variazione economica (disoccupazione18 e l’indice medio annuo dei prezzi al consumo19) e le pensioni medie settimanali come variabili indipendenti, e la mortalità domestica, domiciliare e ospedaliera come variabili dipendenti. Per un dato anno, la mortalità della popolazione nello stesso anno è stata il risultato, mentre i dati di spesa per un anno finanziario a partire da quell’anno sono stati utilizzati come principale fattore predittivo. Poiché la mortalità della popolazione è stata raccolta annualmente e i dati di spesa sono riportati per ogni anno finanziario (a partire dal 1° aprile nel Regno Unito), abbiamo ripetuto la nostra analisi utilizzando periodi di ritardo di 1 e 2 anni. Abbiamo inoltre incorporato sia il PEH che il PES nello stesso modello.

Gli effetti della spesa pubblica su risorse quali il personale o le infrastrutture sono stati documentati20 e queste risorse sono state anche collegate ai risultati sanitari.21 Pertanto, abbiamo esplorato le risorse della sanità e dell’assistenza sociale come potenziali fattori di mediazione, utilizzando modelli di regressione a effetti fissi con PEH/PES pro capite reali e ogni variabile di risorsa come variabile indipendente; e la mortalità da casa/casa di cura come variabile dipendente. Le variabili delle risorse che erano associate alla variabile dipendente, hanno portato ad associazioni più deboli tra PEH/PSE e la variabile dipendente e hanno mantenuto lo stesso segno di coefficiente, poiché le regressioni univariabili sono state considerate come mediatori putativi. Le analisi sono state ripetute per periodi di ritardo di 1 e 2 anni.

Per indagare la possibilità di un futuro gap di mortalità della popolazione, sono state effettuate due diverse analisi di proiezione della mortalità per il periodo 2015-2020. Ogni analisi ha avuto una diversa base di osservazione: una utilizzando i dati 2001-2010 e l’altra utilizzando i dati 2009-2014, con il numero di decessi previsti sulla base dei dati 2001-2010 sottratto dal numero di decessi previsti sulla base dei dati 2009-2014.

Infine, utilizzando la modellizzazione della regressione a effetti fissi, la spesa totale per la sanità e l’assistenza sociale necessaria a colmare il gap di mortalità in aggiunta ai budget di spesa pianificati, a partire dal 2016, è stata calcolata per tre diversi scenari ipotetici di efficienza: 0%, 1% e 3% ( per una definizione e una spiegazione si veda l’appendice supplementare online).22

Risultati

Spesa sanitaria e sociale

Dal 2001/2002 al 2009/2010, l’aumento medio annuo del PEH reale pro capite è stato del 3,82%. Tra il 2010/2011 e il 2014/2015, l’aumento medio annuo è stato dello 0,41% (dato supplementare onlineS1). La spesa prevista per il PEH reale al 2020/2021 dovrebbe aumentare in media dello 0,72% all’anno, sulla base delle informazioni pubblicate fino al 2016. Il PES reale pro capite ha registrato un aumento medio annuo del 2,20% tra il 2001/2002 e il 2009/2010, mentre tra il 2010/2011 e il 2014/2015 è diminuito dell’1,57% all’anno.

Valutazione del divario di mortalità

Dal 2001 al 2010, il numero assoluto di morti in Inghilterra è diminuito in media dello 0,77% all’anno. Dal 2011 al 2014, il numero di morti è aumentato in media dello 0,87% all’anno. Per quantificare il potenziale divario di mortalità associato ai vincoli di spesa del 2010, abbiamo confrontato i tassi di mortalità effettivi e previsti per entrambi i sessi e abbiamo trovato 8148 morti in più del previsto nel 2012 (95% CI 2004 a 14 292), 18-896 (95% CI 12 641 a 25 152) nel 2013 e 18-324 (95% CI 11 953 a 24 695) nel 2014 (figura 1). Le analisi delle serie temporali basate sul sesso hanno rivelato risultati simili tra uomini e donne (tabella supplementare onlineS1).

Figura 1.Proiezioni dell’andamento temporale del tasso di mortalità in base all’età (ASDR) per 100.000 individui. ASDR (asse y della mano sinistra) e la differenza nel numero di decessi tra la mortalità effettiva e quella prevista (asse y della mano destra) per anno dal 2001 al 2014. Le linee nere e blu rappresentano l’ASDR effettiva per i periodi 2001-2010 e 2011-2014, rispettivamente. La linea rossa rappresenta l’ASDR previsto utilizzando il 2001-2010 come base di osservazione, mentre gli IC al 95% sono indicati dalla zona di colore beige. Le barre grigie indicano le differenze tra il numero di decessi osservati e il numero previsto per il 2011-2014, dove i valori positivi corrispondono a decessi in eccesso e i valori negativi rappresentano decessi inferiori al previsto. Le barre di errore rappresentano il 95% degli IC. *p<0,05; **p<0,01;*****p<0,001.

Per convalidare questi risultati, abbiamo esaminato due risultati alternativi per la salute: l’aspettativa di vita e PYLL. Abbiamo trovato l’aspettativa di vita 2012-2014 maschile e femminile rispettivamente di 3,84 mesi (2,40-5,28) e 5,16 mesi (3,36-7,08) in meno rispetto ai valori previsti dal 2001-2003 al 2009-2011 (tabella supplementare online S2). Inoltre, abbiamo rilevato che il PYLL è aumentato dopo i vincoli di spesa del 2009/2010 rispetto ai tassi previsti ( tabella supplementare online S3).

Per verificare se i possibili effetti dei vincoli di spesa del 2010 sono stati sensibili all’età, abbiamo condotto analisi di serie temporali per 10 diverse fasce d’età ( tabella supplementare online S4). Il numero di decessi più alto del previsto è stato limitato a quelli ≥60 anni, con tutti i sei gruppi di età ≥60 che hanno mostrato un eccesso di decessi nel 2013. Al contrario, i gruppi di età <60 anni hanno mostrato il più delle volte un minor numero di decessi.

Abbiamo poi esaminato il luogo di morte per tutte le fasce d’età, stratificandole per età in <60 anni e quelle ≥60 anni. Le analisi dell’andamento temporale hanno rivelato che i decessi in casa e i decessi in casa sono stati i primi e i secondi a contribuire rispettivamente all’eccesso di decessi in tutte le fasce d’età e in quelle ≥60 (figura 2 e figura supplementareonline S2 e tabella supplementare S5), con un relativo aumento di questi luoghi di decesso rispetto agli altri durante il periodo di studio. Per ogni anno analizzato, si è registrato un numero di decessi negli ospedali inferiore al previsto. Per quei <60 anni, gli ospedali sono stati il luogo di morte più frequente, e quindi il risultato netto è stato un numero inferiore al previsto di morti <60. Le analisi delle serie temporali per area di governo locale (per i punti temporali fino al 2013) non hanno rivelato alcuna correlazione tra le variazioni del numero di decessi previsti e la deprivazione (p=0,14, RS=0,₀₈).

Figura 2.Numero di decessi in eccesso o in difetto rispetto alle aspettative per ogni luogo di morte. Analisi separate dell’andamento temporale che confrontano la mortalità effettiva con quella prevista dal 2011 al 2014 sono state condotte utilizzando dati di mortalità classificati per luogo di morte. I contributi di ogni luogo di morte sono codificati per colore. I dati sono mostrati per i tassi di mortalità per tutte le età (pannello superiore), quelli sotto i 60 anni (pannello centrale) e quelli sopra i 60 anni (pannello inferiore). *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001.

Figura 1.Figura 1. Proiezioni dell’andamento temporale del tasso di mortalità in base all’età (ASDR) per 100.000 individui. ASDR (asse y della mano sinistra) e la differenza nel numero di decessi tra la mortalità effettiva e quella prevista (asse y della mano destra) per anno dal 2001 al 2014. Le linee nere e blu rappresentano l’ASDR effettiva per i periodi 2001-2010 e 2011-2014, rispettivamente. La linea rossa rappresenta l’ASDR previsto utilizzando il 2001-2010 come base di osservazione, mentre gli IC al 95% sono indicati dalla zona di colore beige. Le barre grigie indicano le differenze tra il numero di decessi osservati e il numero previsto per il 2011-2014, dove i valori positivi corrispondono a decessi in eccesso e i valori negativi rappresentano decessi inferiori al previsto. Le barre di errore rappresentano il 95% degli IC. *p<0,05; **p<0,01;*****p<0,001.

Figura 2.Figura 2. Numero di decessi in eccesso o in difetto rispetto alle aspettative per ogni luogo di morte. Analisi separate dell’andamento temporale che confrontano la mortalità effettiva con quella prevista dal 2011 al 2014 sono state condotte utilizzando i dati di mortalità classificati per luogo di morte. I contributi di ogni luogo di morte sono codificati per colore. I dati sono mostrati per i tassi di mortalità per tutte le età (pannello superiore), quelli sotto i 60 anni (pannello centrale) e quelli sopra i 60 anni (pannello inferiore). *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001.

Associazioni longitudinali tra spesa e mortalità

Abbiamo scoperto che 10 sterline pro capite in diminuzione del PEH reale e del PES reale sono state associate ad aumenti di 0,19 (0,01-0,38) (p=0,049) e di 5,10 (3,65-6,54) (p<0,001) decessi a domicilio per 100.000 in Inghilterra, rispettivamente (tabella 1). Per il PES, questi rapporti sono persistiti almeno 2 anni dopo il cambiamento iniziale, ma sono diventati più deboli per il PEH. Abbiamo poi cercato di dimostrare che queste associazioni erano indipendenti da forze macroeconomiche come la disoccupazione (per le fasce d’età più giovani) e le pensioni (per le fasce d’età più anziane), ognuna delle quali è stata collegata ad un aumento della mortalità.23 24 Nell’adeguare i modelli di regressione per i fattori macroeconomici e la media annuale delle pensioni settimanali, abbiamo trovato che il PSE reale pro capite e il PEH reale pro capite rimangono inversamente associati alla mortalità da assistenza domiciliare (tabella1). Successivamente, abbiamo utilizzato un modello di regressione con sia il PES reale pro capite che il PEH reale pro capite come variabili esplicative e abbiamo trovato che solo il PES rimane inversamente associato alla mortalità domestica per assistenza (tabella1). In questo modello, il fattore di inflazione di varianza tra PEH e PES era 4,15, suggerendo che la multicollinearità non era un problema. I risultati per i decessi in casa hanno replicato quelli per i decessi in casa di cura ( tabella supplementare online S6). A differenza della mortalità domestica e dei decessi domiciliari, il PEH reale pro capite era più fortemente correlato alla mortalità ospedaliera rispetto al PES reale pro capite senza aggiustamenti per i controlli. Con l’aggiustamento per le forze macroeconomiche, la relazione tra PEH e mortalità ospedaliera non era più evidente ( tabella supplementare online S7).

Identificazione delle risorse potenzialmente in grado di mediare il rapporto spesa/mortalità

Abbiamo scoperto che il numero di infermieri dell’ospedale e della comunità del NHS e il personale di supporto clinico del NHS per la salute e l’assistenza sociale erano associati alla mortalità domestica. Questi fattori hanno alleviato la relazione tra il reale SPO pro capite e la mortalità domiciliare per assistenza negli anni di ritardo 1 e 2, suggerendo che questi numeri di personale erano importanti mediatori del rapporto spesa/mortalità (tabella 2). Abbiamo trovato che il numero di infermieri, ma non il personale di supporto clinico, è stato suggerito come mediatore della relazione tra la spesa (sia PEH che PES) e i tassi di mortalità domestica per gli anni 1 e 2 di ritardo (tabella supplementare onlineS8). Abbiamo anche trovato che il numero di infermieri sia l’unico mediatore delle relazioni tra il PEH pro capite e la mortalità domestica ( tabella supplementare online S9) e il PEH pro capite e la mortalità domestica (tabella supplementare online S10) per tutti gli anni. Dal 2001 al 2010, l’aumento medio annuo del numero di infermieri è stato dell’1,61%, mentre dal 2010 al 2014 l’aumento medio annuo è stato di oltre 20 volte inferiore, pari allo 0,07% (tabella supplementare onlineS11).

Proiezioni di mortalità al 2020 e modellizzazione degli scenari

Abbiamo proiettato i tassi di mortalità al 2020 utilizzando due basi di osservazione: una utilizzando i dati 2001-2010 e una seconda utilizzando i dati 2009-2014 (2009 e 2010 sono stati inclusi per garantire una base di osservazione sufficientemente ampia). Abbiamo rilevato che la proiezione basata sul 2009-2014 ha comportato ulteriori 152-141 decessi (aggregato al 95% di 134-597-169-685 CCI) dal 2015 al 2020 rispetto alla proiezione basata sul 2001-2010 (cifra supplementare online S3).

Per determinare cosa sarebbe necessario per colmare questo divario rispetto alla spesa sanitaria e sociale prevista fino al 2020/2021, abbiamo modellato tre diversi scenari(figura 3 e tabella supplementare online S12). Oltre al budget combinato per la sanità e l’assistenza sociale, alla fine del 2016, le combinazioni di spesa aggregata e di efficienza necessarie per colmare completamente il divario in termini di mortalità sarebbero: 29,56 miliardi di sterline in più (25,74-33,37 miliardi di sterline) per un aumento conservativo dell’efficienza dello 0% annuo; 27 sterline in più.26 miliardi di sterline (23,61-30,91 miliardi di sterline) per un moderato aumento dell’efficienza annuale dell’1%; e un ulteriore 23,03 miliardi di sterline (19,67-26,39 miliardi di sterline) per un aggressivo aumento dell’efficienza annuale del 3% (figura 3 con una ripartizione annuale nella tabellasupplementare online S12). In uno scenario ideale in cui non sarebbe necessaria alcuna spesa aggiuntiva per colmare il divario di mortalità, l’aumento annuale dell’efficienza al 2020 dovrebbe raggiungere il 10,79% (7,8-14,46). In questi scenari, l’aumento dell’efficienza riflette i miglioramenti del sistema necessari per soddisfare i rispettivi vincoli di spesa, evitando al contempo l’eccesso di mortalità.

Figura 3.Figura 3. Spesa aggiuntiva necessaria per colmare il divario di mortalità al 2020. I dati sono indicati per il PEH (blu) e, in aggiunta, il PES (beige), in termini reali secondo i prezzi 2014/2015. I dati reali sono indicati per il periodo 2001/2002-2014/2015. Tuttavia, per gli anni dal 2015/2016 al 2020/2021, per il PEH viene indicato il limite di spesa totale previsto per il Dipartimento della sanità. Per il PES, i dati si basano sulla continuazione della variazione percentuale annua del -2,25% nel PES di base nel 2014/2015, integrata dal potenziale gettito del precetto dell’assistenza sociale per adulti per l’imposta comunale.12 La spesa aggiuntiva necessaria per colmare il divario di mortalità previsto per ogni anno dal 2015 al 2020 è indicata sotto forma di linee tratteggiate codificate a colori per tre diversi scenari, ciascuno dei quali presuppone diversi miglioramenti annuali dell’efficienza. I numeri di spesa annuale aggiuntivi con associato il 95% di IC sono mostrati come grafici a barre per ogni scenario. PEH, spesa pubblica per l’assistenza sanitaria; PES, spesa pubblica per l’assistenza sociale.

Figura 3.Figura 3. Spesa aggiuntiva necessaria per colmare il divario di mortalità nel 2020. I dati sono mostrati per PEH (blu) e, in aggiunta, PES (beige), in termini reali secondo i prezzi 2014/2015. I dati reali sono indicati per il periodo 2001/2002-2014/2015. Tuttavia, per gli anni dal 2015/2016 al 2020/2021, per il PEH viene indicato il limite di spesa totale previsto per il Dipartimento della sanità. Per il PES, i dati si basano sulla continuazione della variazione percentuale annua del -2,25% nel PES di base nel 2014/2015, integrata dal potenziale gettito del precetto dell’assistenza sociale per adulti per l’imposta comunale.12 La spesa aggiuntiva necessaria per colmare il divario di mortalità previsto per ogni anno dal 2015 al 2020 è indicata sotto forma di linee tratteggiate codificate a colori per tre diversi scenari, ciascuno dei quali presuppone diversi miglioramenti annuali dell’efficienza. I numeri di spesa annuale aggiuntivi con associato il 95% di IC sono mostrati come grafici a barre per ogni scenario. PEH, spesa pubblica per l’assistenza sanitaria; PES, spesa pubblica per l’assistenza sociale.

Discussione

Questo studio dimostra che i recenti vincoli nella spesa per PEH e PES in Inghilterra sono stati associati a un numero di morti superiore di quasi 45.000 tra il 2012 e il 2014. Se queste tendenze continueranno, anche considerando l’aumento dei finanziamenti previsti a partire dal 2016, si stima che tra il 2015 e il 2020 potrebbero verificarsi circa 150.000 morti in più. La combinazione di questi decessi in eccesso previsti e dei decessi osservati prima del 2015 si traduce in circa 120.000 morti in eccesso dal 2010 al 2017. La contemporanea riduzione dell’aspettativa di vita e l’eccesso di misure di mortalità prevenibili hanno entrambi convalidato i nostri risultati sulla mortalità.

Gli eccessi di mortalità osservati nel nostro studio confermano le recenti evidenze che evidenziano l’inversione delle tendenze al declino della mortalità osservate in Inghilterra e Galles nell’ultimo decennio.13 Analogamente ai risultati riportati da Hiam e colleghi,13 abbiamo osservato che le persone di età ≥60 anni sono più suscettibili al carico di mortalità in eccesso osservato, rispetto a quelle di età <60 anni. Abbiamo aggiunto a questa evidenza valutando inoltre il PYLL e l’aspettativa di vita come risultati, proiettando i decessi in eccesso fino al 2020, determinando potenziali fattori di mediazione che possono spiegare i decessi in eccesso osservati, e testando diversi scenari ipotetici di finanziamento e di miglioramento dell’efficienza che possono essere in grado di colmare il divario di mortalità.

Stabilendo, i decessi nelle case di cura e a domicilio hanno contribuito maggiormente al “divario di mortalità” osservato, mentre la mortalità ospedaliera è stata inferiore alle aspettative. Questo è molto probabilmente dovuto al fatto che l’assistenza sociale ha subito maggiori vincoli di spesa relativi rispetto all’assistenza sanitaria. Inoltre, la recente spinta a spostare i pazienti con prognosi sfavorevoli e che hanno raggiunto il loro tetto di cure lontano dall’ambiente ospedaliero verso case di cura o verso la propria abitazione può aver contribuito a questo.25 È anche importante considerare le differenze architettoniche tra l’assistenza sanitaria e quella sociale in Inghilterra. L’NHS fornisce una copertura sanitaria universale fornita pubblicamente, con studi che suggeriscono che ciò conferisce un effetto protettivo durante gli episodi di sostanziale limitazione dei costi.26 Al contrario, l’assistenza sociale è un mezzo testato e spesso fornita privatamente, senza copertura universale; fattori che possono influenzare l’accesso e la qualità.

Le associazioni osservate tra PEH, PES e mortalità sono indipendenti dai cambiamenti macroeconomici che spesso coincidono con periodi di riduzione della spesa del settore pubblico. Tuttavia, l’aggiustamento per i potenziali fattori di mediazione, in particolare il numero di infermieri, ha annullato le associazioni tra PEH, PES e mortalità. Il nostro studio suggerisce che il numero di infermieri qualificati del SSN è il più forte mediatore testato delle relazioni tra la spesa e la mortalità a domicilio e a casa; questo è congruente con i risultati di altri rapporti.27

Questo studio ha diverse implicazioni politiche. In primo luogo, dimostra che i decelerati aumenti del PEH e del PES, in Inghilterra, possono aver influito negativamente sulla mortalità della popolazione a causa dell’aumento della domanda e dell’aumento dei costi sanitari al di sopra dell’inflazione. Ciò dimostra che, sebbene la progettazione e l’ambizione del sistema sanitario, come la fornitura di una copertura universale, sia importante, essa deve essere adeguatamente finanziata per garantire che la progettazione si traduca in un miglioramento della salute. In secondo luogo, la constatazione che la popolazione anziana e quella delle case di riposo sono state le più vulnerabili alle recenti sfide finanziarie, giustifica fortemente la necessità di interventi mirati per garantire una gestione adeguata di questi gruppi di pazienti.4 Ciò comprende l’aumento dei finanziamenti per l’assistenza sociale, oltre al mantenimento o all’aumento del numero di infermieri in linea con la domanda. In terzo luogo, e forse la cosa più importante, rimane un costo prospettico per l’attuale traiettoria di finanziamento del sistema che comporta una serie di decessi in eccesso. Mentre sarebbe presuntuoso classificare questi decessi come evitabili (abbiamo usato i termini “aggiuntivi” o “in eccesso” per descrivere numeri più alti del previsto; tuttavia non è possibile determinare in che misura questi decessi possano essere interamente evitabili), abbiamo delineato diversi scenari di efficienza del finanziamento che tentano di dimostrare come tale divario potrebbe forse essere colmato. Dato che il sistema sanitario ha storicamente ottenuto un miglioramento della produttività dell’1%-2% annuo e che la domanda attuale è senza precedenti, sembra improbabile che ci si possa aspettare un miglioramento annuo maggiore. Dopo aver tenuto conto della spesa pubblica pianificata e dell’aumento di 2 miliardi di sterline per l’assistenza sociale annunciato nel Bilancio di primavera del 2017, le nostre analisi basate sull’aumento della produttività annuale dell’1% suggeriscono che sarebbe necessario un aumento cumulativo della spesa di circa 25,3 miliardi di sterline per colmare questo divario nell’assistenza sanitaria e sociale entro il 2020/2021, pari a circa 6,3 miliardi di sterline all’anno. Potrebbero essere necessari studi futuri per fornire indagini approfondite su come le assegnazioni di fondi tra PEH e PES possano influenzare i tassi di mortalità previsti.

Questo è il primo studio che fornisce un’analisi approfondita dei potenziali effetti dei vincoli nel PEH e nel PES sulla mortalità. A questo proposito, non abbiamo inteso analizzare i cambiamenti generali nella politica del governo, le priorità o il contesto generale in cui opera la spesa sanitaria e sociale. Un limite era che il nostro studio era osservazionale e retrospettivo, quindi i nostri risultati catturavano probabilmente l’associazione piuttosto che la causalità. Studi futuri che combinano diversi Paesi o regioni con e senza vincoli di spesa possono consentire strategie causali basate su shock o esperimenti naturali che imitano l’assegnazione casuale negli studi clinici. Non siamo stati in grado di analizzare le cause di morte specifiche come risultati perché ci sono state differenze nel modo in cui sono state codificate le cause di morte nel 2001-2010 e dal 2010 in poi, con conseguente mancanza di comparabilità per cause di morte come le malattie circolatorie.28 Infine, tra il 2010 e il 2012, il numero di infermieri è diminuito di circa 6000, il che, secondo le nostre analisi di regressione, si traduce in circa il 10% dei decessi previsti per quel periodo. Pertanto, i cambiamenti nel numero di infermieri qualificati dal SSN devono essere solo in parte responsabili del rapporto putativo tra spesa e mortalità. Anche altre risorse e comportamenti complessi ed emergenti, che non dipendono solo dalle componenti del sistema sanitario e sociale, ma piuttosto dalle loro interazioni tra loro, potrebbero spiegare alcuni dei decessi aggiuntivi osservati.

Conclusione

Abbiamo scoperto che i vincoli di spesa dal 2010, in particolare il PES, possono aver prodotto un notevole divario di mortalità in Inghilterra. Le nostre analisi dimostrano che se le soluzioni dal lato della domanda non sono realizzabili, per colmare questo divario sono necessari grandi miglioramenti dell’efficienza o, più facilmente, una spesa superiore alla crescita della domanda (e non solo all’inflazione generale). Suggeriamo che la spesa sia mirata al miglioramento dell’assistenza fornita nelle case di cura e a domicilio e al mantenimento o all’aumento del numero di infermieri.

Materiale supplementare

References

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