Fattori a livello individuale associati al rischio di contrarre la malaria umana Plasmodium knowlesi in Malesia: uno studio caso-controllo

Introduzione

IlPlasmodium knowlesi è emerso come causa diffusa di malaria umana zoonotica nel sud-est asiatico.1- 3La prima infezione umana acquisita naturalmente è stata descritta nel 1965 nella Malesia peninsulare,4 con infezioni da spill-over del tradizionale ciclo di trasmissione scimmiesca-vettore presunto essere raro.4,5 Tuttavia, le moderne tecniche molecolari hanno contribuito all’identificazione di un ampio focolaio di infezioni umane P knowlesi sintomatiche nel Sarawak nel Borneo malese nel 2004.6I casi diknowlesi P sono stati segnalati da tutti i paesi del sud-est asiatico, ad eccezione del Laos,2 che comprende le aree geografiche dei macachi naturali ospiti(Macaca fascicularis e Macaca nemestrina) e dei vettori del gruppo Anopheles leucosphyrus.3 Nella microscopia di routine, P knowlesi è indistinguibile da Plasmodium malariae,2 ma può anche essere erroneamente diagnosticato in aree knowlesi-endemiche come Plasmodium falciparum e Plasmodium vivax, suggerendo che la sua reale incidenza continua ad essere sottovalutata.2,7

In particolare, la Malesia ha segnalato un forte aumento dell’incidenza della malaria knowlesi dal 2004, una tendenza che non può essere spiegata solo con una migliore conferma delle specie di Plasmodium molecolare.8,9 Il programma nazionale di eradicazione della malaria della Malesia ha ridotto con successo il numero di casi di P falciparum e P vivax ad un punto tale che l’eliminazione di queste specie entro il 2020 è considerata realistica.10 Tuttavia, è probabile che il controllo della trasmissione della malaria zoonotica si dimostri meno tracciabile. P knowlesi è ora la causa più comune della malaria in Malesia11 ed è associata al rischio più elevato di malattie gravi.11,12

Si ritiene che i fattori che hanno determinato la comparsa di P knowlesi nelle aree endemiche siano prevalentemente legati ai cambiamenti nell’uso del suolo da parte dell’uomo,13,14 sebbene il paradigma prevalente del rischio sia per lo più limitato agli uomini adulti con una storia di esposizione alla foresta sia stato messo in discussione dalle segnalazioni di trasmissione peridomestic, anche all’interno dei nuclei familiari.15 All’interno di questo mutevole contesto di trasmissione, sono necessarie prove più dettagliate sui determinanti del rischio per progettare e indirizzare gli interventi appropriati; tuttavia, ad oggi, nessuno studio formale ha tentato di identificare specifici fattori di rischio a livello individuale. Per colmare questa lacuna di conoscenza abbiamo fatto uno studio caso-controllo per valutare i fattori umani e ambientali associati al rischio di malaria knowlesi zoonotica.

Metodi

Progettazione dello studio e partecipanti

In questo studio caso-controllo basato sulla popolazione abbiamo esaminato i fattori associati al rischio di acquisire la malaria knowlesi zoonotica negli adulti e nei bambini che si presentano a due ospedali primari di riferimento che servono i distretti adiacenti di Kudat e Kota Marudu a Sabah, nella Malesia orientale(figura 1). Il progetto dello studio è stato descritto in precedenza.16 Il protocollo dello studio è stato approvato dai comitati di etica della ricerca umana della Malesia, dalla Menzies School of Health Research (Australia) e dalla London School of Hygiene & Tropical Medicine (Regno Unito).

Gli ospedali di riferimento del governo forniscono il ricovero gratuito e il trattamento della malaria e sono accessibili da tutti i villaggi del bacino d’utenza. Le linee guida nazionali per la salute pubblica prevedono uno screening microscopico della malaria per tutti i pazienti che si presentano alle strutture governative con febbre e la notifica di tutti i casi positivi, aumentando così la probabilità di arruolare tutti i casi sintomatici di malaria knowlesi in cerca di cure.

In breve, sono stati arruolati al microscopio i pazienti positivi all’infezione da specie di Plasmodium se avevano una febbre documentata o un’anamnesi febbrile nelle ultime 48 ore, se risiedevano nel bacino di utenza dello studio nelle 3 settimane precedenti e se non erano stati arruolati in precedenza. Abbiamo selezionato a caso i controlli dal villaggio del caso entro 2 settimane dal rilevamento del caso utilizzando i dati aggiornati del villaggio del governo malese e della popolazione familiare, e la conferma da parte degli operatori sanitari e dei capi villaggio. Per ridurre al minimo la distorsione della selezione, i controlli assenti sono stati rivisti fino a tre volte prima di selezionare una famiglia o un individuo alternativo. Abbiamo ripetuto lo stesso processo di selezione fino a quando non sono stati effettuati tre controlli per ogni caso. I criteri di inclusione per i controlli sono stati un vetrino di sangue negativo per la malaria, nessuna storia di febbre nelle 48 ore precedenti, non essendo stato precedentemente un caso, non essendo stato precedentemente un controllo né vivendo nella stessa casa del controllo, e vivendo ad almeno 200 m di distanza dalla casa del caso. Abbiamo ottenuto il consenso informato sia per i casi che per i controlli.

I criteri di selezione per i controlli sono stati progettati per consentire la valutazione dei fattori umani microepidemiologici, riducendo al minimo gli effetti confondenti della copertura forestale a livello di villaggio, dell’altitudine, delle precipitazioni e della stagionalità.8,9,13 I controlli non sono stati abbinati in base all’età o al sesso per accertare se questi fattori possono influenzare indipendentemente l’acquisizione di un’infezione sintomatica.

Procedure

I casi sono stati classificati secondo l’infezione da Plasmodium spp confermata dalla PCR.17,18 I casi e i controlli hanno completato identici questionari pre-testati e indagini sulle famiglie che incorporano variabili demografiche, sociali, comportamentali, familiari e ambientali associate al rischio di acquisizione della malaria, che sono stati sviluppati attraverso una precedente consultazione di esperti e locali(appendice). Le risposte sono state limitate al mese precedente per ridurre al minimo la distorsione del richiamo. Le sedi delle famiglie sono state stabilite con un sistema di posizionamento globale portatile (Garmin 62S, Garmin, Olathe, KS, USA). Il prelievo di sangue è stato effettuato per misurare l’emoglobina (Hemocue, Angleholm, Svezia) e l’attività dell’enzima glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) (test spot fluorescente di Beutler), così come la PCR per la conferma finale dei casi di specie Plasmodium. Tutti i casi femminili in età fertile sono stati sottoposti a test di gravidanza e lo stato di gravidanza per i controlli è stato autodenunciato. Abbiamo inserito i dati nei moduli elettronici di registrazione dei casi utilizzando il software Pendragon Forms VI.

Analisi statistica

Con tre controlli per caso, ipotizzando una probabilità di esposizione tra i controlli di 0-1, e il rischio relativo di acquisire la malaria knowlesi nei soggetti esposti rispetto ai soggetti non esposti di 0-3, sono stati richiesti almeno 210 casi knowlesi P per respingere l’ipotesi nulla che non ci sia differenza tra i casi e i controlli (cioè, rischio relativo di 1), con una potenza dell’80% e un α di 0-05,19

L’analisi primaria delle variabili categoriali di esposizione ha confrontato i casi di malaria knowlesi e i controlli secondo il protocollo. Abbiamo confrontato i rapporti di probabilità (OR) e il 95% di IC per il rischio di esposizione, calcolati con il metodo Mantel-Haenszel. Abbiamo incluso variabili con un valore p inferiore a 0-2 sull’analisi univariata nell’analisi multivariata all’interno dei sottogruppi associati utilizzando modelli di regressione logistica condizionale, incluso l’aggiustamento per età e sesso. Le variabili con valori p inferiori a 0-2 sono poi passate al modello multivariato finale con aggiustamenti dei rapporti di probabilità (aOR), seguito da un’ulteriore riduzione delle variabili predittive attraverso un processo di adattamento del modello utilizzando il criterio di informazione bayesiano (BIC) e l’esclusione a ritroso delle variabili con valori p superiori a 0-05.

Il risultato secondario ha confrontato i casi di malaria knowlesiana con i casi di altre specie di Plasmodium combinati (trasmissione zoonotica vs. non zoonotica). Abbiamo valutato i casi non-Pknowlesi con controlli abbinati con un approccio simile all’analisi univariata primaria, poi abbiamo fatto confronti tra i modelli P knowlesi e non-Pknowlesi per ogni variabile di esposizione utilizzando il test di Wald.

I dati sono stati analizzati con Stata 12.

Risultati

Dal 5 dicembre 2012 al 30 gennaio 2015, 414 pazienti con malaria positiva al microscopio sono stati sottoposti a screening per l’idoneità presso i siti del distretto(figura 2). Abbiamo escluso un’unica area remota nel distretto orientale di Kota Marudu a causa di difficoltà logistiche nelle procedure di studio. Di questi pazienti, sono stati arruolati 320 casi, di cui 229 pazienti con monoinfezione sintomatica P knowlesi e 91 con infezione da altre specie di Plasmodium. Sono stati arruolati 953 controlli, tra cui 683 persone abbinate a casi di P kno wlesi e 270 abbinati a casi non Pknowlesi. La tabella mostra le caratteristiche di base dei casi e dei controlli. Quattro casi di P kno wlesi hanno avuto solo due controlli abbinati, a causa del basso numero di famiglie in questi villaggi. Un caso non-Pknowlesi ha registrato un solo controllo e un altro caso non-Pknowlesi ha registrato solo due controlli, a causa del basso numero di famiglie nelle vicinanze.

Le variabili di esposizione utilizzate per l’analisi univariata e gli eventuali dati mancanti sono riportati in appendice. Dopo l’applicazione, 15 variabili di esposizione sono rimaste nel modello multivariato finale(figura 3). Gli adulti di età superiore ai 15 anni hanno avuto più probabilità di acquisire la malaria knowlesi rispetto ai bambini (aOR 4-16, 95% CI 2-09-8-29; p<0-0001), e il sesso maschile è stato anche associato a un rischio di acquisizione più elevato in generale (4-20, 2-54-6-97, p<0-0001). Altri fattori intrinseci a livello individuale, come la carenza di attività enzimatica G6PD, sono rimasti protettivi (0-20, 0-04-0-0-96, p=0-045).

L’identificazione come agricoltore è stata associata ad un aumento del rischio di infezione sintomatica da P knowlesi (aOR 1-89, 95% CI 1-07-3-35, p=0-028). 47 (27%) di 174 casi knowlesi maschili e 17 (31%) di 55 casi knowlesi femminili identificati come agricoltori, compresi individui con altre occupazioni primarie. Le occupazioni che comportano un lavoro che si svolge prevalentemente all’interno o intorno alla casa o ad altri edifici, come la gestione dei negozi, le tradizionali mansioni domestiche femminili e lo studio, sono state associate a un minor rischio di malaria su analisi univariate ma non multivariate. Attività professionali specifiche, come il lavoro nelle piantagioni di olio di palma (3-50, 1-34-9-15, p=0-011) o lo sgombero di vegetazione o di foreste nel mese precedente (1-89, 1-11-3-22, p=0-020) sono state associate in modo indipendente ad un aumento del rischio.

Dormire all’aperto era un fattore di rischio di acquisizione indipendente (aOR 3-61, 95% CI 1-48-8-85, p=0-0049), così come una storia di viaggi recenti (2-48, 1-45-4-23, p=0-0010), anche se in particolare dormire all’aperto nella foresta o nella piantagione durante un viaggio non erano fattori di rischio significativi nell’analisi multivariata. La spruzzatura di insetticida residuo sulle pareti domestiche è stata l’unica attività di prevenzione della malaria a ridurre il rischio di acquisizione nel modello (0-52, 0-31-0-0-87, p=0-014). L’uso di una zanzariera non è stato associato alla protezione dopo il controllo per altre variabili. L’interazione con le scimmie, prevalentemente macachi a coda lunga (144 [97%] dei 148 casi di esposizione alle scimmie), è stata associata a un aumento del rischio di acquisizione, anche se la maggiore frequenza di osservazione delle scimmie non è rimasta significativa(appendice). Una storia di attività che si svolgono nella foresta non è rimasta significativamente associata ad un aumento del rischio di acquisizione della malaria knowlesi, né sono rimaste associate ad altre attività ricreative specifiche come la caccia.

La foresta giovane o scarsamente rigenerante era il tipo di vegetazione più comunemente segnalata che circondava le famiglie con casi di malaria knowlesi (163 [72%] di 225 famiglie) ed era associata a una diminuzione del rischio di malaria (aOR 0-35, 95% CI 0-20-0-0-63, p=0-00040), così come la risaia (0-16, 0-03-0-78, p=0-023). Per contro, la presenza di erba lunga intorno all’area della famiglia è stata associata ad un aumento del rischio di acquisizione (2-08, 1-25-3-46, p=0-0048). L’unico fattore di costruzione della famiglia che è rimasto nel modello finale è stata la presenza di grondaie di tetti aperti, grandi spazi vuoti, o entrambi nelle pareti, che hanno aumentato il rischio di acquisizione (2-18, 1-33-3-59, p=0-002), mentre le pareti e i pavimenti in bambù non sono rimasti associati in modo significativo.

I rapporti di probabilità rettificati per le variabili di esposizione associate alla malaria non-Pknowlesi sono mostrati in appendice. Rispetto ai bambini, gli adulti avevano un rischio più basso di malaria da non knowlesi Plasmodium spp (OR 0-37, 95% CI 0-22-0-0-61), ma un rischio più alto di P knowlesi (3-62, 2-20-5-98, p<0-0001; figura 4). Il genere maschile è stato ugualmente associato all’acquisizione della malaria knowlesi come la malaria non knowlesi(figura 4). L’agricoltura era un fattore di rischio per la malaria knowlesi ma non per la malaria non knowlesi (2-66, 1-82-3-88 vs 0-88, 0-46-1-72 , rispettosamente; p=0-003). L’andare a piedi al lavoro o a scuola è stato anche associato a un aumento del rischio di acquisizione della malaria knowlesi rispetto alla malaria non knowlesi. Una storia di lavoro nelle piantagioni di olio di palma nelle 3 settimane precedenti ha dato un aumento simile del rischio di entrambi i tipi di malaria. Il disboscamento della vegetazione o della foresta nell’ultimo mese (3-49, 2-44-4-98) è stato associato ad un aumento del rischio di malaria knowlesi (1-32, 0-75-2-32; p=0-004) ma non di malaria non knowlesi. Dormire all’aperto comportava un rischio di malaria altrettanto elevato per la malaria knowlesi e non-knowlesi, così come una storia di viaggi. Esistevano differenze tra i tipi di malaria in termini di tipo di vegetazione nelle immediate vicinanze della casa, con la giovane foresta rada che non aveva un beneficio protettivo per i casi non-Pknowlesi (1-63, 0-79-3-38), come si è visto nel gruppo P knowlesi (0-43 , 0-30-0-0-64; p=0-050). Avere una piantagione di alberi da frutto vicino alla casa è stato associato a un minor rischio di malaria non knowlesi (0-30, 0-16-0-56), ma non alla malaria knowlesi (1-03, 0-73-1-46; p=0-0071). Le attività di prevenzione della malaria all’interno della famiglia non sono sembrate essere protettive per i casi nonknowlesi, compresi gli spruzzi di insetticidi residui o l’uso di zanzariere.

Discussione

In questa prima, esaustiva valutazione dei fattori associati all’acquisizione di un’infezione sintomatica da P knowlesi, i nostri risultati chiave supportano il profilo di rischio più comune per la malaria knowlesi, in quanto composto da uomini adulti che lavorano come agricoltori di sussistenza tradizionali, specialmente quelli con una storia di recente attività di piantagione di palma da olio di palma. Il rischio di trasmissione individuale più elevato si è verificato ai margini della foresta, anche in persone con una storia di disboscamento. Questa constatazione suggerisce che i recenti cambiamenti ecologici che interessano l’interfaccia uomo-vegetazione sono associati ad un’infezione P knowlesi spazialmente eterogenea,13,14 piuttosto che esclusivamente all’esposizione interna della foresta con attività come la caccia. Sia le donne che i bambini sono stati identificati come casi di P knowlesi, e anche se le attività agricole o altre attività lontane dalla famiglia hanno dato il rischio maggiore in questi gruppi, abbiamo anche identificato il rischio di trasmissione peri-domestico nelle immediate vicinanze della famiglia. Le forti associazioni con i viaggi notturni e il dormire all’aperto sottolineano l’importanza degli spostamenti della popolazione sulla trasmissione della malaria knowlesi zoonotica. Anche gli spostamenti a piedi da e per il lavoro sembrano aumentare il rischio rispetto alla trasmissione delle specie di Plasmodium solo nell’uomo. Nel complesso, questi risultati confermano i dati precedentemente riportati dal vicino Sarawak6 e dal Sabah12 , che dimostrano che le attività agricole all’aperto aumentano il rischio di infezione. Queste sono aree più probabilmente abitate da vettori di zanzare incriminate, tra cui Anopheles balabacensis,20 con la capacità di trasmettere P knowlesi tra i macachi che vivono in prossimità della tettoia e gli esseri umani che vivono a terra.21

I singoli fattori intrinseci sembravano fornire una protezione contro la malaria knowlesi. In particolare, la carenza di enzimi fenotipici G6PD è stata associata a una diminuzione del rischio di infezione sintomatica, come si è visto per le specie di Plasmodium solo per l’uomo,22 ed è probabilmente legata alla pressione di selezione a lungo termine da parte di queste specie solo per l’uomo. Si ritiene che questa protezione sia correlata ad una maggiore sensibilità degli eritrociti infetti allo stress ossidativo indotto da parassiti, con conseguente compromissione della crescita dei parassiti e fagocitosi precoce.23 La carenza di G6PD non è stata segnalata per il M fascicularis,24 ed è probabile che sia uno dei diversi fattori genetici di solo ospite umano, che, oltre ai fattori parassitari come le proteine leganti dei normociti, influenzano la suscettibilità umana all’infezione e la gravità della malattia con P knowlesi.25 Il vantaggio protettivo di vivere nello stesso villaggio per più di 6 mesi potrebbe essere coerente con lo sviluppo dell’immunità dopo un’esposizione più frequente. Tuttavia, dati i bassi livelli di trasmissione di tutte le specie di Plasmodium dellazona9 , questo fattore potrebbe essere più plausibilmente dovuto ad attività a rischio più elevato tra i recenti arrivi, tra cui lo sgombero della vegetazione o la costruzione di nuove case con materiali forestali.

La trasmissione di P knowlesi si è verificata anche all’interno o intorno alla casa, come evidenziato da un piccolo numero di casi, compresi i bambini piccoli, senza precedenti di lavoro o di viaggi fuori casa. Inoltre, i fattori domestici associati all’aumento dell’esposizione alle zanzare, come la grondaia aperta e le lacune (in particolare con i pavimenti e le pareti di bambù), il beneficio protettivo dell’irrorazione di insetticidi residui sulle pareti domestiche e un’associazione positiva tra il rischio di infezione e la presenza di scimmie nelle vicinanze della casa e del giardino, suggeriscono un certo grado di trasmissione peri-domestica. Questa nozione è coerente con i risultati entomologici di un sottoinsieme di partecipanti a questo studio, con A balabacensis che si trova sia all’interno delle famiglie, e più comunemente (cinque volte di più) all’esterno nelle aree peri-domestiche, oltre ad essere più abbondante intorno alle case che nelle case di controllo.26 Questi fattori sono ancora coerenti principalmente con la trasmissione zoonotica. Sebbene non si possa escludere la possibilità di una trasmissione adattiva da uomo a uomo, i confronti molecolari di P knowlesi tra gli ospiti umani e macachi in altre aree della Malesia non mostrano alcuna prova di tale trasmissione.27 L’uso di zanzariere da letto non sembra essere protettivo contro l’acquisizione di P kno wlesi, in linea con i risultati della stessa area di studio che descrivono i primi picchi di morso di A balabacensis nelle prime ore serali dalle 1800 h alle 2000 h, poiché le zanzare si adattano all’uso di zanzariere umane più tardi nella notte, con morso che si verifica principalmente all’aperto.20 Tuttavia, dato che i livelli più bassi di punture di zanzara sono stati segnalati per continuare durante lanotte20 , il potenziale di trasmissione all’interno rimane. Di conseguenza, l’uso di attività di prevenzione convenzionali rimane rilevante, soprattutto per la gran parte delle persone che non hanno utilizzato una rete da letto durante i viaggi fuori casa.

La comprensione evolutiva delle malattie emergenti trasmesse da vettori mette in evidenza il ruolo dell’uso del suolo e della deforestazione, con conseguenti cambiamenti negli habitat ecologici che influenzano la bionomia dei vettori che favoriscono l’aumento dell’alimentazione degli esseri umani.14 I risultati di un altro studio di Sabah hanno mostrato una marcata eterogeneità spaziale dell’incidenza di casi di P knowlesi a livello di villaggio che è stata associata a una copertura forestale vicina e alla perdita di foreste storiche.13 Sebbene i tassi di sporozoite vettoriale di P knowlesi e la parità siano più alti nelle aree di Sabah con foresta intatta, è stato riportato un aumento dell’abbondanza del vettore nei villaggi20 e nelle aree di foresta disturbata.21 Nel nostro studio, i fattori di rischio occupazionali per l’infezione da P kno wlesi, come l’agricoltura, il lavoro nelle piantagioni di palme da olio e lo sgombero della vegetazione, hanno richiesto prevalentemente un breve tragitto dalla casa o dal villaggio. Ciò è stato in contrasto con il Plasmodium spp, che non è stato associato a questi fattori di rischio, nonostante le specie di malaria sia zoonotica che umana siano trasmesse dallo stesso vettore in quest’area.20 Inoltre, la presenza di erba lunga e di alberi da frutto intorno alla casa era associata a un rischio di malaria relativamente più elevato nel gruppo P knowlesi rispetto ai casi di specie di Plasmodium di solo umano, che era potenzialmente correlato a una maggiore vicinanza ai macachi attraverso il loro comportamento di foraggiamento. Tuttavia, l’evidenza suggerisce che la densità di macachi dalla coda lunga nel Sabah è più alta in aree di foresta intatta che in aree frammentate di palme da olio, gomma, acacia o piantagioni di cocco.28

I limiti dello studio includono la distorsione del ricordo, dato che i casi knowlesi che erano consapevoli della loro diagnosi erano potenzialmente più propensi a ricordare di aver visto le scimmie o a descrivere episodi di malaria infantile. Questo studio ha arruolato solo casi di malaria sintomatica che si presentano agli ospedali del bacino idrografico, ed è probabile che ci fossero persone con infezioni knowlesi sintomatiche ma che risolvono spontaneamente le infezioni di P kno wlesi che non hanno cercato il governo libero ha fornito il trattamento. Tuttavia, l’ampia fascia di età e la distribuzione geografica dei casi suggerisce che questo potenziale pregiudizio non ha avuto un effetto rilevante. È stato anche dimostrato che possono verificarsi infezioni P knowlesi asintomatiche submicroscopiche,29 con questo gruppo che non ha cercato il trattamento e quindi non è stato incluso in questo studio; tuttavia, nonostante sia improbabile, questo non è stato escluso nei controlli. La selezione graduale delle variabili avrebbe potuto escludere potenziali associazioni più deboli con l’acquisizione di P kno wlesi.

Nonostante la variazione dei modelli di infezione da P knowlesi, i risultati di questo studio sembrano essere generalizzabili ad altre aree rurali boschive e agricole all’interno di questa regione con un profilo simile di attività culturali, lavori di piantagione su larga scala o legati alla silvicoltura, agricoltura di sussistenza e recenti cambiamenti nell’uso della terra; coerenti con le descrizioni dell’infezione da P knowlesi a Sumatra, Indonesia.7,30 Tuttavia, l’estrapolazione di questi risultati richiede ulteriori dati sulla prevalenza dell’infezione P knowlesi a livello di popolazione, sulla complessità del cambiamento della copertura del suolo e sulla densità e bionomia di entrambi gli ospiti dei primati e dei diversi vettori anofelini a scale spaziali fini per stimare in modo affidabile il rischio di potenziale diffusione o instaurazione della trasmissione negli ospiti umani.3 Gli effetti della frammentazione della foresta sui modelli di movimento dei macachi e la successiva interazione dei vettori e le preferenze di mordere gli ospiti umani o scimmie rimangono poco definiti, ma è probabile che siano influenzati da fattori umani valutati in questo studio.

Il rischio di malaria knowlesi è associato a una serie di interazioni umane in ambienti di fattoria, foresta e villaggio in cui sono presenti vettori di macachi e zanzare. Gli uomini adulti che lavorano nelle aree agricole avevano il più alto rischio di infezione da P knowlesi sintomatica, anche se si è verificata anche la trasmissione peri-domestica. I fattori a livello individuale che influenzano la trasmissione zoonotica di P kno wlesi nelle aree endemiche stabilite sono potenziali obiettivi per i futuri interventi di salute pubblica, che possono essere progettati per riflettere la realtà dell’espansione della popolazione, la sostenibilità della fauna selvatica e lo sviluppo agricolo, insieme alla continua promozione di attività convenzionali di prevenzione della malaria.

Materiale supplementare

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