Un forte senso di coerenza associato alla riduzione del rischio di disturbi d’ansia tra le donne in circostanze svantaggiate: Studio sulla popolazione britannica

Introduzione

Disturbo d’ansia generalizzata (GAD)1 è uno dei disturbi d’ansia più comuni nella popolazione generale.2-4 È caratterizzato da un’eccessiva e pervasiva preoccupazione per una serie di aree della vita, e i sintomi associati, come, irrequietezza, irritabilità, tensione muscolare, difficoltà di sonno e problemi di concentrazione.1 Se non curato, questo disturbo può aumentare il rischio di disabilità, menomazione e suicidio.2-5 Sebbene il trattamento per l’ansia esista sotto forma di psicoterapia e farmacoterapia, pochissime persone che hanno bisogno di cure lo ricevono effettivamente.6 Una delle ragioni di ciò è che i medici sottodiagnosticano e sbagliano la diagnosi delle persone affette e poche persone che manifestano i sintomi cercano aiuto dal medico.7 I bassi tassi di ricerca di aiuto sono il risultato di una scarsa consapevolezza generale del disturbo e delle opzioni terapeutiche, e le persone percepiscono la loro ansia come un tratto di personalità intrattabile, piuttosto che come una condizione che può essere trattata. Questi problemi sono ulteriormente aggravati dal fatto che anche dopo che i pazienti sono stati trattati, molte ricadute, mentre alcuni non sperimentano miglioramenti nei sintomi.7

Sebbene non si sappia cosa causi l’ansia, la maggior parte degli studi sul rischio si è concentrata sui fattori determinanti dei disturbi d’ansia a livello individuale, come il reddito personale, l’istruzione e la storia della psicopatologia.8-11 Tuttavia, la ricerca ha dimostrato che l’ambiente può avere un profondo effetto sulla salute mentale, al di là delle circostanze individuali. Il contesto di vita, come, ad esempio, vivere in una zona disagiata, può avere effetti nocivi per la salute mentale indipendentemente da fattori, come la sociodemografia.12 13 Le donne sono state segnalate come particolarmente colpite dal loro contesto o dall’ambiente in cui vivono.14 15 Le donne che vivono in aree povere sembrano essere affette in modo sproporzionato da disturbi mentali.16 17 In precedenza, abbiamo dimostrato che le donne che vivono in condizioni di deprivazione hanno un rischio significativamente più elevato di GAD, mentre questo non è stato osservato negli uomini.16 Se le donne vivono in un’area con condizioni socioeconomiche basse, hanno maggiori probabilità di essere esposte allo stress e alla tensione che deriva dalla privazione.14 L’esposizione allo stress può quindi aumentare il rischio di infiammazione e di disregolazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, che può portare allo sviluppo della GAD.18 19

Per ridurre il rischio di disturbi mentali tra le donne esposte a svantaggi o avversità, è necessario prendere in considerazione la capacità di affrontare le difficoltà. In particolare, il senso di coerenza (SOC), che è un modo di vedere la vita come prevedibile, gestibile e significativo, può ridurre il rischio di risultati di cattiva salute.20-22 Inoltre, il SOC è un orientamento flessibile e adattivo che consente di affrontare situazioni di stress.20 21

Due revisioni sistematiche2223 hanno dimostrato che il SOC è legato alla qualità della vita e alla salute percepita. Un SOC forte è legato alla buona salute fisica e alla percezione di sé, ed è associato negativamente all’ansia, alla depressione e al disturbo post-traumatico da stress.23 Nello studio European-Prospective Investigation of Cancer-Norfolk (EPIC-Norfolk) condotto su oltre 18.000 persone, un forte SOC è stato collegato a un rischio inferiore del 20% di mortalità totale negli adulti.24 SOC ha anche dimostrato di moderare l’influenza dello svantaggio e delle avversità sui risultati di salute mentale. In uno studio su persone che hanno affrontato la privazione della prima infanzia durante l’Olocausto, il SOC ha moderato l’associazione tra la privazione della prima infanzia e lo stress post-traumatico in età avanzata.25 Un SOC forte può quindi essere un’importante risorsa per affrontare il problema e rimanere in buona salute.

In precedenza,16 abbiamo dimostrato che le donne che vivono in aree depresse erano a maggior rischio per la GAD. Lo stress di vivere in condizioni di deprivazione era dannoso per la salute mentale delle donne, mentre questa associazione con la deprivazione non era evidente negli uomini. Per questo motivo, questo studio si concentrerà sulle donne. L’obiettivo di questo studio è quello di determinare se il SOC modera il legame tra la deprivazione dell’area e la GAD nelle donne utilizzando una vasta coorte di popolazione longitudinale.

Metodi

Popolazione studiata

I dati sono stati ricavati dallo studio EPIC-Norfolk, basato sulla popolazione, i cui metodi sono stati descritti da ricerche precedenti.26 Tra il 1993 e il 1997, 30-445 partecipanti di età compresa tra i 40 e i 74 anni che vivevano a Norwich e nelle città e zone rurali circostanti sono stati identificati attraverso i registri di età-sesso della pratica generale (77-630 persone sono state inizialmente contattate per entrare a far parte di EPIC-Norfolk). Nel 1993-1997, 30-445 partecipanti hanno acconsentito a partecipare allo studio e hanno compilato un questionario postale sulla salute e lo stile di vita (HLQ), contenente domande sulla sociodemografia, tra cui il sesso, lo stato civile, il più alto livello di istruzione, l’occupazione, così come le auto-dichiarazioni dei medici sulle malattie fisiche. Per ricavare una misura della privazione di spazio, i codici postali dei partecipanti sono stati collegati al Censimento del 1991.27 Durante il periodo 1993-2000, i partecipanti hanno compilato i questionari postali autodenunciati se erano ancora in vita, se erano rimasti nella mailing list dello studio e se avevano un indirizzo postale valido.

Tutti i partecipanti reclutati nel 1993-1997 e che hanno completato il quartier generale erano idonei ad essere inclusi nel nostro studio; quelli che hanno completato un questionario psicosociale durante il follow-up erano idonei ad essere inclusi nella nostra analisi.

Valutazione della GAD: risultato

Nel 1996-2000, 20-919 uomini e donne hanno completato un Questionario sulla Salute e le Esperienze di Vita (HLEQ)28 utilizzatoper identificare coloro che soddisfano i criteri per il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, quarta versione (DSM-IV) GAD. Il risultato di questa ricerca è stato il GAD dell’anno scorso. L’HLEQ ha catturato i tempi di inizio e fine degli episodi della GAD.29 La GAD dell’anno passato era presente se i partecipanti hanno riportato almeno un episodio che si era compensato entro 12 mesi dalla somministrazione dell’HLEQ. Il DSM-IV GAD è stato definito come una preoccupazione eccessiva e incontrollabile per 6 mesi o più a lungo nella maggior parte dei giorni che ha portato a interferenze nella vita e alla ricerca di aiuto. Inoltre, almeno tre sintomi secondari dovevano essere presenti: irrequietezza, irritabilità, tensione muscolare, affaticamento, difficoltà di concentrazione a causa della preoccupazione, mente che va in bianco, difficoltà ad addormentarsi, difficoltà ad addormentarsi, difficoltà a rimanere addormentato e sensazione di pressione o nervosismo. Di coloro che hanno completato l’HLEQ, 461 hanno soddisfatto i criteri per il DSM-IV GAD dell’anno scorso.

Valutazione dei potenziali confonditori

Le covariate sono state scelte a priori sulla base della letteratura precedente (i loro legami con l’ansia730-33 e la privazione1634). Il quartier generale di base è stato utilizzato per accertare il sesso, l’istruzione (il più alto livello di istruzione raggiunto: nessuna qualifica, istruzione fino a 16 anni, istruzione fino a 18 anni o istruzione a livello di laurea), lo stato civile (celibe, sposato, vedovo, separato, divorziato), l’occupazione (sì, no) e le diagnosi auto-dichiarate del medico delle principali condizioni mediche (asma auto-dichiarata, bronchite, allergie, febbre da fieno, ictus, infarto cardiaco, cancro, diabete, malattie della tiroide, artrite). La classe sociale (professionisti, professioni manageriali e tecniche, lavoratori qualificati suddivisi in non manuali e manuali, lavoratori parzialmente qualificati e lavoratori manuali non qualificati) è stata determinata utilizzando il Computer-Assisted Standard Occupational Coding.35

L’HLEQ è stato utilizzato per derivare l’età dei partecipanti, determinare la presenza del disturbo depressivo maggiore (MDD) secondo il DSM-IV e le misure di disabilità basate sul Medical Outcomes Study Short Form 36 (SF-36). Per identificare il livello di disabilità, è stato utilizzato il punteggio di sintesi dei componenti fisici (PCS) dell’SF-36, uno strumento di autovalutazione ampiamente utilizzato e convalidato. Punteggi più alti rappresentano una migliore salute.36 Punteggi PCS sono stati dicotomizzati sopra e sotto la mediana.

Valutazione della deprivazione di area: esposizione

Per esaminare la privazione di aree, abbiamo usato il Townsend Index.37 38 Questo indice è costituito dalle seguenti quattro variabili derivate dal censimento del 1991 e ottenute a livello di distretto di enumerazione: (1) percentuale di residenti economicamente attivi di età superiore ai 16 anni che sono disoccupati, (2) percentuale di famiglie che non possiedono un’auto, (3) percentuale di famiglie private che non sono occupate dal proprietario e (4) percentuale di famiglie private che sono sovraffollate (hanno più di una persona per stanza). Per ogni variabile, i punti Z sono stati ottenuti dividendo la media per la SD (nei distretti di enumerazione in Inghilterra). I valori Z delle variabili sono stati sommati per produrre un punteggio dell’indice Townsend, con valori positivi dell’indice che indicano le aree più svantaggiate e valori negativi che rappresentano le aree meno svantaggiate; 0 corrisponde alla media nazionale. È stato effettuato un collegamento record tra i codici postali dei partecipanti e i distretti di conteggio; gli intervistati sono stati considerati come residenti in aree svantaggiate a seconda del punteggio dell’indice Townsend Index che il loro distretto di conteggio ha ricevuto.

Ascertamento del SOC

L’HLEQ ha incluso un questionario SOC39 che richiedeva tre elementi per la valutazione di ciascuno dei costrutti SOC. Le seguenti domande sono state utilizzate per valutare ciascun costrutto:

Comprensibilità

Di solito ti sembra che le cose che ti succedono nella vita quotidiana siano difficili da capire?

Gestibilità

Di solito vedete una soluzione ai problemi e alle difficoltà che altre persone trovano senza speranza?

Significato

Di solito sentite che la vostra vita quotidiana è fonte di soddisfazione personale?

Ai partecipanti è stata data la possibilità di rispondere a queste domande con un sì, di solito; sì, a volte sì e no. La comprensibilità è stata valutata al contrario, e tutti gli elementi sono stati poi sommati per produrre una scala SOC totale che va da 0 a 6. I punteggi più alti rappresentano una SOC più debole.

Analisi statistica

Le caratteristiche dei partecipanti sono state confrontate in base allo status della GAD. Abbiamo utilizzato l’analisi dei dati correlati per valutare l’associazione tra le misure a livello individuale e di area e la GAD nelle donne con SOC bassa e alta. È stato costruito un modello di media della popolazione, che ha tenuto conto della potenziale correlazione derivante dal raggruppamento degli individui all’interno dei distretti di enumerazione. Per stimare l’effetto medio della popolazione dei fattori di rischio di interesse sulla GAD degli anni passati, sono state utilizzate equazioni di stima generalizzata (GEE). Poiché la GAD dell’anno passato è un risultato dicotomico (sì/no) e si ritiene che la correlazione intracluster sia uguale, la GEE con un link logit e una struttura di correlazione scambiabile è stato il metodo di scelta. Sono stati ricavati gli OR rettificati e gli IC al 95%. È stata inoltre intrapresa una regressione logistica multivariata e confrontata con i risultati basati sull’analisi dei dati correlati.

Le misure a livello individuale consistevano in variabili sociodemografiche e sanitarie, mentre la misura a livello di area era il Townsend Index. La variabile Townsend Index è stata dicotomizzata utilizzando un cut-point di 0 (che rappresenta la media nazionale).

Il SOC è stato diviso alla mediana (di 2) e i partecipanti al di sotto di questo cut-point sono stati classificati come forti sul SOC, mentre quelli al di sopra di questo cut-point avevano un SOC debole. È stata valutata l’interazione tra la deprivazione di aree e il SOC nelle donne. Successivamente, sono state condotte analisi separate per quelle con livelli di SOC forti e deboli. In primo luogo, sono state accertate le stime degli effetti non corretti. Successivamente, sono stati costruiti modelli che sono stati adattati per (1) età, livello di istruzione, stato civile, classe sociale e occupazione; poi per (2) età, livello di istruzione, stato civile, classe sociale, occupazione e MDD a vita e infine per (3) età, livello di istruzione, stato civile, classe sociale, occupazione, MDD a vita, malattie fisiche e livello di disabilità. L’età è stata valutata come variabile categorica. È stata condotta un’analisi completa del caso. Le parentesi mostrano le categorie di riferimento che sono state utilizzate per ogni variabile categoriale inserita nei modelli: età: giovane (<65 anni) contro vecchio (≥65 anni) [rif]; istruzione: alta [rif] contro bassa; stato civile: sposato [rif] contro non sposato; classe sociale: non manuale [rif] contro manuale; occupato: no contro sì [rif]; MDD a vita: no [rif] contro sì; deprivazione: no [rif] contro sì; malattia fisica prevalente: no [rif] contro sì; livello di disabilità: basso [rif] contro alto. La letteratura ha guidato la selezione delle categorie di riferimento; la scelta di altri raggruppamenti per i potenziali confonditori non avrebbe cambiato i risultati. Non è stato possibile riclassificare la variabile GAD e la deprivazione di area è stata analizzata secondo la letteratura.

È così che siamo arrivati alla dimensione dello studio: dei 30-445 che hanno completato l’HLQ di base, abbiamo tenuto gli intervistati (sia uomini che donne) che hanno completato l’HLEQ (20 919), e di questi, abbiamo tenuto solo donne con dati completi su tutte le covariate (10 183) (figura 1).

Figura 1.Figura 1. Diagramma di flusso della coorte European Prospective Investigation of Cancer (EPIC)-Norfolk. Questo è un diagramma di flusso che mostra il numero di partecipanti ad ogni fase dello studio: il numero totale che ha completato il questionario psicosociale Health and Life Experiences Questionnaire (HLEQ) nello studio EPIC-Norfolk, il numero di donne che hanno compilato l’HLEQ e con dati su tutte le variabili. Lo studio EPIC-Norfolk è composto da britannici di mezza età e anziani. GAD, disturbo d’ansia generalizzato.

Figura 1.Figura 1. Diagramma di flusso della coorte European Prospective Investigation of Cancer (EPIC)-Norfolk. Questo è un diagramma di flusso che mostra il numero di partecipanti ad ogni fase dello studio: il numero totale che ha completato il questionario psicosociale Health and Life Experiences Questionnaire (HLEQ) nello studio EPIC-Norfolk, il numero di donne che hanno compilato l’HLEQ e con dati su tutte le variabili. Lo studio EPIC-Norfolk è composto da britannici di mezza età e anziani. GAD, disturbo d’ansia generalizzato.

Coinvolgimento del paziente

Non ci sono stati pazienti coinvolti nello sviluppo della domanda di ricerca e delle misure di esito, nella progettazione dello studio o nel reclutamento e nella conduzione dello studio.

Risultati

Delle 77-630 persone identificate attraverso le pratiche generali di Norfolk e invitate a partecipare alla ricerca, 30-445 hanno dato il loro consenso.26 Le caratteristiche dei partecipanti rispetto ai non partecipanti sono confrontate nell’appendice supplementare online 1; rispetto a quelle di coloro che non hanno partecipato, gli intervistati erano leggermente più giovani e composti da un numero leggermente maggiore di donne. 20-919 delle 30445 persone che hanno dato il loro consenso alla linea di base hanno completato l’HLEQ durante il follow-up.26 29 Di coloro che hanno completato l’HLEQ, 10-183 donne avevano dati completi su tutte le variabili e sono state quindi incluse nell’analisi. Il numero di osservazioni mancanti per ogni variabile era: 1 per l’età, 7 per l’istruzione, 23 per lo stato civile, 303 per la classe sociale, 35 per l’occupazione, 46 per Townsend Index, 883 per la disabilità, 321 per MDD e 300 per GAD. I partecipanti sono stati valutati tra il 1993 e il 2000 (seguiti per 7 anni)(figura 1).

Nel 1996-2000, la GAD era presente in 260 donne su 10-183 (2,6%). La tabella 1 mostra le caratteristiche sociodemografiche e lo stato di salute delle donne con una SOC debole e forte.

Tra le donne con una SOC debole, quelle che avevano anche la GAD erano più giovani, hanno un alto livello di istruzione, una classe sociale non maschile, vivono in aree ad alta deprivazione e hanno avuto condizioni di salute preesistenti o mostrano malattie fisiche prevalenti, elevata disabilità e MDD a vita. Nel gruppo con SOC forte, sono stati riscontrati modelli simili a quelli di chi soffre di ansia.

Durante il periodo di follow-up di 7 anni, ci sono stati un totale di 260 casi di GAD nelle donne. Un SOC debole è stato trovato in 2991 donne, mentre un SOC forte era presente in 7192 donne. Quando è stata valutata l’interazione tra deprivazione di area e SOC, il valore P è stato di 0,226. Quando la deprivazione di area è stata regredita rispetto al SOC in un modello completamente regolato, il valore P era 0,368; e quando la deprivazione di area e il SOC sono stati introdotti in un modello completamente regolato con GAD come risultato, i valori P per queste variabili esplicative erano 0,0005 e <0,0001, rispettivamente.

Le tabelle 2 e 3 mostrano gli OR non aggiustati e aggiustati (modelli A-C) associati alla GAD in quelli con un SOC debole e forte, rispettivamente.

Le analisi che si sono adattate all’età, all’istruzione, allo stato civile, alla classe sociale e allo stato occupazionale hanno mostrato che la deprivazione di area era significativamente associata ad un aumento del rischio per la GAD nelle donne con un SOC debole (OR 2,05, 95% CCI da 1,43 a 2,94) (tabella 2), ma la deprivazione diarea non era significativamente associata all’ansia in quelle con un SOC forte (OR 1,43, 95% CCI da 0,86 a 2,39) (tabella 3). Nelle donne con un SOC debole(tabella 2), un ulteriore aggiustamento per il MDD a vita ha attenuato leggermente la stima dell’effetto, anche se l’associazione tra deprivazione dell’area e ansia è rimasta molto significativa (OR 1,97, 95% CI 1,35-2,88). Quando al modello finale sono state aggiunte le malattie fisiche prevalenti e il livello di disabilità, la stima dell’effetto è rimasta quasi invariata rispetto al modello precedente; tra le donne con scarse capacità di sopportazione, quelle che vivono in aree svantaggiate avevano una probabilità del 99% superiore di avere ansia rispetto alle donne che vivono in aree meno svantaggiate (OR 1,99, 95% CI 1,37 a 2,91). Per le donne con un forte SOC(tabella 3), la deprivazione delle aree era associata a un piccolo aumento del rischio di avere la GAD nei modelli progressivamente corretti; tuttavia, nessuna delle stime dell’effetto ha raggiunto la significatività statistica. Nel modello completamente corretto, le donne con un SOC forte e che vivono in condizioni di deprivazione avevano una probabilità del 29% in più di avere una DGA rispetto alle donne che vivono in aree meno svantaggiate, ma ciò non ha raggiunto la significatività statistica (OR 1,29, 95% CCI da 0,77 a 2,17).

Risultati simili sono emersi quando in questi modelli è stata utilizzata la regressione logistica invece di GEE, il che indica che la correlazione intraclasse ha un effetto trascurabile (forte SOC: OR 1,29 (95% CI 0,77 a 2,18) e debole SOC: OR 1,99 (95% CI 1,36 a 2,93)).

Abbiamo effettuato diverse imputazioni per i dati mancanti (vedi appendice 2 supplementare online ); la stima dell’effetto è diventata leggermente più forte per le donne con un SOC debole e che vivono in condizioni di deprivazione (OR 2.28, 95% CI 1.62 a 3.21), e l’associazione tra deprivazione e ansia diventa ancora più debole per le donne con un SOC forte (OR 1.14, 95% CI 0.69 a 1.88).

Discussione

In questo ampio studio basato sulla popolazione, abbiamo scoperto che la privazione di spazio ha aumentato significativamente il rischio per la GAD nelle donne, ma in particolare in quelle con scarse capacità di gestione. Le capacità di gestione o SOC sembrano moderare l’associazione tra la privazione di aree e l’ansia. Il SOC si basava su una scala a 3 voci, con una modesta affidabilità interna (α di Chronbach=0,35)20 equesta variabile era dicotomizzata. Anche se può essere utile utilizzare in aggiunta una misura continua del SOC, abbiamo dicotomizzato questa variabile perché lo aveva fatto anche la letteratura precedente.24

Le donne che vivono in condizioni di deprivazione e con una scarsa capacità di sopportazione o un SOC debole erano particolarmente a rischio di ansia dopo il controllo per importanti fattori di confusione. Anche se le donne con un SOC forte hanno mostrato un leggero aumento del rischio di ansia se vivono in circostanze svantaggiate, l’associazione tra deprivazione di zona e GAD era statisticamente non significativa nelle donne che erano in grado di affrontare bene e la stima dell’effetto era molto più piccola di quella del primo gruppo (donne con scarsa capacità di far fronte alle difficoltà). Un’associazione statisticamente significativa tra la deprivazione di area e la GAD persisteva nelle donne con una SOC debole dopo l’adattamento per età, stato civile, livello di istruzione, classe sociale, status occupazionale, MDD, malattie fisiche croniche e disabilità. Al contrario, avere un SOC forte sembrava essere protettivo per le donne che vivono in aree svantaggiate. Avere un SOC forte ha reso statisticamente non significativa l’associazione tra la deprivazione dell’area e l’ansia.

Sebbene l’interazione tra la deprivazione di aree e il SOC non fosse statisticamente significativa, le stime degli effetti suggeriscono che ci sono differenze tra donne con SOC basso e alto – tuttavia, queste differenze sono piuttosto piccole. Il nostro studio mette in luce la potenziale importanza del SOC quando si tratta di mitigare i rischi di ansia. La ricerca futura dovrebbe replicare il nostro studio con un numero maggiore di casi di ansia, magari misurando l’ansia “totale” o “qualsiasi” piuttosto che i singoli disturbi, come la GAD.

Le aree deprivate sono spesso associate a una scarsa integrazione sociale e a uno scarso controllo sociale. Emile Durkheim ha dimostrato che la scarsa integrazione sociale può portare a un senso di insensatezza tra gli individui, e questo può dar luogo a scarsa salute mentale e al suicidio.40 La SOC è un modo di vedere la vita come significativa e comprensibile, e il nostro studio mostra che la SOC può moderare l’associazione tra la deprivazione di aree e la GAD nelle donne.

Punti di forza e limiti di questo studio e delle ricerche future

Questo è il più grande studio, basato sulla popolazione, sull’associazione tra la deprivazione di area e la GAD nelle donne, e per determinare se la gestione delle risorse o il SOC modera l’associazione tra la deprivazione di area e l’ansia. Abbiamo avuto accesso a un ampio campione di oltre 10.000 donne che vivono nella comunità. Abbiamo usato una misura dell’ansia definita secondo il DSM-IV. Anche se la GAD colpisce un numero considerevole di persone, ancora di più sperimentano casi sotto soglia di disturbi d’ansia. I casi sotto soglia sono stati anche associati a disabilità e disabilità; pertanto, la ricerca futura dovrebbe valutare le associazioni con l’ansia subclinica.

Abbiamo usato questionari dettagliati sulla salute e lo stile di vita per estrarre informazioni sulla demografia, la classe sociale e le principali malattie fisiche croniche, e controllato per questi fattori nelle nostre analisi. Abbiamo utilizzato una misura convalidata e affidabile della disabilità, che abbiamo adattato nei nostri modelli. Abbiamo usato diagnosi auto-dichiarate per accertare la storia delle malattie fisiche croniche, anche se questo potrebbe dare origine a tre problemi. In primo luogo, la confusione residua può essere presente: le malattie associate alla privazione e l’ansia potrebbe non essere stato catturato. In secondo luogo, le diagnosi mediche non sono state verificate dai medici, portando a possibili errori di classificazione. In terzo luogo, le malattie fisiche croniche possono essere state sottovalutate, portando ad un errore di classificazione e ad una attenuazione delle stime degli effetti. Potremmo aver corretto eccessivamente i nostri modelli con l’inclusione della disabilità, perché questo potrebbe essere parte dell’espressione della malattia psichiatrica. Questo potrebbe avere una riduzione delle stime degli effetti. Il nostro obiettivo era quello di valutare i legami tra privazione, SOC e ansia nelle donne. Anche se era fuori dalla portata del presente studio, non siamo stati in grado di esaminare gli stessi obiettivi negli uomini: erano pochissimi gli uomini con una SOC forte che vivevano in privazione e con la GAD. Pertanto, le analisi in questo sottogruppo non sarebbero state robuste. Gli studi futuri dovrebbero intraprendere questa valutazione. Va anche detto che la coerenza interna della scala SOC a 3 elementi, misurata con l’α di Chronbach, era di 0,35,20. Il numero di elementi che formano questa scala era piccolo, e questo può aver contribuito in parte a una bassa coerenza interna. Inoltre, i ricercatori che hanno sviluppato la scala hanno notato che l’affidabilità e la validità di questo strumento sono soddisfacenti.20 41 Nonostante questo, era un limite il fatto che non avevamo una misura più lunga con una maggiore affidabilità, come la SOC-13 o la SOC-29.41 La SOC era dicotomizzata – può essere utile usare in aggiunta una misura continua di SOC, ma l’abbiamo dicotomizzata perché anche la ricerca sul coping lo aveva fatto.24

Alla base, le persone che hanno acconsentito a partecipare a EPIC-Norfolk hanno accettato di compilare questionari dettagliati sulla salute e lo stile di vita per tutta la durata del periodo di studio; pertanto, l’effetto di volontariato sano può aver influenzato i nostri risultati. I partecipanti a EPIC-Norfolk tendono ad essere un po’ più sani e più agiate rispetto alla popolazione generale, quindi, i risultati di questo studio non possono essere generalizzati alle aree estremamente svantaggiate. Se le aree più svantaggiate fossero state incluse, ci aspetteremmo che l’associazione tra la deprivazione dell’area e l’ansia fosse ancora più forte nelle donne con un SOC debole. Inoltre, confrontando la distribuzione per età e sesso dei partecipanti rispetto ai non partecipanti (vedi appendice 1 supplementare online ), abbiamo scoperto che c’erano un po’ più donne e persone leggermente più giovani che hanno scelto di partecipare allo studio.

Inoltre, è possibile che i partecipanti con una salute mentale più scarsa si siano trasferiti in quartieri più svantaggiati; tuttavia, la causalità inversa sembra improbabile come spiegazione per le nostre scoperte. Inoltre, in questo studio la deprivazione è stata misurata prima dell’ansia; tuttavia, la SOC è stata esaminata nello stesso punto di tempo della GAD, rendendo questo studio trasversale.

Anche se questa ricerca trasversale e osservazionale non può confermare che vivere in un’area deprivata causi la GAD nelle donne con un SOC debole, l’analisi è rigorosa ed è un metodo ragionevole per esaminare la relazione tra queste variabili. Quando abbiamo condotto imputazioni multiple, la stima dell’effetto per le donne con un SOC debole è diventata ancora maggiore, e tra le donne con un SOC forte, si è attenuata verso il nulla. Il nostro studio fornisce un prezioso passo avanti ed è il primo a far luce sull’importanza di affrontare il problema nelle persone con GAD che vivono in circostanze svantaggiate.

Confronto con altri studi

Questo è il più grande studio basato sulla popolazione per considerare l’associazione tra la deprivazione di aree e la GAD nelle donne e per determinare se il SOC modera questa associazione. La maggior parte della letteratura sul superamento e sul SOC è limitata. Un certo numero di studi ha un campione di piccole dimensioni e misura le capacità delle persone di far fronte a situazioni di stress, la storia di eventi di vita stressanti o l’esposizione a circostanze stressanti, come le guerre. C’è una scarsità di ricerche che esaminano il contesto di vita, come la privazione di aree, e nessuno studio ha valutato se il legame tra le circostanze a livello di area e i disturbi d’ansia può essere moderato dai meccanismi di gestione. Gran parte della letteratura sull’affrontare il problema utilizza campioni altamente selezionati; pertanto, i risultati non possono essere generalizzati alla popolazione più numerosa. Inoltre, l’aggiustamento incompleto delle covariate rende difficile determinare se i risultati degli studi non siano meglio spiegati dall’effetto residuo di altri fattori che non sono stati presi in considerazione, come le circostanze socioeconomiche personali. Tra gli studi, vi è una grande eterogeneità nelle definizioni utilizzate per definire il coping, con molti che si concentrano su fattori, come la durezza, l’ottimismo e le emozioni negative, piuttosto che sul SOC. In sintesi, è difficile comprendere i legami tra il contesto di vita, le capacità di coping e la salute mentale dalla letteratura; tuttavia, gli studi che sono stati condotti sono un buon punto di partenza.

Uno studio condotto nel Regno Unito su oltre 3000 persone42 ha dimostrato che la SOC è legata alla salute autovalutata. Una ricerca sulle persone che vivono nelle comunità del Negev in Israele ha mostrato che coloro che sono esposti a gravi situazioni che provocano stress, ma che hanno risorse per far fronte allo stress, sono a basso rischio di stress: più alto è il SOC, minore è la possibilità di segnalare lo stress.43 In uno studio condotto su adultifrancesi44 , il SOC ha attenuato l’effetto delle avversità sul benessere psicologico. In un altro studio sui sopravvissuti all’Olocausto,25 il SOC ha moderato l’associazione tra deprivazione della prima infanzia e stress post-traumatico in età avanzata. Entrambi questi ultimi studi, tuttavia, erano di piccole dimensioni e non sono riusciti ad adattarsi a importanti fattori di confusione, come i fattori sociodemografici e la disabilità; inoltre, lo studio francese non ha esaminato i singoli disturbi psichiatrici. Nello studio sui bambini sopravvissuti all’Olocausto,25 l ‘esposizione ai traumi è stata misurata nella prima infanzia, mentre lo stress post-traumatico in età avanzata. Poiché ai partecipanti è stato richiesto di riferire i traumi subiti durante l’infanzia, questo potrebbe aver portato a un pregiudizio del ricordo. Il nostro studio si espande sulle ricerche precedenti ed è il primo a indagare l’effetto moderatore delle capacità di coping skills (SOC) sul rischio di sviluppare GAD nelle donne che vivono in condizioni di deprivazione.

Meccanismo di effetto

Vivere in una zona disagiata può aumentare l’ansia delle donne a causa di fattori biologici e sociali.16 Lo stress di vivere in condizioni di deprivazione può aumentare il rischio di infiammazione e di disregolazione dell’asse HPA, che può portare alla GAD.18 19 Questo, unito ai molteplici ruoli che le donne assumono sempre più spesso (guadagnatrice di reddito, portatrice di figli e badante di parenti anziani), significa che la capacità di far fronte alla situazione è particolarmente importante per le donne che vivono in circostanze svantaggiate. Una SOC forte è legata a un’elevata qualità di vita e a una buona salute fisica e mentale.22 23 Il nostro studio dimostra che il SOC può attenuare l’effetto della privazione di spazio sul rischio di ansia.

Implicazioni

Il numero di persone che vivono in condizioni di indigenza è elevato in tutto il mondo, e un numero significativo di persone sarà stato colpito dalla GAD.45 Per la prima volta, dimostriamo che il SOC modera l’associazione tra la deprivazione della zona e l’ansia delle donne. Le ricerche future dovrebbero replicare le nostre analisi utilizzando campioni più grandi e determinare le componenti specifiche del SOC che attenuano l’effetto della deprivazione sulla salute mentale. Si possono poi sviluppare interventi mirati ai componenti del SOC per rafforzare le risorse di coping delle persone. Il trattamento per la GAD esiste, con la psicoterapia e la farmacoterapia comunemente prescritte. Tuttavia, i tassi di successo sono piuttosto bassi, i pazienti hanno ricadute e alcuni non riescono a sperimentare alcun miglioramento dei sintomi. I costi per il sistema sanitario legati all’ansia sono considerevoli. Pertanto, l’utilizzo mirato delle risorse per la gestione delle persone potrebbe rappresentare un’altra opzione per le persone che soffrono di ansia, compresi coloro che non sperimentano un miglioramento dei sintomi in seguito a terapie comunemente prescritte. Il targeting SOC potrebbe anche essere utile per le persone che hanno affrontato circostanze e avversità estreme, e che potrebbero avere difficoltà ad esplorare i traumi del passato e a rivivere i ricordi durante la psicoterapia. Gli interventi dovrebbero tenere conto di questi risultati, e la politica di salute mentale dovrebbe anche prendere in considerazione il miglioramento degli ambienti di vita per ridurre il peso dell’ansia nelle donne.

Materiale supplementare

References

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. APA: Washington, DC; 1994.
2. Kessler RC, Keller MB, Wittchen HU. The epidemiology of generalized anxiety disorder. Psychiatr Clin North Am. 2001; 24:19-39. DOI | PubMed
3. Stein MB, Sareen J. Generalized anxiety disorder. N Engl J Med Overseas Ed. 2015; 373:2059-68. DOI
4. Hoge EA, Ivkovic A, Fricchione GL. Generalized anxiety disorder: diagnosis and treatment. BMJ. 2012; 345DOI | PubMed
5. Nepon J, Belik SL, Bolton J. The relationship between anxiety disorders and suicide attempts: findings from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Depress Anxiety. 2010; 27:791-8. DOI | PubMed
6. Revicki DA, Travers K, Wyrwich KW. Humanistic and economic burden of generalized anxiety disorder in North America and Europe. J Affect Disord. 2012; 140:103-12. DOI | PubMed
7. Simpson HB, Neria Y, Lewis-Fernandez R. Anxiety disorders: theory, research and clinical perspectives. Cambridge University Press: Cambridge, UK; 2010.
8. Grant BF, Hasin DS, Stinson FS. Prevalence, correlates, co-morbidity, and comparative disability of DSM-IV generalized anxiety disorder in the USA: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Psychol Med. 2005; 35:1747. DOI | PubMed
9. The NHS Information Centre for health and social care, Leeds. Adult psychiatric morbidity in England, 2007 Results of a household survey.
10. Yao Y, Dou J, Kang Y. Prevalence and risk factors of maternal anxiety in late pregnancy in China. Int J Environ Res Public Health. 2016; 13:468.
11. Zhang X, Norton J, Carrière I. Risk factors for late-onset generalized anxiety disorder: results from a 12-year prospective cohort (the ESPRIT study). Transl Psychiatry. 2015; 5DOI | PubMed
12. Subramanian SV, Kawachi I. Income inequality and health: what have we learned so far?. Epidemiol Rev. 2004; 26:78-91. DOI | PubMed
13. Pickett KE, Wilkinson RG. Income inequality and health: a causal review. Soc Sci Med. 2015; 128:316-26. DOI | PubMed
14. Pattyn E, Van Praag L, Verhaeghe M. The association between residential area characteristics and mental health outcomes among men and women in Belgium. Arch Public Health. 2011; 69:3. DOI | PubMed
15. Stafford M, Cummins S, Macintyre S. Gender differences in the associations between health and neighbourhood environment. Soc Sci Med. 2005; 60:1681-92. DOI | PubMed
16. Remes O, Wainwright N, Surtees P. Sex differences in the association between area deprivation and generalised anxiety disorder: British population study. BMJ Open. 2017; 7DOI
17. Morrissey K. Gender Differences in the Association between Common Mental Disorders and Regional Deprivation in Ireland. The Professional Geographer. 2016; 68:129-37. DOI
18. Faravelli C, Lo Sauro C, Godini L. Childhood stressful events, HPA axis and anxiety disorders. World J Psychiatry. 2012; 2:13-25. DOI | PubMed
19. Michopoulos V, Powers A, Gillespie CF. Inflammation in fear- and anxiety-based disorders: PTSD, GAD, and beyond. Neuropsychopharmacology. 2017; 42:254-70. DOI | PubMed
20. Surtees PG, Wainwright NW, Khaw KT. Resilience, misfortune, and mortality: evidence that sense of coherence is a marker of social stress adaptive capacity. J Psychosom Res. 2006; 61:221-7. DOI | PubMed
21. Antonovsky A. Unravelling the mystery of health. How people manage stress and stay well. Lossey-Bass: San Francisco, CA; 1987.
22. Eriksson M, Lindström B. Antonovsky’s sense of coherence scale and its relation with quality of life: a systematic review. J Epidemiol Community Health. 2007; 61:938-44. DOI | PubMed
23. Eriksson M, Lindström B. Antonovsky’s sense of coherence scale and the relation with health: a systematic review. J Epidemiol Community Health. 2006; 60:376-81. DOI | PubMed
24. Wainwright NWJ, Surtees PG, Welch AA. Sense of coherence, lifestyle choices and mortality. J Epidemiol Community Health. 2008; 62:829-31. PubMed
25. van der Hal-van Raalte EA, van IJzendoorn MH, Bakermans-Kranenburg MJ. Sense of coherence moderates late effects of early childhood Holocaust exposure. J Clin Psychol. 2008; 64:1352-67. DOI | PubMed
26. Hayat SA, Luben R, Keevil VL. Cohort profile: A prospective cohort study of objective physical and cognitive capability and visual health in an ageing population of men and women in Norfolk (EPIC-Norfolk 3). Int J Epidemiol. 2014; 43:1063-72. DOI | PubMed
27. Office for National Statistics, UK. Census data 1801. 1991.
28. Ishihara-Paul L, Wainwright NW, Khaw KT. Prospective association between emotional health and clinical evidence of Parkinson’s disease. Eur J Neurol. 2008; 15:1148-54. DOI | PubMed
29. Surtees PG, Wainwright NW, Khaw KT. Functional health status, chronic medical conditions and disorders of mood. Br J Psychiatry. 2003; 183:299-303. DOI | PubMed
30. Remes O, Brayne C, van der Linde R. A systematic review of reviews on the prevalence of anxiety disorders in adult populations. Brain Behav. 2016; 6DOI | PubMed
31. Weisberg RB. Overview of generalized anxiety disorder: epidemiology, presentation, and course. J Clin Psychiatry. 2009; 70:4-9.
32. Wittchen HU. Generalized anxiety disorder: prevalence, burden, and cost to society. Depress Anxiety. 2002; 16:162-71. DOI | PubMed
33. Culpepper L. Generalized anxiety disorder and medical illness. J Clin Psychiatry. 2009; 70:20-4. DOI | PubMed
34. Lakshman R, McConville A, How S. Association between area-level socioeconomic deprivation and a cluster of behavioural risk factors: cross-sectional, population-based study. J Public Health. 2011; 33:234-45. DOI
35. Elias P, Halstead K, Prandy K. CASOC: Computer-assisted standard occupational coding. HMSO: London, England; 1993.
36. Ware JE, Snow K, Kosinski M. New England Medical Center Hospital. Health Institute. SF-36 Health Survey: Manual and Interpretation Guide. The Health Institute. New England Medical Center: Boston, MA; 1993.
37. National Centre for Research Methods. Townsend deprivation index.
38. Shohaimi S, Luben R, Wareham N. Residential area deprivation predicts smoking habit independently of individual educational level and occupational social class. A cross sectional study in the Norfolk cohort of the European Investigation into Cancer (EPIC-Norfolk). J Epidemiol Community Health. 2003; 57:270-6. DOI | PubMed
39. Surtees PG, Wainwright NW, Luben R. Mastery, sense of coherence, and mortality: evidence of independent associations from the EPIC-Norfolk Prospective Cohort Study. Health Psychol. 2006; 25:102-10. DOI | PubMed
40. Durkheim E. Suicide – a study in sociology. Simon and Schuster: New York, USA; 2010.
41. Lundberg O, Peck MN. A simplified way of measuring sense of coherence: experiences from a population survey in Sweden. Eur J Pub Health. 1995; 5:56-9. DOI
42. Walsh D, McCartney G, McCullough S. Comparing Antonovsky’s sense of coherence scale across three UK post-industrial cities. BMJ Open. 2014; 4DOI
43. Braun-Lewensohn O, Sagy S. Community resilience and sense of coherence as protective factors in explaining stress reactions: comparing cities and rural communities during missiles attacks. Community Ment Health J. 2014; 50:229-34. DOI | PubMed
44. Gana K. Is sense of coherence a mediator between adversity and psychological well-being in adults?. Stress and Health. 2001; 17:77-83. DOI
45. Emmelkamp P, Ehring T. The Wiley Handbook of Anxiety Disorders. Wiley Blackwell: West Sussex, UK; 2014.