Imparare dall’emergere delle Collaborazioni NIHR per la Leadership nella ricerca e nell’assistenza sanitaria applicata (CLAHRC): una revisione sistematica delle valutazioni

Introduzione

L’assistenza sanitaria ha visto a lungo investimenti significativi nella produzione di prove di ricerca per informare le decisioni e le scelte relative all’erogazione e all’organizzazione dei servizi. Tuttavia, l’utilizzo di conoscenze basate sulla ricerca di routine è stata una sfida che è stata descritta come la “seconda lacuna di traduzione” [1]. Il crescente riconoscimento della necessità di accelerare la generazione e l’assorbimento della conoscenza nei sistemi sanitari ha portato a concentrarsi sullo sviluppo di nuovi modelli di partnership di ricerca e di pratica[2, 3]. Tali processi di mobilitazione collettiva della conoscenza sono sempre più considerati come parte integrante dello sviluppo di sistemi sanitari di apprendimento che cercano di migliorare l’assistenza attraverso un ciclo continuo di produzione e implementazione della conoscenza[4].

Negli Stati Uniti, la Veterans Health Administration, attraverso il suo Servizio di Ricerca e Sviluppo dei Servizi Sanitari e la Quality Enhancement Research Initiative, è stata in prima linea negli sforzi per migliorare la ricerca in partenariato[5, 6]. Ciò si è rispecchiato in altri contesti geografici, come l’istituzione di centri di ricerca sanitaria avanzata e di traduzione da parte del National Health and Medical Research Council in Australia [7]. Nel Regno Unito, un rapporto del Chief Medical Officer’s Clinical Effectiveness Group del 2007 ha raccomandato al National Health Service (NHS) di utilizzare meglio l’istruzione superiore per sostenere le iniziative volte a migliorare l’adozione della ricerca sanitaria applicata nella pratica di routine [8]. Questa raccomandazione ha stimolato lo sviluppo di nuovi modelli di collaborazione nella ricerca e nella pratica. Nel 2008, il National Institute for Health Research (NIHR) ha finanziato nove Collaborazioni “pilota” per la Leadership nella ricerca e nell’assistenza sanitaria applicata (CLAHRC): partnership collaborative tra università e organizzazioni del NHS circostanti, incentrate sul miglioramento dei risultati dei pazienti attraverso la conduzione e l’applicazione della ricerca applicata sulla salute. Ad ogni CLAHRC è stato richiesto di ottenere “finanziamenti adeguati” dai partner al valore dell’investimento del NIHR. L’obiettivo era quello di creare e incorporare approcci alla ricerca e alla sua applicazione che fossero specificamente progettati per tenere conto del modo in cui l’assistenza sanitaria viene erogata attraverso i settori e un’area geografica chiaramente definita.

Nel 2014, un’ulteriore tornata di finanziamenti è stata assegnata a 13 CLAHRC in tutta l’Inghilterra con gli stessi requisiti di finanziamento corrispondenti[9]. Ogni CLAHRC si è sviluppato in modo indipendente all’interno di un contesto locale, con i principali stakeholder dei servizi e i ricercatori che svolgono un ruolo importante nella definizione del focus per la ricerca e il miglioramento. I CLAHRC rappresentano quindi un esperimento in corso a livello nazionale per migliorare la collaborazione tra partner accademici e sanitari, e di conseguenza per aumentare l’impatto della ricerca a beneficio dei pazienti.

Nel 2010, il NIHR Service Delivery and Organisation Programme (ora noto come programma di ricerca sui servizi sanitari e la fornitura di servizi (HS&DR)) ha commissionato valutazioni indipendenti di ricerca longitudinale dei CLAHRC pilota attraverso un bando aperto [10]. Il bando chiedeva valutazioni che riflettessero “le dinamiche, i processi, le proprietà emergenti e i diversi impatti dei CLAHRC” nel corso del loro sviluppo [10]. Dovevano essere incoraggiate le applicazioni che si basavano su “un’ampia diversità di approcci di valutazione, compresi quelli esplorativi, descrittivi, sperimentali, di programma e di valutazione economica”. Il bando indicava anche che le valutazioni finanziate dovevano contribuire alla crescente base di conoscenza internazionale sull’uso e l’impatto della ricerca e generare prove con una più ampia applicabilità per lo sviluppo di altri partenariati di ricerca e pratica al di là dei CLAHRC.

Non vi sono state valutazioni di questo tipo commissionate dal NIHR dopo quelle del 2010 e, dato che la seconda tornata di finanziamenti CLAHRC non è stata definita “pilota”, si può presumere che il NIHR si sia convinto del “valore” dei CLAHRC attraverso la tornata di finanziamenti pilota. Nessuna delle valutazioni commissionate ha pubblicato le relazioni finali prima del secondo round di finanziamento, anche se è possibile che i primi risultati non pubblicati siano stati trasmessi in modo informale al NIHR come parte del processo di commissioning per il round di finanziamento del 2014.

Il NIHR ha inoltre richiesto ai CLAHRC informazioni sulle prestazioni di routine, che si sono concentrate sulle metriche di ricerca utilizzate per altri tipi di finanziamento del NIHR (ad esempio la ricerca biomedica). Queste metriche comprendevano il numero di pubblicazioni, il numero di studenti finanziati che hanno ottenuto diplomi più alti, l’effetto leva di ulteriori finanziamenti per la ricerca, l’impatto sull’assistenza sanitaria e sui pazienti attraverso “case studies” [10].

Il nostro obiettivo con questa revisione è quello di sintetizzare ciò che è stato appreso attraverso la valutazione (e pubblicato) sul processo e l’impatto dei CLAHRC. Ci siamo concentrati sui documenti pubblicati a causa del requisito delle valutazioni finanziate, e dei CLAHRC in generale, di contribuire alla conoscenza. In particolare, ci interessa sapere quali valutazioni ci dicono come i CLAHRC funzionano e sono organizzati, come hanno valutato gli eventuali impatti emergenti dei CLAHRC e quali sono i punti di forza e i limiti delle modalità con cui i CLAHRC sono stati valutati fino ad oggi.

Metodi

Il protocollo è stato registrato in PROSPERO (numero di registrazione CRD42016042945).

Fonti di dati e ricerche

Abbiamo cercato nei seguenti database: CINAHL, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, Cochrane Methodology Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Health Technology Assessment, NHS Economic Evaluation Database, HMIC Health Management Information Consortium, SPORTDiscus, Scopus, TRiP database e PROSPERO. Tutte le ricerche sono state limitate alla sola lingua inglese e sono state condotte nel giugno 2016. Le ricerche di aggiornamento sono state condotte fino a giugno 2018 utilizzando gli stessi termini di ricerca e gli stessi database. I dettagli sulle strategie di ricerca sono disponibili nel file aggiuntivo 1.

Poiché ci siamo concentrati sull’identificazione delle valutazioni dei CLAHRC, abbiamo anche cercato gli studi ammissibili nei siti web CLAHRC attuali e archiviati, poiché eravamo a conoscenza del fatto che alcuni CLAHRC avevano effettuato valutazioni interne. Le liste di riferimento degli articoli recuperati sono state scansionate per identificare eventuali studi aggiuntivi.

Selezione degli studi

Tutti i documenti empirici pubblicati che attingono ai dati di una valutazione dei CLAHRC o di alcuni loro aspetti sono ammissibili per l’inclusione se soddisfano almeno uno dei seguenti criteri: una valutazione esterna o interna dei CLAHRC o del processo CLAHRC, un’esplorazione dei CLAHRC come nuova forma organizzativa e lo sviluppo della teoria utilizzando i CLAHRC come impostazione di ricerca, cioè includendo dati empirici.

Poiché ci siamo concentrati sull’identificazione delle valutazioni dei CLAHRC come entità, sono state escluse dalla revisione tutte le valutazioni che si basavano su un singolo progetto condotto all’interno di un CLAHRC. Ciò includeva dei resoconti descrittivi che miravano a mostrare i risultati di un singolo progetto senza fornire prove rigorose e/o analisi critiche di tali risultati; e/o (2) resoconti teorici che utilizzano un singolo progetto come illustrazione empirica di una questione teorica più ampia.

I riferimenti sono stati caricati sull’applicazione web di revisione sistematica Rayyan QCRI[11] per la selezione di titoli e abstract. La selezione degli studi è stata effettuata in modo indipendente da un ricercatore e controllata da un secondo. Tutti gli studi full text che erano stati provvisoriamente esclusi sono stati discussi collettivamente dal team di ricerca.

Estrazione dei dati e valutazione della qualità

Dal documento di output primario per ogni valutazione identificata, i dettagli del tipo e dei principali risultati sono stati estratti e valutati da un ricercatore e controllati da un secondo. Dal momento che gli studi finanziati dal NIHR sono stati sottoposti a un’ampia revisione tra pari e la qualità è stata garantita prima della pubblicazione, non abbiamo effettuato valutazioni di qualità separate per tutte e quattro le valutazioni finanziate dal NIHR. Le altre valutazioni CLAHRC incluse sono presentate in modo descrittivo, con l’evidenziazione di eventuali limiti principali nel reporting.

Metodo di sintesi

Poiché le valutazioni finanziate dal NIHR erano metodi misti, e le altre valutazioni incluse erano in gran parte qualitative, abbiamo effettuato una sintesi narrativa delle prove. Coerentemente con un approccio integrativo alla sintesi delle prove, la sintesi narrativa mirava a presentare una sintesi descrittiva dei risultati degli studi e quindi a generare, tra i risultati riportati, una serie di temi rilevanti per gli obiettivi di questa revisione. Il brief iniziale prevedeva che le valutazioni potessero riguardare la forma organizzativa, la struttura e i processi, le modalità di finanziamento, la natura delle partnership formative, il coinvolgimento degli utenti della sanità e del pubblico in generale, gli impatti emergenti e il potenziale di sostenibilità del cambiamento[10]. Abbiamo utilizzato questi temi come quadro guida per aiutare a rispondere alle nostre domande di ricerca sull’organizzazione, l’impatto e la valutazione. Un processo iterativo di adattamento e perfezionamento è stato intrapreso da due ricercatori per generare i temi iniziali, che sono stati ulteriormente perfezionati attraverso discussioni di consenso con l’intero team di ricerca.

Data la natura interdisciplinare del lavoro del CLAHRC e la conseguente diversità dei lavori in corso di revisione, è stato particolarmente importante ridurre al minimo i pregiudizi disciplinari individuali nella sintesi della letteratura. Ciò è stato realizzato attraverso regolari discussioni di riflessione all’interno del team di ricerca (che comprendeva due studiosi dell’organizzazione e del management e due ricercatori dei servizi sanitari), nonché attraverso la revisione interna da parte dei colleghi accademici e dei manager del CLAHRC nel ruolo di “amici critici”.

Risultati

Dopo la de-duplicazione, abbiamo identificato un totale di 2045 record attraverso la ricerca nel database e altri 10 record attraverso altre fonti web. Sono stati vagliati i titoli e gli abstract e sono stati valutati 61 documenti di testo completo per l’inclusione (vedi Fig. 1: diagramma di flusso PRISMA).Fig. 1Flow Diagram delle valutazioni CLAHRC

Fig. 1.Diagramma di flusso delle valutazioni CLAHRC

Studi esclusi

Abbiamo escluso 24 documenti per motivi di ammissibilità. Data la nostra dichiarata attenzione agli impatti emergenti, non abbiamo incluso i documenti che presentavano resoconti descrittivi dei processi CLAHRC(n = 7) o quelli concettuali e non basati su dati empirici (n = 6). Abbiamo anche escluso gli studi che si basavano su un singolo progetto condotto all’interno di un CLAHRC(n = 7) piuttosto che su un CLAHRC nel suo complesso. Sono stati esclusi anche cinque protocolli e due documenti non correlati alla valutazione dei CLAHRC. Abbiamo controllato le liste di riferimento dei documenti esclusi per assicurarci di aver identificato e incluso tutte le valutazioni pertinenti.

Studi inclusi

In totale, 26 studi (riportati in 37 documenti) sono stati considerati ammissibili all’inclusione. Abbiamo incluso tutte e quattro le valutazioni indipendenti dei CLAHRC finanziate dal NIHR[12-15](riportate anche in altri 11 studi [16-26]). I dettagli delle valutazioni incluse e i relativi risultati sono presentati nella Tabella 1.Le quattro valutazioni finanziate dal NIHR sono state tutte longitudinali e a metodi misti per progetto e hanno tratto le loro conclusioni dall’analisi di più di un CLAHRC. La Tabella 2 riassume i principali risultati di ciascuna delle quattro valutazioni finanziate dal NIHR. Sono stati identificati anche altri 22 studi[27- 48]di aspetti e processi dei singoli CLAHRC, che sono presentati nella Tabella 3.Tabella 1. Le valutazioni finanziate dal NIHR del Titolo del CLAHRC, gli anni e il rapporto finale del progetto e i relativi risultatiHS&DR-09/1809/1073: Una valutazione formativa di Collaboration for Leadership in Applied Health Research and Care (CLAHRC): imprenditorialità istituzionale per l’innovazione dei servizi[12]2009-2012£550.000PI: Prof. Andy LockettMetodi misti longitudinali. I casi studio qualitativi hanno combinato i dati delle interviste (174 in totale su tutti i nove CLAHRC e 4 siti di approfondimento), i dati d’archivio e le osservazioni, su un periodo di 4 anni.Analisi quantitativa dei social network (SNA) per catturare le reti di interazione individuali dei principali attori su due punti nel tempo (2011, n=81; 2013, n=86 ).
https://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/hsdr/hsdr02310/#/abstractCurrieet al. (2013)[17]Currie et al. (2014)[16]Oborn et al. (2013)[18]Racko (2018) [19]HS&DR-09/1809/1075: Networked innovation in the health sector: studio qualitativo comparativo del ruolo delle Collaborazioni per la Leadership nella Ricerca e nella Cura della Salute Applicata[14]2010-2013£575.000PI: Prof. Harry ScarboroughMixed-methods in 2 fasi temporali. Casi di studio di approfondimento qualitativo con 3 CLAHRC e 3 iniziative di innovazione collegate in rete in modo analogo negli USA e in Canada.Interviste semi-strutturate con i partecipanti chiave su casi CLAHRC (fase 1, n=67; fase 2, n=42 ) e casi nordamericani (fase 1, n=67; fase 2, n=42 ).42) Analisi dei social network attraverso l’uso di strumenti di indagine in due punti temporali con CLAHRC (fase 1, n=261/367; fase 2, n=211/333) e un punto temporale con un caso nordamericano (n=39/77) Analisi delle cognizioni attraverso l’uso di un toolhttps di mappatura cognitiva://wwww.journalslibrary.nihr.ac.uk/hsdr/hsdr02130/#/abstractD‘Andreta et al. (2013) [21]D‘Andreta et al. (2016) [20]Evans e Scarbrough (2014) [22]HS&DR-09/1809/1072: Azione collettiva per la mobilitazione della conoscenza: una valutazione realistica delle Collaborazioni per la Leadership nella Ricerca e nella Cura della Salute Applicata[13]2010-2014£600,000PI: Prof. Jo Rycroft-MaloneValutazione realistica longitudinale che comprende la generazione di ipotesi, il perfezionamento, la sperimentazione e la specificazione della teoria dei programmi.dati derivati da approfonditi casi di studio di 3 CLAHRC in quattro fasi di raccolta dati.Coinvolte semi-interviste(n = 114 in totale in tutte e 4 le fasi), osservazione di una riunione del consiglio di amministrazione e di due sessioni di feedback, analisi documentaria e un forum interpretativo che coinvolge i membri di sette CLAHRC e altri stakeholder (n = 28).https://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/hsdr/hsdr03440/#/abstractProtocol pubblicato2011 [60]Rycroft-Malone et al. (2013) [24]Rycroft-Malone et al. (2016) [23]HS&DR-09/1809/1074: Realizzare gli obiettivi delle Collaborazioni per la Leadership nella Ricerca e nella Cura della Salute Applicata: comprendere le loro strategie e i loro contributi[15]2009-2012£465,000PI: Dr. Ellen NolteMixed metodi in due fasi temporali.la mappatura della fase 1 ha comportato un’analisi documentale in combinazione con interviste a persone anziane, workshop, mini-conferenze e/o osservazione di non partecipanti a riunioni chiave(n=48 partecipanti in tutti i nove CLAHRC).La fase 2 ha esplorato tre domande di ricerca identificate nella fase 1 attraverso un’indagine tra gli stakeholder di sei CLAHRC (n = 48 partecipanti in tutti e nove i CLAHRC). La fase 2 ha esplorato tre domande di ricerca identificate nella fase 1 attraverso un’indagine tra gli stakeholder di sei CLAHRC (n = 42), studi di casi approfonditi di due CLAHRC (n = 48 partecipanti in tutti e nove i CLAHRC).
https://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/hsdr/hsdr03250/#/abstractLinget al. (2011)[25]Soper et al. (2013)[26]Tabella 2 Principali risultati delle valutazioni finanziate dal NIHR di CLAHRCsAuthor, annoLockett, 2014[12]Il contesto locale e i principali attori del servizio e della ricerca hanno svolto un ruolo importante nella definizione del progetto iniziale dei CLAHRC. Questo progetto iniziale ha poi ‘bloccato’ i CLAHRC verso specifici percorsi di sviluppo. Sono stati identificati cinque diversi modelli di archetipo dei CLAHRC:1. Integrazione mirata di più gruppi di stakeholder per consentire un processo di ricerca multidisciplinare2. Flussi di ricerca vagamente autonomi con intermediari della conoscenza designati3. Indipendenza modulare dei processi di ricerca e di implementazione, separati per funzionare in parallelo4. Collaborazione attraverso reti sciolte che si basano su relazioni esistenti che costituiscono la base della collaborazione5. Controllo centralizzato delle attività di ricerca e di traduzione delle conoscenze (KT) attraverso meccanismi di responsabilità continuativa e il monitoraggio dei team di progettoSono state identificate due forme principali di impegno: il lavoro svolto per la sottoscrizione degli stakeholder del CLAHRC e la conquista dei cuori e delle menti degli attori, che si è svolto attraverso attività di allineamento e di costruzione del consenso. La capacità di fare questo è stata plasmata dalla natura delle strutture del CLAHRC e anche dallo status professionale e dal ruolo degli attori.Sono state identificate quattro principali forme di attività per incorporare il CLAHRC: (i) l’istruzione, (ii) la creazione di nuovi ruoli, (iii) l’incorporazione di strumenti e routine nella pratica e, infine, (iv) la costruzione di un’identità CLAHRC. Gli autori hanno anche trovato un significativo grado di somiglianza tra i CLAHRC nel corso del tempo, per cui i CLAHRC hanno cercato di imparare lezioni da altri CLAHRC.ci sono state variazioni sistematiche nella capacità degli attori CLAHRC di superare il confine tra ricerca e pratica. Ma l’iniziativa CLAHRC ha portato allo sviluppo di più relazioni che abbracciano il divario ricerca-pratica.Scarborough, 2014 [14]I meccanismi di KT sviluppati da ogni CLAHRC sono stati influenzati dalla visione e dalle convinzioni dei loro team di senior leadership e modellati dalle pratiche di gestione emergenti. L’analisi confrontando i CLAHRC tra loro e con organizzazioni simili in Canada e negli Stati Uniti, ha mostrato l’impatto di queste differenze di approccio sulla capacità di ogni iniziativa di affrontare la sfida di mettere in pratica la ricerca. Laddove un CLAHRC ha inquadrato il KT come un’iniziativa che essenzialmente comporta la diffusione di prove di alta qualità nella pratica, sono stati utilizzati “meccanismi di ponte” del KT per superare i confini tra ricerca e pratica. Laddove un CLAHRC ha posto maggiore enfasi sull’integrazione delle pratiche di ricerca con le preoccupazioni pratiche, si è verificato un ‘offuscamento’ dei confini in misura molto maggiore. L’analisi dei social network del CLAHRC ha evidenziato l’importanza sia della ‘chiusura’ (legami sociali densi all’interno di particolari aree) sia del ‘brokeraggio’ (legami di ponte tra gruppi diversi) per un processo di innovazione in rete. I CLAHRC sono stati caratterizzati come forme di rete ‘ambidestra’ in quanto hanno bisogno sia di ‘chiusura’ che di ‘brokeraggio’ per sostenere il processo di innovazione.Rycroft-Malone, 2015 [13]Le opportunità per i CLAHRCdi implementare la ricerca nella pratica sono state influenzate dalla visione e dai punti di vista di coloro che li hanno istituiti, compreso il modo in cui hanno strutturato i CLAHRC.I leader dei CLAHRC hanno giocato un ruolo importante nel funzionamento della collaborazione. Il divario accademico-pratica ha giocato un ruolo importante come contesto per la motivazione ad impegnarsi, in quanto “ciò che c’è in esso per me” ha portato a livelli variabili di impegno lungo un continuum di cooperazione e collaborazione. Una leadership più distribuita è stata associata a un maggiore potenziale di coinvolgimento; posizioni e interpretazioni diverse si sono unite per dare un’immagine mista dell’implementazione. Sono stati identificati diversi approcci per mobilitare la conoscenza, tra cui il miglioramento del servizio, l’accessibilità delle prove, la mobilitazione delle prove locali, l’attenzione agli aspetti dell’implementazione nella conduzione della ricerca e l’utilizzo di prove prodotte in casa. L’equilibrio delle attività è stato ponderato verso la produzione di ricerca piuttosto che verso il suo uso nella pratica e verso approcci di tipo di trasferimento di conoscenze piuttosto che verso la co-produzione. La creazione di ruoli di confine è stato l’investimento più visibile nell’implementazione, e la credibilità degli individui in questi ruoli ha portato ad un lavoro transfrontaliero, alla facilitazione e ad impatti diretti. Ci sono stati esempi di attività CLAHRC che hanno avuto un impatto sul modo in cui i servizi sono stati forniti ai pazienti e nel fornire opportunità per gli operatori e i ricercatori di riunirsi per condividere idee e fare progetti comuni. L’apprendimento all’interno dei CLAHRC e tra i CLAHRC è stato disomogeneo a seconda dell’attenzione alla valutazione.Soper, 2015[15]I CLAHRC erano radicati nelle relazioni locali, costruite intorno a finanziamenti corrispondenti da organizzazioni del NHS, capacità e competenze locali. Il mandato locale ha sostenuto lo sviluppo della collaborazione, ha incoraggiato la risposta alle esigenze di ricerca locali e ha plasmato il carattere distinto di ogni CLAHRC.I CLAHRC hanno dimostrato una chiara volontà di promuovere l’integrazione e hanno utilizzato mediatori di conoscenza clinica e manageriale come “locality leads”, “diffusion fellows” o “CLAHRC Associates” per incoraggiare i loro colleghi a partecipare alla ricerca.C’erano prove del fatto che gli accademici si stavano interessando sempre più alla ricerca orientata ai bisogni e che i commissari vedevano nei CLAHRC un’utile fonte di supporto. Nonostante le sfide iniziali, i CLAHRC sono riusciti a coinvolgere diversi gruppi di stakeholder, anche se alcuni CLAHRC hanno avuto meno successo di altri con alcuni gruppi, come la gestione del NHS di medio livello, rispetto ad altri. Il lavoro in partnership, la reattività e la co-produzione della ricerca sono stati visti come elementi fondamentali per promuovere e sostenere l’impegno.l’esposizione a persone di altre discipline e di altri contesti ha contribuito ad ampliare la reciproca comprensione dell’implementazione e di altri campi di ricerca e metodologie. La comunicazione con i commissari è stata supportata dallo sviluppo di un ‘marchio’ CLAHRC, che ha contribuito a identificare i prodotti CLAHRC e a dar loro credito. La comunicazione con i commissari è stata supportata dallo sviluppo di un CLAHRC ‘brand’ che ha aiutato a identificare i prodotti CLAHRC e a dare loro credibilità. Tabella 3Altre valutazioni dei singoli CLAHRCAutore, anno e obiettiviDesignRisultati principaliAriss, 2012[27]Early internal evaluation of CLAHRC South Yorkshire (solo executive summary pubblicamente disponibile), descritta come un approccio di valutazione dello sviluppo combinato con una valutazione realistica e un focus sull’utilizzo per guidare le attività di valutazione.Analisi dei rapporti trimestrali delle attività a tema che coprono il periodo da ottobre 2008 a marzo 2010 (53 in totale).Implicazioni e opportunità sono riportate sotto nove voci interconnesse:1. Cambiamento del panorama2.Partecipazione, coinvolgimento e impegno3.Coinvolgimento del pubblico e dei pazienti4.Definizione delle priorità5.Affrontare le disuguaglianze6.Sviluppo delle capacità7.Governance e processi di programma8.Finanziamento e valore9.Risultati e impattoSull’impatto, viene riconosciuta l’importanza di lasciare una ‘impronta’ o una prova dell’eredità di CLAHRC SY. Tuttavia, c’è il pericolo che la collaborazione e altri successi possano rimanere invisibili o non attribuiti e che gli impatti si verifichino ulteriormente ‘a valle’ e al di là della dotazione finanziaria del CLAHRC.Caldwell, 2012 [28]Come la comprensione a livello nazionale degli scopi e degli obiettivi dei CLAHRC si è tradotta nella pratica locale nel Nord Ovest di Londra.Utilizza una variante della frame analysis di Goffman per tracciare lo sviluppo della politica nazionale iniziale del CLAHRC fino alla sua attuazione a tre livelli.La raccolta e l’analisi dei dati sono state qualitative attraverso interviste(n = 21), analisi dei documenti e osservazione (ore non specificate).le interviste condotte in due periodi di tempo diversi ma da intervistatori diversi per scopi leggermente diversi ma sono un limite riconosciuto.l’analisi a livello macro (politica nazionale), meso (programma nazionale) e micro (North West London) ha mostrato una significativa comprensione comune degli scopi e degli obiettivi della politica e del programma. Anche l’implementazione a livello locale nel Nord Ovest di Londra è stata coerente con questi.Chew, 2013[29]Esplora la messa in atto di ruoli intermedi a tempo pieno per colmare il divario tra conoscenza e traduzione.un caso di studio qualitativo in un CLAHRC anonimo che esplora i ruoli intermediari formalizzati di sette ‘mediatori della conoscenza’ messi in atto in diverse organizzazioni partner.la raccolta dei dati comprendeva interviste individuali, un focus group con tutti gli intermediari e 118 ore di osservazione etnografica sul posto di lavoro.Nonostante l’attrattiva intuitiva dei ruoli di intermediario come soluzione di traduzione della conoscenza, le organizzazioni dovrebbero riflettere attentamente su come realizzarli al meglio se vogliono raggiungere il loro potenziale in modo sostenibile.Cooke, 2015[30]Esplora come un CLAHRC ha utilizzato la definizione di priorità in collaborazione tra ricercatori e utenti finali per definire la sua agenda di ricerca e lo sviluppo del progetto.Metodi misti Interviste semi-strutturate(n=28) con ricercatori e partner CLAHRC. Analisi documentaria dei rapporti interni e dei rapporti annuali del CLAHRC dei primi due anni e mezzo (2008-10). Le risorse dedicate del CLAHRC, compreso l’uso di “finanziamenti abbinati”, hanno aumentato il potenziale di impegno oltre i confini accademici e pratici.Fitzgerald, 2015[31]Esplora come la progettazione e l’avvio di un CLAHRC influisce sulle sue modalità di funzionamento e sulla mobilitazione delle conoscenze.studio di un caso di studio longitudinale di un CLAHRC nei primi 3 anni di esistenza (2008-2011).analisi documentale dei verbali delle riunioni del consiglio di amministrazione e del team di progetto, combinata con l’osservazione e la partecipazione alle riunioni di progetto di due team di progetto di implementazione.la creazione di reti traslazionali è di per sé insufficiente. La mobilitazione della conoscenza si estende oltre la traduzione della conoscenza per includere l’utilizzo negoziato della conoscenza – una forma di collaborazione di potere equilibrato.Gerrish, 2014 [32]Valutazione di un’iniziativa intrapresa dal NIHR CLAHRC South Yorkshire per aumentare la capacità di KT tra gli infermieri clinici e accademici delle organizzazioni partner attraverso un modello di distaccamento.Valutazione qualitativa utilizzando focus group e interviste individuali con 14 seconde persone cliniche e accademiche e cinque manager di organizzazioni partner per esplorare il contributo che le seconde persone hanno apportato ai progetti di KT: Lo sviluppo delle competenze KT, la gestione efficace del carico di lavoro, il lavoro di squadra, il raggiungimento degli obiettivi KT, il miglioramento dell’assistenza e dell’istruzione.I team di accoglienza dovrebbero fornire un supporto di mentorship ai seconde persone ed essere flessibili per soddisfare le esigenze dei seconde persone come membri del team. Heaton, 2015, 2016[33, 34]Per delineare i meccanismi e le circostanze in cui alcuni progetti realizzati nell’ambito del programma hanno avuto successo nella traduzione delle conoscenze, mentre altri sono stati frustrati.Case study longitudinale di un CLAHRC in 5 anni di esistenza (2008-12).mappatura della fase 1 per sviluppare le teorie del programma che prevede 77 interviste semi-strutturate con 54 stakeholder, combinate con l’analisi documentale.esplorazione della fase 2 delle teorie del programma attraverso l’approfondimento di casi di studio di quattro progetti CLAHRC. Identificazione di cinque regole basate su nove meccanismi associati per promuovere la traduzione della conoscenza attraverso collaborazioni basate su principi di co-produzione (agenti attivi, uguaglianza dei partner, reciprocità e mutualità, trasformativi e facilitati).1. Ricerca di base sulla co-produzione attraverso una più stretta collaborazione2. 2. Creare piccoli gruppi strategici guidati da forti leader facilitatori3. Sfruttare e sviluppare le rispettive risorse4. Promuovere la capacità di adattamento relazionale5. L’utente finale è kingHowe, 2013[35]Identificare se un quadro di valutazione può fornire informazioni per i leader collaborativi su come viene attuato l’approccio collaborativo, su cosa e dove può essere richiesto un supporto aggiuntivo e identificare potenziali peer exemplars.Valutazione della misura in cui 17 progetti si sono impegnati con otto metodi collaborativi promossi (2010-2011).Revisione di 17 incontri formali individuali di “fine progetto”. L’adozione di metodi collaborativi è stata variabile tra i vari progetti, senza che il progetto si sia impegnato con tutti i metodi, ma tutti si sono impegnati con alcuni di essi.Giordania, 2014[36]Esplora la natura del rapporto tra team di ricerca e utenti nella ricerca collaborativa sulla salute condotta da CLAHRC per Nottinghamshire, Derbyshire e Lincolnshire (NDL).Utilizza i dati di una proposta di valutazione interna del CLAHRC-NDL[61] (nessun dato presentato) incentrata sul CLAHRC come organizzazione in via di sviluppo ed esplorando le esperienze dei membri del CLAHRC.lo studio ‘coinvolge’ 46 interviste semi-strutturate da parte di uno dei membri del CLAHRC. Gli autori dichiarano di dare intenzionalmente la priorità alla voce dell’utente del servizio, ma non è chiaro quanti (se ce ne sono) siano inclusi nel dataset.ci può essere una disparità tra le aspettative iniziali e le esperienze reali di coinvolgimento degli utenti del servizio. Pertanto, come strutturato attraverso le “Tre R” (Ruoli, Relazioni e Responsabilità), vengono valutati gli aspetti della relazione (ad es. motivazione, altruismo, soddisfazione, trasparenza, portata, feedback, comunicazione, tempo). Per quanto riguarda l’inclusione degli utenti dei servizi nei team di ricerca sulla salute, è necessaria un’attenta considerazione delle “Tre R” per garantire che le aspettative corrispondano alle esperienze.Kislov, 2012[37]Ha esplorato i confini intra- e inter-organizzativi sull’implementazione del miglioramento dei servizi all’interno e tra i contesti sanitari primari e sullo sviluppo di comunità di pratica multi-professionali e multi-organizzative nel tema della Chronic Kidney Disease del CLAHRC Greater Manchester (GM).Progettazione qualitativa di casi studio incorporati, che comprende 20 interviste semi strutturate con medici dello studio, infermieri, manager e membri del team di facilitazione del CLAHRC.Lo studio ha dimostrato che, nonostante le differenze epistemiche e di status, i confini professionali tra medici di medicina generale, infermieri e manager dello studio, co-locati nello stesso studio per un periodo di tempo relativamente lungo, possono essere superati con successo, portando alla formazione di comunità di pratica multiprofessionali. I confini più forti si trovano tra le singole pratiche generali, con la condivisione della conoscenza interorganizzativa e la collaborazione tra di esse che rimane inegualmente sviluppata in diverse aree a causa di fattori storici, della concorrenza e della forte identificazione organizzativa.Kislov, 2014[38]Esplorazione della discontinuità della condivisione della conoscenza tra i diversi gruppi co-ubicati all’interno della partnership di ricerca collaborativa, CLAHRC GM.Le interviste sono state integrate dall’osservazione diretta (69 ore) di vari incontri di confine (ad esempio, riunioni del team di implementazione, sessioni di apprendimento, visite pratiche, ecc.) La struttura del CLAHRC ha istituzionalizzato il divario preesistente tra le attività di ricerca e i filoni di implementazione sostenuti da fattori politici (obiettivi e incentivi contrastanti) ed epistemici (atteggiamenti contrastanti nei confronti dell’evidenza). La collaborazione all’interno del CLAHRC è un sistema complesso e dinamico di pratiche, confini e ponti di confine con il potenziale di continuità e discontinuità nella condivisione della conoscenza. Le differenze tra le comunità di pratica danno luogo a discontinuità nella condivisione della conoscenza. Questo a sua volta evidenzia il ruolo della struttura organizzativa frammentata, dei significati e delle identità divergenti e dei ponti di confine emarginati nella (ri)produzione, legittimazione e protezione dei confini.Kislov, 2016[39]Ha esplorato quali strategie i professionisti del knowledge brokering impiegano per alleviare le sfide associate all’adempimento di un ruolo ibrido nel CLAHRC GM ed esamina le implicazioni di queste strategie per la comprensione teorica del knowledge brokering in un contesto organizzativo e istituzionale più ampio.Progettazione qualitativa di casi studio incorporati che coinvolgono 57 partecipanti alla ricerca, provenienti da tre progetti e dal team di gestione, per rappresentare diversi settori (assistenza primaria, comunitaria e secondaria) e gruppi professionali (medici, infermieri, coordinatori di assistenza, manager, ecc.5Le interviste semi-strutturate sono state condotte in due punti e sono state integrate dall’osservazione diretta (14 h) di incontri di gruppo, sessioni educative e visite pratiche, così come da numerose conversazioni informali faccia a faccia con i partecipanti.I mediatori di conoscenza formalmente designati attenuano il potere coercitivo del contesto trasferendo alcune delle loro funzioni di mediatori di conoscenza ai manager e ai clinici; conformandosi ai modi locali di fare le cose; e completando (e anche sostituendo) i processi di mediatori di conoscenza situati con l’offerta di conoscenza e competenze ai clinici che desiderano raggiungere i loro obiettivi di performance organizzativa. Queste strategie rivelano come, attraverso l’uso di mediatori della conoscenza, gli accordi istituzionali a macrolivello esercitano un’influenza sulle dinamiche dei processi di conoscenza che si svolgono nella pratica, come gli elementi formalizzati ed emergenti del brokeraggio della conoscenza come fenomeno collettivamente attuato si intrecciano, e come la competenza professionale e l’autorità degli ibridi possono diventare un ostacolo alla loro funzione di brokeraggio della conoscenza.Le iniziative che prevedono l’impiego di ruoli di confine designati potrebbero eventualmente trarre beneficio dalla diversificazione del pool di mediatori di conoscenza per includere manager, professionisti quasi manageriali e professionisti con responsabilità manageriali formali, e sostenere la formazione di legami tra i mediatori di conoscenza che lavorano a diversi livelli.Kislov, 2017[40]Ha esplorato come l’investimento in ruoli, processi e pratiche di boundary spanning sia cambiato nel tempo nel CLAHRC GM.Studio di casi longitudinali qualitativi che ha coinvolto 88 partecipanti.Sono state condotte interviste semi-strutturate (da 30 a 95 minuti di durata) (in due turni (2009-2010 e 2012-2013). I facilitatori e i manager di CLAHRC sono rimasti al loro posto per il secondo ciclo di raccolta dati e sono stati intervistati due volte. Tuttavia, poiché diverse pratiche generali hanno partecipato ai progetti CLAHRC nel 2009-2010 e nel 2012-2013, il campione si è differenziato significativamente tra i due round, ma è rimasto comparabile in termini di gruppi professionali e organizzativi rappresentati.alla fine del 2013 è stato condotto un focus group con tutti i facilitatori per discutere lo sviluppo della legittimità nel tempo.utilizzando una lente bourdieusiana, sono emersi tre temi principali: (1) i cambiamenti nella distribuzione del capitale economico, culturale e sociale mobilitato dai boundary spanners; (2) le implicazioni di questi cambiamenti per le relazioni tra i campi che si intersecano; e (3) gli effetti sulle traiettorie sociali dei boundary spanners.La legittimazione dei ruoli e delle pratiche di delimitazione dei confini è un processo altamente trasformativo, collettivo e politico, che aumenta le dotazioni di capitale e l’autorità dei singoli agenti di delimitazione dei confini, ma può portare all’erosione degli stessi ruoli e pratiche che sono stati legittimatiMarston, 2013[41]Indagato come il PPI è stato messo in pratica e come i ruoli di pazienti e professionisti si sono sviluppati nel tempo.Uno studio etnografico di 4 anni, utilizzando l’osservazione dei partecipanti alle attività del PPI gestito dal CLAHRC Northwest London (NWL) (160 h) e interviste approfondite (n=89), 45 con i pazienti partecipanti (cioè.., In un primo momento, gli operatori sanitari hanno richiesto l’evidenza di effetti PPI del tipo tipico della pratica clinica, come i dati di costo-efficacia, trattando il PPI come un intervento discreto per migliorare uno specifico risultato di salute. Spesso parlavano di effetti in termini lineari, e misuravano il successo usando indicatori come il reclutamento e il mantenimento dei partecipanti di successo o risultati tangibili non sanitari (ad esempio, volantini co-progettati con i pazienti), piuttosto che di cambiamenti nei risultati sanitari.I pazienti parlavano dei propri contributi in termini collettivi e utilitaristici: erano riluttanti ad attribuire il successo agli individui, sottolineando il ruolo del team. Per loro, l’effetto significava l’attuazione tempestiva (e rapida) di cambiamenti incrementali nell’assistenza sanitaria, che venivano poi sostenuti e migliorati attraverso relazioni di collaborazione tra pazienti, clinici, ricercatori e altri. Il successo di PPI è stato sempre più descritto in termini di rapporti di collaborazione tra diversi pazienti e professionisti, e ha riconosciuto l’importanza degli imprevedibili effetti positivi delle innovazioni dei pazienti.Martin, 2013[42]Ha esplorato il modo in cui il CLAHRC per Leicester, Northamptonshire e Rutland (LNR) è stato messo in pratica, per comprendere le teorie del cambiamento su cui si basano le sue strutture e le sue attività, e il grado in cui queste vengono realizzate.Ventisette interviste (condotte nel 2010-2011) con il personale del CLAHRC, tra cui il gruppo esecutivo, i responsabili dei temi, i vice responsabili e i manager responsabili del programma di ricerca e di implementazione.L’analisi documentale dei verbali delle riunioni, dei documenti strategici e dei materiali pubblicitari orientati all’esterno non è stata utilizzata come fonte di dati, ma piuttosto per sensibilizzare i ricercatori sui temi chiave del CLAHRC e informare le interviste.l’ampiezza delle missioni del CLAHRC sembra cruciale per mobilitare i diversi stakeholder necessari per avere successo, ma produce anche disaccordo su quello che dovrebbe essere l’obiettivo principale del CLAHRC. Un processo di costruzione del consenso è necessario per instillare una visione comune tra i membri del CLAHRC, ma profonde divisioni istituzionali continuano a orientarli in direzioni divergenti, che potrebbero dover essere superate con altri mezzi.Reed, 2018[44]Consolidamento dell’apprendimento incrociato dei primi 5 anni del CLAHRC NWL (2008-2013).Imparare da 22 progetti di traduzione di prove per sviluppare la teoria e un quadro concettuale.Gli autori hanno agito come auto-etnografi attingendo alle proprie esperienze nella gestione e nella ricerca del programma CLAHRC NWL.l’auto-etnografia analitica combinata con l’analisi documentale (comprese le proposte di progetto, i rapporti sullo stato di avanzamento e le relazioni finali del progetto, i poster e le presentazioni) e una revisione non sistematica della letteratura.i risultati sono stati interpretati utilizzando la teoria della complessità e le ‘semplici regole’ che hanno migliorato lo stato di avanzamento del progetto sono state identificate.Tre principi strategici, (1) “agire in modo scientifico e pragmatico”: la conoscenza delle prove esistenti è solo una parte dello sforzo necessario per ottenere miglioramenti sostenibili nell’assistenza in sistemi complessi; (2) “abbracciare la complessità”.Gli interventi basati sulle evidenze funzionano solo se le pratiche e i processi di cura di supporto o di dipendenza funzionano sufficientemente bene; (3) ‘coinvolgere e responsabilizzare’ – la traduzione delle evidenze e la navigazione del sistema richiede impegno e intuizioni da parte del personale e dei pazienti con esperienza del sistema locale, e i cambiamenti devono essere allineati con le loro motivazioni e preoccupazioni.Dodici “semplici regole” associate sono state presentate anche per fornire una guida attuabile a sostegno della traduzione delle prove e del miglioramento di sistemi complessi.Renedo, 2015 [43]Ha esaminato come la PPI è stata organizzata e messa in pratica nel CLAHRC NWL.Usa dati tratti dal più ampio studio etnografico di Marston [41].Disegna le interviste con 20 “pazienti partecipanti” – pazienti o assistenti coinvolti nei progetti di miglioramento del CLAHRC condotti tra settembre 2010 e novembre 2012 e integrati con 132 h di osservazione delle attività del PPI gestite dal CLAHRC.I pazienti hanno utilizzato quattro elementi di cultura organizzativa come risorse per aiutarli a collaborare con gli operatori sanitari. I quattro elementi sono stati (1) l’enfasi organizzativa sulla collaborazione non gerarchica e multidisciplinare; (2) la capacità del personale organizzativo di modellare i comportamenti desiderati di riconoscimento e rispetto; (3) l’impegno ad agire rapidamente, compresa la rapida traduzione in pratica della ricerca; e (4) il costante processo di raccolta e riflessione dei dati facilitato da metodi di miglioramento.Spyridonidis, 2015[46]Esplorare la relazione tra la traduzione della conoscenza e la leadership in un CLAHRC con l’obiettivo di colmare il divario tra ricerca e pratica.intrapreso come parte di un’esplorazione longitudinale di 5 anni dello sviluppo di un CLAHRC.dati per lo studio derivati da interviste con i leader clinici(n = 36) dei progetti CLAHRC in due punti temporali.La relazione tra leadership e KT si è spostata nel tempo da una leadership autoritaria dall’alto verso il basso, con misure di risultato prestabilite per le prestazioni di KT, a una leadership distribuita che meglio si adattava alla gamma diversificata di stakeholder CLAHRC.La traduzione della conoscenza vista come un processo continuo, informato dalle interazioni tra individui e gruppi, sostenuto da preesistenti esperienze e valori individuali e di gruppo.Spyridonidis, 2015[45]Ha esplorato lo sviluppo organizzativo del CLAHRC con un focus su un nuovo ruolo ibrido medico-manager, lavorando all’interno di questa nuova forma organizzativa.Studio qualitativo longitudinale in CLAHRC NWL.Dati derivati da interviste con medici che avevano assunto un ruolo ibrido medico-manager (n=62) nei progetti CLAHRC. I medici sono stati intervistati due volte, all’inizio del loro progetto e alla fine per un periodo di 18 mesi (in totale n=124 interviste). Lo studio si basa anche sulle interviste ai membri senior del CLAHRC condotte nell’ambito dello studio più ampio. Sono state trovate tre diverse risposte all’assunzione di un ruolo ibrido medico-manager (gli scettici, gli innovatori e la tarda maggioranza), con l’identità che emerge come fattore attenuante per la negoziazione di ruoli potenzialmente conflittuali.Waterman, 2015[47]Per esplorare come i collaboratori del CLAHRC GM per il trasferimento delle conoscenze hanno facilitato l’implementazione di un’assistenza sanitaria basata sull’evidenza in diverse agenzie sanitarie di committenza e fornitori di servizi sanitari.un’indagine cooperativa con otto collaboratori per il trasferimento delle conoscenze responsabili di facilitare l’implementazione di pratiche basate sull’evidenza in sei progetti di assistenza sanitaria primaria e comunitaria.Venti interviste semi-strutturate con altri membri del team per acquisire le loro prospettive sul ruolo e sul processo di facilitazione.la facilitazione dipende dal contesto e “una taglia non va bene per tutti”.i facilitatori hanno bisogno di un supporto e di una formazione su misura per migliorare la loro capacità di sostenere il processo di implementazione.Wright, 2013 [48]Ricercato per comprendere le esperienze degli infermieri e dei professionisti della salute alleati che agiscono come mediatori di conoscenza per la prima volta e quelle dei loro mentori nel CLAHRC NDL.Studio esplorativo che utilizza interviste con 17 mediatori di conoscenza e 5 mentori per suscitare le loro esperienze come mediatori di conoscenza per la prima volta, cercando di colmare il divario tra ricerca e pratica all’interno del CLAHRC NDL.integrato con dati da documenti (diari di riflessione e relazioni finali) prodotti come parte del programma.quattro temi hanno descritto le loro esperienze: aspettative, pragmatismo, reazioni emotive e risultati.i ruoli di mediatori di conoscenza hanno avuto benefici a più livelli. I ruoli di intermediazione delle conoscenze hanno avuto benefici a più livelli, ma mancano il sostegno e il riconoscimento di questi ruoli a livello organizzativo, rendendo queste attività difficili da sostenere a lungo termine.

Sintesi dei risultati

Dalla letteratura sono stati identificati cinque temi di rilievo: la forma organizzativa e le proprietà emergenti, la natura e il ruolo dei confini, il dispiegamento di intermediari della conoscenza e altri ruoli ibridi per sostenere la mobilitazione della conoscenza, il coinvolgimento degli utenti della sanità e del pubblico in generale sotto forma di coinvolgimento dei pazienti e del pubblico (PPI), e lo sviluppo delle capacità. Descriviamo ciascuno di questi temi a turno.

Forma organizzativa e proprietà emergenti

Tutte le valutazioni finanziate dal NIHR evidenziano l’influenza del contesto locale e l’interazione tra i produttori locali di ricerca e i principali attori del servizio sanitario nella definizione del progetto iniziale e della forma organizzativa di ogni CLAHRC. Sulla base di un confronto tra tutti e nove i CLAHRC, sono stati proposti cinque diversi “archetipi” di traduzione della conoscenza per rappresentare i diversi modi di raggiungere l’equilibrio tra la produzione e l’implementazione della ricerca (vedi Lockett et al., Tabella 2) [12]. Tuttavia, Fitzgerald e Harvey ammoniscono che il rigido disegno strutturale di un CLAHRC può avere un impatto negativo sulle sue prestazioni, in particolare se la forma adottata non facilita facilmente la funzione prevista di mobilitazione della conoscenza[31].

Secondo Soper et al.,[15] le caratteristiche chiave dei CLAHRC includono una serie di approcci alla mobilitazione della conoscenza, sforzi per promuovere il cambiamento culturale e la libertà di sperimentare, imparare e adattarsi, mentre Rycroft-Malone et al.[13] hanno identificato l’azione collaborativa, la costruzione di relazioni, l’impegno, la motivazione, lo scambio di conoscenza e l’apprendimento come meccanismi chiave importanti per i processi e i risultati dei CLAHRC.

Il modo in cui ogni CLAHRC si è sviluppato è stato fortemente influenzato dalla visione e dalle convinzioni dei loro leader; hanno plasmato il tipo di social network che ne è scaturito e il modo in cui i diversi gruppi hanno lavorato insieme[14]. I senior leader e i manager hanno svolto un importante ruolo formativo nella selezione, nell’attuazione e nell’interpretazione delle diverse pratiche di mobilitazione della conoscenza[21]. Molti erano accademici clinici ben noti e si affidavano alle relazioni esistenti per sostenere l’attività di mobilitazione precoce. Ma nel fare ciò, essi possono anche aver limitato lo sviluppo di approcci innovativi e integrati alla produzione e all’implementazione della ricerca applicata alla salute[17]. Nonostante ciò, è stato dimostrato che l’iniziativa del CLAHRC ha portato allo sviluppo di relazioni che abbracciano la “ricerca per la pratica” e che sono state in grado di lavorare oltre i confini professionali e organizzativi [12].

Natura e ruolo dei confini

Sono stati evidenziati diversi tipi di confini attraverso le valutazioni. Rycroft-Malone et al.[13] suggeriscono che il modo in cui i CLAHRC hanno sviluppato la loro forma organizzativa ha portato al rafforzamento, piuttosto che alla risoluzione, dei confini tra ricerca e pratica, tra istruzione superiore e servizi sanitari e tra comunità. Essi sostengono che le diverse prospettive che gli individui e i gruppi hanno portato alla questione erano in funzione e perpetuavano i confini professionali ed epistemici[49]. La delimitazione geografica dei CLAHRC ha portato, a sua volta, a confini fisici e spaziali. Allo stesso modo, Kislov descrive il confine tra le attività di ricerca e le attività di implementazione che danno luogo a discontinuità nella condivisione della conoscenza all’interno di un CLAHRC,[38] mentre Currie et al.[16] descrivono le differenze epistemiche e le lotte di potere che si svolgono tra i ricercatori dei servizi sanitari e gli scienziati delle organizzazioni in relazione alle attività del CLAHRC.

L’analisi di Scarbrough et al.[14] si è concentrata sulle differenze tra gli approcci “ponte” e “sfocatura” dell’ampiezza dei confini. Laddove un CLAHRC ha inquadrato la mobilitazione della conoscenza come la diffusione di prove di alta qualità nella pratica, sono stati utilizzati “meccanismi ponte” per superare i confini tra ricerca e pratica. Al contrario, dove si è posta maggiore enfasi sull’integrazione delle pratiche di ricerca con le preoccupazioni pratiche, si è verificato un “offuscamento” dei confini in misura molto maggiore. Scarbrough et al.[14] sostengono che la dipendenza da questi diversi meccanismi sembra riflettere la relativa estensione delle differenze “epistemiche” tra le comunità coinvolte, così come le specifiche configurazioni locali dei fattori contestuali. Inoltre, essi suggeriscono che entrambi gli approcci potrebbero essere usati simultaneamente, poiché ciò che determina la loro adeguatezza non è “il modello in sé, ma piuttosto l’interazione tra il contesto specifico di un’iniziativa e lo svolgimento del ruolo e delle pratiche di lavoro” [22].

Mentre la letteratura valutativa si è concentrata principalmente sullo sviluppo della teoria intorno ai concetti di confine e di estensione dei confini, sono state tracciate anche alcune utili implicazioni pratiche. I CLAHRC dovrebbero ‘diagnosticare’ il contesto professionale e organizzativo esistente quando realizzano progetti di mobilitazione della conoscenza, [37] facilitare attivamente la negoziazione di concetti, approcci e obiettivi che sono interpretati in modo conflittuale da gruppi diversi, creare incentivi per sostenere il lavoro comune produttivo e articolare gli obiettivi e la filosofia di un’impresa collaborativa nelle fasi iniziali [38]. Attingendo alla valutazione interna di un CLAHRC, Martin e i suoi colleghi dimostrano che le profonde divisioni istituzionali tra i membri del CLAHRC sono state “superate” da un’azione concertata risultante dall’External Advisory Review [42].

Impiego di mediatori della conoscenza e di altri ruoli ibridi

Una serie di valutazioni ha esplorato l’uso dell’intermediazione della conoscenza e dei ruoli “ibridi” per sostenere la mobilitazione della conoscenza all’interno dei CLAHRC. Questi tipi di ruoli sono spesso proposti come mezzo per superare i “confini”. Anche se spesso sono visti come una soluzione promettente al problema di colmare il secondo divario traslazionale, le valutazioni evidenziano che spesso manca il supporto e il riconoscimento di questi ruoli a livello organizzativo, e che i formidabili confini professionali, le norme organizzative esistenti e la mancanza di percorsi di carriera istituzionalizzati per i mediatori della conoscenza possono rendere tali ruoli difficili da sostenere a lungo termine[29, 48]. Il potenziale dei ruoli di knowledge brokering formalizzati può anche essere ridotto da un’eccessiva formalizzazione, dalla scarsa frequenza di interazione, dalla competizione per il riconoscimento e le risorse, dalla scarsa fiducia e dalla mancanza di ricompense[38]. Scarbrough et al.[14] mostrano anche che in strutture più decentrate, la mancanza di chiarezza sulla natura delle specifiche dei ruoli può limitare l’efficacia dell’intermediazione della conoscenza.

Nel loro studio sui clinici distaccati nei ruoli di mediatori di conoscenza formalizzati, Kislov et al.[39] descrivono le strategie che tali clinici mettono in atto per superare le sfide associate al superamento di molteplici confini: (1) basandosi su “ponti” di confine aggiuntivi, (2) conformandosi ai modi di fare esistenti e (3) passando da “facilitare” a “fare”. La loro analisi getta nuova luce sui limiti dei clinici come broker di conoscenza designati, dimostrando che, paradossalmente, l’autorità professionale può a volte diventare un ostacolo alla realizzazione di tutte le dimensioni del brokeraggio della conoscenza.

In uno studio più ampio sull’evoluzione dei ruoli formalizzati del knowledge brokering nel tempo, Kislov et al.[40] discutono di come i broker della conoscenza accumulano, convertono e mobilitano diverse forme di “capitale” per raggiungere la legittimità con molteplici gruppi di stakeholder. Le conseguenze indesiderate (e in gran parte inaspettate) della legittimazione includono l’esclusione di alcuni gruppi di stakeholder (per esempio, i ricercatori accademici) dal colmare il divario tra ricerca e pratica, così come la graduale trasformazione dei “mediatori della conoscenza” in “manager”, con una corrispondente diminuzione delle loro attività di intermediazione sul campo.

Infine, a livello di analisi individuale, Spyridonidis et al.[45] descrivono che, creando ruoli ibridi medico-manager che hanno senso per i professionisti, in modo da consentire la mobilitazione della conoscenza, alcuni (gli ‘innovatori’) hanno facilmente annidato questo ruolo all’interno della loro identità professionale esistente. Altri (gli ‘scettici’) lo trovavano molto più difficile e credevano che ciò potesse erodere la loro autonomia professionale. Molti di coloro che inizialmente hanno resistito (la ‘tarda maggioranza’) alla fine si sono ripresi, una volta che hanno potuto ridefinire il ruolo come uno in più intorno alla leadership clinica.

Coinvolgimento degli utenti della sanità e del pubblico in generale

Nessuna delle valutazioni finanziate dal NIHR si è concentrata in particolare sul PPI; anche altre valutazioni di strutture e processi rilevanti sono state relativamente scarse. Soper et al.[15] hanno intervistato i rappresentanti del PPI di due CLAHRC come parte dei loro casi studio. Essi suggeriscono che, laddove il CLAHRC aveva competenze e relazioni esistenti, poteva, e lo ha fatto, costruire forti relazioni con tali stakeholder.

Tre studi hanno indagato come il PPI è stato messo in atto e come si sono sviluppati nel tempo i ruoli di pazienti e professionisti nei CLAHRC[27, 41, 43]. Uno di questi descrive come i pazienti siano stati in grado di attingere ad elementi della cultura organizzativa (come l’enfasi sulla collaborazione non gerarchica e multidisciplinare) per aiutarli a collaborare con gli operatori sanitari[43], mentre un altro esplora come i punti di vista dei pazienti sul PPI siano diversi da quelli degli operatori sanitari [41]. Quest’ultimo studio evidenzia la necessità non solo di prendere in considerazione le voci dei pazienti, ma anche di tracciare i processi sociali dinamici e le reti attraverso le quali i PPI possono dare un contributo agli sforzi di miglioramento dell’assistenza sanitaria. Data l’apparente necessità di una partnership collaborativa con i pazienti, è probabile che gli sforzi autentici per raggiungere questo obiettivo nella pratica si incontreranno con le stesse complessità affrontate nei temi precedenti, che richiedono la stessa attenzione e la stessa considerazione per navigare.

Sviluppo delle capacità

L’aumento della capacità di intraprendere e utilizzare la ricerca applicata sulla salute nel SSN e di promuovere una cultura di collaborazione tra il settore accademico e quello della fornitura di servizi è stato uno degli obiettivi chiave che i CLAHRC sono stati richiesti dal NIHR per affrontare. Soper et al. hanno intervistato il NHS e il personale accademico di sei CLAHRC e hanno scoperto che sia il NHS che gli intervistati accademici sostenevano fortemente entrambi questi obiettivi. Sebbene questi obiettivi fossero ben compresi, c’era una notevole incertezza sul modo migliore per raggiungerli nella pratica, e gli stessi CLAHRC hanno ritenuto che 5 anni fossero un periodo troppo breve per incorporare il loro approccio e cambiare le “norme” del servizio [15].

Una piccola valutazione individuale che esplora lo sviluppo delle capacità in un CLAHRC suggerisce i criteri per giudicare il successo degli accordi di distacco per lo sviluppo delle capacità[32]. Lo studio descrive un modello esperienziale di sviluppo delle capacità e riporta diverse esperienze di distaccamenti accademici e clinici. I distaccati accademici hanno riportato un notevole sviluppo personale, ma non ci sono prove che i distacchi abbiano portato a un ulteriore coinvolgimento nella ricerca. I secessionisti clinici hanno beneficiato di un impegno clinico continuo che ha contribuito a mantenere la loro credibilità con il personale di cui hanno cercato di influenzare la pratica. I risultati suggeriscono anche che i seconde persone hanno avuto bisogno di un tutoraggio da parte dei team di accoglienza e del supporto dei manager delle organizzazioni che hanno distaccato per massimizzare i benefici per i singoli seconde persone e per le organizzazioni coinvolte.

Discussione

Un investimento significativo è stato fatto in valutazioni esterne indipendenti dell’iniziativa “pilota” CLAHRC del NIHR. Inoltre, anche altri (finanziati principalmente attraverso i singoli CLAHRC) hanno effettuato e pubblicato valutazioni. A nostra conoscenza, questa revisione rappresenta il primo tentativo di cogliere sistematicamente l’apprendimento da queste fonti. Le valutazioni si sono in gran parte concentrate sulla descrizione e l’esplorazione della leadership, della visione, dei valori, delle strutture e dei processi dei CLAHRC, della natura e del ruolo dei confini e dei ruoli ibridi, del dispiegamento di intermediari della conoscenza e di altri ruoli ibridi per sostenere la mobilitazione della conoscenza.

La relativa mancanza di dati sull’impatto iniziale dei CLAHRC sulla prestazione o sui risultati dell’assistenza sanitaria, pur essendo comprensibile a causa dell’inevitabile lasso di tempo che intercorre tra un intervento e il suo impatto, è notevole. Ad oggi, non sembra che sia stata effettuata una valutazione sistematica dell’impatto, né sembrano esserci piani in atto per valutarlo. La valutazione dei risultati e della sostenibilità richiede un lasso di tempo sufficiente e sarebbe difficile aspettarsi che le valutazioni finanziate dal NIHR possano affrontare pienamente questi problemi così presto nello sviluppo dei CLAHRC. Tuttavia, riflettere sull’impatto dei CLAHRC è stato un obiettivo originale della messa in servizio, e l’opportunità di sviluppare e condividere almeno l’apprendimento formativo sulla natura e il tipo di impatto sembra essere stata persa. Poiché il NIHR non ha messo a disposizione ulteriori finanziamenti per valutazioni indipendenti oltre a quelli per la fase iniziale “pilota” dei CLAHRC, mancano anche approfondimenti longitudinali.

Questa opportunità è una caratteristica delle valutazioni finanziate e può riflettere una preoccupazione da parte dei valutatori per la necessità di generare risultati accademici di alta qualità, oltre a fornire una visione più pragmatica di ciò che funziona, come e perché. In effetti, abbiamo scoperto che gran parte del focus valutativo ha portato allo sviluppo di una teoria intorno a proprietà e processi emergenti. Mentre la teoria fornisce una base per ulteriori approfondimenti scientifici, le prove sull’impatto di molte delle proprietà emergenti dei CLAHRC, in particolare in relazione ai processi di mobilitazione della conoscenza e ai ruoli che sono stati adottati, rimangono scarse. C’è una grande quantità di esperienza pratica e di apprendimento che i CLAHRC avranno acquisito dal loro lavoro. Tuttavia, gran parte di questo apprendimento è attualmente “rinchiuso” [52] con i CLAHRC stessi, compromettendo l’ulteriore sviluppo della base di conoscenza internazionale sull’uso e l’impatto della ricerca. Infatti, Davies et al.[52] sottolineano che questi nuovi modelli di partnership, che hanno mirato a migliorare il gap tra ricerca e pratica, hanno invece perpetuato un gap nella nostra comprensione degli effetti della mobilitazione della conoscenza nella pratica.

Il ruolo della costruzione di capacità come processo contributivo e come risultato voluto in sé deve essere ulteriormente esaminato. Dato che lo sviluppo delle capacità era uno dei tre obiettivi principali dei CLAHRC[50, 51], la relativa scarsità di dati empirici su come è stato (o non è stato) attuato nella pratica, evidenzia un’area significativa per la ricerca futura. Alla luce di Gerrish et al.[32] che riportano diverse esperienze di seconde case accademiche e cliniche, è necessario differenziare meglio i percorsi di capacity building a seconda del gruppo o dei gruppi target coinvolti (ad es. accademici, clinici, manager o ruoli ibridi) così come riconoscere che una maggiore capacità dovrebbe essere considerata non solo a livello individuale, ma anche a livello di team e organizzazioni. In particolare, è importante comprendere non solo l’impatto sulla capacità delle organizzazioni partner (il fulcro della valutazione di Soper [15]), ma anche sviluppare e testare i modi per sviluppare la capacità degli stessi accademici di realizzare progetti di coproduzione. Quest’ultimo dovrebbe tener conto sia della capacità di produrre impatto attraverso la mobilitazione della conoscenza, sia della capacità di produrre ricerca di alta qualità nonostante le priorità contrastanti e le pressioni del carico di lavoro.

Riconosciamo che la gamma di approcci alla mobilitazione della conoscenza adottati dai CLAHRC riflette i diversi contesti personali, professionali e organizzativi in cui si sono evoluti. In quanto tale, la mobilitazione della conoscenza è intrinsecamente complessa e i meccanismi attraverso i quali le attività producono risultati intenzionali (o non intenzionali) possono dipendere fortemente dal contesto, rendendo difficile qualsiasi valutazione. Considerato il problema dell’attribuzione e il tempo che intercorre tra la fine di un intervento e i suoi risultati a medio e lungo termine, la preferenza per le valutazioni formative, rispetto a quelle sommative, non sorprende la letteratura esistente. Inoltre, la posizione intermedia della mobilitazione della conoscenza nell’interfaccia conflittuale tra politica, gestione, scienza e pratica professionale è suscettibile di politicizzare ulteriormente ogni tentativo di valutazione e di influenzare l’utilizzo dei loro risultati.

Rimangono numerose domande sui modi in cui le valutazioni potrebbero informare le pratiche effettive di mobilitazione della conoscenza nonostante le tensioni politiche sopra descritte. Se si vuole che un’ulteriore valutazione sia utile a coloro che sono coinvolti nelle collaborazioni attuali e future, come i CLAHRC, così come a coloro che sviluppano metodi di collaborazione e co-produzione tra gli utenti della ricerca e i produttori più in generale, rimane la necessità di andare oltre la “catalogazione” [53] per testare e collegare queste strategie adottate e adattate agli impatti e ai risultati. Ciò dovrebbe includere un nuovo lavoro metodologico che sviluppi o analizzi criticamente l’uso di metodi quantitativi, qualitativi e misti per fornire valutazioni sommatorie tempestive, pertinenti e rigorose di strategie deliberate di mobilitazione della conoscenza in una serie di contesti e contesti. Tuttavia, non è ancora chiaro chi debba farlo. La produzione e la mobilitazione della conoscenza sono un punto chiave in molti degli attuali CLAHRC e, comprensibilmente, qualsiasi ulteriore riflessione, autovalutazione e/o esame critico del processo della ricerca stessa potrebbe non essere vista come una priorità importante. Di conseguenza, qualsiasi valutazione finanziata a livello locale rischia di non disporre di risorse sufficienti.

La relativa mancanza di dati sulle implicazioni pratiche e sulle “lezioni apprese” basate sull’evidenza (oltre a quelle sviluppate all’interno di un CLAHRC [44]) percoloro che stanno effettivamente “facendo” attività di CLAHRC è notevole, nonostante la particolare enfasi posta sulla condivisione dell’apprendimento formativo con i CLAHRC all’interno del mandato originale [10]. La letteratura accademica in via di sviluppo (dove questo potrebbe non costituire un elemento chiave) non sembra essere integrata da una letteratura accessibile al pubblico con un focus più pragmatico sul “come fare”. Il beneficio per la pratica degli ingenti finanziamenti investiti nelle valutazioni dei CLAHRC pilota da parte del NIHR non è evidente da questa analisi in termini di risultati o di tempi, soprattutto se si considera che il secondo ciclo di CLAHRC è iniziato nel 2014, prima della pubblicazione di qualsiasi risultato delle valutazioni finanziate dal NIHR.

Alcuni altri argomenti hanno ricevuto relativamente poca attenzione valutativa: il ruolo che i CLAHRC possono o dovrebbero svolgere nel sostenere la sostenibilità e lo scale-up, la natura e l’estensione della collaborazione tra e attraverso i CLAHRC, gli effetti della coproduzione sulla natura, la portata e la qualità della ricerca condotta dai CLAHRC. I direttori dei primi CLAHRC hanno anche identificato le sfide dal loro punto di vista; queste includevano il mantenimento e il sostegno delle risorse che dipendono da accordi di finanziamento abbinati, la garanzia che una gamma completa di gruppi professionali del NHS sia impegnata, la necessità di dimostrare sia i risultati accademici che i miglioramenti nell’assistenza [54]. Ma anche a questi non sembra sia stata data molta attenzione nelle valutazioni finanziate.

È ampiamente riconosciuta la necessità di una maggiore valutazione dei risultati del coinvolgimento dei pazienti[55, 56], ma questa sintesi dimostra che è cruciale anche l’identificazione dei processi dinamici e delle reti attraverso le quali i PPI possono dare un contributo agli sforzi di miglioramento dell’assistenza sanitaria all’interno di organizzazioni come i CLAHRC. Dato che la ricerca sanitaria nel Regno Unito opera con una distinzione più esplicita dei ruoli di “pazienti” e “professionisti” (a differenza, ad esempio, della traduzione integrata delle conoscenze o degli sforzi di ricerca partecipativa basata sulla comunità in Nord America [57]), èfondamentale capire come organizzazioni collaborative come i CLAHRC possano effettivamente estendere questa collaborazione per includere sia gli utenti dei servizi che i fornitori di servizi.

Questa revisione non è priva di limitazioni. In primo luogo, ci siamo deliberatamente concentrati sull’emergere di un tipo specifico di iniziativa di mobilitazione della conoscenza su larga scala, e siamo consapevoli che i risultati di questa revisione sono in una certa misura modellati dal contesto britannico. Allo stesso tempo, è probabile che i nostri risultati siano applicabili a una serie di partenariati per la mobilitazione della conoscenza (e alle loro valutazioni) a livello internazionale, poiché le pressioni istituzionali sono simili nei paesi ad alto reddito[51, 58]. In secondo luogo, a causa della nostra attenzione ai documenti empirici che riportano i risultati delle valutazioni, abbiamo escluso una serie di documenti concettuali che sono stati direttamente informati dall’esperienza dei loro autori nel progettare e/o lavorare all’interno dei CLAHRC. Infine, abbiamo deciso di non esprimere giudizi formali sul rigore metodologico delle valutazioni individuali, in quanto i criteri di valutazione della qualità della ricerca variano ampiamente a seconda della posizione epistemologica del valutatore;[59] invece, questa revisione ha adottato un approccio pragmatico, pluralistico ed epistemologicamente tollerante.

C’è ancora molto da imparare su come i processi adottati e adattati da ogni CLAHRC producano effettivamente un impatto. I CLAHRC (e in effetti altri partenariati di ricerca e pratica simili a livello internazionale) rimangono un ambiente di ricerca ricco e fertile per coloro che sono interessati ai meccanismi, alle pratiche e alle conseguenze degli approcci di mobilitazione della conoscenza e, più in generale, agli effetti dei modelli di partenariato di ricerca e pratica. Tuttavia, se si vuole che le valutazioni future siano più utili, è necessario che esse tengano conto delle lezioni del passato e forniscano un apprendimento sui processi di mobilitazione e sugli impatti in modo tempestivo che possa informare e influenzare lo sviluppo in corso di tali partenariati, colmando così il divario tra la scienza dell’attuazione e la pratica dell’attuazione. Riassumiamo le nostre raccomandazioni per un’ulteriore valutazione delle partnership di ricerca e pratica come segue: l’accento dovrebbe essere posto sulle valutazioni comparative che sono incorporate nelle partnership di ricerca e pratica (a livello nazionale o internazionale), facilitando una maggiore comprensione contestuale di ciò che funziona, dove, come e perché.le valutazioni dovrebbero esplicitamente catturare, analizzare e riportare le strategie di mobilitazione della conoscenza impiegate e i loro impatti.Le valutazioni dovrebbero mirare a riportare le prospettive d’impatto dei diversi partner, dato il complesso contesto multi-stakeholder delle partnership di ricerca e di pratica, le valutazioni dovrebbero mirare a riportare le prospettive d’impatto dei diversi partner.la segnalazione dei risultati non voluti e dei fattori contestuali e/o politici che influenzano i meccanismi d’impatto dovrebbe essere incoraggiata.lo sviluppo delle capacità e l’IPP dovrebbero essere valutati e riportati tenendo conto della diversità del pubblico e delle popolazioni di pazienti coinvolte.i risultati delle valutazioni dovrebbero essere accessibili anche a un pubblico non accademico e generare intuizioni che permettano di far emergere conoscenze pragmatiche ed esperienziali.

Conclusioni

Gran parte dell’attenzione valutativa sui CLAHRC si è concentrata sul modo in cui sono stati organizzati e sullo sviluppo della teoria intorno alle proprietà emergenti. Mancano tuttavia prove sull’impatto dei CLAHRC, in particolare in relazione ai processi di mobilitazione della conoscenza e alle pratiche adottate. Un’ulteriore valutazione si è concentrata su quali approcci di mobilitazione della conoscenza funzionano, dove, come e perché sono giustificati i partenariati nella ricerca e nella pratica.

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