Impatto dell’assunzione di alcol e dei modelli di consumo sulla mortalità da tutte le cause e le principali cause di morte in una popolazione giapponese

INTRODUZIONE

Molti paesi asiatici hanno assistito a un aumento del consumo di alcolici negli ultimi decenni, tra cui il Giappone.¹ Sebbene l’alcol sia un importante fattore di rischio per le malattie cardiovascolari,² il cancro,³ e lesioni,⁴ Le analisi dose-risposta del consumo di alcol sulla mortalità mostrano risultati diversi. Mentre gli studi precedenti hanno riportato un ridotto rischio di mortalità totale,^5,6 malattie cardiovascolari,⁷ e il cancro⁸ nei bevitori leggeri e moderati, il forte consumo di alcol è stato positivamente associato alla mortalità per le stesse cause di morte.^9,10 Ciò significa che i bevitori da leggeri a moderati possono ricevere benefici per la salute dall’assunzione di alcolici, anche se la gamma ottimale varia a seconda degli studi e della popolazione.

Nel valutare l’impatto del consumo di alcol sui risultati in termini di mortalità, alcune questioni devono essere affrontate nelle popolazioni asiatiche. In primo luogo, l’impatto dell’assunzione di alcolici potrebbe essere diverso nelle popolazioni asiatiche rispetto a quelle occidentali. Gli asiatici hanno un’alta prevalenza di persone con una risposta al vampate di calore del viso dovuta alle varianti dell’enzima aldeide deidrogenasi inattiva, che aumenta il livello di acetaldeide nel sangue. L’acetaldeide è un importante fattore di rischio per le malattie cardiovascolari e altre malattie,¹¹ e studi passati hanno evidenziato l’associazione dei polimorfismi dell’aldeide deidrogenasi a lenta metabolizzazione con l’infarto del miocardio¹² e tumori specifici del sito^13–15 in asiatici. Tuttavia, il limite ottimale per prevenire la mortalità prematura nelle popolazioni asiatiche non è stato ben dimostrato. Ad oggi, solo pochi studi in Asia hanno valutato la mortalità totale e causa-specifica in base allo stato di consumo di alcol, tra cui uno del Japan Public Health Center-based Prospective Study.^5,16–22 Anche tra gli studi esistenti, nessuno studio ha valutato in modo esaustivo l’impatto dell’assunzione di alcol sulle cinque principali cause di morte: cancro, malattie cardiache, malattie cerebrovascolari, malattie respiratorie e lesioni.²³ In secondo luogo, anche tra i bevitori abituali, l’impatto del consumo di alcol può variare in base al numero di giorni di consumo in una settimana.²⁴ L’astinenza dal bere per diversi giorni alla settimana, o l’assunzione delle cosiddette “vacanze del fegato”, è stata socialmente accettata, ed è quindi tradizionalmente praticata in Giappone per consentire il recupero della normale funzione metabolica del fegato. Tuttavia, solo uno studio, che ha utilizzato i dati dello studio JPHC, ha riportato l’associazione delle festività epatiche con la mortalità totale.¹⁸

In questo caso, abbiamo cercato di stimare l’impatto dell’assunzione di alcolici sul totale e sulle cinque principali cause di morte e di valutare l’associazione delle festività epatiche e il rischio di mortalità utilizzando uno studio di coorte su larga scala e prospettico in Giappone.

METODI

Popolazione studiata

I dettagli dello studio prospettico basato sul Japan Public Health Center sono stati descritti altrove.^25–27 Lo studio di base per la Coorte I è iniziato nel 1990 e quello per la Coorte II nel 1993, per un totale di 140.420 partecipanti (68.722 uomini e 71.698 donne) in 11 aree del centro di salute pubblica. Lo studio ha iscritto partecipanti di età compresa tra i 40 e i 59 anni nella Coorte I e tra i 40 e i 69 anni nella Coorte II. Sono stati esclusi i partecipanti non idonei(n = 291). Dei 140.129 partecipanti ammissibili, 113.380 soggetti (53.347 uomini e 60.033 donne) hanno compilato il questionario. Tra i soggetti che hanno restituito i questionari, sono stati esclusi anche quelli che sono deceduti, che si sono trasferiti fuori dal Giappone o che hanno perso il follow-up prima dell’inizio del periodo di follow-up, ma che hanno riferito in seguito(n = 57). Sono stati esclusi i partecipanti che si sono dichiarati affetti da cancro, ictus o infarto del miocardio(n = 4.164). Sono stati esclusi anche i soggetti senza informazioni sul consumo di alcool o sull’assunzione di frutta, verdura, energia totale, carne, pesce e latticini(n = 6.310), lasciando 102.849 partecipanti per l’inclusione (48.309 uomini e 54.540 donne). Lo studio è stato approvato dalle Commissioni di Revisione Istituzionale del National Cancer Center di Tokyo e dall’Università di Tokyo, Giappone.

Follow-up

I partecipanti allo studio sono stati seguiti dall’iscrizione allo studio di base (1990-1994) fino alla data del decesso o alla fine del follow-up (31 dicembre 2011), a seconda di quale dei due eventi si è verificato prima. I soggetti che sono emigrati in altre aree sono stati seguiti attraverso il registro residenziale. Di tutti i soggetti, lo 0,9% è stato perso per il follow-up durante il periodo di studio. La causa del decesso è stata accertata con certificati di morte, con l’autorizzazione del Ministero della Salute, del Lavoro e del Welfare.²⁶ L’analisi ha incluso le cinque principali cause di morte in Giappone utilizzando le classificazioni ICD10: cancro (C00-C97); malattie cardiache (I20-I52); malattie cerebrovascolari (I60-I69); malattie respiratorie (J10-J18 e J40-J47), tra cui polmonite, influenza, broncopneumopatia cronica ostruttiva e condizioni associate; e lesioni e incidenti (V01-X59, X60-X84, X85-Y09, Y85-Y86). Sono state incluse anche le cause di morte diverse da quelle sopra citate.

Valutazione dell’esposizione

Il questionario di base della Coorte I conteneva informazioni sulla frequenza dell’assunzione di alcolici: quasi mai, 1-3 giorni/mese, 1-2 giorni/settimana, 3-4 giorni/settimana, 5-6 giorni/settimana, o ogni giorno. Ai soggetti che hanno bevuto più di 1-2 giorni/settimana è stato chiesto di indicare il tipo di bevanda e la quantità media di assunzione al giorno. Il questionario della Coorte II chiedeva informazioni sullo stato attuale del bere, come mai, ex o attuali bevitori. Agli ex bevitori e a quelli attuali è stata poi chiesta la frequenza dell’assunzione di alcolici: 1-3 giorni/mese, 1-2 giorni/settimana, 3-4 giorni/settimana, o quasi ogni giorno, insieme al tipo e alla quantità di consumo medio al giorno. Nelle indagini di follow-up di 5 anni e 10 anni per entrambe le coorti, l’assunzione di alcol è stata valutata in base all’indagine di base della Coorte I.

Abbiamo definito lo stato di ebbrezza come segue: i non bevitori indicano persone che hanno riferito di aver “quasi mai” nella Coorte I e “mai/ha smesso di bere” nella Coorte II alla linea di base, o che hanno riferito di aver “quasi mai” in indagini di follow-up di 5 anni e 10 anni; i bevitori attuali indicano persone che hanno riferito di aver bevuto più di 1-3 giorni/mese al momento dell’indagine. Nell’analisi del sottogruppo, gli ex bevitori sono stati definiti come persone che hanno smesso di bere prima della linea di base nella Coorte II. Per calibrare l’assunzione di alcolici, abbiamo prima assegnato un punteggio per ogni categoria di frequenza di assunzione: 0 per quasi mai, 0,5 per 1-3 giorni/mese, 1,5 per 1-2 giorni/settimana, 3,5 per 3-4 giorni/settimana, 5,5 per 5-6 giorni/settimana e 7.0 per ogni giorno nella linea di base della Coorte I; e 0 per quasi mai, 0,5 per 1-3 giorni/mese, 1,5 per 1-2 giorni/settimana, 3,5 per 3-4 giorni/settimana, e 6,0 per quasi ogni giorno nella linea di base della Coorte II. Per i sondaggi di follow-up di 5 anni e 10 anni, abbiamo assegnato gli stessi punteggi del sondaggio di base della Coorte I. In secondo luogo, per i bevitori abituali che bevevano più di una volta alla settimana, l’assunzione di alcol è stata stimata moltiplicando i grammi di etanolo contenuti in ogni tipo di bevanda. Nello studio JPHC, si suppone che una bevanda contenga 23 g di etanolo per 180 mL (un gou) di sake, 36 g di etanolo per 180 mL di shochu e awamori, 10 g di etanolo per 30 mL di whisky o brandy, 6 g di etanolo per 60 mL di vino, o 23 g di etanolo per 633 mL di birra (una bottiglia grande). In terzo luogo, abbiamo stimato l’apporto settimanale di etanolo ad ogni anno di indagine moltiplicando la quantità per il punteggio. Quarto, l’assunzione media cumulativa di alcol è stata stimata prendendo la media dei punti di tempo disponibili a partire dal sondaggio di base. Ad esempio, l’assunzione media cumulativa di alcolici al momento del follow-up a 5 anni è stata calcolata facendo la media dell’assunzione di alcolici al basale e a 5 anni, e la stessa assunzione al follow-up a 10 anni in poi è stata calcolata facendo la media dell’assunzione al basale e dei follow-up a 5 anni e a 10 anni, o qualsiasi combinazione di punti di tempo disponibili, e utilizzata come variabile dipendente dal tempo.²⁸ I soggetti sono stati classificati per l’assunzione media cumulativa di alcol in sette gruppi per gli uomini: non bevitori, bevitori occasionali (1-3 giorni/mese) e cinque gruppi di bevitori regolari (1-149 g/settimana di etanolo, 150-299 g/settimana, 300-449 g/settimana, 450-599 g/settimana e 600 g/settimana o più). L’assunzione media cumulativa è stata suddivisa in sei gruppi per le donne: non bevitori, bevitori occasionali (1-3 giorni/mese) e quattro gruppi di bevitori regolari (1-149 g/settimana, 150-299 g/settimana, 300-449 g/settimana e 450 g/settimana o più). Un apporto di etanolo di 150 g/settimana equivale ad avere meno di una bottiglia di birra o di un gou di sake al giorno, 300 g/settimana a due bottiglie di birra o due gou di sake al giorno e 450 g/settimana a tre bottiglie di birra o tre gou di sake al giorno.

Inoltre, è stato misurato un modello di consumo di alcol in base all’assunzione media cumulativa di alcol e al numero medio cumulativo di “festività epatiche”, definito come il numero di giorni senza bere alcolici, a settimana (nessuna vacanza, 1-2 giorni a settimana, 3-4 giorni a settimana, e 5-6 giorni a settimana) tra i bevitori abituali che consumano alcolici più di una volta a settimana. Abbiamo condotto un’analisi stratificata di uomini che bevono poco (<150 g/settimana), uomini che bevono poco (150-299 g/settimana) e uomini che bevono molto (300+ g/settimana), mentre l’analisi dei modelli di consumo nelle donne ha incluso quelli con tutte le categorie di quantità per consentire un numero sufficiente di casi da analizzare.

Le registrazioni dietetiche per 28 giorni (ripetendo le registrazioni dietetiche di 1 settimana a intervalli di 3 mesi) o 14 giorni sono state utilizzate per convalidare i questionari di base, di 5 anni e di 10 anni. I coefficienti di correlazione del grado di Spearman tra i questionari e le registrazioni dietetiche erano 0,79 per gli uomini e 0,44 per le donne nella Coorte I²⁹ e 0,59 per gli uomini e 0,40 per le donne nella Coorte II,³⁰ sia per il sondaggio di base. Per l’indagine di follow-up di 5 anni, i coefficienti di correlazione dell’assunzione di alcolici sono stati di 0,77 per gli uomini e di 0,51 per le donne.³¹ La riproducibilità dell’assunzione di alcool nella coorte I era di 0,66 tra il 1990 e il 1995 ad un intervallo di 5 anni, e di 0,63 nella coorte II tra il 1993 e il 1997 ad un intervallo di 4 anni.²⁹ La riproducibilità dei questionari completi sulla frequenza degli alimenti per l’indagine di follow-up a 5 anni, somministrata con un intervallo di 1 anno, è stata di 0,79 negli uomini e di 0,71 nelle donne.³²

Analisi statistica

Le associazioni tra l’assunzione media cumulativa di alcolici, i modelli di consumo e il rischio di mortalità sono stati misurati in base ai rapporti di pericolo (HR) e agli intervalli di confidenza del 95% (CI) utilizzando un modello di regressione dei pericoli proporzionale Cox. I test di non linearità sono stati condotti assegnando i punteggi per ogni categoria di assunzione cumulativa di alcolici da zero per i non bevitori a 5 per la categoria di assunzione più alta, e quindi l’assunzione di alcolici è stata utilizzata come variabile continua; il test del likelihood ratio è stato utilizzato per confrontare il modello con il solo termine lineare e il modello con entrambi i termini lineare e quadratico. I test per l’andamento lineare dei bevitori sono stati condotti utilizzando gli stessi punteggi, ma limitando i soggetti ai soli bevitori attuali. Per le festività epatiche, abbiamo testato l’andamento lineare assegnando i punteggi per ogni categoria del numero di festività epatiche prese, da zero per nessuna festività epatica a tre per 5-6 festività epatiche alla settimana. Il modello è stato adattato per i seguenti potenziali fattori di disturbo: età alla linea di base (continua); centro di salute pubblica; stato del fumo (mai, prima, <20 sigarette al giorno, e ≥20 sigarette al giorno); IMC (in kg/m2; <18,5, 18.da 5 a <25, da 25 a <30 e ≥30); risposta allo sciacquone dopo aver bevuto (no o sì); anamnesi di ipertensione (no o sì); anamnesi di diabete (no o sì); sport nel tempo libero (<quasi tutti i giorni o quasi tutti i giorni); consumo di tè verde e caffè (quasi mai, ≥1 tazza/settimana, e ≥1 tazzina/giorno); consumo totale di energia al giorno (continuo); consumo giornaliero di frutta, verdura, carne, pesce e latticini, con aggiustamento dell’assunzione totale di energia con il metodo del residuo (continuo); e stato occupazionale al livello di base (occupati o disoccupati). La stessa analisi è stata condotta dopo aver escluso i decessi avvenuti entro 5 anni dalla linea di base, per ridurre la possibilità di una causalità inversa da malattie in corso ma subcliniche. Inoltre, abbiamo condotto un’analisi secondaria escludendo i bevitori del passato nella Coorte II, e ulteriori analisi in base allo status di fumatore (fumatori attuali e mai fumatori negli uomini e mai fumatori nelle donne). Abbiamo stimato P per l’interazione utilizzando test di likelihood ratio che hanno confrontato i modelli con e senza termini incrociati per lo status di fumatore, con l’assunzione di alcol come termine continuo. I test per i rischi non proporzionali di Therneau e Grambsch sono stati utilizzati per valutare gli scostamenti dall’ipotesi di rischio proporzionale, e non è stata osservata alcuna violazione di tale ipotesi. Poiché i questionari per entrambe le coorti sono stati concepiti in modo diverso, abbiamo valutato se le associazioni variavano tra le coorti combinando le stime specifiche della coorte in una meta-analisi a effetti fissi e poi eseguendo i test del Chi-quadro per l’eterogeneità. Le HR specifiche della coorte per l’assunzione di alcool e la mortalità di tutte le cause sono state ponderate in base all’inverso della somma della loro varianza. Per le subanalisi per stato di fumo, senza astinenza durante il follow-up, e per i test di eterogeneità, abbiamo raggruppato gli uomini che bevono ≥450 g/settimana in un’unica categoria per consentire un numero sufficiente di casi. Tutti i valori P erano bifronti, con valori inferiori a 0,05 che indicano una significatività statistica. Tutte le analisi sono state condotte con il software STATA versione 14.0 (StataCorp LP, College Station, TX, USA).

RISULTATI

La tabella 1 riassume le caratteristiche dei partecipanti allo studio in base allo stato di consumo di alcol. I partecipanti con un maggiore consumo di alcolici erano più giovani, fumavano di più e riportavano una maggiore prevalenza di ipertensione sia per gli uomini che per le donne. Durante il periodo di follow-up (18,2 anni in media; totale persona-anni: 1.867.366), sono stati riportati un totale di 15.203 decessi. Di questi, 6.228 morti per cancro, 1.899 per malattie cardiache, 1.493 per malattie cerebrovascolari, 948 per malattie respiratorie, 1.141 per lesioni e 3.494 per altre cause. Di tutti i partecipanti che hanno completato il questionario di base, l’80,7% ha restituito il questionario di follow-up a 5 anni e il 76,9% ha restituito il questionario di follow-up a 10 anni.

Le HR con il 95% di IC per l’associazione tra l’assunzione media cumulativa di alcol e la mortalità per cause e cause specifiche sono presentate nella Tabella 2 (uomini) e nella Tabella 3 (donne). È stata osservata un’associazione a forma di J tra l’assunzione media cumulativa di alcolici e la mortalità totale in entrambi gli uomini (non bevitori: riferimento; occasionale: HR 0,74; 95% di IC, 0,68-0,80; 1-149 g/settimana: HR 0,76; 95% CI, 0,71-0,81; 150-299 g/settimana: HR 0,75; 95% CI, 0,70-0,80; 300-449 g/settimana: HR 0,84; 95% CI, 0,78-0,91; 450-599 g/settimana: HR 0,92; 95% CI, 0,83-1,01 e ≥600 g/settimana: HR 1,19; 95% CI, 1,07-1,32) e nelle donne (non bevitori: riferimento; occasionale: HR 0,75; 95% CI, 0,70-0,82; 1-149 g/settimana: HR 0,80; 95% CI, 0,73-0,88; 150-299 g/settimana: HR 0,91; 95% CI, 0,74-1,13; 300-449 g/settimana: HR 1,04; 95% CI, 0,73-1,48 e ≥450 g/settimana: HR 1,59; 95% CI, 1,07-2,38), dopo la regolazione per i confonditori. Queste associazioni sono state coerenti anche dopo aver escluso i decessi avvenuti entro 5 anni dalla linea di base in entrambi gli uomini (non bevitori: riferimento; occasionali: HR 0,70; 95% CI, 0,64-0,76; 1-149 g/settimana: HR 0,78; 95% CI, 0,73-0,83; 150-299 g/settimana: HR 0,73; 95% CI, 0,68-0,78; 300-449 g/settimana: HR 0,77; 95% CI, 0,71-0,83; 450-599 g/settimana: HR 1,01; 95% CI, 0,92-1,12; e ≥600 g/settimana: HR 1,07; 95% CI, 0,96-1,20) e nelle donne (non bevitori: riferimento; occasionale: HR 0,59; 95% CI, 0,53-0,64; 1-149 g/settimana: HR 0,72; 95% CI, 0,65-0,80; 150-299 g/settimana: HR 0,91; 95% CI, 0,73-1,14; 300-449 g/settimana: HR 1,00; 95% CI, 0,69-1,45; e ≥450 g/settimana: HR 1,19; 95% CI, 0,75-1,89). Non abbiamo trovato alcuna prova di eterogeneità tra la Coorte I e la Coorte II sull’associazione tra l’assunzione di alcolici e la mortalità totale(valore P= 0,963).

Analogamente, il modello multivariato ha mostrato che il consumo medio cumulativo di alcol ha un’associazione a forma di J con la mortalità per cancro e malattie cerebrovascolari negli uomini, con rischi più bassi nei bevitori occasionali e in coloro che hanno bevuto 1-149 g/settimana fino a 150-299 g/settimana rispetto ai non bevitori, e un aumento del rischio di mortalità con ≥450 g/settimana per il cancro e ≥600 g/settimana per le malattie cerebrovascolari. D’altra parte, un’associazione a forma di U è stata osservata nella mortalità per malattie cardiache e respiratorie negli uomini. Le frequenze cardiache regolate nelle donne hanno mostrato la stessa associazione a forma di J con la mortalità per tutte le cause, cancro, malattie cardiache e malattie cerebrovascolari, in cui la riduzione del rischio è rimasta nelle donne che hanno bevuto 1-149 g/settimana rispetto ai non bevitori. Quando abbiamo limitato la nostra analisi solo ai bevitori attuali, i test per l’andamento lineare hanno mostrato un aumento lineare del rischio di mortalità dovuto a tutte le cause, cancro, malattie cerebrovascolari e lesioni negli uomini, e a tutte le cause, cancro, malattie cerebrovascolari, malattie cardiache e respiratorie nelle donne. L’analisi dei modelli di consumo ha mostrato che, avendo 5-6 giorni di ferie epatiche a settimana, è stato associato ad un minor rischio di cancro e di mortalità per malattie cerebrovascolari negli uomini che bevono leggero, mentre avere 1-2 giorni di ferie epatiche a settimana è stato associato ad un minor rischio di mortalità totale negli uomini che bevono leggero e ad un minor rischio di cancro e di mortalità per malattie cerebrovascolari, indipendentemente dalla quantità settimanale assunta (Tabella 4).

In un’analisi di sottogruppo che esclude i bevitori del passato nella Coorte II(eTabella 1 e eTabella 2), le stesse associazioni sono state osservate in tutte le cause e nel cancro, nelle malattie cardiache, nelle malattie cerebrovascolari e nella mortalità per malattie respiratorie negli uomini. Nelle donne, le associazioni a forma di J con l’assunzione di alcol e la mortalità sono state coerenti anche dopo aver escluso i bevitori del passato. Le associazioni a forma di J con la mortalità totale sono rimaste le stesse indipendentemente dallo stato del fumo sia negli uomini che nelle donne(eTabella 3). Per coloro che erano abituati a bere al momento della linea di base ma si sono astenuti durante il follow-up, le stesse associazioni a forma di J sono state osservate sia per gli uomini che per le donne.

DISCUSSIONE

Questo è il primo studio in Asia ad indagare l’impatto dell’assunzione di alcol sulla mortalità per cinque principali cause di morte, con misurazioni dell’assunzione in 10 anni durante il periodo di follow-up. I nostri risultati di 102.849 uomini e donne giapponesi di età compresa tra i 40 e i 69 anni hanno mostrato un’associazione a forma di J tra l’assunzione di alcol e la mortalità per tutte le cause, cancro e malattie cerebrovascolari e un’associazione a forma di U con le malattie cardiache e la mortalità respiratoria negli uomini. Abbiamo anche riportato un’associazione a forma di J con la mortalità per tutte le cause, cancro, malattie cardiache e malattie cerebrovascolari nelle donne, che conferma i rapporti precedenti.^5,10

Il limite ottimale di assunzione di alcol nelle donne (fino a ∼150 g/settimana) è coerente con quello delle popolazioni occidentali: uno studio di coorte su larga scala in Svezia non ha mostrato un aumento significativo del rischio di mortalità totale tra coloro che hanno bevuto fino a ∼140 g a settimana,³³ e una meta-analisi di nove studi di coorte prospettici negli Stati Uniti e in Europa con misure ripetute ha riferito che il consumo di alcol fino a ∼200 g a settimana era associato a un minor rischio di mortalità totale.³⁴ Tuttavia, abbiamo osservato che il rischio di mortalità diventa elevato con più di 450 g a settimana di consumo di alcol negli uomini rispetto ai non bevitori, il che è coerente con i risultati ottenuti da studi prospettici di coorte in Giappone.^5,17,18 Le associazioni a forma di J nella mortalità totale potrebbero essere confuse dallo stato di fumo, poiché i forti bevitori tendono a fumare di più. Tuttavia, la nostra analisi stratificata dello stato del fumo ha mostrato costantemente le stesse associazioni.

Bisogna però fare attenzione al fatto che tali associazioni a forma di J potrebbero essersi verificate perché i non bevitori contengono un gruppo ad alto rischio di ex bevitori che hanno smesso di bere a causa della cattiva salute.³⁵ Tuttavia, sebbene il numero sia stato limitato, il 14,6% degli uomini e l’8,3% delle donne della Coorte II che si sono astenuti prima del decesso durante il follow-up, che è inferiore alla mortalità osservata nei partecipanti allo studio complessivo (20,2% negli uomini e 17,9% nelle donne). La nostra analisi escludendo gli astenuti prima e durante il periodo di follow-up ha mostrato anche associazioni simili.

La tolleranza relativamente alta per l’alcol negli uomini giapponesi suggerisce un paradosso: il limite ottimale di assunzione di alcolici può essere superiore a quello delle popolazioni occidentali, nonostante l’alta prevalenza di persone con una risposta al lavaggio del viso. La tradizione delle “feste del fegato” in Giappone può spiegare in parte le ragioni del limite ottimale dell’alcol ad alti livelli.¹⁸ Da un’analisi combinata della quantità e dei modelli di consumo, abbiamo dimostrato che gli uomini giapponesi che si astengono dal bere per 5-6 giorni con un consumo inferiore a 150 g/settimana hanno un rischio significativamente più basso di cancro e di mortalità per malattie cerebrovascolari rispetto ai bevitori giornalieri, anche se consumano un massimo di 6,5 grandi bottiglie di birra in 1 o 2 giorni. Inoltre, gli uomini che si astengono dal bere per 1-2 giorni alla settimana hanno un rischio di mortalità per cancro e malattie cerebrovascolari inferiore rispetto a quelli che bevono tutti i giorni tra i bevitori leggeri (<150 g/settimana), i bevitori moderati (150-299 g/settimana) e i bevitori pesanti (≥300 g/settimana), e un rischio inferiore di mortalità per tutte le cause nei bevitori leggeri. Una possibile spiegazione dei benefici relativi delle vacanze per il fegato potrebbe essere che i forti bevitori giornalieri sono costantemente esposti all’acetaldeide rispetto a chi va in vacanza per il fegato, il che può aumentare il rischio di cancro. Un’altra possibile spiegazione è il sostegno sociale: il beneficio del bere leggero a moderato nella prevenzione delle malattie cardiovascolari è stato segnalato per essere migliorato nei soggetti che ricevono un sostegno sociale più forte.³⁶ In Giappone, il bere sociale è un evento sociale importante, soprattutto per gli uomini di mezza età: nel nostro studio, gli uomini della Coorte II che hanno risposto alla frequenza del bere sociale hanno riferito che coloro che prendono “vacanze per il fegato” sono più propensi a bere nelle occasioni di socializzazione rispetto a coloro che bevono quasi ogni giorno,¹⁸ suggerendo un possibile collegamento tra le vacanze per il fegato, il bere sociale e il sostegno sociale.

Nel nostro studio, l’assunzione di alcool ha anche mostrato associazioni con il rischio di malattie cardiache, malattie cerebrovascolari e mortalità per cancro, a seconda della quantità di bere. Studi precedenti hanno riportato che il bere regolarmente a basse dosi è protettivo contro le malattie cardiache, mediato da un aumento delle lipoproteine ad alta densità, da concentrazioni più basse di fibrinogeno e dall’inibizione dell’aggregazione piastrinica.³⁷ Il consumo di alcol da leggero a moderato è anche noto per mostrare effetti antinfiammatori.²⁴ Ognuno di questi fattori può contribuire a minimizzare il rischio di mortalità per malattie cardiovascolari. Associazioni a forma di J con il rischio di cancro possono essere spiegate dal fatto che il consumo di alcol leggero a moderato ha dimostrato di migliorare la funzione immunologica attraverso un aumento delle risposte immunitarie mediate dalle cellule e umorali.³⁸ Uno studio precedente che utilizzava gli stessi dati JPHC ha dimostrato che il bere leggero a moderato è associato ad un minor rischio di linfoma non Hodgkin.³⁹ rispetto ai non bevitori. L’assunzione moderata di alcool è anche associata ad un miglioramento della resistenza all’insulina, contribuendo ad una riduzione del rischio di diabete mellito di tipo 2,⁴⁰ che è un fattore di rischio per il cancro. Tuttavia, l’overdose di alcol è un fattore di rischio comune per le patologie multiple: l’Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro ha riferito che l’alcol è cancerogeno per gli esseri umani (Gruppo 1) in diversi tipi di cancro,³ e l’acetaldeide associata al consumo di alcol è un noto agente cancerogeno.⁴¹ L’assunzione di alcol in eccesso impedisce anche l’assorbimento del folato alimentare e la sua biodisponibilità,⁴² che contribuisce alla sintesi aberrante del DNA e alla metilazione, portando alla carcinogenesi.⁴³ Il nostro studio ha anche indicato che il rischio di mortalità dovuto a tutte le cause, cancro e malattie cerebrovascolari sia negli uomini che nelle donne, e alle malattie cardiache nelle donne, può aumentare linearmente quando abbiamo limitato la nostra analisi ai bevitori attuali.

Per quanto riguarda la mortalità per malattie respiratorie, la nostra analisi dei sottogruppi con lo stato del fumo ha mostrato un’attenuazione del rischio, suggerendo una confusione residua dovuta al fumo. Uno studio in Europa ha riportato un minor rischio di morte per malattie respiratorie negli uomini che bevono in modo lievemente moderato (da >0 a ≤60 g/giorno), ma i risultati sono stati al limite.⁷ Sono necessari ulteriori studi per indagare le associazioni tra il consumo di alcolici leggeri e la mortalità per malattie respiratorie.

Inoltre, il nostro studio ha mostrato un’associazione a forma di J con la mortalità per lesioni sia negli uomini che nelle donne. Tuttavia, questa associazione potrebbe essere dovuta alla causalità inversa, poiché le persone con problemi psicologici tendono a smettere di bere o a bere continuamente quantità estreme. Nei bevitori attuali, il rischio di mortalità per infortunio è aumentato linearmente: studi precedenti hanno riportato che l’assunzione di alcolici pesanti era associata a un aumento del rischio di suicidio e di violenza.⁴⁴ e lesioni involontarie.⁴⁵

I punti di forza dello studio comprendono l’analisi prospettica e aggiornata del consumo di alcol, sia in quantità che in frequenza, con un periodo di follow-up a lungo termine e l’iscrizione di oltre 100.000 partecipanti, per esaminare le associazioni tra alcol e rischio di mortalità per sesso e per sottogruppo. Poiché il consumo di alcool cambia nel tempo, l’aggiornamento delle informazioni sull’assunzione di alcool dovrebbe migliorare l’accuratezza della valutazione durante il periodo di follow-up.^28,46 Tuttavia, diverse limitazioni meritano di essere menzionate. Una certa percentuale di bevitori può essere stata classificata come non bevitori se raramente consuma alcolici. Tuttavia, tale errata classificazione avrebbe solo attenuato i risultati verso la nullità, e un errore di classificazione nel tempo è improbabile, dal momento che abbiamo usato la misurazione dell’assunzione di alcolici nell’arco di 10 anni. In secondo luogo, non avevamo informazioni sull’età all’inizio dell’assunzione di alcol o sulla durata dell’astinenza dall’alcol in passato, il che ha limitato la nostra analisi dell’esposizione aggiornata al periodo di follow-up, invece dell’esposizione all’alcol per tutta la vita. In terzo luogo, le nostre analisi sono state limitate dal numero limitato di donne che bevono molto, il che ha reso difficile valutare il rischio di mortalità nelle donne che bevono più di 300 g alla settimana. In quarto luogo, la validità dei questionari sull’alcol era relativamente bassa nelle donne rispetto agli uomini, ma la validità è paragonabile a quella degli studi precedenti condotti in Giappone.^5,22

In conclusione, questo studio suggerisce associazioni a forma di J tra l’assunzione di alcol e il rischio di mortalità totale e le tre principali cause di morte. Tuttavia, l’assunzione di alcol è stata associata a un aumento lineare e positivo del rischio di mortalità quando abbiamo limitato la nostra analisi ai bevitori attuali, il che evidenzia la necessità di bere con moderazione, in concomitanza con le festività epatiche.

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