Infezioni sessualmente trasmissibili – Priorità di ricerca per nuove sfide

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) stima che ogni giorno vengono acquisite più di 1 milione di nuove infezioni sessualmente trasmissibili (MST)[1]. Le MST sono attori perniciose nel carico globale della malattia, la loro gestione è ostacolata dalla diversità degli agenti patogeni, dallo stigma sociale e dai sintomi comunemente lievi o inesistenti. Con la stessa calma con cui persistono, le MST hanno una sequenza prominente – per esempio, circa un terzo delle donne incinte infettate dalla sifilide con esito negativo al parto, tra cui il parto morto, l’infezione da papillomavirus umano (HPV) porta a circa 266.000 decessi per cancro della cervice uterina all’anno, e alcune MST batteriche causano malattie infiammatorie pelviche, infertilità femminile, parto pretermine e basso peso alla nascita. L’imperativo dell’innovazione in questo momento è una delle direzioni strategiche della strategia globale del settore sanitario dell’OMS per affrontare il peso delle MST[2].

Questo mese PLOS Medicine lancia i contenuti di ricerca della nostra raccolta su prevenzione, diagnosi e trattamento delle IST. La Collezione presenterà gli articoli di ricerca presentati in risposta al nostro call for papers della scorsa estate, con le relative prospettive degli esperti internazionali di IST. Due temi pressanti inquadrano la ricerca in corso in questo settore. In primo luogo, i mezzi di prevenzione dell’HIV e delle altre IST sono ora disaccoppiati, con la gonorrea e la sifilide tra gli uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini in aumento come conseguenza involontaria della terapia antiretrovirale che rende l’HIV non rilevabile nel sangue e della disponibilità della profilassi pre-esposizione (PrEP)[3]. Quando i preservativi erano la principale tecnologia di prevenzione per tutti gli agenti patogeni a trasmissione sessuale, i messaggi di prevenzione erano unificati, ma l’assorbimento era frammentario. La PrEP, invece, viene ora adottata e rispettata più facilmente dalle persone a più alto rischio di contrarre l’infezione da HIV, ma non previene altre IST. In previsione dell’aumento dei comportamenti sessuali a rischio nel contesto di PrEP, i ricercatori e gli operatori dovrebbero promuovere attivamente la prevenzione delle IST primarie, compresa la promozione di metodi di barriera. In effetti, le strategie di prevenzione secondaria, compreso lo screening più frequente delle IST, non sono una panacea, perché un aumento del tasso di trattamento non mirato può favorire la resistenza antimicrobica (AMR)[4].

In secondo luogo, la moderna gestione delle IST è sempre più messa in discussione dalla resistenza antimicrobica, che ha già compromesso il trattamento della gonorrea[5] e si sta espandendo geograficamente. Alcune possibili soluzioni alla minaccia della resistenza antimicrobica sono esplorate nella Raccolta. Nel loro studio di modellizzazione matematica, Xavier Didelot e i suoi colleghi progettano come un uso prudente di antimicrobici precedentemente abbandonati potrebbe mitigare la diffusione della resistenza[6]. Una prospettiva collegata di Magnus Unemo e Christian Althaus discute lo studio nel contesto delle attuali conoscenze sulla resistenza gonococcica alle cefalosporine[7]. Inoltre, la valutazione del rischio dell’impatto sulla resistenza antimicrobica dovrebbe essere probabilmente richiesta prima dell’introduzione di nuove strategie o linee guida preventive. Ad esempio, si ritiene probabile che i nuovi test diagnostici molecolari per il Mycoplasma genitalium, che non è riconosciuto come causa di uretrite e cervicite, peggiorino i già allarmanti livelli di resistenza agli antimicrobici macrolidi e fluorochinolone[8]. Il trattamento sindromico dell’uretrite sintomatica, la norma sia in ambienti ad alto che a basso reddito, ha di fatto limitato l’uso di antimicrobici. Paradossalmente, il miglioramento della diagnosi eziologica si tradurrà in un aumento del trattamento e nella resistenza ai farmaci, perché anche le infezioni asintomatiche saranno individuate e trattate. Le nuove linee guida dovrebbero raccomandare test diagnostici e strategie di trattamento per l’uretrite e il M. genitalium che minimizzino il rischio di AMR.

Sfide come queste richiedono una conoscenza del mondo reale, e noi crediamo che le intuizioni della metodologia delle scienze sociali siano fondamentali per illuminare le possibili soluzioni. Siamo lieti che questa raccolta comprenda uno studio qualitativo di Kipruto Chesang e colleghi, in cui gli autori descrivono molte delle sfide che gli operatori sanitari (HCP) di tutto il mondo si trovano ad affrontare nel fornire cure per le IST[9]. Gli autori hanno intervistato 87 operatori sanitari che lavorano nei centri di cura dell’HIV in tutto il Kenya. La loro analisi mostra un forte impegno dell’operatore sanitario nella fornitura di cure di alta qualità per le IST, ma sottolinea l’impatto della stigmatizzazione e dei ruoli di genere culturalmente radicati. Questo studio suggerisce che le cliniche spesso non provvedono alle esigenze di salute sessuale e riproduttiva di uomini e ragazzi, anche se il loro impegno attivo è essenziale per la salute sessuale sia delle donne che degli uomini[10]. Chesang e colleghi descrivono anche le barriere quotidiane del servizio sanitario che ostacolano il fallimento del trattamento antimicrobico, attribuite alla resistenza, all’insufficiente formazione e alle scorte di farmaci. In relazione all’ultimo punto, gli autori della Collezione Stephen Nurse-Findlay e colleghi esplorano le origini di una fastidiosa carenza mondiale di penicillina benzatina per il trattamento della sifilide materna, utilizzando indagini a livello nazionale e interviste agli stakeholder[11]. Scoprono che le scorte locali non sono solo il risultato di un sottoapprovvigionamento insufficiente sul lato della domanda, ma anche dell’inflessibilità sul lato dell’offerta e delle uscite di mercato di questo farmaco a basso costo non più coperto da brevetto.

In sviluppi più favorevoli, le tecnologie digitali e la diagnostica più recente con requisiti semplici per la raccolta e il trasporto dei campioni sono alla base delle innovazioni nell’accesso alle cure per le IST. In questo settore, gli autori della collezione Emma Wilson e colleghi hanno valutato i vantaggi di fornire “test e-STI e risultati” in uno studio controllato randomizzato fatto a Londra, Regno Unito [12]. Hanno usato messaggi di testo per invitare le persone a ordinare online kit di autocampionamento per clamidia, gonorrea, sifilide e HIV. Il test e-STI e l’intervento sui risultati hanno aumentato la percentuale di persone sottoposte al test per le IST e hanno aumentato leggermente la percentuale di persone diagnosticate con una qualsiasi IST, rispetto alle persone che hanno inviato un semplice SMS con informazioni sull’ubicazione delle cliniche per le IST. I ricercatori hanno utilizzato diversi metodi attivi per raggiungere e coinvolgere il loro gruppo target; pertanto, per sostenere i benefici dell’intervento di test e-STI, queste attività di promozione della salute dovrebbero continuare. Anche in tempi di austerità economica, i test e-STI non dovrebbero essere visti come un sostituto di servizi basati su cliniche completamente finanziate[13].

Nel frattempo, vaccini altamente efficaci contro i papillomavirus umani e il virus dell’epatite B hanno dimostrato i benefici dell’innovazione nello sviluppo dei vaccini, e i risultati di questa raccolta suggeriscono che ulteriori innovazioni non andranno sprecate. I risultati di Christine Johnston e colleghi sostengono lo sviluppo di un vaccino contro l’herpes simplex di tipo 2 (HSV-2) come la prossima priorità più promettente [14]. Nelle persone con anticorpi HSV-2 arruolate in studi epidemiologici nelle Americhe e nell’Africa subsahariana, solo il 3,7% aveva un’infezione prevalente con più di un ceppo di HSV-2, il che indica l’efficacia della protezione naturale.

I futuri progressi nella comprensione della patogenesi delle IST nelle donne, che sopportano una gran parte del carico di IST della popolazione mondiale, si baseranno sulle innovazioni dei metodi di sequenziamento molecolare ad alto rendimento che hanno rivelato la complessità del microbioma vaginale. In una prospettiva, Janneke van de Wijgert discute ciò che ora sappiamo sulle interrelazioni tra gli agenti patogeni batterici esogeni trasmessi per via sessuale, la disbiosi che colpisce il microbioma dominato dal lattobacillo e i fobionti, batteri commensali con potenziale patogeno[15]. Tuttavia, una migliore comprensione della natura e delle proprietà dei microbiomi vaginali sarà necessaria per lo sviluppo di approcci per l’ottimizzazione della salute vaginale.

Il successo nel controllo delle IST richiede l’impegno ad affrontare i determinanti economici, sociali, culturali e comportamentali delle IST. Di fronte all’ampliamento dello spettro di agenti infettivi che possono essere trasmessi attraverso il contatto sessuale, come descritto in un saggio di Kyle Bernstein e colleghi, l’azione interdisciplinare sarà importante per lo sviluppo di interventi efficaci[16]. La ricerca di alta qualità è una delle soluzioni che, insieme al rafforzamento delle capacità, alla promozione dei diritti sessuali e all’impegno politico, può garantire un futuro di prevenzione, diagnosi e trattamento efficace delle IST.

References

1. World Health Organization. World Health Organization: Geneva; 2017. Publisher Full Text
2. World Health Organization. World Health Organization: Geneva; 2016. Publisher Full Text
3. Mohammed H, Mitchell H, Sile B, Duffell S, Nardone A, Hughes G. Increase in sexually transmitted infections among men who have sex with men, England, 2014. Emerg Infect Dis. 2016; 22(1):88-91. Publisher Full Text | PubMed
4. Fingerhuth SM, Bonhoeffer S, Low N, Althaus CL. Antibiotic-resistant Neisseria gonorrhoeae spread faster with more treatment, not more sexual partners. PLoS Pathog. 2016; 12(5):e1005611. Publisher Full Text | PubMed
5. Wi T, Lahra MM, Ndowa F, Bala M, Dillon JR, Ramon-Pardo P. Antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae: global surveillance and a call for international collaborative action. PLoS Med. 2017; 14(7):e1002344. Publisher Full Text | PubMed
6. Whittles LK, White PJ, Didelot X. Estimating the fitness cost and benefit of cefixime resistance in Neisseria gonorrhoeae to inform prescription policy: a modelling study. PLoS Med. 2017; 14(10):e1002416. Publisher Full Text | PubMed
7. Unemo M, Althaus CL. Fitness cost and benefit of antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae: multidisciplinary approaches are needed. PLoS Med. 2017; 14(10):e1002423. Publisher Full Text | PubMed
8. Jensen JS. Mycoplasma genitalium: yet another challenging STI. Lancet Infect Dis. 2017; 17(8):795-6. Publisher Full Text | PubMed
9. Chesang K, Hornston S, Muhenje O, Saliku T, Mirjahangir J, Viitanen A. Healthcare provider perspectives on managing sexually transmitted infections in HIV care settings in Kenya: a qualitative thematic analysis. PLoS Med. 2017; 14(12):e1002480. Publisher Full Text
10. Hawkes S. Sexual health: a post-2015 palimpsest in global health?. Lancet Glob Health. 2014; 2(7):e377-8. Publisher Full Text | PubMed
11. Nurse-Findlay S, Taylor MM, Savage M, Mello MB, Saliyou S, Lavayen M. Shortages of benzathine penicillin for prevention of mother-to-child transmission of syphilis: an evaluation from multi-country surveys and stakeholder interviews. PLoS Med. 2017; 14(12):e1002473. Publisher Full Text
12. Wilson E, Free C, Morris TP, Syred J, Ahamed I, Menon-Johansson AS. Internet-accessed sexually transmitted infection (e-STI) testing and results service: a randomised, single-blind, controlled trial. PLoS Med. 2017; 14(12):e1002479. Publisher Full Text
13. White C. Sexual health services on the brink. BMJ. 2017; 359:j5395. Publisher Full Text | PubMed
14. Johnston C, Magaret A, Roychoudhury P, Greninger AL, Reeves D, Schiffer J. Dual-strain genital herpes simplex virus type 2 (HSV-2) infection in the US, Peru, and 8 countries in sub-Saharan Africa: a nested cross-sectional viral genotyping study. PLoS Med. 2017; 14(12):e1002475. Publisher Full Text
15. van de Wijgert JHHM. The vaginal microbiome and sexually transmitted infections are interlinked: consequences for treatment and prevention. PLoS Med. 2017; 14(12):e1002478. Publisher Full Text
16. Bernstein K, Bowen VB, Kim CR, Counotte MJ, Kirkcaldy RD, Kara E. Re-emerging and newly recognized sexually transmitted infections: can prior experiences shed light on future identification and control?. PLoS Med. 2017; 14(12):e1002474. Publisher Full Text