Mitigare la crisi dell’eroina a Baltimora, MD, USA: un’analisi costi-benefici di un ipotetico impianto di iniezione supervisionato

Background

La città di Baltimora ha uno dei tassi di mortalità per overdose più alti del paese, e le overdose sono aumentate negli ultimi anni. Dal 2014 al 2015, i decessi per overdose di eroina a Baltimora sono aumentati da 192 a 260[1]. Questi aumenti sono in parte attribuiti alla prevalenza del fentanil nella fornitura di eroina, con il fentanil che ha causato il 31 e il 51% dei decessi per overdose rispettivamente nel 2015 e nel 2016. Il fentanil è 50-100 volte più potente dell’eroina o della morfina. Il fentanil e i derivati illeciti fanno appello alle reti di droghe illecite, poiché queste sostanze chimiche sono più economiche degli oppioidi su prescrizione, dell’eroina e della cocaina, e sono estremamente potenti[2- 5].

Ci sono numerosi costi medici aggiuntivi associati all’uso di droghe iniettabili, in gran parte legati alle malattie infettive e alle infezioni dei tessuti molli. Circa il 18% delle persone che si iniettano droghe per via parenterale (PWID) a Baltimora sono sieropositive, il doppio della media nazionale del 9% per la PWID e 50 volte la prevalenza nella popolazione generale[6-8]. Una persona su cinque di Baltimora soffre di infezione cronica della pelle e dei tessuti molli, la causa principale del ricovero per via parenterale[9-11].

In tutto il mondo sono state istituite strutture di iniezione supervisionate (SIF) per ridurre i danni associati all’uso di droghe iniettabili. Nei SIF, i PWID iniettano farmaci ottenuti in precedenza in presenza di personale medico. Una serie di benefici per la salute pubblica, sociali ed economici dei SIF sono stati valutati da studi dell’Insite SIF di Vancouver, Canada, e del Centro di Iniezione Medica Supervisionata (MSIC) di Sydney, Australia, entrambi istituiti nel 2003[12-15].

Tra questi benefici, gli studi hanno dimostrato quattro in particolare che possono essere quantificati. In primo luogo, i SIF riducono la trasmissione delle malattie trasmissibili per via ematica fornendo aghi puliti e un’educazione iniettiva più sicura[12, 16, 17]. In secondo luogo, il personale della SIF riduce l’infezione batterica fornendo attrezzature per l’iniezione pulite, pulendo le ferite e identificando precocemente le infezioni gravi[18-20]. In terzo luogo, il personale della SIF interviene in caso di sovradosaggio, il che significa che, mentre la PWID può andare in overdose presso una SIF, nessuno muore e pochi soffrono di complicazioni[13]. In quarto luogo, il SIF e il suo staff diventano una forza fidata e stabilizzante in molte vite difficili da raggiungere della PWID, persuadendo molti a sottoporsi al trattamento delle dipendenze [12,14, 21].

Come in altre città degli Stati Uniti, a Baltimora è iniziata una discussione multisettoriale sui meriti e l’utilità dei SIF a causa dell’aumento delle morti per overdose e dell’inadeguatezza dell’attuale risposta incentrata sulla giustizia penale[22].

Lo scopo di questo articolo è di analizzare il potenziale rapporto costo-efficacia dell’istituzione di una SIF a Baltimora. Stimiamo il costo annuale della struttura e i risparmi derivanti da sei diversi risultati sanitari: prevenzione dell’infezione da HIV, infezione da HCV, infezione della pelle e dei tessuti molli (SSTI), morte per overdose, overdose non fatale e aumento dell’assunzione di farmaci (MAT). Ogni stima include l’esito sanitario, il valore finanziario e un’analisi di sensibilità. Prima di tutto, presentiamo la letteratura esistente sulle analisi costi-benefici della SIF, poi il metodo del nostro studio, i suoi risultati, le sue implicazioni e i suoi limiti.

Revisione della letteratura sulle analisi costi-benefici del SIF

Le precedenti analisi costi-benefici dell’Insite di Vancouver e della MSIC di Sydney hanno valutato una gamma più limitata di risultati rispetto al presente studio. Gli studi dell’Insite si sono limitati ai risultati della prevenzione dell’HIV, della prevenzione dell’HCV e della morte per overdose. Hanno convenuto che l’Insite genera un risparmio netto se si considerano tutti e tre i risultati[23, 24]. L’analisi costi-benefici della MSIC di Sydney ha incluso solo i risparmi derivanti da morti per overdose, chiamate di ambulanze e servizi di polizia scongiurati dalla SIF.

Una serie di altri studi hanno stimato i benefici della prevenzione dell’HIV e dell’HCV per ipotetiche SIF nelle città canadesi da Montreal a Saskatoon[25-30]. Irwin et al.[31] sono l’unica altra analisi costi-benefici di un ipotetico SIF negli Stati Uniti – a San Francisco, California – e l’unico altro studio a considerare più di tre risultati. Nella sezione “Metodologie” discutiamo le differenze metodologiche tra questo documento e le analisi passate per ogni singolo risultato.

Metodi

Questo studio calcola i costi e i benefici finanziari e sanitari di un ipotetico FIS di Baltimora modellato su Insite. Insite occupa circa 1.000 ft2, fornisce 13 cabine per i clienti e opera 18 ore al giorno. L’Insite serve circa 2100 individui unici al mese, che effettuano circa 180.000 iniezioni all’anno[32, 33].

Questo studio misura il costo della struttura a fronte dei risparmi derivanti da sei risultati: prevenzione dell’HIV, HCV, SSTI e decessi per overdose, riduzione dei costi medici legati al sovradosaggio e rinvio al MAT. Valutiamo la dipendenza di ogni modello da variabili importanti con un’analisi di sensibilità. Per l’analisi di sensibilità, aumentiamo e diminuiamo la variabile scelta del 50% e riportiamo l’impatto sul risultato.

Costo della struttura

I calcoli dei costi si basano su un impianto di dimensioni e portata uguali a Insite. Stimiamo che il costo annuale per la costituzione di una nuova SIF combini sia i costi iniziali che quelli operativi. Poiché assumiamo gli stessi livelli di personale, le stesse necessità di attrezzature e altri input di costi operativi dell’Insite, calcoliamo i costi operativi moltiplicando i costi operativi della SIF dell’Insite per un adeguamento del 4% del costo della vita tra Vancouver e Baltimora [34,35]. Poiché i costi iniziali dipenderebbero dall’esatta ubicazione e dall’entità delle ristrutturazioni richieste, facciamo una stima prudente di 1,5 milioni di dollari sulla base dei budget effettivi per strutture simili e dei costi di ristrutturazione standard per metro quadro[12, 36]. Convertiamo questo costo iniziale in un pagamento annuale livellato, supponendo che sia stato finanziato con un prestito della durata di vita della struttura. Determiniamo il pagamento annuale livellato secondo l’equazione finanziaria standard:\cumentclassedocumentale[12pt]{minimale\i}}usepackage{amsmath\i}usepackage{wasysym}.
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\\x22Amssymb\x22…\x22
\-usepackage {\an8}{\an8}{\an8}-usepackage{\an8}mathrsfs{\an8}upgreek{\an8}setlength{\an8}oddsidemargin {\an8}{\an8}69pt {\an8}{\an8} $$$_end{documento}C=iP1-1+i-N

dove C è il costo iniziale annuale livellato, i è un tasso di interesse standard del 10%, P è il costo iniziale totale di 1,5 milioni di dollari e N è la durata stimata di 25 anni dell’impianto.

Vantaggi della prevenzione dell’HIV e dell’HCV

I benefici della prevenzione dell’infezione da HIV dell’Insite, la SIF di Vancouver, sono stati modellati in diverse analisi costi-benefici [23,24, 37, 38]. Pinkerton[24] e Andresen e Jozaghi[23] stimano rispettivamente 5-6 e 22 infezioni evitate all’anno. Queste stime differiscono principalmente perché Pinkerton[24] parte dal presupposto che la SIF abbia un impatto solo sulle iniezioni che avvengono all’interno della SIF, mentre Andresen e Jozaghi[23] incorporano il fatto che la SIF riduce la condivisione degli aghi anche al di fuori della SIF, poiché il personale dell’Insite istruisce i clienti sulle pratiche di iniezione più sicure[38].

Per stimare l’impatto della riduzione della condivisione degli aghi sui tassi di infezione da HIV e HCV, utilizziamo un modello epidemiologico di “teoria della circolazione” sviluppato per calcolare l’impatto dei programmi di scambio di aghi sull’infezione da HIV tra i PWID e successivamente utilizzato per studiare l’infezione da HIV e HCV del SIF [23, 39]. Usiamo il modello per stimare i nuovi casi di infezione da HIV(IHIV):\cumentclassedocumentale[12pt]{minimale}\an8}usepackage{amsmath}usepackage{wasysym}.
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\\x22Amssymb\x22…\x22
\x22usepackage \x22ambsy\x22usepackage \x22mathrsfs\x22usepackage \x22upgreek\x22-setlength\x22oddsidemargin\x22-69pt■-inizial\x22document\x22$$$ {\x40}$${\x40}{\x40}21em \x22left[1-{\x40}(1-{\x40}(1- qt)^M\x40}$$end{document}IHIV=iNsd[1-(1-qt)M]

dove i è la percentuale di PWID HIV-negativi, N è il numero totale di aghi in circolazione, s è la percentuale di iniezioni con un ago condiviso, d è la percentuale di iniezioni con un ago non sbiancato, q è la percentuale di PWID HIV-positivi, t è la possibilità di trasmettere l’HIV attraverso una singola iniezione con un ago condiviso, e M è il numero medio di persone che si iniettano con un singolo ago usato in precedenza. La Tabella 1 mostra i valori e le fonti per ogni variabile.Tabella 1 Valori, note e fonti per le variabili usate per prevedere il risparmio di riduzione dell’infezione da HIVVariableValueNoteSourceProporzione di PWID HIV- (I)82.30%Mehta[6]Numero di aghi in circolazione(N)1.600.000Aumento del 33% grazie alle fonti aggiuntive di siringheHunt e Parker [81];German et al.[82]Tasso di condivisione dell’ago(s)2,8%Percentuale di iniezioni con un ago già utilizzato da un’altra personaPark et al. [83]Percentuale di aghi non sbiancati(d)100%Bluthenthal et al.[84]Percentuale di PWID HIV+(q)17.70%Mehta[6]Probabilità di infezioni da HIV da una singola iniezione(t)0,67%Kaplan e O’Keefe [85];Kwon et al. [86]Numero di partner di condivisione (m)1,2Per iniezione: rapporto tra condivisione ricettiva e distributivaPark et al. [83]Riduzione del cliente SIF nella condivisione degli aghi (n)70%Da InsiteKerr et al.[40]Numero di clienti SIF(N)2100Clienti della camera di iniezione InsiteMaynard[33]Popolazione PWID(T)20.950Adjusted by authors from Baltimore MSA to City using race census dataTempalski et al.[87]Il trattamento dell’HIV a vita costa $402.000$402.000Dati nazionaliCDC[88]

Stimiamo le infezioni da HIV evitate dal SIF trovando la differenza tra l ‘IHIVal tasso attuale di condivisione dell’ago(_spre) e l ‘IHIVal tasso post-SIF(_spostamento). Calcoliamo lo_spostamento con la formula:\cumentclassedocumentale[12pt]{\an8}minimale con la formula:\cumentclassedocumentale[12pt]{\an8}minimale con la formula:\cumentclassedocumentale[12pt].
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\pacchetto di imballaggio imballaggio di lusso…69pt_begin{document}$$${S_mathrm{post}={S_mathrm{mathrm{pre}frac( T- N\destra)+\sinistra(1- n\destra) N\T $$$$end{document}Spost=SpreT-N+1-nNT

dove T è il numero totale di PWID nella città di Baltimora, N è il numero di utenti SIF, e n è la riduzione del 70% della condivisione di aghi da parte degli utenti SIF[40].

Eseguiamo gli stessi calcoli per l’HCV, e i valori e le fonti per le variabili dell’HCV sono contenuti nella Tabella 2.Tabella 2Valori, note, e fonti per le variabili utilizzate per prevedere la riduzione dell’infezione da HCV risparmiataVariableValueNoteSourceProporzione di PWID HCV- (I)25%Media dei valori riportati (10-40%)Falade-Nwulia et al.[89]Numero di aghi in circolazione(N)1.600.000Aumento del 33% grazie a fonti di siringhe aggiuntiveHunt e Parker[81]; tedesco et al.[4]Tasso di condivisione dell’ago(s)2,8%Percentuale di iniezioni con un ago condivisoPark et al.[83]Percentuale di aghi non sbiancati(d)100%Bluthenthal et al.[84]Percentuale di PWID HCV+(q)75%Media dei valori riportati (60-90%)Falade-Nwulia et al. [89]Probabilità di infezioni da HCV da una singola iniezione (t)3%Kwon et al. [86];Kaplan e O’Keefe [85]Numero di partner di condivisione (m)1.2Per iniezione: rapporto tra condivisione ricettiva e distributivaPark et al.[83]Riduzione dei clienti SIF nella condivisione degli aghi(n)70%Da InsiteKerr et al.[40]Numero di clienti SIF(N)2100Clienti della sala di iniezione Insite(N)2100Clienti della sala d’iniezione Insite unici al mese circa [33]Popolazione totale PWID (T)20.950Addeguato dagli autori da Baltimora MSA a City utilizzando i dati del censimento delle razzeTempalski et al.[87]Costo del trattamento a vita dell’HCV$68.219Addeguato per l’inflazioneRazavi et al. [90]

Verifichiamo la validità del modello confrontando la sua previsione di base dell’incidenza di HIV e HCV_a Baltimora (IHIV_e IHCV_at spre) con i dati di incidenza effettiva della città. Il modello prevede 53 nuovi casi di HIV legati al PWID a Baltimora ogni anno in assenza di una SIF, solo leggermente inferiori alle 55 diagnosi riportate dal Maryland Department of Health and Mental Hygiene[41]. Poiché molti nuovi casi di HIV non vengono diagnosticati, soprattutto nella popolazione PWID difficile da raggiungere, questo dato di base suggerisce che stiamo sottovalutando le potenziali infezioni da HIV evitate[42].

Per l’HCV, il modello prevede 302 casi in assenza di una SIF. Il Dipartimento della Salute e dell’Igiene Mentale del Maryland (DHMH) non riporta le infezioni annuali da HCV legate all’iniezione per la città di Baltimora. Tuttavia, basandoci sulla constatazione di Mehta et al. [43] secondo cui il 7,8% di un campione di HCV negativo per l’HCV di Baltimora si contratta ogni anno con un contratto di HCV negativo per l’HCV, stimiamo l’incidenza dell’HCV negativo per l’HCV a 398 nuovi casi all’anno. Poiché il nostro modello prevede un’incidenza significativamente inferiore, molto probabilmente sottovalutiamo il numero potenziale di infezioni da HCV evitate.

I benefici dell’infezione della pelle e dei tessuti molli

Poiché la PWID contrae spesso infezioni della pelle e dei tessuti molli a causa di pratiche iniettive non igieniche e spesso evita di ricorrere a cure mediche fino a quando queste infezioni non diventano pericolose per la vita, la SSTI è la ragione numero uno per il ricovero in ospedale della PWID. Studi condotti da istituti hanno dimostrato che le SIF riducono in modo significativo i costi medici delle SSTI, fornendo materiali per l’iniezione puliti e indirizzando la PWID per il trattamento medico quando necessario[18, 20]. Irwin et al.[31], l’unica analisi costi-benefici a incorporare questo risultato, hanno dimostrato che questo risultato è significativo, concludendo che una SIF a San Francisco potrebbe ridurre i ricoveri legati alle SSTI di 415 giorni all’anno, risparmiando 1,7 milioni di dollari.

Stimiamo i risparmi annuali dovuti alla riduzione del SIF SSTI(SSSTI) in base alla classe di merito [12pt] {minimale} {migliore pacchetto{amsmath}.
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\\x22Amssymb\x22…\x22
\■usepackage{amsbsy}usepackage{mathrsfs{mathrsfs}usepackage{upgreek}setlength{-69pt}oddsidemargin{-69pt}begin{document}$$ {S_mathrm{SSTI}= NhLrC $$$$end{document}SSSTI=NhLrC

dove N è il numero totale di clienti SIF, h è la percentuale di PWID ricoverati per SSTI in un anno medio, L è la durata media del ricovero SSTI, r è la riduzione del 67% della durata del ricovero SSTI che Lloyd-Smith et al.[18] hanno documentato per i clienti Insite, e C è il costo medio giornaliero di una degenza ospedaliera. Vedere la Tabella 3 per i valori e le fonti.Tabella 3Valori, note e fonti per le variabili utilizzate per prevedere i risparmi di riduzione delle infezioni della pelle e dei tessuti molliVariableValueNoteSourceNumber of SIF clients (N)2100Approximate monthly unique Insite injection room clientsMaynard [33]Tasso di ospedalizzazione per le infezioni della pelle e dei tessuti molli (h)4.43%Include ascessi, cellulite, sepsi, endocardite, artrite settica, osteomielite Hsieh[91]; Lloyd-Smith et al.[18]; Kerr et al.[92]Riduzione delle infezioni dei tessuti molli e della pelle per la PWID che visitano il SIF(r)67.00%Da InsiteLloyd-Smith et al.[18]Durata media della degenza ospedaliera per la PWID(L)6 giorniDa Baltimora (Hsieh, 2015)Hsieh [91];Lloyd-Smith et al.[18]; Stein[93]; Palepu et al.[94]Costo medio ospedaliero al giorno(C)$2500Costo medio per giorno di degenza, non specifico per la PWIDRosenthal[95]; Harris[96].

Benefici per la mortalità per sovradosaggio

Mentre Andresen e Boyd[44] stimano che l’Insite previene una morte per overdose all’anno, su circa 20 morti per overdose totali nel quartiere, stanno semplicemente estrapolando che se l’Insite ospita il 5% delle iniezioni della città, dovrebbe prevenire il 5% delle morti per overdose della città. Tuttavia, Milloy et al.[45] dimostrano che Insite previene più del 5% dei decessi per overdose della città. Milloy et al. attribuiscono questo effetto all’educazione all’uso di droghe, che il 32% di tutti i clienti dell’Insite riferiscono di aver ricevuto. Per esempio, i PWID imparano a pre iniettare una piccola dose della loro droga per “testare” la potenza, che può prevenire l’overdose accidentale in caso di una dose insolitamente pura o contaminata. Nella SIF di Sydney, conosciuta come MSIC, l’80% dei clienti riferisce di aver cambiato il proprio comportamento di iniezione per ridurre il rischio di overdose come risultato dell’educazione in-SIF [15].

Questa conclusione è supportata da Marshall et al.[46], che confrontano il cambiamento dei decessi per overdose entro 500 m dall’Insite con il cambiamento in altri quartieri di Vancouver sia prima che dopo l’apertura della struttura. Scoprono che prima dell’apertura dell’Insite, circa 20 overdose si sono verificate entro 500 metri dalla struttura. Dopo l’apertura dell’Insite, la mortalità per overdose entro 500 metri dalla struttura è scesa del 35%, rispetto ad una riduzione del 9,3% più lontana, suggerendo che l’Insite ha ridotto i decessi per overdose del quartiere di almeno il 26% [46].

Pertanto, per prevedere l’impatto di una SIF sull’overdose fatale, stimiamo il numero di morti per overdose entro un raggio di 500 m da una SIF posizionata in modo ottimale a Baltimora. Basandoci sul fatto che ci sono state 260 overdose fatali legate all’eroina nel 2015 e 342 nei primi tre trimestri del 2016, stimiamo che ci siano state 463 overdose fatali legate all’eroina in tutto il 2016[1, 47]. Poiché non sono disponibili dati sulla distribuzione geospaziale delle overdose fatali nella città di Baltimora, approssimiamo questa distribuzione mappando i dati dei servizi medici d’emergenza dei vigili del fuoco della città di Baltimora sui luoghi in cui i medici hanno somministrato naloxone in risposta a sospette overdose di oppioidi[48]. Identifichiamo la località con la più alta concentrazione di somministrazione di naloxone nel raggio di 500 m tracciando le località di tutte le amministrazioni di naloxone nei primi tre trimestri del 2016 in ArcGIS. La località scelta rappresenta il 6,2% di tutte le amministrazioni di naloxone, suggerendo che 28 morti per overdose di eroina si sono verificate all’interno di quel cerchio nel raggio di 500 m nel 2016. Poiché la percentuale dei decessi per overdose all’interno di quest’area varia nel tempo, si suppone che in un anno medio, essa comprenda un numero più conservativo di 23 decessi per overdose di eroina. Questo è il 5% del totale della città e leggermente superiore ai 20 decessi all’anno nel raggio di 500 m dall’Insite.

Calcoliamo il valore totale dei decessi per overdose evitati dalla SIF(SOD) secondo l’equazione:\cumentclassedocumentale[12pt]{\an8}minimal {\an8}usepackage{amsmath}usepackage{wasysym}.
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\\x22Amssymb\x22…\x22
\-usepackage{ambsy\i}usepackage{mathrsfs\i}usepackage {\i}upgreek {\i}setlength {\i}oddsidemargin {-69pt}$$${S_mathrm{OD}= rnDV $$$end{document {\i}SOD=rnDV

dove r è il tasso di riduzione dei decessi per overdose previsto entro 500 m, n è la quota del 5% di amministrazioni di naloxone concentrate in un unico cerchio di raggio 500 m a Baltimora, D è il numero totale di decessi per overdose a Baltimora, e V è il valore di una singola vita salvata.

Per assegnare un valore alla perdita di vite per overdose, seguiamo Andresen e Boyd[44] nel considerare solo il valore tangibile per la società, piuttosto che includere la sofferenza e la qualità di vita perduta dei propri cari. Stimiamo il valore tangibile calcolando il valore attuale del salario residuo della vita di una persona media della comunità. Poiché l’età media della PWID a Baltimora è di 35 anni, convertiamo 30 anni di salari futuri in valore attuale utilizzando un tasso di sconto standard [44,49]. Quindi il valore di un singolo decesso per overdose prevenuta(V) è calcolato come classedocumentale[12pt]{minimale [12pt]{minimo pacchetto{amsmath}.
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\\x22Amssymb\x22…\x22
\-usepackage \-amsbsy\-usepackage \x22mathrsfs\x40}-usepackage\x40}-upgreek\x40}-oddsidemargin\x40}$$$ V={\x40}displaystyle \x40}{\x40}N_frac{\x40}W{\x40}left(1+ r\x40}{\x40} $$$\end{documento}V=∑i=1NW(1+r)i

dove n rappresenta gli anni di reddito rimanenti, W rappresenta il salario mediano per la città di Baltimora, e r rappresenta il tasso di sconto. Utilizziamo quindi un valore per vita risparmiata di 503.869 dollari per il calcolo dei risparmi in caso di morte per overdose di cui sopra. I valori e le fonti per ciascuna variabile di questa sezione sono riportati nella Tabella 4.Tabella 4Valori, note e fonti per le variabili utilizzate per prevedere i risparmi derivanti da morti per overdose evitateVariabileValueNoteSourcePercentuale di riduzione dei decessi per overdose entro 500 m attribuita a Insite (r)25.Riduzione del 7%36% entro 500 m di Insite contro il 9,3% più lontanoMarshall et al. [46]La maggior parte delle amministrazioni di naloxone nel raggio di 500 m a Baltimora (n)5%Abbassata dal 6.2% per tener conto del ritorno alla media basata su anni limitati di datiBCFD[97]Decessi per overdose annuali a Baltimora(D)463Decessi per overdose legati all’eroina nei primi tre trimestri del 2016 estrapolati all’intero annoDHMH[1, 47]Valore stimato per decesso per overdose evitato(V)$503.869Calcolato dagli autori utilizzando le variabili sotto riportate.Anni medi fino al pensionamento(N)30Assumendo l’età pensionabile di 65Genberg et al.[49]Salario medio per la città di Baltimora(W)$25.707Census Bureau[98]Tasso di sconto(r)3%Andresen e Boyd[44].

Molto probabilmente, questo metodo sottovaluta l’impatto dell’impianto, in quanto stima solo i decessi per overdose evitati entro 500 m dal SIF, anche se l’impianto ridurrebbe le overdose anche al di fuori di un raggio di 500 m.

Benefici per la morbilità da sovradosaggio

Le overdose richiedono assistenza medica d’emergenza, anche quando non sono in pericolo di vita. Le valutazioni della MSIC di Sydney mostrano che, gestendo gli eventi di sovradosaggio in loco, la SIF riduce le chiamate alle ambulanze, le visite al pronto soccorso e i ricoveri ospedalieri per morbilità da sovradosaggio [12]. Nessuna precedente valutazione costi-benefici della SIF ha incluso nelle sue analisi la morbilità da sovradosaggio, ma la MSIC fornisce dati sufficienti per stimare l’entità dell’impatto della SIF.

A Baltimora, le ambulanze sono chiamate sulla scena di circa la metà di tutte le overdose non fatali[50]. Al contrario, quasi tutte le overdose nella MSIC, la SIF di Sydney, sono state gestite da personale medico in loco e non hanno dato luogo a chiamate di ambulanze [14]. Stimiamo i risparmi sui costi delle chiamate in ambulanza evitate per una SIF a Baltimora secondo il seguente modello:\cumentclassedocumentale[12pt]{minimale[12pt]{minimale\c’s}
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\\x22Amssymb\x22…\x22
\pacchetto di benvenuto a sinistra (a destra) pacchetto di benvenuto a sinistra (a destra) pacchetto di benvenuto a destra (a destra) pacchetto di benvenuto a destra (a destra)

dove_Sa è il risparmio annuale dovuto al SIF che riduce le chiamate in ambulanza per overdose, I è il numero annuale di iniezioni nel SIF, o è il tasso di overdose per iniezione, c_o e c_i sono le tariffe delle chiamate in ambulanza per overdose all’esterno e all’interno del SIF, rispettivamente, e A è il costo medio di una chiamata in ambulanza per overdose. I valori e le fonti per queste variabili sono riportati nella Tabella 5.Tabella 5Valori, note e fonti per le variabili utilizzate per prevedere i risparmi derivanti da chiamate in ambulanza per sovradosaggioVariableValueNoteSourceTotale delle iniezioni annuali nel SIF (I)180.000Basato sulla capacità e l’uso di InsiteMilloy et al. [45]Percentuale di iniezioni che hanno portato a sovradosaggio (o)0.133% Tasso di overdose dell’Insite utilizzato come stima prudente, poiché Baltimora ha un tasso di overdose superiore a quello di VancouverKerr et al. [99], Kerr et al. [99], Kerr et al. [16], Milloy et al. [45], Astemborski e Mehta [100]Tasso di overdose con conseguente chiamata in ambulanza (co)46%Polliniet al. [50]Tasso di overdose del SIF chiamata in ambulanza (c_i)0,79%Per MSICKPMG[14]Costo della chiamata in ambulanza per overdose(A)$750Per Baltimora CountyBaltimore County[101].

Il personale di pronto intervento spesso trasporta le vittime di overdose al pronto soccorso per il trattamento. Uno studio di Baltimora ha rilevato che il 33% dei PWID ha riferito di essere stato portato al pronto soccorso per l’ultima overdose[50]. Al contrario, le overdose nei SIF portano al pronto soccorso in meno dell’1% dei casi[14]. Con una sola visita al Pronto Soccorso di Baltimora, con una media di oltre 1.300 dollari, i SIF riducono significativamente i costi medici tenendo la PWID fuori dal pronto soccorso per overdose. Calcoliamo il risparmio secondo la seguente formula:\cumentclassedocumentale[12pt]{minimale\i}}usepackage{amsmath}usepackage{wasysym}
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\pacchettousepackage{ambsy}mathrsfs{mathrsfs{mathrsfs}upgreek{-69pt}setlength{-oddsidemargin{-69pt}begindocument{S_mathrm{er}=Ioft(t_o-t_t_i_destra) F $$$end{document{Ser=Ioto-tiF

dove_Ser è il risparmio annuale dovuto al SIF che riduce le visite al pronto soccorso per overdose, I è il numero annuale di iniezioni nel SIF, o è il tasso di overdose non fatale, t_o e t_i sono i tassi di visita al pronto soccorso per sovradosaggio quando il sovradosaggio si verifica all’esterno e all’interno del SIF, rispettivamente, e F è il costo medio di una visita al pronto soccorso per sovradosaggio. I valori e le fonti per queste variabili sono riportati nella Tabella 6.Tabella 6Valori, note e fonti per le variabili utilizzate per prevedere i risparmi derivanti dalle visite al pronto soccorso in caso di sovradosaggioVariabileValoreValoreNoteSourceTotale delle iniezioni annuali nel SIF (I)180.000Basato sulla capacità e l’uso di InsiteMilloy et al. [45]Percentuale di iniezioni che hanno portato a sovradosaggio (o)0.133% Tasso di sovradosaggio dell’Insite utilizzato come stima prudente, poiché Baltimora ha un tasso di sovradosaggio più elevato rispetto a VancouverKerr et al. [99], Kerr et al. [99], Kerr et al. [16], Milloy et al. [45], Astemborski e Mehta [100]Tasso di sovradosaggio con conseguente visita al pronto soccorso (fino a)33%Polliniet al. [50]Tasso di sovradosaggio del SIF in caso di visita al pronto soccorso (t_i)0,79%Tasso di chiamata in ambulanza per MSIC, un limite superiore per le visite al pronto soccorsoKPMG[14]Costo della visita al pronto soccorso per overdose(F)$1.364Costo medio della visita al pronto soccorso di Baltimora CityRienzi[102].

Le vittime di overdose vengono occasionalmente ricoverate in ospedale per essere curate. A Baltimora, il 12% dei PWID che hanno riportato un’overdose ha dichiarato di essere stato ricoverato in ospedale, mentre meno dell’1% delle overdose di SIF portano al ricovero[14, 50]. Con un giorno in un ospedale di Baltimora, con una media di 2.500 dollari, i SIF riducono significativamente i costi medici tenendo la PWID fuori dall’ospedale per overdose. Calcoliamo il risparmio secondo la seguente formula:\cumentclassedocumentale[12pt]{\an8}minimal {\an8}usepackage {\an8}amsmath {\an8}usepackage {\an8}wasysym {\an8}.
\\x22-Il pacchetto usufruisce di…\x22
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\pacchetto di imballaggio imballaggio di lusso…E $$$end{documento 69pt}$$$$sh=Ioao-aiE

dove_Sh è il risparmio annuale dovuto al SIF che riduce il ricovero per overdose, I è il numero annuale di iniezioni nel SIF, o è il tasso di overdose non fatale, aoe_ai sono i tassi di ricovero per overdose quando l’overdose avviene all’esterno e all’interno del SIF, rispettivamente, ed E è la spesa media di una degenza ospedaliera per overdose. I valori e le fonti per queste variabili sono riportati nella Tabella 7.Tabella 7Valori, note e fonti per le variabili utilizzate per prevedere i risparmi derivanti da ricoveri per sovradosaggioVariableValueNoteSourceTotale delle iniezioni annuali nel SIF (I)180.000Basato sulla capacità e sull’uso dell’InsiteMilloy et al. [45]Percentuale di iniezioni che hanno portato a sovradosaggio (o)0.133% Tasso di overdose dell’Insite utilizzato come stima prudente, poiché Baltimora ha un tasso di overdose più elevato rispetto a VancouverKerr et al. [99], Kerr et al. [99], Kerr et al. [16], Milloy et al. [45], Astemborski e Mehta [100]Tasso di overdose con conseguente ricovero in ospedale (ao)_12%Pollini et al. [50]Tasso di ricovero in ospedale per overdose del FIS (a_i)0,79%Tasso di chiamata in ambulanza per MSIC, un limite superiore per le ospedalizzazioniKPMG[14]Costo del ricovero in ospedale per overdose(E)$2500Costo medio di un giorno di ospedale per MarylandPfuntner[103].

Prestazioni terapeutiche assistite da farmaci

Molti PWID che non sono in grado di smettere di usare oppioidi illeciti attraverso i tradizionali programmi di trattamento basati sull’astinenza hanno successo usando il metadone o il mantenimento della buprenorfina come parte del trattamento assistito da farmaci (MAT)[51]. Il MAT non solo riduce il crimine e i costi sanitari della PWID aiutando una parte significativa a smettere di assumere droghe per via endovenosa, ma riduce anche l’uso di droghe, il crimine e i costi sanitari tra i pazienti che hanno una ricaduta[52, 53]. Wood et al.[15, 22] e MSIC[12] mostrano che sia l’Insite che la MSIC di Sydney indirizzano molti clienti della SIF al trattamento, aumentando l’assorbimento del trattamento. Irwin et al.[31] ritengono che l’impatto di una singola SIF sull’assorbimento del trattamento sia significativo, stimando che una SIF a San Francisco porterebbe 110 pazienti al MAT ogni anno.

Stimiamo che riferendo i clienti al MAT, una SIF produrrebbe un risparmio annuale per l’assistenza sanitaria e la criminalità pari a_SMAT:\documentclass[12pt]{minimal} {\an8}usepackage{amsmath\an8}usepackage{wasysym}.
\\x22-Il pacchetto usufruisce di…\x22
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\\x22usepackage \x22ambsy\x22usepackage\x22mathrsfs \x22usepackage\x22upgreek \x22setlength\x22oddsidemargin \x22-69pt \x22(*)\x22(*)\x22(*)\x22(*)\x22(*)\x22(*)\x22(*)\x22(*)\x22(*)\x22(*)\x22(*)\x22(*)\x22(*)\x22.

dove N è il numero di PWID che utilizzano il FIS, r è la percentuale di clienti del FIS che hanno dimostrato di accedere al trattamento a seguito di rinvii del FIS, f è una stima prudente del 50% per il mantenimento nel MAT, b è la media del rapporto costi-benefici che gli studi hanno trovato per il MAT, e T è il costo annuale del trattamento. La tabella 8 mostra i valori e le fonti per ciascuna variabile. Tabella 8Fonti per le variabili utilizzate per prevedere i risparmi derivanti dai rinvii di cure assistite da farmaciVariabileValueNoteSourceNumero di clienti del FIS (N)2100Unico mensile circa unico clienti della sala di iniezione InsiteMaynard [33]Percentuale di utenti del FIS che accedono al MAT come risultato dei rinvii del FIS (r)5.78%Da MSICMSIC[12]Fattore di ritenzione del trattamento(f)50% Tasso di ritenzione generale stimato al 60-90%CSAM [104]Rapportocosti-benefici per MAT (b)4.5Conservativo: media delle stime basseCartwright [51],Gerstein[105], Health Canada [32], Harris et al. [52],CHPDM[53]Costo medio di 1 anno di MAT (T)$4000Schwartz et al. [106]

Il successo del SIF nel riferire il PWID al MAT dipende dalla preesistente prevalenza locale dell’assorbimento del MAT, dall’ubicazione e dalla disponibilità di slot MAT e da altri fattori a livello di quartiere. Di conseguenza, riconosciamo che l’aumento del 5,8% riscontrato per il MSIC di Sydney può differire significativamente dal tasso di riferimento effettivo per un SIF a Baltimora.

Risultati

Rapporto costi-benefici complessivo

La nostra analisi trova un beneficio totale di 7,77 milioni di dollari e un costo totale di 1,79 milioni di dollari, con un rapporto costi-benefici di 4,35 dollari risparmiati per ogni dollaro speso. Il risparmio netto è di 5,98 milioni di dollari. Presentiamo i risultati dell’analisi di sensibilità per ogni risultato nella Tabella 9, che mostra sia i risultati finanziari che quelli sanitari per i casi di base, bassi e alti. La tabella 10 mostra l’impatto dell’analisi di sensibilità per ogni variabile chiave sul rapporto costi-benefici complessivo e sui risparmi netti.Tabella 9Riepilogo dell’impatto dell’analisi di sensibilità per i singoli componentiOutcomeValore in dollari (milioni di dollari)Valore dell’indicatore della salute Caso base Caso basso Caso basso Caso alto Caso basso Caso basso Caso alto Caso altoCosto totale1.792.600.98HIV1.500.752.253.71.85.5CasesHCV1.440.722.17211132CasesSSTI0.930.471.40374187561Hospital daysOverdose deaths3.001.504.505.93.08.9DeathsOD ambulance calls0.080.040.1210854162CallsOD ER visits0.110.050.167839117ER visiteOD ospedalizzazioni0.070.030.10271340HospitalizationsMAT0.640.320.9612161182Nuovi pazientiTabella 10Riepilogo dell’impatto dell’analisi di sensibilità sui risultati complessiviVariabile testatoRapporto costi-benefici Risparmio netto (milioni di dollari)Caso base Caso basso Caso alto Caso basso Caso alto Caso basso Caso altoCosto operativo4.352.997.965.965.985.176.79Tasso di condivisione delle siringhe4.353.525.175.984.517.46Tasso di riferimento4.354.094.615.985.526.45Tasso di mortalità da sovradosaggio4.353.515.195.984.487.48Tasso di OD non fatale4.354.284.425.985.866.11Tasso di riferimento MAT4.354.174.535.985.666.30

Costo della struttura

La nostra stima del costo totale annuale è di 1,79 milioni di dollari, che include 1,62 milioni di dollari di costi operativi e 170.000 dollari di costi iniziali annualizzati. Nella nostra analisi di sensibilità, l’aumento del 50% del costo operativo ha portato il costo totale a 2,6 milioni di dollari, abbassando il rapporto costi-benefici da 4,35 a 2,99 e il risparmio netto annuo da 5,98 a 5,17 milioni di dollari. La riduzione del 50% del costo operativo ha portato ad un costo totale di 980.000 dollari, portando il rapporto costi-benefici a 7,96 e il risparmio netto a 6,79 milioni di dollari.

Vantaggi di HIV e HCV

Stimiamo che una SIF eviterebbe una media di 3,7 casi di HIV e 21 casi di HCV all’anno, il che si traduce in un risparmio annuo rispettivamente di 1,50 milioni di dollari e 1,44 milioni di dollari.

Abbiamo condotto un’analisi di sensibilità sul tasso di condivisione delle siringhe. Aumentando il tasso del 50%, dal 2,8 al 4,2%, le infezioni evitate salgono a 5,5 per l’HIV e 32 per l’HCV e i risparmi a 2,25 milioni di dollari per l’HIV e 2,17 milioni di dollari per l’HCV. Di conseguenza, il rapporto costi-benefici complessivo per la SIF passa da 4,35 a 5,17 e i risparmi netti aumentano da 5,98 a 6,45 milioni di dollari. Diminuendo il tasso di condivisione del 50%, da 2,8 a 1,4%, si riducono le infezioni evitate a 1,8 per l’HIV e 11 per l’HCV, riducendo i risparmi per l’HIV a 750.000 dollari e i risparmi per l’HCV a 720.000 dollari. In questo scenario, il rapporto costi-benefici complessivo scende a 3,52 e i risparmi netti scendono a 4,51 milioni di dollari.

Benefici per la pelle e per le infezioni dei tessuti molli

Stimiamo che le cure SIF SSTI ridurranno il totale dei ricoveri ospedalieri PWID per SSTI di 374 giorni all’anno, il che si traduce in un risparmio annuo di circa 930.000 dollari.

Abbiamo condotto un’analisi di sensibilità sul tasso di ospedalizzazione SSTI. Aumentando il tasso del 50%, i giorni di ricovero ospedaliero evitati salgono a 561 e i risparmi a 1,40 milioni di dollari. Di conseguenza, il rapporto costi-benefici complessivo del SIF aumenta da 4,35 a 4,61 e i risparmi netti annuali passano da 5,98 a 6,45 milioni di dollari. Diminuendo il tasso del 50% si riducono i giorni di degenza ospedaliera a 187 e si riducono i risparmi a 470.000 dollari. In questo scenario, il rapporto costi-benefici complessivo scende a 4,09 e i risparmi netti scendono a 5,52 milioni di dollari.

Benefici da sovradosaggio per la mortalità

Stimiamo che la prevenzione delle overdose della SIF salverà in media 5,9 vite all’anno, il che si traduce in un risparmio di 3,00 milioni di dollari per la società.

Abbiamo condotto un’analisi di sensibilità sui decessi per overdose di droga nel quartiere intorno alla struttura, poiché i decessi variano di anno in anno. Aumentando il totale del 50% si stima che le vite salvate saliranno a 8,9 e i risparmi finanziari a 4,50 milioni di dollari. Questo porta il rapporto costi-benefici complessivo della SIF da 4,35 a 5,19 e i risparmi netti da 5,98 a 7,48 milioni di dollari. L’abbassamento del 50% delle morti del quartiere ridurrebbe le vite salvate a 3,0 e i risparmi finanziari a 1,50 milioni di dollari, per un rapporto costi-benefici complessivo di 3,51 e un risparmio netto di 4,48 milioni di dollari.

Benefici per la morbilità da sovradosaggio

Stimiamo che la SIF eviterà anche 108 chiamate in ambulanza, 78 visite al pronto soccorso e 27 ricoveri per overdose non fatale, il che si traduce rispettivamente in 81.000 dollari, 110.000 dollari e 67.000 dollari di risparmi medici.

Abbiamo condotto un’analisi di sensibilità sul tasso di overdose non fatale, poiché non è ben documentato per Baltimora. L’aumento del tasso del 50% porta i benefici a 162 chiamate in ambulanza, 117 visite al pronto soccorso e 40 ricoveri, per un risparmio rispettivamente di 120.000, 160.000 e 100.000 dollari. Questo tasso più alto porterebbe il rapporto costi-benefici complessivo per il FIS da 4,35 a 4,42 e i risparmi netti da 5,98 a 6,11 milioni di dollari. L’abbassamento del tasso del 50% ridurrebbe i benefici a 54 chiamate di ambulanze, 39 visite al pronto soccorso e 13 ricoveri, abbassando i risparmi rispettivamente a 40.000, 50.000 e 30.000 dollari. Questo tasso inferiore ridurrebbe il rapporto costi-benefici complessivo del FIS a 4,28 e i risparmi netti a 5,86 milioni di dollari.

Benefici del trattamento assistito da farmaci

Stimiamo che 121 PWID entreranno nel MAT come risultato del SIF, traducendosi in 640.000 dollari in benefici per la società.

Abbiamo condotto un’analisi di sensibilità del tasso di riferimento per il MAT. Aumentando il tasso del 50%, dal 5,78 all’8,67%, aumenterebbero le nuove persone in trattamento da 121 a 182 e i risparmi finanziari a 960.000 dollari. Ciò aumenterebbe il rapporto costi-benefici complessivo da 4,35 a 4,53 e i risparmi netti annuali da 5,98 a 6,30 milioni di dollari. Abbassando il tasso del 50%, al 2,89%, si ridurrebbero i nuovi pazienti in cura a 61 e i risparmi finanziari a 320.000 dollari, per un rapporto costi-benefici complessivo di 4,17 e un risparmio netto di 5,66 milioni di dollari.

Discussione

La nostra analisi trova un rapporto costi-benefici e benefici netti significativamente favorevole in tutti gli scenari per una SIF a Baltimora, MD. Il nostro scenario di base prevede che ogni dollaro speso renderebbe 4,35 dollari di risparmio. Stimiamo che una singola struttura a 13 cabine genererebbe un risparmio netto annuo di 5,98 milioni di dollari, che equivale al 28% dell’intero budget del dipartimento sanitario della città per la riduzione dei danni e la prevenzione delle malattie [54]. Lo studio prevede che una SIF eviterebbe 5,9 morti per overdose all’anno.

Rispetto all’analisi costi-benefici di Irwin et al. [31] di una SIF di San Francisco, il nostro studio stima che il rapporto costi-benefici di una SIF di Baltimora sia superiore dell’87% (4,35 contro 2,33) e il risparmio netto del 71% (6,0 milioni di dollari contro 3,5 milioni di dollari). Un FIS di Baltimora avrebbe costi più bassi, minori benefici dalla prevenzione delle infezioni sessualmente trasmissibili, benefici simili legati all’HIV, all’HCV e al MAT, e benefici molto più elevati legati ai decessi per overdose. Il nostro studio incorpora anche ulteriori risultati, dimostrando che una SIF potrebbe generare notevoli benefici prevenendo le chiamate in ambulanza, le visite al pronto soccorso e i ricoveri ospedalieri legati a overdose non fatali.

La differenza più significativa tra gli studi di San Francisco e Baltimora riguarda l’impatto della SIF sui decessi per overdose. Prevediamo 5,9 vite salvate all’anno a Baltimora, rispetto a 0,24 vite a San Francisco[31]. Questa differenza deriva principalmente dal tasso di mortalità per overdose molto più alto a Baltimora. Mentre entrambe le città hanno circa 20.000 PWID, Baltimora ha più di 20 volte più morti per overdose di eroina. Usiamo anche una metodologia più avanzata – la mappatura della concentrazione dei decessi per overdose – per stimare questo risultato.

L’impatto del SIF sulla prevenzione delle overdose integrerebbe gli ampi sforzi del Dipartimento della Salute della città di Baltimora per prevenire l’overdose attraverso la formazione e la distribuzione di naloxone nella comunità, il trattamento e le correzioni. La città ha formato oltre 17.500 residenti di Baltimora nella prevenzione delle overdose, compreso l’uso del naloxone per l’inversione dell’overdose[55]. Una SIF si assicurerebbe che, in caso di overdose di PWID, lo faccia in presenza di personale addestrato alla somministrazione di naloxone. Inoltre, un SIF eviterebbe i decessi per overdose al di fuori della struttura perché il personale del SIF fornisce alla PWID un’educazione iniettiva più sicura, sottolineando l’importanza di iniettare dove il naloxone è disponibile.

I nostri risultati suggeriscono anche che una SIF diventerebbe una componente chiave dei continui sforzi di Baltimora per ridurre le infezioni virali tra i PWID. Prevenire quattro infezioni da HIV e 21 HCV ogni anno ridurrebbe l’incidenza totale di HIV e HCV di circa il 5%. La SIF consentirebbe ai fornitori di servizi di localizzare la PWID, di effettuare il test per l’infezione virale, di indirizzarli per il trattamento dell’HIV e dell’HCV e di mantenerli in trattamento. In questo modo, il SIF affronta tutti e quattro gli aspetti della strategia di prevenzione dell’HIV del 2017 del National Institute on Drug Abuse: “cercare, testare, trattare e trattenere” la PWID e le altre popolazioni che hanno bisogno di cure per l’HIV [56].

La nostra stima che un SIF risparmierebbe quasi un milione di dollari all’anno in costi ospedalieri SSTI mostra i benefici dell’eliminazione di una piccola popolazione di “frequent flyer” dal pronto soccorso e dagli ospedali. Tuttavia, poiché San Francisco ha sia un problema più grave di SSTI a causa della prevalenza di eroina nera e dei costi ospedalieri più elevati, quest’area di benefici è più piccola per Baltimora.

La nostra stima di 121 PWID che entrano nel MAT a Baltimora è simile alla stima di Irwin et al. [31] di 110 PWID a San Francisco. Tuttavia, in entrambe le città, il numero effettivo dipenderà dalla facilità di accesso al MAT esistente e dagli sforzi del personale della SIF per indirizzare la PWID al trattamento. Baltimora può massimizzare questi benefici aumentando i finanziamenti per i programmi MAT, rendendo i rinvii di trattamento una priorità per il personale della SIF e stabilendo la SIF vicino ai fornitori di trattamento esistenti per facilitare il rinvio e il follow-up.

La nostra analisi di sensibilità illustra che il costo operativo della SIF ha un impatto significativo sul rapporto costi-benefici complessivo, anche se con un impatto minore sul risparmio netto. Mentre abbiamo utilizzato una stima dei costi prudenzialmente elevata, il personale strategico, l’ubicazione e le decisioni procedurali sia dei dirigenti della SIF che dei funzionari del governo locale potrebbero ridurre i costi e aumentare ulteriormente i benefici netti. Il rapporto costo-efficacia a Baltimora sarebbe significativamente più alto, soprattutto perché Baltimora ha valori immobiliari, stipendi, costo della vita e costi di gestione inferiori[31].

Ci sono una serie di lezioni tratte dalle operazioni iniziali dell’Insite che potrebbero informare i costi complessivi associati a un FIS a Baltimora. Ad esempio, i protocolli di Health Canada richiedevano all’Insite di chiamare un’ambulanza per ogni episodio di overdose, con conseguenti costi inutili, data la possibilità di invertire l’overdose all’Insite [57]. Raccomandiamo che il Dipartimento della Salute della città di Baltimora lavori con un SIF locale, con un ampio coinvolgimento dei pari, per considerare l’impatto sanitario, sociale ed economico di tali protocolli.

La continuità dell’assistenza fornita al SIF ha importanti implicazioni per il suo impatto. Un modello integrato del SIF potrebbe co-locare la disintossicazione, il trattamento, le cure mediche, l’assistenza medica, la cura della salute mentale, l’alloggio, l’occupazione, i benefici governativi e i servizi legali. Un tale modello faciliterebbe l’adozione dei servizi per una popolazione che deve affrontare una serie di barriere nell’accesso ai servizi.

Dobbiamo notare che è difficile stabilire chi, alla fine, riceverebbe esattamente i risparmi documentati in questo studio. I risparmi derivanti dall’HIV, dall’HCV, dall’SSTI e dai risultati di overdose non fatali sono tutti a carico del sistema sanitario, ma i veri beneficiari sono difficili da individuare. Holtgrave[58] e Mehta[6] stimano che il settore pubblico sostiene la maggior parte dei costi del trattamento dell’HIV, in particolare Medicaid. Sia che la PWID abbia un’assicurazione privata, Medicare/Medicaid, o che non abbia un’assicurazione, i risparmi raggiungono alla fine i contribuenti federali, statali e locali, così come tutti coloro che pagano i premi sanitari e le spese ospedaliere. I risparmi MAT sono suddivisi tra cure mediche e riduzione della criminalità commessa per ottenere denaro per l’acquisto di farmaci. I risparmi in caso di morte per overdose rappresentano un valore per l’economia locale nel suo complesso grazie ai contributi futuri di questa persona.

Limitazioni

Questa analisi costi-benefici si scontra con una serie di limiti.

In primo luogo, questo studio non affronta le barriere politiche, legali e sociali che si frappongono agli sforzi per istituire una SIF a Baltimora. Nella primavera del 2017, un secondo tentativo di autorizzare spazi di consumo sicuri nel Maryland è fallito nella Maryland State Assembly. Questo sforzo si scontra con le preoccupazioni dell’opposizione, simili a quelle delle campagne della SIF in altre città, tra cui il timore di “abilitare” il consumo di droga, “Not In My Back Yard”, e la potenziale vulnerabilità legale ai procedimenti giudiziari ai sensi delle leggi federali sulle droghe [59-61]. Si trova anche ad affrontare sfide più singolari – mentre i recenti danni dell’epidemia di oppiacei alle comunità bianche della classe media hanno attirato l’attenzione dei media, la crisi dell’eroina a Baltimora è vecchia di decenni e non riesce a generare lo stesso capitale politico per l’azione, perché colpisce principalmente le comunità afroamericane a basso reddito [62].

Per affrontare questi problemi, i sostenitori hanno formato una coalizione di professionisti della salute pubblica, attuali ed ex tossicodipendenti, organizzatori di comunità e accademici. Nell’ultimo anno, la coalizione ha incontrato il dipartimento della sanità locale, i fornitori di servizi sociali, i consumatori di droga, i politici e i leader della comunità. Oltre a raccogliere il sostegno politico locale e statale, una campagna della SIF di Baltimora avrà successo solo se coinvolgerà le comunità colpite e farà sentire la loro voce.

Anche le stime del nostro studio sui risultati sanitari ed economici sono limitate. Senza piani specifici per una struttura, alcune variabili sono difficili da stimare. Dal momento che non ci sono regolamenti, linee guida o piani fisici effettivi per una SIF a Baltimora, possiamo solo fare un’ipotesi prudente al costo della struttura. Una volta stabiliti i regolamenti e creati i piani per la costruzione e il funzionamento, si dovrebbe eseguire un’analisi aggiornata dei costi. Allo stesso modo, il successo del SIF nell’indirizzare il PWID al trattamento dipenderà dalle decisioni del personale, dal protocollo per il rinvio del trattamento e dalla convenienza e disponibilità di opzioni di trattamento efficaci.

Inoltre, i nostri modelli sono difficili da verificare perché una serie di importanti indicatori sanitari non sono ben documentati per la popolazione PWID di Baltimora. Per esempio, i ricercatori hanno notato che non sono state dedicate risorse per misurare accuratamente la prevalenza dell’HCV nella popolazione PWID di Baltimora, tanto meno l’incidenza dell’HCV o l’impatto della condivisione degli aghi [63]. Inoltre, i dati disponibili sono in conflitto sulla prevalenza di SSTI e sui tassi di ospedalizzazione SSTI tra i PWID. Altre variabili, dal numero medio di partner che condividono gli aghi al tasso di chiamate in ambulanza fino all’overdose non fatale, si basano su un unico studio e dovrebbero essere corroborate.

L’accuratezza dello studio beneficerebbe anche di informazioni specifiche sui costi. I costi delle cure per l’HIV e l’HCV, il ricovero ospedaliero SSTI, il trattamento assistito da farmaci e le chiamate in ambulanza per sovradosaggio, le visite al pronto soccorso e i ricoveri ospedalieri sono stati tutti approssimati utilizzando i dati relativi alla popolazione generale. Consideriamo tutti questi dati come una sottostima dei costi effettivi, poiché la PWID tende a richiedere più servizi e supervisione[64].

Ci sono anche alcuni potenziali effetti di interazione che esulano dall’ambito di questo studio. Ad esempio, i nostri modelli di HIV e HCV non tengono conto del fatto che la PWID si infetti o trasmetta i virus ad altri attraverso il contatto sessuale. I nostri modelli, inoltre, non tengono conto degli effetti di interazione tra l’infezione da HIV e HCV o tra l’infezione virale e l’infezione da SSTI. Anche se questi effetti avrebbero probabilmente un impatto minore sui nostri risultati complessivi, se i dati pertinenti diventano disponibili, la nostra analisi dovrebbe essere aggiornata di conseguenza.

Infine, l’impatto del SIF dipenderà da quanto il SIF e i fornitori di servizi co-locati si allineeranno alle caratteristiche uniche della popolazione di PWID di Baltimora. Gli studi hanno dimostrato che l’efficacia dei programmi di riduzione del danno dipende dalla loro considerazione dell’etnia, del sesso, dell’età, dei senzatetto, della disuguaglianza, delle reti sociali, dei mercati della droga e di altri fattori demografici e sociali[65-70]. Abbiamo utilizzato i migliori dati sanitari locali disponibili per adattare la nostra analisi ai fattori di rischio e all’ambiente sociale di Baltimora. Tuttavia, l’impatto finale di un FIS a Baltimora dipenderà da quanto bene la struttura si adatta a questo ambiente studiando, consultando e collaborando con la popolazione locale PWID[71- 73].

Conclusioni

Nonostante i limiti del presente studio, esso dimostra che una SIF a Baltimora porterebbe significativi risparmi sui costi e benefici per la salute pubblica della città. Una singola struttura SIF a 13 cabine nella città di Baltimora, modellata sull’Insite di Vancouver, genererebbe un risparmio medico ed economico di circa 7,77 milioni di dollari all’anno. Con un costo totale di 1,79 milioni di dollari all’anno, ogni dollaro speso genererebbe un risparmio stimato di 4,35 dollari. Per mettere in prospettiva i risparmi netti annuali di 5,98 dollari per un singolo SIF, essi equivalgono al 28% del budget del Dipartimento della sanità della città di Baltimora per la riduzione dei danni e la prevenzione delle malattie.

In termini di risultati sanitari, stimiamo che ogni anno un SIF prevenga 3,7 infezioni da HIV, 21 infezioni da HCV, 374 giorni in ospedale per infezioni della pelle e dei tessuti molli, 5,9 decessi per overdose, 108 chiamate in ambulanza per overdose, 78 visite al pronto soccorso per overdose e 27 ricoveri per overdose, portando al contempo 121 PWID in trattamento.

Raccomandiamo alla città di evitare un’eccessiva regolamentazione di un SIF e di massimizzare i collegamenti con i servizi per la popolazione PWID. Raccomandiamo inoltre ai ricercatori di monitorare attentamente gli indicatori sanitari e i costi medici associati alla popolazione PWID prima e dopo l’istituzione di un SIF, al fine di valutare i benefici della struttura.

Le SIF forniscono altri importanti benefici oltre a quelli quantificati in questo studio. Diminuiscono le iniezioni pubbliche, prevengono la violenza fisica e sessuale contro la PWID, e riducono la lettiera delle siringhe[38, 74-76]. Facilitano la ricerca per comprendere meglio la popolazione PWID[77]. Infine, permettono ai fornitori di servizi sociali di sfruttare il potere delle reti di peer network PWID e di portare programmi importanti alla popolazione PWID difficile da raggiungere[78-80].

La creazione di un SIF a Baltimora porterebbe una serie di benefici medici, finanziari e sociali ben consolidati. Non crediamo che le iniziative sanitarie come i SIF debbano essere giudicate solo in termini finanziari. Tuttavia, speriamo che questa analisi costi-benefici fornisca un utile punto di partenza per valutare il potenziale impatto su Baltimora di una struttura di iniezione supervisionata.

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