Percezioni dei fattori associati agli ambienti di lavoro e di apprendimento inclusivi nelle organizzazioni sanitarie

Introduzione

Diversificare il personale sanitario rimane un obiettivo critico per molte organizzazioni sanitarie che si concentrano sul miglioramento dell’istruzione dei medici e sulla riduzione delle disparità di accesso e di assistenza.^{1,2,3,4,5,6,7} Le popolazioni che hanno pari accesso alle cure sperimentano disparità di trattamento nonostante le buone intenzioni, a causa delle distorsioni strutturali radicate nei nostri sistemi sanitari e dei pregiudizi impliciti degli operatori sanitari.^8,9,10,11 Le prove precedenti dimostrano che l’impegno di una forza lavoro diversificata riduce tali pregiudizi e migliora le competenze culturali degli operatori sanitari non minoritari e delle minoranze.^1,8,12 Il miglioramento della diversità riunisce menti distinte con prospettive, background ed esperienze diverse, migliorando il modo in cui generiamo conoscenza medica e forniamo assistenza.^8,13,14,15 Le soluzioni precedenti per una forza lavoro diversificata si sono concentrate sul reclutamento e non sul mantenimento,^2,16 nonostante le prove di un maggiore attrito tra le donne e le minoranze.^17,18,19,20 Gli sforzi organizzativi che si concentrano sulla creazione di un ambiente inclusivo possono promuovere una maggiore conservazione di una forza lavoro diversificata, ridurre i costi legati all’attrito e, in ultima analisi, influire sulla soddisfazione dei pazienti e sulla qualità delle cure.²¹ Tuttavia, vi è una scarsità di ricerche su come le organizzazioni sanitarie creano una cultura che promuove ambienti inclusivi per raggiungere questi obiettivi. Il lavoro precedente ha concettualizzato l’inclusione come un insieme di processi sociali che influenzano l’accesso di un individuo alle informazioni, il senso di appartenenza e la sicurezza del lavoro e il sistema di supporto sociale.²² Le organizzazioni sanitarie non hanno una comprensione sufficiente della definizione operativa di inclusione per guidare i loro sforzi per migliorare la cultura. Per affrontare questa lacuna, abbiamo condotto un’analisi narrativa per capire dai membri della forza lavoro sanitaria quali fattori influenzano la percezione dell’inclusione in un sistema sanitario.

Metodi

Raccolta dati

Per condurre questa analisi narrativa, abbiamo utilizzato un gruppo di studio culturalmente diversificato che comprendeva 3 studenti ricercatori, un coordinatore della ricerca e 3 membri della facoltà. Abbiamo richiesto ai dipendenti, ai docenti e agli studenti racconti anonimi sulle loro esperienze di inclusione in 6 ospedali, tra cui un ospedale pediatrico indipendente e un centro medico Veterans Affairs, e 4 scuole sanitarie (Medicina, Infermieristica, Odontoiatria e Politiche e pratiche sociali) all’interno di un sistema sanitario universitario. Gli amministratori hanno inviato una chiamata settimanale via e-mail per le narrazioni il 1, 8, 15 e 22 giugno 2016, a listservs che rappresentano diversi costituenti all’interno e tra le organizzazioni affiliate al sistema sanitario accademico. Questa e-mail conteneva un link anonimo a una richiesta di informazioni tramite REDCap,²³ costituito da domande demografiche e 2 domande di stimolo a tempo indeterminato volte a valutare l’interpretazione dell’inclusione da parte dei partecipanti:

1. Pensate a un momento in cui siete stati testimoni o avete partecipato a una situazione in cui voi o un collega/membro di [questa organizzazione] siete stati trattati in un modo che vi ha fatto sentire inclusi, apprezzati e accolti OPPURE esclusi, svalutati e sgraditi come membri di questa [organizzazione].
2. Vi preghiamo di commentare la vostra percezione del clima generale dell'[organizzazione] per quanto riguarda l’inclusione e il rispetto.

Gli intervistati sono stati istruiti ad evitare l’uso di identificatori personali e gli è stato promesso l’anonimato. Abbiamo segnalato e cancellato qualsiasi racconto con informazioni identificabili. Alcuni hanno iniziato una narrazione ma non l’hanno presentata (n=1270), mentre altri hanno presentato narrazioni incomplete (n=47). Tutti i dati delle risposte sono stati archiviati in REDCap con accesso limitato al gruppo di studio. L’Institutional Review Board dell’Università della Pennsylvania ha approvato il nostro protocollo di studio e il linguaggio di reclutamento che descriveva in dettaglio l’uso pubblico dei soli racconti deidentificati. I partecipanti hanno acconsentito all’uso pubblico dei loro dati anonimi inviando una risposta, come indicato nelle istruzioni fornite nell’e-mail. Abbiamo seguito le linee guida di reporting Standards for Reporting Qualitative Research(SRQR) nel riportare questo studio.

Analisi dei dati

Abbiamo analizzato i dati di tutti i racconti presentati con risposte complete ad entrambe le domande a risposta aperta (n = 315). Abbiamo valutato le narrazioni con un focus sia sulla struttura che sul contenuto, utilizzando il modello di Labov e Waletzky per l’analisi narrativa.²⁴ Abbiamo codificato le caratteristiche fondamentali di ogni narrazione (introduzione, presentazione del problema, fattori di complicazione, risoluzione, morale o significato, caratteristiche delle persone coinvolte) per facilitare i confronti tra le narrazioni. Abbiamo analizzato insieme un sottoinsieme di narrazioni (n=30) per identificare i modelli emergenti nei dati e sviluppare un libro di codici, con definizioni ed esempi espliciti per garantire l’accuratezza della codifica e facilitare l’affidabilità degli intercoder.²⁵ Tre assistenti di ricerca hanno codificato in modo indipendente le narrazioni rimanenti (n==285), con ogni membro che codifica un campione unico (n=84) e un campione condiviso (n=33) per valutare l’affidabilità degli intercoder. Tutte le discrepanze di codifica sono state risolte con il consenso del gruppo. Abbiamo usato NVivo 11²⁶ per la gestione e la codifica di tutti i dati. La nostra affidabilità intercoderale utilizzando il coefficiente κ²⁷ ha rivelato un accordo accettabile tra i codificatori (media [range] κ, 0,93 [0,76-1,00]). Abbiamo organizzato i codici in temi e li abbiamo sottocodificati ulteriormente per caratterizzare le dimensioni dei temi in base agli attributi dei partecipanti e al livello di interazione (individuale e/o interpersonale, di gruppo e di sistema).

Risultati

Dei 315 elaborati presentati, 3 (1,0%) provenivano da dirigenti del sistema sanitario, 113 (35,9%) da personale, 97 (30,8%) da docenti universitari, 99 (31,4%) da tirocinanti o studenti, e 3 (1,0%) da partecipanti che si sono rifiutati di specificare le loro posizioni. Solo 48 partecipanti (15,2%) hanno dichiarato di essere stati presso l’istituzione per meno di 1 anno, rispetto ai 91 (28,9%) che hanno dichiarato di essere stati presso l’istituzione per 1-5 anni, 64 (20,3%) per 5-10 anni, e 107 (34%) per più di 10 anni. Oltre il 90% dei partecipanti ha fornito le proprie informazioni demografiche, 188 (59,7%) si sono autoidentificati come donne, 10 (3,2%) come transessuali, 38 (12,1%) come neri non ispanici e 152 (48,3%) come non cristiani. Inoltre, 31 (9,8%) hanno riferito di avere una lingua primaria diversa dall’inglese e 14 (4,4%) di avere una disabilità(Tabella 1).

h.Caratteristiche dell’intervistato

Caratteristica	N. (%)
Identità di genere
Maschio	108 (34.3)
Femmina	188 (59.7)
Transgender/registaa	10 (3.2)
Si è rifiutato di rispondereb	9 (2.9)
Orientamento sessuale
Eterosessuale	238 (75.6)
Lesbiche/gay/omosessuali/bisessualic	49 (15.6)
Rifiutarsi di rispondere	28 (8.9)
Gara/etnicità
Bianco non ispanico	159 (50.5)
Asiatico	47 (14.9)
Nero non ispanico	38 (12.1)
Altrod	28 (8.9)
Ispanico	21 (6.7)
Multi	11 (3.5)
Si è rifiutato di rispondere	11 (3.5)
Sistema di credenza
Non cristianoe	152 (48.3)
Christian	151 (47.9)
Si è rifiutato di rispondere	12 (3.8)
Lingua primaria
Italiano	275 (87.3)
Non in inglese	31 (9.8)
Si è rifiutato di rispondere	9 (2.9)
Disabilità
Sì	14 (4.4)
No	269 (85.4)
Si è rifiutato di rispondere	32 (10.2)
Periodo di tempo presso l’istituzione, y
<1	48 (15.2)
1-5	91 (28.9)
5-10	64 (20.3)
≥10	107 (34.0)
Si è rifiutato di rispondere	5 (1.6)
Posizione
Personalef	113 (35.9)
Facoltà o medico	97 (30.8)
Apprendista o studente laureatog	86 (27.3)
Studente universitario	13 (4.1)
Esecutivo	3 (1.0)
Si è rifiutato di rispondere	3 (1.0)
Sito primario
Scuola di medicina	126 (40.0)
Ospedali affiliati all’universitàh	103 (32.7)
Ospedale pediatrico indipendente	21 (6.7)
Scuola per infermieri	15 (4.8)
Scuola odontoiatrica	13 (4.1)
Ambulatori e strutture ambulatoriali	9 (2.9)
Strutture di ricerca	6 (1.9)
Scuola di politica e pratica sociale	2 (0.6)
Siti amministrativi	2 (0.6)
Altro	11 (3.5)
Si è rifiutato di rispondere	7 (2.2)

Struttura narrativa

Le narrazioni presentate variavano nei contenuti ma erano simili nella struttura. La maggior parte delle risposte descriveva in dettaglio un evento di presentazione, le reazioni e le conclusioni. Il numero mediano (intervallo interquartile) dei racconti presentati in risposta alla domanda 1 è stato di 377 (600); per la domanda 2 è stato di 66 (90). Nonostante un processo online con garanzie di anonimato, alcuni hanno risposto che temevano di condividere la loro storia, mentre altri hanno spesso inserito le loro esperienze negative in dichiarazioni positive. Sia gli esempi positivi che quelli negativi di inclusione e di mancanza di inclusione hanno sostenuto i temi che presentiamo nelle sezioni seguenti. Abbiamo cercato di fornire le citazioni più rappresentative del tema, indipendentemente dalla valenza.

Tema 1: Una tassonomia per caratterizzare l’inclusione

Dalla nostra analisi sono emersi sei fattori generali che costituiscono la base di una tassonomia che caratterizza la percezione dell’inclusione o della mancanza di inclusione all’interno dei sistemi sanitari: (1) presenza di discriminazione; (2) testimonianza silenziosa; (3) interazione tra gerarchia, riconoscimento e civiltà; (4) efficacia della leadership e dei mentori; (5) sostegno all’equilibrio tra lavoro e vita privata; (6) percezione di esclusione dagli sforzi di inclusione. Indipendentemente dal fattore, il filo conduttore di questi 6 fattori è stato il bisogno di appartenere e sentirsi riconosciuti e apprezzati. La Tabella 2 riassume i fattori chiave di un ambiente inclusivo. Questi fattori sono anche dettagliati nei paragrafi seguenti con citazioni rappresentative.

Tabella 2.Tassonomia dei fattori che favoriscono l’inclusione

Fattori chiave	Citazioni rappresentative
La presenza di discriminazione	“Ci sono alcuni esempi, ma sono sottili ma evidenti. Una cosa che ho notato è che i miei residenti di colore sembrano essere criticati per cose che la maggioranza non fa, anche se fanno le stesse cose. C’è questo microscopio che viene applicato a loro (e mi sento me stesso) che, ancora una volta, è sottile, ma presente”.
	“Questa istituzione] come molte istituzioni ha anche una cultura del nepotismo e del favoritismo nel processo di assunzione, che favorisce anche l’esclusione. Ho avuto colleghi bianchi che hanno affermato con nonchalance di essere stati “contattati” per le promozioni. Come donna di colore, non sono mai stata ‘avvicinata’, ho dovuto ‘richiedere’ e autopromuovere le mie richieste di compensi aggiuntivi e di pari riconoscimento”.
Il testimone silenzioso	“Anche se il mio [capo dipartimento] era presente per il commento [un’affermazione insensibile riguardo alla sessualità], non è stato detto nulla per affrontare il commento che era stato fatto”.
	“Ho assistito ad alcuni casi in cui donne o studenti o impiegati non bianchi sono stati trattati in modo irrispettoso o discriminatorio, e concludo che, nonostante le regole e le politiche, tutto dipende dai particolari individui con cui si finisce per avere a che fare”.
L’interazione tra gerarchia, riconoscimento e civiltà	“A volte ho l’impressione che l’amministrazione si attacchi a se stessa e interagisca solo con coloro che considera persone importanti, altri professori o relatori ospiti. Significava molto per me che uno sconosciuto di alto rango all’interno della scuola si prendesse il tempo di conoscere qualcuno di nuovo che fosse ovviamente un tirocinante, e non direttamente collegato a loro o presentato a loro”.
	“L’unico problema che ho sempre avuto è la sensazione di diritto e di maleducazione da parte del personale in posizioni superiori che sono assolutamente scortesi con il personale. Quando i membri dello staff salutano certe persone passano come se non si dicesse nulla o se si trattasse solo di problemi di cortesia generale: non tenere la porta quando qualcuno entra dietro di te o non tenere la porta dell’ascensore”.
L’efficacia della leadership e dei mentori	“Ho sperimentato e sono stato testimone di una leadership nella nostra divisione che lo fa sistematicamente al di là delle linee etniche, dove le minoranze e gli estranei devono lavorare molto più duramente per mettersi alla prova ed essere trattati con rispetto”.
	“Un mentore mi ha davvero aiutato a sentirmi a casa qui… e mi ha dato la garanzia che sarebbe stato possibile finire il mio primo anno qui con successo (cosa che ho fatto, con l’aiuto di lui e di altri mentori)”.
Supporto per l’equilibrio tra lavoro e vita privata	“[Un collega] ha dichiarato che non sono stato incluso come autore in un documento al quale ho contribuito prima del congedo perché “ho chiarito che non ero disponibile a lavorare durante il mio congedo [materno]”. non mi sono mai sentito così svalutato”.
	“Ora che ho una famiglia mia, ho chiesto un periodo di riposo durante le mie vacanze religiose. Questo è stato accolto con educata ignoranza; una svalutazione inconscia delle tradizioni non giudeo-cristiane. Così ho smesso di chiedere”.
Percezioni di esclusione da sforzi di inclusione	“Immagino che l’inclusione di cui parli abbia a che fare con le questioni LGBTQ. Immagino anche che [la nostra istituzione] faccia un lavoro dignitoso con questo. Nessuna esperienza di prima mano”.
	“La mia unica preoccupazione riguardo al clima di inclusione di [questa istituzione] è che spesso i gruppi razziali ed etnici del campus tendono a rimanere uniti. Sfortunatamente, queste comunità spesso si separano dal resto del campus, il che a volte crea un conflitto tra ‘noi’ e ‘loro'”.

Presenza di discriminazione

Le discriminazioni denunciate hanno riguardato tutte le caratteristiche demografiche e vanno dalle molestie e dal bullismo al nepotismo. Due manifestazioni comunemente citate includono microaggressioni, definite come degradazioni casuali di qualsiasi gruppo emarginato, e aspettative di performance disuguali, con maschi e gruppi non minoritari, spesso chiamati “il vecchio club dei ragazzi bianchi”, che, secondo quanto riferito, traggono beneficio da questa disuguaglianza. Le minoranze e le donne hanno sempre riferito di essere tenute a standard più severi e di dover lavorare più duramente per progredire all’interno dell’organizzazione.

Testimone silenzioso

Molti racconti sono stati presentati da testimoni di discriminazioni. I racconti dei testimoni hanno mostrato l’impatto della discriminazione su tutte le parti coinvolte, tra cui la promozione dell’ansia e l’ostacolo alle prestazioni lavorative. La maggior parte degli astanti ha rivelato di essere preoccupata per la sicurezza e il benessere del proprio lavoro. Come uno di noi ha dichiarato: “Alcuni di noi hanno sussurrato che il [leader del programma] ha fatto questo ad altre persone di colore, ma sapete quanto è potente in [questa istituzione]? Abbiamo imparato a stare in silenzio”.

Efficacia della leadership organizzativa e dei mentori

Il ruolo integrale della leadership e del tutoraggio nella promozione di pratiche discriminatorie rispetto alla promozione dell’inclusione è stato un tema comune. Una percezione comune era che “la leadership, la facoltà, tutti mantengono posizioni di potere e promuovono e proteggono i propri”. Molti hanno lamentato la mancanza di mentoring, affermando che “le persone assumono e fanno da mentore a coloro che hanno una demografia simile”.

Interplay di Gerarchia, Riconoscimento e Civilità

Gli intervistati hanno segnalato differenze di trattamento e il loro valore percepito in base al loro status all’interno dell’organizzazione. Gli esempi di trattamento differenziale variavano in grado, dal non tenere una porta o essere accolti a percezioni di compensazione, valutazione o promozione inadeguate. Le narrazioni hanno caratterizzato lo status in molti modi, incluso il tipo di posizione (ad esempio, facoltà contro personale, incarico contro non incarico, clinico contro investigatore clinico, specialista contro generalista, studente post-dottorato contro investigatore principale), il livello di istruzione, il genere e l’anzianità e/o il grado.

Sostegno per l’equilibrio tra lavoro e vita privata

Gli intervistati hanno sottolineato come le regole non scritte spesso offuschino le polizze messe in atto per sostenere i dipendenti e i docenti. Molti hanno riferito commenti inappropriati e/o svalutazioni del loro lavoro al ritorno dal congedo di maternità o dal congedo per motivi medici. Altri hanno elogiato le azioni di sostegno dei loro supervisori come esempi di una cultura inclusiva. Come uno di loro ha scritto: “Si è spinto oltre, anche dedicando spazio nel nostro centro per l’allattamento, nonché flessibilità per lavorare da casa quando necessario”.

Percezioni di esclusione dagli sforzi di inclusione

Molti hanno riferito di essersi sentiti esclusi proprio perché non erano donne o una minoranza e molti altri che hanno pensato che le domande sull’inclusione dovessero essere rivolte solo a gruppi selezionati. I commenti andavano da interpretazioni ristrette dell’inclusione, come “Suppongo che quello che intendete dire è in termini di razza e demografia”. Poi, i miei commenti non sarebbe quello che il vostro ufficio sta cercando” a sentimenti come, “Oh per essere una femmina nera e gay! Non essendo nessuna di queste cose, non solo sono stato escluso, ma sono stato intimamente coinvolto in processi che richiedevano l’esclusione di altri che non sono queste cose”.

Tema 2: L’inclusione è integrale al benessere e all’impegno della forza lavoro

Gli intervistati hanno notato come la mancanza di inclusione che hanno sperimentato o di cui sono stati testimoni ha influito sul loro benessere e ha causato stress, ansia e sentimenti di disperazione, isolamento sociale e spendibilità. Come uno spettatore ha espresso riguardo all’approccio del dipartimento nei confronti di un collega infortunato: “Mi ha lasciato preoccupato su come sarei stato trattato se fossi stato disabile”. La tabella 3 riassume ulteriormente gli effetti della cultura del posto di lavoro non inclusiva con citazioni illustrative.

Tabella 3.Effetti della cultura organizzativa sul benessere e sull’impegno della forza lavoro

Tema chiave	Citazioni rappresentative
Paura delle ripercussioni	“La cultura dell’intimidazione è tale che i singoli medici e il personale non denunciano gli incidenti per paura di rappresaglie e di mettere a repentaglio la loro carriera e l’aspettativa che nulla cambierà”.
Sentimenti di disperazione	“Cose come questa indagine non saranno d’aiuto perché le persone che ne sono responsabili non hanno in realtà alcun potere di cambiare il clima”.
Sentirsi sacrificabili	“Solo la ricerca è apprezzata e rispettata. Quelli di noi che insegnano a tempo pieno sono visti come dispensabili e non meritevoli nei processi decisionali, curriculum compreso”.
	“Non solo c’è poco interesse da parte dei [ricercatori principali] a fare da mentori ai loro tirocinanti, ma essi mantengono le loro interazioni al minimo, in modo che non si abbia la sensazione di contribuire – spesso per ore estremamente lunghe – a far progredire la conoscenza e la posizione del laboratorio [del ricercatore principale]. Possono anche avere dei robot che fanno il lavoro”.
Sentimenti di isolamento sociale	“Dato il numero incredibilmente basso di studenti dell’URM [in questa organizzazione], mi sento come se ci si sporgesse come i pollici doloranti… non mi sento il benvenuto qui… ho sentito la pressione di essere ‘più bianco’ e non mi è permesso di sentirmi a mio agio nella mia pelle/lingua/cultura. Non mi sento incluso”.
	“Purtroppo, questa è un’esperienza di esclusione. Negli ultimi anni, all’interno del mio gruppo di ricerca, ho sperimentato l’isolamento di routine e la regolare condiscendenza, e periodicamente ho osservato che le mie idee vengono ignorate fino a quando altri individui non suggeriscono quelle idee”.
Ansia, stress, depressione	“[Condivide esempi di ambienti ipercritici che implicano il pestaggio pubblico degli errori dei dipendenti] Innanzitutto, mi ha reso estremamente timoroso e ansioso nella mia posizione di commettere anche l’errore più piccolo e anche, cosa diranno di me gli altri quando sarò fuori portata d’orecchio. In tutti i miei anni di lavoro, non ho mai fatto parte di un ambiente in cui tutti sembrano avere tanta paura di commettere errori. Sono triste che questa sia stata la mia esperienza”.
	“Con il tempo, l’assistente, una volta spumeggiante, è diventata (quello che sembrava) clinicamente depressa, e così spaventata dalla direttrice che si bloccava letteralmente al suo posto ogni volta che passava davanti al suo cubicolo. Dopo aver cercato per quasi un anno, si è assicurata una nuova posizione presso [l’Università], e ha lasciato il dipartimento […] Attualmente è in cura per il PTSD dall’esperienza, mentre è nella sua nuova posizione”.
Mancanza di impegno	“Dopo aver ricevuto due commenti negativi non richiesti da un collega maschio e da un membro della facoltà”. Sentendomi molto attaccato e degradato dalla conversazione, mi sono disimpegnato”.
	“Sento che la mia carriera non prospererebbe [qui] a causa di microaggressioni che portano all’incapacità di far riconoscere il mio lavoro e promuovere adeguatamente la mia carriera. Non intendo rimanere in [questa istituzione] dopo la mia formazione di residenza per questi motivi”.

Le narrazioni hanno spesso descritto come le microaggressioni e i favoritismi hanno eroso il senso del valore dei partecipanti e quindi hanno limitato il loro impegno e il loro contributo all’organizzazione. Come ha osservato un narratore, “Inutile dire che mi sono sentito eccezionalmente escluso e non voglio più essere coinvolto in [questo sistema sanitario]. Se questo è il modo in cui trattano le persone nuove, allora non vale la pena che io investa le mie energie e le mie idee nel sistema. Mi sono sentita molto poco apprezzata e ancora oggi mi dà fastidio”.

Tema 3: Ostacoli alla sfida della cultura del posto di lavoro

Un tema comune che è emerso è stata la mancanza di efficacia dei canali formali, come il ricorso alle risorse umane, alla leadership, ai supervisori o a un difensore civico, per affrontare le sfide con la cultura e le interazioni sul posto di lavoro. Come ha osservato un testimone, “Il [individuo] ha riferito il bullismo alle risorse umane e all’immediato capo del suo direttore senza alcun risultato. Gli è stato detto che era ‘troppo sensibile’ quando il suo capo ha fatto commenti sul suo peso”.

Molti tentativi di affrontare le microaggressioni si sono rivelati inutili, in quanto uno di essi ha detto: “Se sollevo una preoccupazione [su commenti razzisti/etnici o sessisti inappropriati], loro [colleghi] dicono qualcosa di sarcastico come ‘mi dispiace di non essere [politicamente corretto],’ o ‘l’umorismo è il nostro modo di affrontare il fatto di dover lavorare ogni giorno con persone molto malate’.”Molti hanno descritto comportamenti auto-accoglienti, come “i miei altri amici in ufficio hanno invitato [l’individuo che fa battute insensibili sull’etnia/gara] a pranzo, così ho iniziato a indossare cuffie antirumore e a mangiare da solo”. Inoltre, altri hanno fatto riferimento alle dimissioni e/o al trasferimento come unica soluzione alle loro esperienze all’interno di ambienti di lavoro che mancavano di inclusione. Come si è scritto, “Usare le parole ‘indesiderato’ e ‘svalutato’ per descrivere come mi sentivo [quando venivo allontanato da una squadra dopo aver preso un congedo familiare] sarebbe stato un eufemismo. Fortunatamente, ho trovato lavoro altrove e lascerò la comunità [nome dell’istituzione]”.

Tema 4: Raccomandazioni dei partecipanti per l’inclusione nell’affido

Le strategie per promuovere una cultura organizzativa inclusiva sono emerse dalle narrazioni sotto forma di raccomandazioni dirette ed esempi positivi di inclusione. Abbiamo trovato che la maggior parte degli intervistati ha fatto riferimento a una cultura sistemica che ha influenzato le dinamiche di gruppo e interpersonali. Pertanto, le raccomandazioni si sono concentrate su interventi a livello di sistema. La Tabella 4 descrive in dettaglio le soluzioni proposte dagli intervistati descritte nelle sezioni seguenti con citazioni rappresentative.

Tabella 4.Raccomandazioni delle narrazioni per migliorare l’inclusione all’interno delle organizzazioni sanitarie

Tema chiave	Citazioni rappresentative
Esaminare la leadership
Leadership e formazione dei docenti	“Credo che tutti i professori, uomini e donne, dovrebbero ricevere una formazione inconsapevole e imparare a interagire con studenti diversi”.
	“Credo che l’istruzione obbligatoria per i docenti su come accettare che hanno pregiudizi impliciti e combattere questi pregiudizi … sarebbe una grande risorsa per la comunità [nome dell’istituzione]”.
Aumentare la diversità	“Ogni divisione o reparto è diverso. Il mio ha esplicitamente cercato di reclutare [minoranze sottorappresentate] tirocinanti e docenti. Anche se non [una minoranza sottorappresentata] io stesso, questo crea comunque il tipo di ambiente che preferisco e penso che vada a beneficio di tutti noi”.
	“Gli uomini, e i bianchi, devono riconoscere che la diversità nella scienza e nell’educazione superiore è ESSENZIALE anche per loro”.
Revisione delle politiche organizzative
Aumentare la responsabilità	“Ci sono molte persone rispettose in [questa istituzione]. Ciò che manca è un meccanismo robusto per trattare adeguatamente coloro che sono irrispettosi”.
Assicurare politiche organizzative inclusive	“Uno dei motivi per venire a lavorare in [questa istituzione] è stato il programma di benefici già in atto per i partner nazionali. Ho anche notato che non dovevo nascondere chi ero come persona intorno ai miei colleghi o al mio capo”.
	“Qualche mese fa, quando ho ricevuto una e-mail che offriva yoga e massaggi gratuiti alle studentesse laureate solo questo mi ha fatto incazzare. Allora mi sentivo decisamente esclusa”.
Campagne di advocacy
Promuovere il patrocinio degli astanti	“Gli assistenti delle generazioni più anziane non gestiscono le interazioni razziste/sessiste in modo appropriato quando le vedono – non è sufficiente non essere razzisti/sessisti in prima persona – bisogna prendere le difese degli altri colleghi quando i pazienti o i colleghi fanno tali commenti”.
Promuovere la civiltà	“Tuttavia, ci sono momenti in cui l’esclusione o la svalutazione è percepita (da me o da un collega) come risultato della disposizione negativa degli individui e/o della pesantezza della lingua/del comportamento. Andrebbe a beneficio sia di questi individui sia di coloro che potrebbero essere colpiti se facessero un respiro profondo, si schiarissero le idee e si chiedessero “cosa posso fare per rendere la vita di qualcun altro migliore / più bella / più piacevole”.
Espandere le reti collegiali	“C’è poco riconoscimento del fatto che le prospettive e le esperienze diverse dalle proprie siano ciò di cui abbiamo bisogno per essere più forti. Questo richiede un’umiltà coltivata che è in qualche modo antitetica all’ambiente”.
	“L’ambiente è generalmente inclusivo, ma c’è ancora la tendenza degli individui a formare cricche isolane basate su somiglianze superficiali, come il linguaggio condiviso. Il tempo dirà se questa insularità svanirà e aprirà le persone alle interazioni tra i gruppi indipendentemente dalla razza o dal background etnico”.

Esaminare la leadership

Le narrazioni sollevano l’importanza di esaminare la leadership, notando, ad esempio, che l’istituzione “ha bisogno di educare e rafforzare il suo presidente per cambiare questa cultura”. Molti hanno proposto di istituire “l’istruzione obbligatoria… su come accettare di avere pregiudizi impliciti e combattere questi pregiudizi”, a partire dai leader e dai mentori all’interno dell’organizzazione. Molti racconti hanno discusso l’importanza di diversificare la leadership, come dimostra questa citazione: “Sono fiducioso che potremmo essere un’istituzione più forte, più resistente e, in ultima analisi, di successo, se ci fosse un impegno autentico di più donne ai livelli più alti della leadership”.

Revisione delle politiche organizzative

I nostri risultati hanno evidenziato la necessità strategica per tutte le organizzazioni sanitarie di esaminare le politiche esistenti, come il congedo per motivi familiari o le festività religiose osservate, per garantire che soddisfino al meglio le esigenze di una forza lavoro diversificata. Ad esempio, un intervistato ha osservato: “Ai genitori adottivi non viene offerto alcun tipo di congedo parentale retribuito”. Questo fa sì che le famiglie non tradizionali come la mia si sentano svalutate ed escluse”.

Campagne di advocacy

Un tema comune incentrato sulla creazione di una cultura e di una struttura che sostenga il patrocinio di coloro che sono testimoni di discriminazione e/o inciviltà. Le narrazioni personali sottolineano abitualmente la necessità che gli astanti si esprimano contro i comportamenti discriminatori piuttosto che rimanere in silenzio. Per esempio, un partecipante ha dichiarato: “Non basta non essere razzisti/sessisti, bisogna difendere gli altri colleghi quando i pazienti o i colleghi fanno commenti del genere”. Le narrazioni hanno illustrato il successo dei passanti che si esprimono, come in questo esempio: “Ho detto al paziente che questo [il paziente ha chiesto a uno studente di una certa razza/etnicità di lasciare la stanza] era inaccettabile e che o tutti noi ci saremmo presi cura di lui/lei stati tutti o nessuno di noi. È stata una sua scelta. Il paziente si scusò e andò avanti”.

Espandere le reti collegiali

Gli intervistati hanno sottolineato l’importanza di interagire con diversi individui all’interno dell’organizzazione per acquisire nuove prospettive e promuovere un senso di comunità attraverso l’espansione delle reti collegiali. Molti intervistati, indipendentemente dalla loro posizione, hanno descritto i benefici del tutoraggio sulla loro fiducia e sulla loro capacità di gestire situazioni di stress. Alcuni hanno suggerito di “avere mentori e gruppi di supporto in cui discutere di questioni interpersonali e di come adattarsi” e hanno proposto di associare i dipendenti a mentori che possono fungere da sostenitori, modelli di ruolo e risorse in caso di problemi.

Analisi secondarie

Quando si confrontano i partecipanti raggruppati per un singolo attributo, come la razza/etnicità, i temi sono stati sorprendentemente coerenti in tutti i confronti. Abbiamo trovato differenze minime per posizione, tranne che per la leadership esecutiva, che era sottorappresentata nel nostro campione. I partecipanti all’istituto per meno di un anno hanno riferito casi più positivi di sentirsi riconosciuti e meno eventi di discriminazione, rispetto a quelli che ci sono stati più a lungo.

Discussione

Valutare e affrontare l’inclusione all’interno degli ambienti sanitari è un campo nuovo e in evoluzione. L’indagine sull’impegno per la diversità, approvata dall’Association of American Medical Colleges, mira a cogliere gli aspetti della cultura istituzionale e delle dinamiche sociali che sostengono una cultura inclusiva e sostengono il mantenimento di una forza lavoro diversificata.²² La nostra analisi narrativa aumenta i risultati di questa indagine²² con una più profonda comprensione e tassonomia di ciò che contribuisce a una cultura inclusiva all’interno delle organizzazioni sanitarie.

La nostra analisi ha identificato 6 contributori concreti ad una cultura inclusiva che guidano strategie tangibili per migliorare l’inclusività. Questa tassonomia è coerente con le indagini precedenti. È dimostrato che la discriminazione che si manifesta più comunemente come aspettative e microaggressioni disuguali per entrambe le donne^{28,29,30,31,32,33} e minoranze^34,35,36 in campo medico porta all’isolamento sociale, al disimpegno e al burnout non solo per chi subisce discriminazioni, ma anche per gli astanti.^37,38 Vediamo risultati simili in altre popolazioni emarginate, compresi i laureati in medicina internazionali non nati negli Stati Uniti³⁹ o gli operatori sanitari e i lavoratori con disabilità.⁴⁰ Studi precedenti rivelano anche che, nonostante le politiche in vigore, le sfide persistenti nell’equilibrio tra vita professionale e vita privata ostacolano l’avanzamento delle facoltà e il senso di valore delle donne all’interno dell’organizzazione.^41,42,43 Tuttavia, il nostro approccio narrativo è stato in grado di fornire una comprensione sfumata del concetto di inclusione e dei modi in cui le politiche istituzionali non riescono ad affrontare adeguatamente i problemi che cercano di mitigare.

L’inclusione è un gioco a somma zero?

L’inclusione è definita come “l’azione o lo stato di includere o di essere inclusi all’interno di un gruppo o di una struttura”. Non si parla dell’atto di includere alcuni a scapito di altri. Tuttavia, la nostra analisi ha rivelato che alcuni hanno percepito che gli sforzi di inclusione minacciano i guadagni per coloro che hanno tradizionalmente prosperato nell’organizzazione. Questo sesto fattore della nostra proposta di tassonomia per l’inclusione si allinea con il lavoro precedente. La parola inclusione sembra invocare le stesse percezioni di esclusione o di discriminazione inversa tra la cultura maggioritaria viste in altri sforzi per promuovere la diversità.^44,45,46 Affinché le organizzazioni sanitarie e le scuole affiliate procedano con gli sforzi di inclusione, abbiamo bisogno di una ricerca continua su come progettare programmi che affermino i benefici per tutti i membri, fornendo al tempo stesso un’istruzione per dissipare l’idea che tali sforzi siano a somma zero.^47,48

Implicazioni per il personale sanitario

Abbiamo scoperto che la mancanza di una cultura inclusiva all’interno delle organizzazioni sanitarie è legata alle prestazioni lavorative e al benessere emotivo. Con continui sforzi per affrontare il benessere del nostro personale sanitario,^49,50,51 è importante comprendere questa interazione tra un ambiente inclusivo e il benessere di dipendenti, tirocinanti e studenti. Il modo in cui ci trattiamo l’un l’altro e come permettiamo ai pazienti di trattarci è importante quanto il modo in cui trattiamo i pazienti. I nostri sforzi per il benessere devono riflettere questa comprensione e considerare come gli adeguamenti delle politiche e la formazione su argomenti quali l’umiltà culturale e i pregiudizi impliciti possono aiutare gli operatori sanitari, i docenti e gli studenti a capire come interagiscono tra loro.^52,53 nonché affrontare situazioni in cui i pazienti possono fare osservazioni discriminatorie.^54,55

Comprensione dell’inclusione

Il raggiungimento dell’inclusione inizia con modi efficaci per capire cosa prevede l’inclusione all’interno dei nostri ambienti di apprendimento e di lavoro in ambito sanitario. Basandosi su indagini che valutano la cultura all’interno delle istituzioni sanitarie,^22,56,57 la nostra analisi narrativa mirata online delle risposte sollecitate da dipendenti e studenti fornisce un metodo efficace e innovativo per condurre una verifica dell’inclusione organizzativa. La necessità di preservare l’anonimato e la voce individuale, di evitare pregiudizi di desiderabilità sociale e di garantire l’impunità per i membri della forza lavoro e per il corpo studentesco rende impegnative le valutazioni qualitative utilizzando focus group o interviste semistrutturate.^58,59,60 Il nostro studio dimostra che l’analisi narrativa online mirata supera le sfide viste con altri metodi qualitativi e fornisce un metodo anonimo ed efficace per condurre valutazioni continue dell’inclusione organizzativa. Le valutazioni continue dell’inclusione consentono alle organizzazioni sanitarie di adattarsi all’evoluzione della cultura del luogo di lavoro.

Limitazioni e punti di forza

Il nostro studio ha alcuni limiti. I nostri risultati provenienti da una serie limitata di ospedali e scuole di scienze della salute a livello regionale potrebbero non essere generalizzabili a livello nazionale. Tuttavia, il lavoro precedente in altre discipline supporta i nostri risultati, suggerendo che la nostra tassonomia per una cultura organizzativa inclusiva può essere ampiamente applicabile. La nostra e-mail di invito a raccontare le storie inviate dagli amministratori alle loro circoscrizioni potrebbe essere soggetta a pregiudizi di selezione. Sappiamo che i dirigenti esecutivi e gli individui che si sono auto-identificati come maschi bianchi eteronormativi cristiani non ispanici erano sottorappresentati nel nostro campione. Tuttavia, questa analisi narrativa per progetto mira a catturare intenzionalmente dati qualitativi significativi da individui all’interno delle organizzazioni motivati a condividere le loro storie.⁶¹

Questo studio ha anche alcuni punti di forza notevoli. Mentre abbiamo raggiunto la saturazione tematica con un campione sostanzialmente più piccolo, abbiamo comunque analizzato tutte le narrazioni completate.⁶² Questa valutazione qualitativa di oltre 300 storie di inclusione all’interno di organizzazioni sanitarie cattura le esperienze di professionisti della sanità, personale, amministratori, studenti e tirocinanti.

Raggiungere l’inclusione

Affrontare la cultura organizzativa è una scienza emergente in medicina, e possiamo imparare da altre discipline su come progettare interventi a livello di sistema per raggiungere l’inclusione.^63,64 Coerentemente con il lavoro svolto in precedenza nel campo dell’istruzione, i nostri risultati sostengono gli interventi che ampliano le reti collegiali per favorire il senso di appartenenza e la comunità, soprattutto tra le donne e le minoranze.⁶⁵ I nostri risultati fanno eco all’importanza di leader e mentori efficaci.^66,67 Oltre a diversificare la leadership, gli amministratori, i leader e i mentori esistenti dovrebbero ricevere una formazione implicita e competenze di leadership inclusive che includano come essere riflessivi e reattivi ai feedback.^68,69,70 I leader dovrebbero promuovere la civiltà generale, incoraggiare tutti a parlare contro gli atti discriminatori e promuovere politiche che sostengano tutti i membri della loro organizzazione.⁶⁶ Un fattore chiave per creare e sostenere un ambiente inclusivo è quello di mettere in grado sia i passanti che le vittime di esprimersi contro gli atti di discriminazione o di inciviltà.^71,72 Un sistema di responsabilità deve coniugare tali sforzi con politiche che sostengano gli individui soggetti a discriminazione. Infine, tutti gli operatori sanitari devono avere una comprensione operativa di come i pregiudizi inconsci possano influenzare le interazioni quotidiane con i colleghi e i pazienti.⁷³

Conclusioni

Le prove crescenti rivelano un’interazione complessa e delicata tra il modo in cui gli operatori sanitari si trattano l’un l’altro, il benessere e l’impegno di una forza lavoro diversificata e l’assistenza fornita a tutti i pazienti indipendentemente dal loro background culturale o dalle loro caratteristiche personali.^8,68 Questo studio fornisce alle organizzazioni sanitarie un metodo nuovo ed efficace per valutare l’inclusione all’interno delle organizzazioni sanitarie, insieme a una serie di fattori chiave che guidano i loro sforzi per rendere operativa l’inclusività. Inoltre, i nostri risultati sottolineano le implicazioni dell’inclusione sul benessere e sulla conservazione della forza lavoro sanitaria e del corpo studentesco. L’attenzione ai fattori che promuovono il mantenimento e l’avanzamento di una forza lavoro diversificata non fa che aumentare gli sforzi di reclutamento dei gruppi attualmente sottorappresentati nella nostra forza lavoro.⁷⁴ Il modo in cui ci avviciniamo sia alla valutazione che all’approccio all’inclusione nell’ambito dell’apprendimento sanitario e degli ambienti di lavoro influenzerà le complesse dinamiche tra la diversità della nostra forza lavoro sanitaria, il benessere di tale forza lavoro e l’assistenza che forniamo alle diverse popolazioni di pazienti.

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