Progressi verso l’eliminazione del morbillo regionale – In tutto il mondo, 2000-2017

Nel 2010, l’Assemblea Mondiale della Sanità ha fissato tre pietre miliari per la prevenzione del morbillo da raggiungere entro il 2015: 1) aumentare la copertura di routine con la prima dose di vaccino contenente il morbillo (MCV1) tra i bambini di 1 anno di età fino al ≥90% a livello nazionale e al ≥80% in ogni distretto; 2) ridurre l’incidenza globale annuale del morbillo a meno di cinque casi per milione di abitanti; e 3) ridurre la mortalità globale del morbillo del 95% rispetto alla stima del 2000 (1).* Nel 2012, l’Assemblea Mondiale della Sanità ha approvato il Piano d’azione globale per il vaccino (GVAP),^† con l’obiettivo di eliminare il morbillo^§ in quattro delle sei regioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) entro il 2015 e in cinque regioni entro il 2020. I Paesi di tutte e sei le regioni dell’OMS hanno adottato obiettivi per l’eliminazione del morbillo entro il 2020. Questo rapporto descrive i progressi compiuti verso le pietre miliari del controllo globale del morbillo e gli obiettivi regionali di eliminazione del morbillo nel periodo 2000-2017 e aggiorna un precedente rapporto (2). Nel periodo 2000-2017, la copertura stimata di MCV1 è aumentata a livello globale dal 72% all’85%; l’incidenza annuale del morbillo segnalata è diminuita dell’83%, da 145 a 25 casi per milione di abitanti; e la stima annuale dei decessi per morbillo è diminuita dell’80%, da 545.174 a 109.638. Durante questo periodo, la vaccinazione contro il morbillo ha evitato una stima di 21,1 milioni di decessi. Tuttavia, le pietre miliari per l’eliminazione del morbillo non sono state raggiunte, e tre regioni stanno sperimentando una grande recrudescenza del morbillo. Per fare ulteriori progressi, la sorveglianza basata sui casi deve essere rafforzata, e la copertura con MCV1 e la seconda dose di vaccino contenente il morbillo (MCV2) deve aumentare; inoltre, sarà importante mantenere l’impegno politico e garantire investimenti sostanziali e sostenuti per raggiungere gli obiettivi globali e regionali di eliminazione del morbillo.

Attività di immunizzazione

L’OMS e il Fondo delle Nazioni Unite per l’Infanzia (UNICEF) utilizzano i dati dei registri amministrativi e dei sondaggi sulla copertura vaccinale riportati ogni anno da 194 paesi per stimare la copertura con MCV1 e MCV2 somministrato attraverso i servizi di immunizzazione di routine.^¶ Nel periodo 2000-2017, la copertura stimata di MCV1 è aumentata a livello globale dal 72% all’85% (Tabella 1), anche se la copertura è rimasta dell’84%-85% dal 2010, ed esiste una notevole variazione nella copertura regionale. Dal 2013, la copertura MCV1 è rimasta relativamente costante nella Regione Africana (AFR) (69%-70%), nella Regione delle Americhe (AMR) (92%), nella Regione Europea (EUR) (93%-95%) e nella Regione del Pacifico Occidentale (WPR) (96%-97%). Nel corso del 2013-2017, la copertura MCV1 è passata dal 78% all’81% nella Regione del Mediterraneo orientale (EMR) e dall’84% all’87% nella Regione del Sud-Est asiatico (SEAR). WPR è l’unica regione a raggiungere e sostenere una copertura MCV1 >95% dal 2006. Tra i 73 paesi che ricevono finanziamenti attraverso il Gavi, la Vaccine Alliance (paesi ammissibili al Gavi),** la copertura MCV1 è aumentata nel periodo 2000-2017, passando dal 59% al 79% (Tabella 1). A livello globale, 118 (61%) paesi hanno raggiunto una copertura MCV1 ≥90% nel 2017, con un aumento da 85 (44%) paesi nel 2000, e una leggera diminuzione da 120 (62%) paesi nel 2016. Nel periodo 2000-2017, i maggiori aumenti della percentuale di paesi con copertura MCV1 ≥90% sono stati in AFR (dal 9% al 34%) e SEAR (dal 27% al 64%); tra i paesi ammissibili al Gavi, la percentuale di paesi con copertura MCV1 ≥90% è aumentata dal 15% al 44% (Tabella 1). Nel 2017, 78 (40%) Paesi hanno raggiunto una copertura MCV1 ≥95% a livello nazionale e 45 (23%) Paesi hanno raggiunto una copertura MCV1 ≥80% in tutti i distretti. A livello globale, si stima che nel 2017 circa 20,8 milioni di neonati non hanno ricevuto MCV1 attraverso i servizi di immunizzazione di routine. I sei Paesi con il maggior numero di neonati non vaccinati sono stati la Nigeria (3,9 milioni), l’India (2,9 milioni), il Pakistan (1,2 milioni), l’Indonesia (1,2 milioni), l’Etiopia (1,1 milioni) e l’Angola (0,7 milioni).

Si stima che la copertura MCV2 sia aumentata a livello globale dal 15% nel 2000 al 67% nel 2017, soprattutto a causa dell’aumento del numero di paesi che forniscono MCV2 a livello nazionale da 98 (51%) nel 2000 a 167 (86%) nel 2017 (Tabella 1). Tre paesi hanno introdotto MCV2 nel 2017 (Laos, Namibia e Nicaragua). Nel periodo 2000-2017, i maggiori aumenti della copertura regionale MCV2 sono stati dal 3% al 77% nel SEAR e dal 2% al 94% nel WPR. Tra i paesi ammissibili al Gavi, la copertura MCV2 è aumentata dal 2% al 51% nel periodo 2000-2017.

Nel corso del 2017, circa 205 milioni di persone hanno ricevuto dosi supplementari di vaccino contenente il morbillo (MCV) durante 53 attività di immunizzazione supplementare (SIA).^†† attuato in 39 paesi (Tabella 2). Sulla base delle dosi somministrate, la copertura SIA è stata ≥95% in 26 (49%) SIA. Nel periodo 2010-2017, un totale di 1.476.826.523 persone sono state vaccinate a livello globale attraverso 443 VIS sul morbillo (una media di 55 VIS all’anno); 172 (39%) VIS comprendevano almeno un altro intervento sanitario.

Incidenza del morbillo segnalata

Nel 2017, 189 (97%) paesi hanno condotto una sorveglianza del morbillo in almeno una parte del paese e 191 (98%) hanno avuto accesso a test di qualità standardizzati attraverso il Global Measles and Rubella Laboratory Network dell’OMS. Tuttavia, la sorveglianza è stata debole in molti paesi, e meno della metà dei paesi che hanno segnalato indicatori di sorveglianza (73 su 152; 48%) ha raggiunto l’obiettivo dell’indicatore di sensibilità di due o più morbillo e rosolia scartate^§§ casi per 100.000 abitanti.

I paesi comunicano il numero aggregato di casi di morbillo^¶¶, *** all’OMS e all’UNICEF ogni anno attraverso il Joint Reporting Form.^††† Nel periodo 2000-2017, il numero di casi di morbillo segnalati a livello mondiale è diminuito dell’80%, passando da 853.479 nel 2000 a 173.330 nel 2017, e l’incidenza del morbillo è diminuita dell’83%, passando da 145 a 25 casi per milione di abitanti (Tabella 1). Rispetto al numero di casi segnalati (132.328) e all’incidenza (19 casi per milione) nel 2016, sia i casi che l’incidenza sono aumentati nel 2017, in parte perché otto Paesi hanno segnalato più casi nel 2017 (184 su 194; 95%) rispetto al 2016 (176 su 194; 91%).^§§§ La percentuale dei Paesi dichiaranti con un’incidenza annua di morbillo <5 casi per milione di abitanti è aumentata dal 38% (64 su 169) nel 2000 al 69% (122 su 176) nel 2016, per poi scendere al 65% (119 su 184) nel 2017. Nel periodo 2016-2017, i casi di morbillo segnalati sono aumentati del 31% a livello globale, del 100% in AFR, del 6,358% in AMR, del 481% in EMR, del 458% in EUR e del 3% in SEAR, ma sono diminuiti dell’82% in WPR. Nei Paesi ammissibili al Gavi, i casi segnalati sono aumentati del 45% rispetto al 2016.

I genotipi di virus isolati da casi di morbillo sono stati segnalati da 76 (59%) dei 129 Paesi che hanno segnalato almeno un caso di morbillo nel 2017. Tra i 24 genotipi riconosciuti del virus del morbillo, 11 sono stati individuati nel periodo 2005-2008, 8 nel periodo 2009-2014, 6 nel 2015 e 5 nel 2016 e 2017, esclusi quelli derivanti da reazioni vaccinali e casi di panencefalite sclerosante subacuta, una malattia neurologica progressiva mortale causata da un’infezione persistente del virus del morbillo (3).^¶¶¶ Nel 2017, tra le 5.789 sequenze di virus del morbillo segnalate,**** 2.641 (45,6%) erano di genotipo B3 (53 paesi); 15 (0,26%) erano D4 (due paesi); 2.542 (43,9%) erano D8 (49 paesi); 46 (0,80%) erano D9 (sei paesi); e 545 (9,4%) erano H1 (11 paesi).

Stime sulla mortalità del morbillo

Un modello precedentemente descritto per la stima della malattia e della mortalità del morbillo è stato aggiornato con nuovi dati di copertura della vaccinazione contro il morbillo, dati sui casi e stime della popolazione delle Nazioni Unite per tutti i paesi nel periodo 2000-2017, consentendo di derivare una nuova serie di stime della malattia e della mortalità. Per i Paesi con stime precedentemente anomale, il modello è stato leggermente modificato per generare stime di mortalità coerenti con i dati dei casi osservati (4). Sulla base dei dati aggiornati, il numero stimato di casi di morbillo è sceso da 28.493.539 (intervallo di confidenza del 95% [CI] = 19.808.871-64.780.514) nel 2000 a 6.732.904 (CI = 2.950.042-36.842.865) nel 2017. Durante questo periodo, le morti stimate per morbillo sono diminuite dell’80%, passando da 545.174 (CI = 368.236-913.226) nel 2000 a 109.638 (CI = 46.123-376.619) nel 2017 (Tabella 1). Nel periodo 2000-2017, rispetto all’assenza di vaccinazione contro il morbillo, la vaccinazione contro il morbillo ha evitato, secondo le stime, 21,1 milioni di decessi a livello globale e 19,3 milioni di decessi tra i paesi ammissibili al Gavi (Figura) (Tabella 1).

FIGURA.Stima del numero annuale di morti per morbillo con e senza programmi di vaccinazione – in tutto il mondo, 2000-2017*.* I decessi evitati con la vaccinazione sono indicati dall’area tra i decessi stimati con la vaccinazione e quelli senza vaccinazione (totale cumulativo di 21,1 milioni di decessi evitati nel periodo 2000-2017). Le barre di errore rappresentano i limiti di confidenza superiore e inferiore del 95% intorno alla stima del punto.

FIGURA.Stima del numero annuale stimato di morti per morbillo con e senza programmi di vaccinazione – in tutto il mondo, 2000-2017*.* I decessi evitati con la vaccinazione sono indicati dall’area tra i decessi stimati con la vaccinazione e quelli senza vaccinazione (totale cumulativo di 21,1 milioni di decessi evitati nel periodo 2000-2017). Le barre di errore rappresentano i limiti di confidenza superiore e inferiore del 95% intorno alla stima del punto.

Verifica regionale di eliminazione del morbillo

Nel 2017, l’AFR e l’EMR hanno istituito le commissioni regionali di verifica (RVC); così, tutte e sei le regioni hanno ora le RVC. Nel settembre 2016, l’AMR RVC ha dichiarato la regione libera dal morbillo endemico (5). Nel 2017 l’EUR RVC ha verificato l’eliminazione del morbillo in 37 (70%) paesi e il ripristino della trasmissione del virus endemico del morbillo nella Federazione Russa e in Germania (6). In SEAR, le Maldive e il Bhutan sono stati verificati per l’eliminazione del morbillo nel 2017 (7). In WPR, sei (22%) paesi (Australia, Brunei, Cambogia, Giappone, Nuova Zelanda e Corea del Sud) e due aree, la Regione Autonoma Speciale di Hong Kong (Cina) e la Regione Autonoma Speciale di Macao (Cina), avevano verificato l’eliminazione del morbillo nel 2017 (8). Nessun paese EMR o AFR aveva verificato l’eliminazione nel 2017.

Discussione

Nel periodo 2000-2017, l’aumento della copertura con MCV somministrato attraverso programmi di immunizzazione di routine e SIA, e altri sforzi globali per l’eliminazione del morbillo hanno contribuito a una diminuzione dell’83% dell’incidenza del morbillo segnalata e a una riduzione dell’80% della mortalità da morbillo stimata. La vaccinazione contro il morbillo ha evitato una stima di 21,1 milioni di decessi durante questo periodo; la grande maggioranza dei decessi evitati è stata registrata nell’AFR e tra i paesi ammissibili al Gavi. La copertura globale MCV2 è aumentata costantemente dal 2000; nel 2017, 167 (86%) paesi hanno fornito MCV2. Nel 2017, la copertura MCV1 e MCV2 in WPR era ≥94%, e l’incidenza del morbillo in questa regione era ai minimi storici. Il numero crescente di paesi che si è verificato che hanno raggiunto l’eliminazione del morbillo indica un progresso verso l’interruzione globale della trasmissione del virus del morbillo.

Nonostante questi progressi, tuttavia, le pietre miliari globali del 2015 non sono state raggiunte; la copertura globale MCV1 è rimasta stagnante per quasi un decennio; la copertura globale MCV2 è solo al 67% nonostante i costanti aumenti; e la qualità SIA è stata inadeguata per raggiungere una copertura ≥95% in diversi paesi. Dal 2016, l’incidenza del morbillo è aumentata a livello globale e in cinque delle sei regioni dell’OMS. Inoltre, a partire dal luglio 2018, il morbillo endemico è stato ristabilito in Venezuela a causa della prolungata trasmissione del virus del morbillo per più di 12 mesi; i restanti 34 Paesi AMR continuano a mantenere il loro stato di eliminazione del morbillo, ma l’epidemia in corso in Venezuela ha portato all’importazione del virus del morbillo e all’insorgenza di epidemie nei Paesi confinanti con l’AMR. Inoltre, la recrudescenza del morbillo in Europa ha probabilmente portato al ripristino del morbillo endemico in alcuni Paesi EUR. Queste epidemie evidenziano la fragilità dei guadagni ottenuti verso gli obiettivi globali e regionali di eliminazione del morbillo. Continuare ad aumentare la copertura MCV1 e MCV2 è fondamentale sia per il raggiungimento che per la sostenibilità degli obiettivi globali e regionali di eliminazione del morbillo. Nel frattempo, la conduzione di SIA di alta qualità che raggiungono i bambini non vaccinati e sottovaccinati preverrà future epidemie che sono costose in termini di morbilità e mortalità e sono dirompenti per la fornitura di servizi di vaccinazione. È importante disporre di una sorveglianza ad alte prestazioni per l’individuazione precoce delle epidemie; e quando le epidemie si verificano, sono necessarie indagini approfondite per comprendere meglio e affrontare le cause alla base dell’epidemia e i motivi per cui i sistemi di somministrazione delle vaccinazioni non riescono a raggiungere i bambini.

I risultati di questo rapporto sono soggetti ad almeno tre limitazioni. In primo luogo, i dati di copertura amministrativa della SIA potrebbero essere influenzati da rapporti imprecisi sul numero di dosi somministrate, sulle dosi somministrate ai bambini al di fuori della fascia d’età target e su stime imprecise delle dimensioni della popolazione target. In secondo luogo, le grandi differenze tra l’incidenza stimata e quella riportata indicano una sensibilità di sorveglianza variabile, rendendo i confronti tra paesi e regioni difficili da interpretare. Infine, l’accuratezza delle stime del modello di mortalità da morbillo è influenzata da distorsioni in tutti gli input del modello, compresa la copertura della vaccinazione specifica per il morbillo e i dati di sorveglianza basati sui casi di morbillo.

Il monitoraggio dei progressi verso gli obiettivi di eliminazione del morbillo potrebbe essere migliorato stabilendo indicatori aggiornati. Ad esempio, il gruppo consultivo strategico dell’OMS di esperti in materia di vaccinazioni, che ha recentemente approvato le classificazioni dei paesi e gli aggiornamenti del quadro di riferimento per la verifica dell’eliminazione del morbillo, standardizzerà il monitoraggio dei progressi dei paesi verso l’eliminazione verificata (9). Inoltre, la sinergia dei futuri sforzi globali per la salute e la capitalizzazione degli investimenti dei partner per l’immunizzazione potrebbero essere potenziati dall’integrazione delle strategie di eliminazione del morbillo e della rosolia con gli obiettivi e le strategie post-GVAP per l’immunizzazione.

Rafforzare le vaccinazioni di routine e continuare a condurre SIA di alta qualità aiuterà a raggiungere gli obiettivi di eliminazione del morbillo a livello globale e regionale, a migliorare la copertura vaccinale complessiva e l’equità e a contribuire al raggiungimento della copertura sanitaria universale. È importante che i Paesi continuino a rafforzare la sorveglianza basata sui casi e ad aumentare la copertura MCV1 e MCV2 e che i partner di immunizzazione continuino ad aumentare la visibilità degli obiettivi di eliminazione del morbillo e a garantire l’impegno politico verso questi obiettivi e investimenti sostenuti nei sistemi sanitari.

Cosa si sa già su questo argomento?

Nel 2012, l’Assemblea Mondiale della Sanità ha approvato il Piano d’azione globale per il vaccino; di conseguenza, i Paesi di tutte e sei le regioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità hanno adottato obiettivi per l’eliminazione del morbillo entro il 2020.

Cosa aggiunge questo rapporto?

Nel periodo 2000-2017, l’incidenza annuale del morbillo è diminuita dell’83% e i decessi annuali stimati per il morbillo sono diminuiti dell’80%. Dal 2000, gli sforzi globali per l’eliminazione del morbillo hanno evitato circa 21,1 milioni di morti. Tuttavia, le pietre miliari per l’eliminazione del morbillo non sono state raggiunte e tre regioni stanno sperimentando una grande recrudescenza del morbillo.

Quali sono le implicazioni per la pratica della salute pubblica?

Per fare ulteriori progressi, è necessario rafforzare la sorveglianza basata sui casi e aumentare la copertura con la prima e la seconda dose di vaccino contenente il morbillo; inoltre, è importante mantenere l’impegno politico e garantire investimenti sostanziali e sostenuti.

References

1. World Health Organization. 2010. Publisher Full Text
2. Progress toward regional measles elimination—worldwide, 2000–2016.. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017; 66:1148-53. DOI | PubMed
3. Genetic diversity of wild-type measles viruses and the global measles nucleotide surveillance database (MeaNS).. Wkly Epidemiol Rec. 2015; 90:373-80. PubMed
4. Assessment of the 2010 global measles mortality reduction goal: results from a model of surveillance data.. Lancet. 2012; 379:2173-8. DOI | PubMed
5. Pan American Health Organization. 2016. Publisher Full Text
6. World Health Organization, Regional Office for Europe. 2018. Publisher Full Text
7. World Health Organization, Regional Office for South-East Asia. 2017. Publisher Full Text
8. World Health Organization, Regional Office for the Western Pacific. 2017. Publisher Full Text
9. Guidance for evaluating progress towards elimination of measles and rubella.. Wkly Epidemiol Rec. 2018; 93:544-52.