Il ruolo dei quadri intermedi nell’implementazione di pratiche basate sull’evidenza in ambito sanitario: una revisione sistematica

Background

Quadri direttivi: i dipendenti che supervisionano i dipendenti in prima linea e sono supervisionati dai top manager di un’organizzazione (ad esempio, project manager, infermieri, team manager) [1] sono in una posizione unica per promuovere l’implementazione di pratiche basate sull’evidenza (EBP) nelle organizzazioni sanitarie. L’interesse per il ruolo dei middle manager nell’implementazione di EBP è aumentato; diversi studi empirici sono stati recentemente pubblicati sull’argomento [2- 4]. In gran parte, questi studi hanno chiamato a svolgere studi esistenti, che danno ampiamente per scontato che i middle manager attuino le direttive dei top manager per l’implementazione degli EBP [5- 7]. Per esempio, Chuang, Jason e Morgan hanno scoperto che i manager intermedi hanno sostenuto l’implementazione quando gli EBP hanno soddisfatto le esigenze della loro organizzazione e quando hanno avuto il controllo sull’implementazione degli EBP [8]. Urquhart e colleghi hanno scoperto che il supporto dei manager intermedi era fondamentale per il successo dell’implementazione degli strumenti di reporting nella cura del cancro [2]. Birken e colleghi hanno scoperto che l’impegno dei middle manager influenza l’efficacia dell’implementazione quando i middle manager sono proattivi [3] e quando ricevono supporto dai top manager [4]. L’argomento ha ricevuto un’ulteriore attenzione sulla pubblicazione di una teoria del ruolo dei quadri intermedi nell’implementazione dell’EBP in ambito sanitario [1]. La teoria suggerisce che i middle manager colmino i buchi strutturali nelle organizzazioni sanitarie, promuovendo l’implementazione attraverso quattro ruoli: (1) diffondere l’informazione (cioè, utilizzando i media per fornire informazioni complete e rilevanti agli stakeholder), (2) sintetizzare l’informazione (cioè, combinando, interpretando e spiegando diversi elementi per sintetizzare un’informazione coesa e completa), (3) mediare tra la strategia e le attività quotidiane (cioè, affrontando le preoccupazioni sollevate dai dipendenti in prima linea e consentendo loro di adempiere alle loro responsabilità relative all’implementazione superando le barriere, ritenendoli responsabili e allenandoli), e (4) vendendo l’implementazione di EBP (cioè, presentando, convincendo e incoraggiando gli stakeholder a partecipare all’implementazione). Secondo questa teoria, la relazione tra questi ruoli e l’implementazione è mediata dal clima di implementazione (cioè la percezione collettiva dei dipendenti della misura in cui l’implementazione di EBP è premiata, supportata o attesa in una data organizzazione [9]). Premesso che i quadri intermedi possono essere leve per il cambiamento nelle organizzazioni sanitarie, la teoria mira a stimolare la ricerca e a promuovere la convergenza della comprensione del ruolo dei quadri intermedi nell’implementazione di EBP in ambito sanitario.

Nonostante l’accresciuto interesse per l’argomento, la conoscenza del ruolo dei quadri intermedi nell’implementazione di EBP in ambito sanitario e dei suoi determinanti rimane frammentaria, abbracciando decenni e discipline. Per sintetizzare la comprensione, presentiamo i risultati di una revisione sistematica della letteratura sul ruolo dei quadri intermedi nell’implementazione di EBP in ambito sanitario e dei suoi determinanti. In particolare, i nostri obiettivi erano (1) riassumere la letteratura sul ruolo dei quadri intermedi nell’implementazione, (2) riassumere la letteratura sulle determinanti del ruolo dei quadri intermedi nell’implementazione e (3) esaminare la convergenza tra le evidenze esistenti e i ruoli posti dalla teoria del ruolo dei quadri intermedi nell’implementazione. La conoscenza delle evidenze esistenti sul ruolo dei middle manager che ne risulta, prodotta da questa revisione, aiuterà a definire un’agenda per le ricerche future sull’argomento – cosa si sa e cosa giustifica una nuova ricerca. Inoltre, identificando le aree in cui la teoria esistente del ruolo dei middle manager nell’implementazione può richiedere un affinamento, questa revisione contribuisce alla teoria. Infine, i risultati di questa revisione potrebbero informare gli interventi per far leva sul ruolo dei quadri intermedi per promuovere l’implementazione di EBP e, di conseguenza, i processi di cura e gli esiti sanitari.

Metodi

In questo studio, abbiamo effettuato una ricerca sistematica della letteratura per identificare gli studi che riportano i ruoli dei quadri intermedi nell’implementazione dell’EBP sanitario e i suoi determinanti. Abbiamo riportato i risultati della revisione secondo le linee guida PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). La Figura 1 contiene il diagramma di flusso della letteratura PRISMA. La lista di controllo PRISMA è inclusa come file aggiuntivo 1.Fig. 1Documentazione del diagramma di flusso della letteratura PRISMA

Fig. 1.Diagramma di flusso della letteratura

Ricerche

Abbiamo sviluppato una strategia di ricerca completa e abbiamo condotto la ricerca il 5 gennaio 2015, in MEDLINE/PubMed (1946-2015) e Business Source Complete (Ebsco; 1912-2015). La strategia di ricerca della letteratura è stata sviluppata dai primi e dagli ultimi autori (SB e MC) insieme a un bibliotecario di ricerca medica professionale (JW) ed è stata volutamente ampia in modo da non trascurare studi potenzialmente rilevanti. Sono state identificate le rubriche e le parole chiave appropriate per l’argomento e sono state categorizzate in due gruppi distinti (i) middle manager, leader, supervisore o altro sinonimo e (ii) innovazione organizzativa, cambiamento, trasformazione o altro termine correlato (vedere il file aggiuntivo 2 per i termini di ricerca).

Criteri di inclusione e di esclusione dello studio

Per essere inclusi nello studio, le registrazioni dovevano riguardare il ruolo dei quadri intermedi nell’implementazione di un EBP e/o dei suoi determinanti, riguardare qualsiasi area dell’assistenza sanitaria (ad esempio, assistenza medica, salute mentale, salute pubblica, ecc.), essere scritte in lingua inglese, sottoposte a peer-reviewed e riportare i risultati di uno studio empirico.

Processo di selezione dello studio

Coppie di autori hanno vagliato indipendentemente i titoli e gli abstract in base ai criteri di ammissibilità. Le discrepanze sono state risolte attraverso discussioni tra i membri di ciascuna coppia e, quando necessario, il più grande team di ricerca fino al raggiungimento di un consenso. Abbiamo poi vagliato gli articoli a testo integrale nello stesso modo.

Astrazioni e analisi dei dati

Dato il nostro interesse a priori a comprendere il ruolo dei middle manager nell’implementazione di EBP nel settore sanitario, abbiamo utilizzato un approccio di analisi del quadro di riferimento modificato [10]. In generale, l’approccio dell’analisi del quadro di riferimento permette ai ricercatori di analizzare i dati in un formato a matrice (es., cartella di lavoro Excel) composto da righe (casi), colonne (codici) e celle (dati riassunti[11]). Abbiamo adottato un approccio di analisi del quadro di riferimento che comprendeva cinque fasi: familiarizzazione, identificazione di un quadro tematico, indicizzazione, classificazione, mappatura e interpretazione. In primo luogo, nella fase di familiarizzazione, abbiamo rivisto gli studi inclusi e ci siamo familiarizzati con la letteratura di base. In secondo luogo, abbiamo identificato un quadro tem atico basato sui nostri obiettivi di ricerca specifici per descrivere gli studi sul ruolo dei quadri intermedi nell’implementazione di EBP in ambito sanitario e i suoi determinanti e le caratteristiche di questi studi. Questo quadro tematico è servito come colonne (codici) per l’astrazione dei dati. Per descrivere gli studi in cui i ricercatori hanno studiato il ruolo dei quadri intermedi, il nostro quadro tematico comprendeva l’obiettivo, l’impostazione, la fase di implementazione (cioè, pre-implementazione, durante l’implementazione o post-implementazione), il design, i metodi, le fonti di dati e l’unità di analisi. Coerentemente con i nostri obiettivi di studio, il nostro quadro tematico comprendeva anche il ruolo dei quadri intermedi e le sue determinanti. In seguito, nelle fasi di indicizzazione e di rappresentazione grafica, abbiamo estratto le selezioni di testo dagli articoli inclusi e le abbiamo collocate nelle celle appropriate all’interno del nostro framework. Coppie di autori hanno completato l’indicizzazione e la classificazione di tutti gli articoli inclusi. Tutte le discrepanze nella fase di indicizzazione e di rappresentazione grafica sono state discusse fino a quando non è stato raggiunto un consenso. Infine, nella fase di mappatura e interpretazione, abbiamo analizzato i dati riassunti di ogni cella per descrivere gli studi e i risultati relativi al ruolo dei middle manager e ai suoi determinanti. In molti casi, le caratteristiche dello studio sono state categoriche (ad esempio, il disegno osservativo, quasi sperimentale o sperimentale) e riassunte utilizzando statistiche descrittive.

Per analizzare dati astratti di tipo qualitativo, si è fatto ricorso all’analisi di modelli, utilizzando codici a priori e consentendo poi l’emergere di ulteriori temi man mano che l’analisi procedeva. Vedere il file aggiuntivo 3 per i libri di codice. Abbiamo organizzato gli EBP sulla base di una tassonomia proposta da Länsisalmi et al. [12]. Abbiamo organizzato i risultati relativi al ruolo dei middle manager sulla base dei ruoli ipotizzati dalla teoria del ruolo dei middle manager nell’implementazione degli EBP per la sanità [1],che si basa sulla teoria di Klein e Sorra sull’implementazione dell’innovazione [9], ampliando la sua concettualizzazione dell’influenza dei manager sull’implementazione ed è stata citata in un numero crescente di studi di implementazione [13-15]. Abbiamo organizzato i risultati relativi alle determinanti del ruolo dei middle manager sulla base del Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR), che identifica le determinanti dell’implementazione principalmente a livello organizzativo, e del Theoretical Domains Framework (TDF), che identifica le determinanti dell’implementazione principalmente a livello individuale. Nel caso di questo studio, abbiamo applicato prima i costrutti CFIR e poi abbiamo utilizzato il TDF per esporre eventuali determinanti codificati come “altre caratteristiche individuali”, un costrutto all’interno del dominio “caratteristiche individuali” di CFIR. Secondo una revisione sistematica sull’uso combinato di CFIR e TDF, integrare l’uso di CFIR con il TDF può essere un approccio utile per concettualizzare più a fondo i determinanti a livello individuale. Abbiamo utilizzato un approccio induttivo per l’astrazione del codice per quanto riguarda il tipo di middle manager e l’obiettivo di studio. Due autori (SB e AAT) hanno codificato il 20% dei dati dello studio in modo indipendente e poi si sono incontrati per conciliare la codifica. La ragione della maggior parte delle discrepanze era ovvia (ad esempio, mancanza di attenzione, errore accidentale).

Risultati

La ricerca ha dato un totale di 10.220 risultati; 10.188 sono stati controllati dopo la rimozione dei duplicati. Per garantire l’affidabilità delle recensioni tra i vari livelli, sono state condotte tre iterazioni di recensioni a campione con ogni persona che ha esaminato 50 articoli (ogni volta diversi) fino a raggiungere un accordo medio dell’83,38%.

Dopo la revisione di titolo e abstract, sono stati inclusi 413 articoli per la revisione a tutto testo. Sulla base della revisione a testo completo, 105 articoli sono stati inclusi nella nostra analisi finale (fig. 1). Per un elenco completo degli articoli inclusi, si veda il file aggiuntivo 4.

Descrizione degli studi sul ruolo dei quadri intermedi nell’implementazione di EBP

Come mostrato nella Fig. 2,le pubblicazioni sul ruolo dei quadri intermedi nell’implementazione di EBP nel settore sanitario che abbiamo identificato nel nostro studio sono aumentate drasticamente dal 1996 al 2015, con meno di 5 pubblicazioni all’anno fino al 2008 e 10-20 pubblicazioni all’anno successivamente. La tabella 1 mostra le caratteristiche dello studio.Fig. 2Articoli pubblicati relativi al ruolo dei quadri intermedi nell’implementazione di EBP in ambito sanitario Tabella 1Caratteristiche dello studioCaratteristicheN (%)Obiettivo dellostudioFondamentali dell’implementazione di Essess51 (48,6)|Ruolo dei quadri intermedi di Essess13 (12,4)|Percezioni di Essess su EBP9 (8,6)|Esito dell’implementazione di Essess9 (8.6)|Esito dell’implementazione di Essess9 (8.6);Valutare l’efficacia di EBP5 (4,8);Altro18 (17,1) Impostare Ospedale/Paziente39 (37,1) Ospedale / Paziente24 (22,9) Struttura di assistenza a lungo termine9 (8,6) Multiplo19 (18,1) Altro14 (13).3) Paese USA38 (36,2) UK18 (17,1) Canada12 (11,4) Australia11 (10,5) Australia26 (24,8) EBP Regolamenti, politiche e linee guida23 (21,9) Innovazione tecnologica (es, strumento chirurgico, RMN)10 (9.5)■Innovazioni amministrative16 (15.2)■Innovazione operativa (ad esempio, iniziativa QI per migliorare le ordinazioni in laboratorio)11 (10.5)■Sviluppo delle risorse umane (ad esempio, formazione del personale)10 (9.5)■Multiplo (ad esempio, lo studio comprendeva più EBP)15 (14.3)Àltro20 (19)Fase di attuazione in cui il ruolo dei quadri intermedi è stato valutato durante l’attuazione32 (30.5)|Post-implementazione19 (18.1)■Pre-implementazione3 (2,9)■Multiple fasi33 (31,4)■Incapace di determinare18 (17,1)■ProgettoOsservativo92 (87,6)■Quasi-sperimentale9 (8,6)■Sperimentale4 (3.8) Metodo Qualitativo56 (53.3)■Mixed41 (39.1)■Quantitativo8 (7.6)Raccolta datiMiddle manager come fonte90 (85.7)■No9 (8.)6) Impossibile determinare6 (5.7) Unità di raccolta dati Individuale76 (72.4) Organizzativo5 (4.8) Organizzativo5 (4.8) Entrambi24 (22.9) Focalizzare i gruppi di risorse1 (1).0) Osservazione2 (1,9) Indagine4 (3,8) Intervista32 (30,5) Multiplo54 (51,4) Questionario8 (7).6) ■ Analisi secondaria dei dati4 (3.8) ■Questionario usatob n. 65 (61.9) ■Sì39 (37.1) ■Impossibile determinare1 (0.)9) Questionario convalidato (n. 39) N. 16 (40) Sì10 (25) Impossibile determinare13 (35) Unità di analisi Individuale40 (38.1) Organizzativo38 (36.2) Sia27 (25.)7)EBP evidence-based practice, QI quality improvementaN==105 salvo dove diversamente specificato; otto articoli hanno usato solo questionari; 31 degli articoli hanno usato questionari così come altre fonti di dati

Fig. 2.Fig. 2. Articoli pubblicati relativi al ruolo dei quadri intermedi nell’ambito dell’attuazione della EBP in ambito sanitario

Obiettivo dello studio

Una pluralità di obiettivi (48,6%) degli studi si è posta l’obiettivo di valutare i fattori determinanti per l’attuazione. Gli studi hanno valutato i fattori determinanti dell’implementazione a vari livelli, tra cui individui, organizzazioni e comunità. Il tredici per cento degli obiettivi degli studi inclusi si è concentrato sul ruolo dei middle manager nell’implementazione. Altri obiettivi dello studio includevano la valutazione delle percezioni degli interventi (9%); la valutazione dei risultati dell’implementazione, incluso il sostegno (9%); e la valutazione dell’efficacia dell’intervento (5%).

Impostazione

Il 37 per cento degli studi sono stati condotti in strutture di ricovero. Tra le altre impostazioni vi sono state quelle ambulatoriali (23%), le cure a lungo termine (8%) e le strutture multiple (18%). La maggior parte degli studi è stata condotta negli Stati Uniti (36%), nel Regno Unito (18%) o in Canada (11%).

EBP

Una pluralità di studi (21,9%) ha valutato il ruolo dei quadri intermedi nell’attuazione di regolamenti, politiche e linee guida. Tra gli altri EBP sono state valutate le innovazioni amministrative (15%), le innovazioni operative (10%), le innovazioni tecnologiche (es. strumenti chirurgici, RM 9%), o lo sviluppo delle risorse umane (es. formazione del personale, compresi i quadri) (9%).

Fase di attuazione in cui è stato valutato il ruolo del middle manager

Gli studi hanno valutato il ruolo dei quadri intermedi in tutte le fasi di implementazione. La maggior parte degli studi ha valutato il ruolo dei quadri intermedi durante l’implementazione (31%) o in più fasi (31%). Non siamo stati in grado di determinare la fase di implementazione nel 17% degli studi inclusi.

Progettazione

L’ottantasette per cento degli studi inclusi erano osservazionali, l’8% erano quasi sperimentali e il 4% sperimentali. Per gli studi quasi sperimentali e sperimentali, i risultati riportati sul ruolo dei middle manager nell’implementazione sono stati tangenziali all’obiettivo generale dello studio. In quanto tali, questi studi non hanno quantificato le relazioni di interesse per questa revisione (cioè, la relazione tra il ruolo dei quadri intermedi e l’implementazione, la relazione tra i determinanti e il ruolo dei quadri intermedi).

Metodo

Il 53% degli studi inclusi erano qualitativi, il 39% erano a metodo misto e l’8% erano quantitativi.

Fonti dei dati

Il 51 per cento degli studi ha utilizzato più fonti di dati. Il 30% degli studi ha raccolto dati utilizzando interviste, l’8% ha utilizzato questionari, il 4% ha utilizzato dati organizzativi secondari (ad esempio, dati amministrativi), il 4% ha utilizzato indagini, il 2% ha utilizzato dati osservazionali e l’1% ha utilizzato focus group.

Unità di analisi

Il 38% degli studi ha analizzato i dati a livello individuale, il 36% a livello organizzativo e il 26% a livello individuale e organizzativo.

La tabella 2 descrive il ruolo dei quadri intermedi e l’operazionalizzazione e la misurazione dei determinanti. La maggior parte degli studi (64%) non ha definito il ruolo dei quadri che sono stati valutati a priori.Tabella 2Il ruolo dei quadri intermedi e i determinanti dell’operazionalizzazione e della misurazioneVariabileN (%) Il quadri definito n.67 (63,8)■Sì38 (36,2)Tipo di quadri intermediDirettore infermieristico20 (19,0)■Direttore amministrativo (cioè.., non clinico)11 (10.5)■Project manager (cioè di un’iniziativa a tempo limitato)39 (37.1)■Unit/team manager (ad es, direttore del reparto di emergenza)12 (11.4)■Direttore medico/direttore delle operazioni10 (9.5)■Multiplo9 (8.6)■Altri4 (3.8) Ruolo di dirigente intermedio come risultatoSi91 (86.7)■No14 (13.3) Ruolo di dirigente intermedio effettivo o desideratoQuello che il ruolo è stato effettivamente86 (81.9)■Quello che il ruolo dovrebbe essere7 (6.7) Sia4 (3,8) N/A8 (7,6) Articolo riportato ruolo di middle manager [come risultato o meno]Es91 (86,7) N. 14 (13.)3) Misura del ruolo di dirigente intermedio Soggetto90 (85,7)■Obiettivo3 (2,9)■Obiettivo2 (1,9)■Impossibile determinare1 (0,9)■N/A (ruolo di dirigente intermedio non misurato)9 (8.6) Come è stata riportata la misura se soggettiva(n==90) Autorelazione28 (31.1) Riportata da qualcun altro17 (18.9) Sia43 (47.8) Impossibile da determinare2 (2).2) Articolo riportato determinanti del ruolo dei quadri intermedi45 (42,8) N. 60 (57,2) Misura dei determinanti del ruolo dei quadri intermedi Soggetto42 (40.)0)■Obiettivo0 (0,0)■Obiettivo0 (0,0)■Impossibile determinare2 (1,8)■Non applicabile (determinanti non misurati)61 (58,1)Come è stata riportata la misura se soggettiva (n==42)■Autoreferenziale22(52.)4)■Rapportato da qualcun altro5 (11.9)■Entrappresentati da qualcun altro5 (11.9)■Entrappresentati da qualcun altro11 (26.2)■Impossibile determinare4 (9.5)■N==105 salvo dove diversamente specificato

Tipo di quadri intermedi

Una pluralità di studi (37%) descritti comprendeva i quadri intermedi come responsabili di progetto (ad esempio, un progetto limitato nel tempo come un progetto di miglioramento della qualità, o un supervisore di progetto). Il diciannovesimo per cento degli studi includeva manager infermieri, il 10% includeva manager amministrativi, il 9% includeva direttori medici o direttori operativi e l’11% includeva manager di team o unità. Il nove per cento degli studi comprendeva diversi tipi di manager intermedi.

Ruolo dei quadri intermedi

L’ottantasette per cento degli studi inclusi ha esaminato il ruolo dei quadri intermedi come risultato (invece di valutarlo come determinante dell’implementazione). La maggior parte degli studi (82%) ha valutato il ruolo effettivo (invece di quello ideale) dei quadri intermedi (Tabella 2). L’86% degli studi inclusi ha valutato il ruolo dei funzionari in modo soggettivo (ad esempio, attraverso misure riferite al personale), e il 2,9% lo ha misurato sia in modo soggettivo che oggettivo (ad esempio, attraverso l’osservazione o i dati di performance); di questi, il 48% si è basato sui rapporti sia dei funzionari che di altri, e il 31% sui soli rapporti dei funzionari. I ruoli dei middle manager che comprendono gli studi individuati sono riportati nella Tabella 3.Tabella 3I ruoli dei middle manager individuati negli studi inclusiRuoloN (%)aDefinizioneCitazioni esemplariMediare tra strategia e attività quotidiane64 (34.6)Affrontare le preoccupazioni sollevate dai dipendenti in prima linea e consentire loro di adempiere alle responsabilità legate all’implementazione superando le barriere, responsabilizzandoli e allenandoli.”I leader dovevano impegnarsi ad affrontare i comportamenti amministrativi, adattativi e abilitanti per trovare una soluzione alla sfida adattiva” [28].Diffondere informazioni43 (23.2)Usare i media per fornire informazioni complete e rilevanti agli stakeholder “Fornire brevi corsi di formazione per mantenere il personale aggiornato sulle competenze per il miglioramento delle prestazioni” [29].Vendere l’implementazione36 (19.5)Presentare, convincere e incoraggiare gli stakeholder a partecipare all’implementazione di un’innovazione. “Fornire attivamente incoraggiamento e feedback positivi” [12].Sintetizzare le informazioni31 (16.8)Formare, combinare, interpretare e spiegare i diversi elementi per sintetizzare un’informazione coesiva e completa.”Determinare le priorità QI dopo l’analisi delle informazioni disponibili, come gli indicatori chiave di performance, il feedback dei pazienti e la revisione delle direzioni strategiche dell’organizzazione” [16].Definire il clima di implementazione11 (5.9)La misura in cui l’implementazione di EBP è premiata, supportata e attesa in un’organizzazione [30] “Darepriorità all’implementazione di EBP e alla gestione delle risorse” [31].Basato su Birken et al. [1, 24] teoria del ruolo dei middle manager nell’implementazione dell’innovazione. I ruoli sono stati contati solo una volta per articolo; alcuni articoli includevano molteplici ruoliQI miglioramento della qualitàQI studi hanno valutato i ruoli dei middle manager. Le statistiche visualizzate riflettono il numero di ruoli valutati nei 98 studi

Mediante la mediazione tra strategia e attività quotidiane

Il ruolo più frequentemente identificato è stato quello di mediazione tra strategia e attività quotidiane (34,6%). La mediazione tra strategia e attività quotidiane consisteva nell’affrontare le preoccupazioni sollevate dai dipendenti in prima linea e nel consentire ai dipendenti in prima linea di adempiere alle loro responsabilità relative all’implementazione superando gli ostacoli, ritenendoli responsabili e allenando i dipendenti in prima linea. Un middle manager ha descritto il loro ruolo nell’implementazione dell’intervento dei Good Goals come segue: “Il mio lavoro riguarda gli standard professionali… Supervisiono il personale e mi assicuro che sia addestrato, che il suo carico di lavoro vada bene, risolvendo i problemi di gestione quotidiana” [16]. Altri esempi di questo ruolo includono la traduzione di informazioni in compiti concreti che devono essere eseguiti per implementare un EBP, la formazione di gruppi strategici di personale per promuovere l’implementazione, e la misurazione delle prestazioni dei dipendenti relative all’implementazione dell’EBP.

Diffondere le informazioni

Il 23 per cento dei ruoli individuati ha riguardato la diffusione di informazioni. La diffusione delle informazioni ha comportato lo sviluppo di informazioni complete, l’utilizzo di mezzi di comunicazione scritti e visivi e la fornitura di informazioni rilevanti agli stakeholder. Ad esempio, in uno studio sull’implementazione di un programma di miglioramento della qualità, i middle manager hanno utilizzato sessioni didattiche, interattive e di formazione basate su casi specifici per i dipendenti in prima linea[17]. Altri esempi di ruolo dei quadri intermedi nella diffusione delle informazioni hanno incluso il rispondere in modo proattivo alle domande dei dipendenti sull’implementazione di EBP, fornendo ai top manager un feedback sullo stato di implementazione di EBP e comunicando informazioni agli stakeholder esterni.

Vendere l’implementazione

Il diciannovesimo per cento dei ruoli individuati ha riguardato l’implementazione della vendita. Ad esempio, i middle manager negli studi inclusi hanno comunicato una visione per l’EBP e hanno coinvolto i dipendenti in prima linea nell’implementazione. In uno studio di capi infermieri che implementavano un approccio terapeutico infermieristico, i quadri hanno descritto i benefici dell’EBP nelle riunioni del personale[18]. In altri studi, i quadri hanno svolto questo ruolo esprimendo atteggiamenti positivi nei confronti di EBP, stabilendo norme relative all’implementazione di EBP e agendo come opinion leader competenti, aiutando il personale ad apprezzare la logica di qualsiasi cambiamento organizzativo associato all’implementazione di EBP.

Sintetizzare le informazioni

Il diciassette per cento dei ruoli individuati ha riguardato la sintesi delle informazioni, ad esempio, definendo i termini associati all’EBP[1]. In uno studio sull’implementazione del modello di cambiamento del sistema sanitario nazionale inglese, Martin et al. hanno descritto come i manager intermedi hanno suddiviso l’EBP in domini e li hanno tradotti in un linguaggio “clinicamente compatibile” [19]. In generale, questo ruolo consisteva nel rendere più generali le informazioni sull’implementazione di EBP specifiche per le organizzazioni e i dipendenti unici, nel monitorare le risposte dei dipendenti alle informazioni e nel reinterpretarle di conseguenza per massimizzare la sua rilevanza percepita.

Ruoli emergenti

Abbiamo identificato un ruolo di middle manager al di fuori dei quattro ruoli posti dalla teoria del ruolo dei middle manager nell’implementazione: modellare il clima di implementazione (6% dei ruoli identificati). Ad esempio, in uno studio sulle agenzie sanitarie pubbliche che attuano iniziative di miglioramento della qualità (QI), Davis e i colleghi hanno rilevato che i quadri stabiliscono chiare aspettative per la partecipazione dei dipendenti al QI rendendolo parte dell’attività quotidiana[20]. Altri esempi di come i middle manager hanno plasmato il clima di implementazione includono la creazione di un’atmosfera aperta, di conferma e basata sull’evidenza e la costruzione di una cultura amministrativa e clinica che favorisca l’implementazione di EBP.

Determinanti del ruolo dei quadri intermedi

Il 43 per cento degli studi inclusi ha valutato le determinanti del ruolo dei quadri intermedi (Tabella 2). Il 40% degli studi inclusi ha misurato le determinanti del ruolo dei quadri intermedi in modo soggettivo; di questi, il 26% si è basato sui rapporti sia dei quadri intermedi che di altri, e il 52% sui soli rapporti dei quadri intermedi.

Le determinanti del ruolo dei quadri intermedi individuate negli studi inclusi sono riportate nella Tabella 4. La Tabella 4 è organizzata per domini e costrutti CFIR. Per illustrare il dominio delle “caratteristiche individuali” di CFIR, che Damschroder et al. hanno riconosciuto lasciare relativamente superficiale data la disponibilità di quadri per concettualizzare i singoli determinanti dell’implementazione [21], abbiamo concettualizzato quattro costrutti di TDF: competenze, ruolo e identità sociale/professionale, credenze sulle capacità e richieste di compiti concorrenti. I costrutti CFIR e TDF non inclusi in questa tabella non sono stati trovati nei dati.Tabella 4Determinanti dei ruoli dei quadri intermedi identificati negli studi inclusiDeterminanteN (%) aDefinizioneCitazioni esemplariCaratteristiche dell’interventoCaratteristiche delle evidenze e qualità6 (5.3)Percezioni dei quadri intermedi sulla qualità e la validità delle evidenze a sostegno della convinzione che l’innovazione avrà i risultati desiderati”È importante che …. ci siano anche alcune prove che dimostrino che i [clinici] stanno seguendo quella che è considerata la migliore pratica” [32].Impostazione esterna Politiche e incentivi esterni1 (0.9)Comprende strategie esterne per diffondere le innovazioni, comprese le politiche e le normative (governative o di altra entità centrale), mandati esterni, raccomandazioni e linee guida, pay-for-performance, collaborative, e reporting pubblico o di riferimento.”I manager dei distretti che non hanno adottato il progetto hanno riferito che la ragione principale della mancata adozione del progetto era legata principalmente alla stabilità organizzativa, poiché molti di loro avevano sperimentato o previsto ristrutturazioni nel prossimo futuro” [23].Impostazione interna di reti e comunicazioni15 (13.2) La natura e la qualità delle reti di social network e la natura e la qualità delle comunicazioni formali e informali all’interno di un’organizzazione”Misurazione inadeguata delle prestazioni a causa della mancanza di comunicazione tra supervisori e subordinati ha reso la definizione di standard di prestazione impegnativa” [29].(19.3) La capacità di assorbimento del cambiamento, la ricettività condivisa degli individui coinvolti ad un’innovazione e la misura in cui l’uso di tale innovazione sarà premiato, supportato e atteso all’interno della loro organizzazione”Il supporto dei top manager ha avuto un grande e significativo effetto sull’impegno [dei manager intermedi]; i mediatori identificati sono stati le risorse umane, la formazione e i finanziamenti” [4].■ Risorse disponibili16 (14).0) Il livello di risorse organizzative dedicate all’implementazione e alle operazioni in corso, compresi lo spazio fisico e il tempo: “L’implementazione di regolamenti di pratica certificati richiedeva che i capi infermieri si destreggiassero tra complesse e intersecanti questioni fiscali e di risorse umane” [33].Çultura10 (8.8) Norme, valori e presupposti di base di una data organizzazione: “Sembrava esserci una speciale sinergia nelle cliniche in cui amministratori e clinici condividevano una visione e obiettivi” [34].Caratteristiche individuali Conoscenze e credenze sull’EBP23 (20.2) Atteggiamenti dei manager intermedi verso l’innovazione e il valore attribuito all’innovazione, così come la familiarità con fatti, verità e principi relativi all’innovazione: “La percezione del manager della clinica della capacità del piano di cura basato sul web di ridurre il carico di lavoro del medico di base ha influenzato la loro decisione di incoraggiare il medico di base ad adottare il nuovo sistema per la pianificazione della cura” [35].Autoefficacia1 (0,9) I manager intermedi credono nelle proprie capacità di eseguire corsi d’azione per raggiungere gli obiettivi di implementazione. “Molti supervisori si sono sentiti inadeguati a supervisionare l’implementazione di EBP” [36].Altre caratteristiche individuali TDF: abilità9 (7,9) Capacità o abilità dei manager intermedi acquisite attraverso la pratica. “Possedere le abilità delle persone e la conoscenza del flusso di lavoro del dipartimento di oncologia era necessario per pianificare con successo una formazione coinvolgente” [37].TDF: credenze sulle capacità5 (4.4)Accettazione della verità, della realtà o della validità di una capacità, di un talento o di una struttura che una persona può mettere a frutto in modo costruttivo “Una delle principali barriere è la paura di esercitare l’autorità e di trovarsi in agenzie che non la richiedono” [36].ΤDF: ruolo e identità sociale/professionale3 (2.6)Un insieme coerente di comportamenti e qualità personali mostrate di un individuo in un contesto sociale o lavorativo”Uno dei determinanti chiave dell’implementazione è il ruolo/identità (cioè l’identità), ruoli e relazioni, pratiche di lavoro, riorganizzazioni multiple, tipo di leadership o la sua mancanza” [38].ΤDF: richieste di compiti in competizione3 (2.6)Manager intermedi in conflitto con ruoli e/o richieste concorrenti. “Alcuni junior manager si sentivano sovraccaricati dal loro carico di lavoro” [39].I determinanti sono stati prima codificati usando il Consolidated Framework for Implementation Research [21]. Abbiamo poi utilizzato il Theoretical Domains Framework[40] per esporre i determinanti che sono stati prima codificati come “altre caratteristiche individuali”, in base alla pratica EBP evidence-based practicea Quarantacinque studi hanno valutato i determinanti dei ruoli dei middle manager. Le statistiche visualizzate riflettono il numero di fattori determinanti valutati nei 45 studi

Impostazione interna

Il diciannovesimo per cento dei fattori determinanti individuati riguarda l’impegno dei top manager (ovvero il loro supporto e il loro coinvolgimento nell’implementazione). In effetti, Balding ha scoperto che il supporto dei top manager ha aumentato la comprensione e il possesso di un programma di miglioramento della qualità da parte dei middle manager attraverso l’allocazione di risorse come la formazione, il tempo e gli incentivi [17]. Il quattordici percento dei fattori determinanti identificati si riferiscono alle risorse disponibili in una data organizzazione per supportare l’implementazione di EBP (ad esempio, risorse finanziarie e di personale). Per esempio, nello studio delle strutture residenziali per anziani a Taiwan, Chang et al. hanno scoperto che la mancanza di fondi e di tempo ha influenzato negativamente l’atteggiamento dei manager infermieri nei confronti dell’implementazione di EBP [22]. Altri fattori determinanti per i ruoli dei quadri intermedi che rientrano nell’ambito del “setting interno” del CFIR sono le reti e le comunicazioni (13%) e la cultura (9%).

Caratteristiche dell’intervento

Il cinque per cento dei determinanti identificati rientrava nel dominio delle “caratteristiche di intervento” di CFIR. In particolare, questi determinanti si riferiscono alla forza di prova percepita e alla qualità dell’EBP in fase di implementazione.

Caratteristiche individuali

Il venti per cento dei fattori determinanti individuati riguarda le conoscenze e le convinzioni dei quadri intermedi in merito all’intervento. Per esempio, Rasmussen et al. hanno trovato che l’implementazione di un intervento mirato al mal di schiena tra gli assistenti infermieri anziani ha avuto meno successo quando i manager non credevano che l’intervento avrebbe risposto alle esigenze degli assistenti infermieri, ridotto le assenze per malattia degli infermieri, aumentato il benessere degli assistenti sul lavoro o aumentato la qualità del lavoro degli assistenti infermieri [23]. Altri fattori determinanti identificati in questo settore sono le competenze (8%), le convinzioni sulle capacità (4%), il ruolo e l’identità sociale/professionale (3%), le richieste di compiti concorrenti (3%), il coinvolgimento dei principali stakeholder (1%) e l’autoefficacia (1%).

Processo

Uno studio (1%) ha valutato il coinvolgimento dei principali stakeholder come fattore determinante del ruolo dei quadri intermedi nell’implementazione.

Impostazione esterna

Uno studio (1%) ha valutato le politiche e gli incentivi esterni come fattore determinante del ruolo dei quadri intermedi nell’attuazione.

Discussione

L’obiettivo di questo studio è stato quello di sintetizzare le conoscenze esistenti sul ruolo dei quadri intermedi nell’implementazione di EBP e sulle determinanti di tali ruoli, e di riflettere sulla convergenza tra le evidenze esistenti e i ruoli ipotizzati dalla teoria del ruolo dei quadri intermedi nell’implementazione. Abbiamo riscontrato che gli studi sull’argomento sono aumentati in modo sostanziale nel periodo 1996-2015, suggerendo un crescente interesse per il rapporto tra il middle management e l’implementazione di EBP. Gli studi sul ruolo dei middle manager sono stati condotti in diversi paesi e contesti sanitari, attraverso molteplici fasi di implementazione, e sono stati correlati a una serie di EBP; questo suggerisce l’ampiezza dei contesti in cui i middle manager possono svolgere un ruolo importante nell’implementazione di innovazioni e cambiamenti nella pratica.

Abbiamo trovato che la maggior parte dei ruoli di middle manager che includevano studi identificati erano coerenti con quelli ipotizzati nella teoria del ruolo dei middle manager nell’implementazione; tutti gli articoli che hanno valutato il ruolo dei middle manager ne hanno trovato almeno uno che rappresentava un ruolo ipotizzato in questa teoria [1, 24]. Questo supporta la teoria del ruolo dei quadri intermedi nell’implementazione come strumento utile per le ricerche future sull’argomento. Oltre ai quattro ruoli ipotizzati dalla teoria, sono stati inclusi studi che hanno rilevato che i quadri intermedi aiutano a plasmare il clima di implementazione. Ciò è coerente con la teoria del ruolo dei quadri intermedi nell’implementazione di EBP (Fig. 3), che ipotizza che la relazione tra i ruoli dei quadri intermedi e l’implementazione sia mediata dal clima di implementazione. Ovvero, i ruoli che i manager intermedi svolgono nel clima di attuazione dell’implementazione. In particolare, studi inclusi hanno anche rilevato che il clima di implementazione ha influenzato i ruoli dei middle manager nell’implementazione degli EBP in quanto la misura in cui l’implementazione è stata premiata, supportata e attesa ha influenzato i ruoli che i middle manager hanno svolto nell’implementazione degli EBP. Insieme, questi risultati suggeriscono una relazione reciproca tra i ruoli dei quadri intermedi e il clima di implementazione, contribuendo alla teoria esistente del ruolo dei quadri intermedi (vedi Fig. 3). Gli studi futuri dovrebbero valutare se questa relazione reciproca varia tra i diversi ruoli dei quadri intermedi.Fig. 3Refinita teoria del ruolo dei quadri intermedi nell’implementazione delle innovazioni nelle organizzazioni sanitarie

Nel complesso, gli studi esistenti sul ruolo dei quadri intermedi nell’implementazione di EBP offrono una scarsa comprensione dei fattori determinanti del ruolo dei quadri intermedi nell’implementazione di EBP. Gli studi futuri dovrebbero cercare di approfondire la nostra comprensione di questi fattori determinanti. Una migliore comprensione dei fattori determinanti informerà lo sviluppo di interventi volti a facilitare il ruolo dei quadri intermedi nell’implementazione. Alcuni di questi lavori sono già in corso. Per esempio, Martin et al.[25] hanno fatto leva sulla teoria del ruolo dei quadri intermedi per promuovere l’impegno dei supervisori clinici nell’implementazione di un intervento di terapia cognitivo comportamentale.

Anche se i risultati di questa revisione suggeriscono che i middle manager assumono vari ruoli nei ruoli di implementazione di EBP che sono in gran parte coerenti con l’attuale teoria del ruolo dei middle manager nell’implementazione – la conoscenza esistente riguardo alla relazione tra questi ruoli e gli esiti dell’implementazione è nascente. La comprensione dell’influenza dei middle manager sull’implementazione può essere migliorata con studi più sperimentali e quasi sperimentali; l’88% degli studi inclusi erano osservazionali, e nessuno degli studi sperimentali e quasi sperimentali esistenti ha valutato l’influenza dei middle manager sull’implementazione. I futuri studi sperimentali e quasi-sperimentali dovrebbero cercare di quantificare la misura in cui i diversi ruoli dei quadri intermedi influenzano i risultati dell’implementazione o quantificare l’influenza dei fattori determinanti sui ruoli dei quadri intermedi o sulla relazione tra i ruoli e i risultati dell’implementazione. Ciò offrirebbe un’idea dell’importanza relativa dei vari ruoli di middle manager nell’implementazione e indicherebbe le leve che potrebbero essere prese di mira da interventi futuri per incoraggiare i middle manager a impegnarsi nei ruoli più importanti. In pratica, tali informazioni potrebbero informare l’ambito di lavoro che i manager intermedi assumono nell’implementazione di EBP e suggerire compiti che dovrebbero essere considerati prioritari dai manager intermedi.

Per esempio, gli studi futuri dovrebbero offrire definizioni più chiare a priori dei quadri intermedi, per garantire che siano in grado di distinguere accuratamente tra top e middle manager. Gli studi futuri potrebbero anche integrare le misure soggettive esistenti del ruolo dei quadri intermedi nell’implementazione con misure più oggettive di questo costrutto, magari attraverso l’osservazione. Costruire e integrare ulteriormente la teoria in questo settore può anche aiutare a far progredire la nostra comprensione dell’argomento. Per esempio, Engle et al. hanno ampliato la teoria del ruolo dei middle manager nell’implementazione, identificando un insieme di 14 strategie discrete che i middle manager possono utilizzare per influenzare l’implementazione [26]; tale tipologia potrebbe essere utile in studi futuri che esaminino i meriti relativi delle varie azioni dei middle manager nel facilitare l’implementazione. In pratica, una più solida comprensione dell’efficacia relativa delle azioni discrete dei quadri intermedi potrebbe informare le descrizioni delle mansioni dei quadri intermedi o la formazione che ricevono.

Gli studi inclusi hanno offerto anche una scarsa comprensione dei potenziali moderatori del rapporto tra i ruoli dei quadri intermedi e l’implementazione dell’EBP. Una pluralità di studi inclusi sono stati condotti in strutture di ricovero, e la maggior parte è stata condotta negli Stati Uniti, nel Regno Unito, in Canada o in Australia, soprattutto nei paesi ad alto reddito in cui i ruoli dei funzionari possono differire sistematicamente da quelli dei paesi a basso reddito; non è chiaro se l’influenza dei funzionari varia da un contesto all’altro. Non è chiaro nemmeno se la relazione dipenda dal tipo di intervento, dalla fase di implementazione o dal tipo di middle manager. I manager intermedi possono esercitare una maggiore influenza sull’implementazione dei cambiamenti nei sistemi di delivery rispetto alle pratiche cliniche a causa dei loro ruoli amministrativi; possono essere più influenti durante l’implementazione rispetto alla pre-implementazione a causa dell’importanza relativa della mediazione tra strategia e azione quotidiana[24]; e gli infermieri manager possono essere più influenti nell’implementazione degli EBP rispetto ai manager amministrativi a causa delle loro conoscenze cliniche. Gli studi futuri dovrebbero valutare questi potenziali moderatori.

Gli studi futuri dovrebbero anche valutare i potenziali moderatori dell’influenza di questi fattori determinanti sul ruolo dei quadri intermedi. Per esempio, il clima di implementazione può dipendere dagli EBP; alcuni EBP possono essere più premiati, sostenuti e attesi di altri. L’influenza del clima di implementazione sul ruolo dei middle manager può dipendere dall’impegno dei senior leader; leader più impegnati possono aumentare l’influenza del clima di implementazione sul ruolo dei middle manager nell’implementazione di EBP. Allo stesso modo, la conoscenza e le convinzioni dei middle manager in merito agli EBP possono dipendere dal tipo di middle manager. Gli infermieri manager possono avere maggiori conoscenze sugli EBP clinici rispetto ai manager amministrativi.

Nel complesso, i risultati della nostra revisione sistematica sono stati coerenti con una revisione sistematica del 2015 del ruolo e dell’influenza dei broker di conoscenza, che hanno alcune somiglianze con i middle manager, nella traduzione della conoscenza (cioè l’implementazione[27]). In particolare, la revisione sistematica del 2015 ha rilevato che i mediatori della conoscenza hanno svolto il ruolo di manager della conoscenza (cioè diffondendo e sintetizzando le informazioni), nonché di manager del collegamento e di costruttore di capacità (cioè mediando tra la strategia e l’azione quotidiana). Analogamente al nostro studio, la revisione ha rilevato che le prove erano insufficienti per comprendere l’influenza dei mediatori di conoscenza sulla traduzione della conoscenza. Il nostro studio si basa sulla revisione del mediatore di conoscenza con la comprensione delle prove esistenti per quanto riguarda i manager intermedi che possono avere background professionali più diversificati, ruoli formali e ruoli assunti nell’implementazione rispetto ai mediatori di conoscenza.

Dovrebbero essere presi in considerazione diversi limiti del nostro studio. Per ridurre al minimo l’esclusione di articoli potenzialmente rilevanti, abbiamo utilizzato termini di ricerca molto inclusivi (vedi file aggiuntivo 2); questo approccio ha diverse implicazioni. In primo luogo, c’è stata un’ampia variazione nei tipi di middle manager negli studi inclusi nella nostra revisione, ed è possibile che abbiamo incluso alcuni studi relativi a manager che non rientrano in molte definizioni di middle manager. È anche possibile che abbiamo escluso alcuni studi rilevanti a causa della nostra definizione di middle manager. Applicare la nostra definizione di middle manager in questa revisione è stato difficile perché pochi studi hanno definito chiaramente i middle manager che hanno incluso. In secondo luogo, non abbiamo utilizzato una definizione proscrittiva di “EBP”, ma abbiamo invece preso in considerazione studi in cui è stata implementata un’ampia gamma di innovazioni. Anche se questo approccio ci ha permesso di esaminare un campione più inclusivo di letteratura potenzialmente rilevante relativa ai middle manager, significa che le innovazioni implementate in alcuni studi inclusi possono non costituire come “evidence-based” da alcune definizioni (ad esempio, studi in cui sono state implementate normative o politiche). Sebbene riteniamo che questo approccio inclusivo fosse necessario per evitare di escludere articoli rilevanti, ciò ha portato a più di 10.000 registrazioni per la revisione di titoli e abstract. Ciò ha richiesto lo sforzo di tre coppie di revisori nell’arco di diversi mesi. Di conseguenza, la nostra recensione esclude gli articoli pubblicati dopo il gennaio 2015. Gli studi futuri dovrebbero aggiornare questa ricerca.

Fig. 3.Raffinata teoria del ruolo dei quadri intermedi nell’implementazione delle innovazioni nelle organizzazioni sanitarie

Conclusioni

Nonostante i suoi limiti, la nostra revisione offre una prima comprensione delle prove esistenti dei ruoli dei middle manager nell’implementazione di EBP. I nostri risultati suggeriscono che i middle manager possono avere un ruolo nel facilitare l’implementazione di EBP. Inoltre, i nostri risultati suggeriscono che ci sono vari fattori determinanti per il ruolo dei middle manager nell’implementazione di EBP. La ricerca futura dovrebbe esplorare la possibilità di sfruttare tali fattori determinanti per sviluppare interventi che facilitino l’influenza dei quadri intermedi sull’implementazione di EBP. Una comprensione più chiara dell’influenza dei moderatori dei quadri intermedi sull’implementazione di EBP e dei suoi determinanti può facilitare la traduzione dei molti EBP che rimangono inutilizzati nella pratica.

File aggiuntivi

File aggiuntivo 1:Lista di controllo PRISMA. (DOC 63 kb)File aggiuntivo 2:Termini di ricerca della letteratura. (DOCX 14 kb)File aggiuntivo 3:Codebooks. (DOCX 35 kb)File aggiuntivo 4:Studi inclusi. (DOCX 27 kb)

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