Segni vitali: Cambiamenti nella prescrizione degli oppioidi negli Stati Uniti, 2006-2015

Introduzione

Nel 2015, le overdose di droga hanno causato 52.404 morti negli Stati Uniti, di cui il 63,1% è stato causato da un oppioide (1). Tra i decessi legati agli oppioidi, circa 15.000 (circa la metà) hanno riguardato un oppioide prescritto (2). Inoltre, si stima che circa 2,0 milioni di persone negli Stati Uniti abbiano avuto un disturbo da uso di oppioidi (dipendenza) associato agli oppioidi su prescrizione medica nel 2015 (3). L’onere economico dell’overdose di oppioidi su prescrizione, dell’abuso e della dipendenza è stimato in 78,5 miliardi di dollari ogni anno negli Stati Uniti (4). I decessi per overdose legati all’uso di oppioidi e i ricoveri per il trattamento del disturbo da uso di oppioidi sono aumentati parallelamente all’aumento degli oppioidi prescritti negli Stati Uniti, che sono quadruplicati dal 1999 al 2010 (5). Questo aumento è dovuto principalmente all’aumento dell’uso di oppioidi per il trattamento del dolore cronico non tumorale (6,7). In precedenza, gli oppioidi erano stati riservati principalmente ai dolori acuti gravi, ai dolori post-chirurgici e alle cure di fine vita. Questo cambiamento nella pratica di prescrizione ha aumentato la quantità di oppioidi prescritti per tre motivi. In primo luogo, l’uso di oppiacei per il dolore cronico non tumorale ha aumentato il numero di prescrizioni di oppiacei. In secondo luogo, l’uso di oppioidi per il trattamento di condizioni croniche in corso ha aumentato la durata media del tempo per il quale gli oppioidi sono stati prescritti (6,7). In terzo luogo, i dosaggi medi delle prescrizioni di oppioidi tendono ad essere più alti per i pazienti a cui vengono prescritti oppioidi per lunghi periodi di tempo, aumentando di fatto la quantità media di oppioidi forniti per prescrizione (6,7). Insieme, questi cambiamenti hanno messo più persone a rischio per il disturbo da uso di oppioidi e per il sovradosaggio (8–11).

Il dolore cronico è uno dei motivi più comuni per cercare assistenza medica negli Stati Uniti, e gli oppiacei da prescrizione sono spesso prescritti per gestire il dolore (12). Tuttavia, gli oppioidi dovrebbero essere utilizzati solo quando si prevede che i benefici siano superiori ai rischi. Garantire ai pazienti l’accesso a un trattamento sicuro ed efficace è fondamentale e comporta il miglioramento del modo in cui gli oppioidi vengono prescritti. Per migliorare la comprensione delle tendenze di prescrizione di oppioidi negli Stati Uniti prima del rilascio della linea guida CDC 2016 per la prescrizione di oppioidi per il dolore cronico ( linea guida), CDC ha analizzato i cambiamenti nella prescrizione di oppioidi a livello nazionale e di contea e le caratteristiche associate a tassi di prescrizione più elevati a livello di contea (13).

Metodi

I dati sulle prescrizioni di oppioidi provengono dal Transactional Data Warehouse di QuintilesIMS, che fornisce stime del numero di prescrizioni di oppioidi erogate negli Stati Uniti sulla base di un campione di circa 59.000 farmacie, che rappresentano l’88% delle prescrizioni negli Stati Uniti.

Dal 2006 al 2015 sono stati analizzati i cambiamenti nella prescrizione di oppioidi a livello nazionale. I tassi di prescrizione comprendevano i tassi complessivi di prescrizione di oppioidi, i tassi di prescrizione di dosi elevate e i tassi di prescrizione per giorni di fornitura (≥30 giorni e <30 giorni). I tassi annui di prescrizione di oppioidi sono stati calcolati dividendo il numero di prescrizioni di oppioidi per le stime della popolazione censita negli Stati Uniti ogni anno. I tassi di prescrizione di dosi elevate comprendono prescrizioni con dosaggio giornaliero ≥90 milligrammi di morfina equivalente (MME) (13). Tutte le tariffe sono per 100 persone. Le misure aggiuntive includono MME pro capite, MME giornaliere medie per prescrizione, e fornitura media di giorni per prescrizione. Sono stati esclusi i prodotti per il raffreddore e la tosse contenenti oppioidi e i prodotti a base di buprenorfina indicati per condizioni diverse dal dolore.

Per determinare dove si sono verificati cambiamenti nella prescrizione, la prescrizione di oppioidi a livello di contea è stata esaminata nel 2010 (quando la prescrizione è stata livellata a livello nazionale) e nel 2015. I quarti sono stati creati utilizzando MME pro capite per caratterizzare la distribuzione degli oppioidi prescritti. È stata calcolata la percentuale di contee che hanno subito cambiamenti nelle misure di prescrizione di oppioidi dal 2010 al 2015. Una variazione ≥10% è stata considerata un aumento o una diminuzione, mentre le variazioni <10% sono state considerate stabili. Le caratteristiche a livello di contea sono state esaminate nel 2015 dai quartili pro capite MME. Le caratteristiche della contea sono state ottenute dall’U.S. Census Bureau (età, stato urbano/rurale); American Community Survey (razza/etnicità, percentuale di non assicurati, percentuale di disoccupati, reddito); U.S. Sistema di sorveglianza del diabete (prevalenza del diabete); Atlante di Dartmouth dell’assistenza sanitaria (fornitura del fornitore); Centers for Medicare e Medicaid Services (copertura Medicaid e Medicare); Sistema di sorveglianza del fattore di rischio comportamentale (prevalenza dell’artrite); e l’Area Health Resource File (percentuale di disabili, tasso di suicidi). Per identificare i fattori a livello di contea associati alle MME pro capite nel 2015, è stato stimato un modello di regressione lineare multivariabile graduale che comprende età, razza/etnia, stato assicurativo, istruzione, tassi di disoccupazione, tassi di povertà, reddito mediano, stato urbano/rurale (metropolitano, micropolitano [cioè, città/città; non metro], e non core [cioè, rurale; non metro]), tassi di suicidio, densità di dentisti e medici di base, diabete, artrite e prevalenza di disabilità.

Risultati

Negli Stati Uniti, i tassi di prescrizione annuale di oppioidi sono aumentati da 72,4 a 81,2 prescrizioni per 100 persone dal 2006 al 2010, sono stati costanti dal 2010 al 2012, per poi diminuire del 13,1% a 70,6 prescrizioni per 100 persone dal 2012 al 2015(Figura 1). I tassi annui di prescrizione di oppioidi ad alte dosi sono rimasti stabili dal 2006 al 2010 e sono poi diminuiti del 41,4%, passando da 11,4 per 100 persone nel 2010 a 6,7 nel 2015. I tassi annui di prescrizione per prescrizioni di dosi ≥30 giorni sono aumentati del 58,9%, passando da 17,6 per 100 persone nel 2006 a 28,0 per 100 persone nel 2012 e si sono stabilizzati dal 2012 al 2015. I tassi annui di prescrizione per prescrizioni di <30 giorni di fornitura sono rimasti stabili dal 2006 al 2012 e sono diminuiti del 20,2%, passando da 53,2 per 100 persone nel 2012 a 42,4 nel 2015. La media giornaliera di MME per prescrizione è rimasta stabile dal 2006 al 2010 e poi è diminuita del 16,9%, passando da 58,0 nel 2010 a 48,1 nel 2015. L’offerta media di giorni prescritti è aumentata del 33,0%, passando da 13,3 nel 2006 a 17,7 nel 2015.

FIGURA 1.Tassi annuali di prescrizione di oppioidi, per numero di giorni di fornitura, equivalente medio giornaliero di milligrammi di morfina (MME) per prescrizione, e numero medio di giorni di fornitura per prescrizione – Stati Uniti, 2006-2015

Dal 2010 al 2015, la quantità di oppioidi prescritti negli Stati Uniti è diminuita da 782 a 640 MME pro capite (dati non riportati). Nel 2010 e nel 2015, la quantità di oppioidi prescritti nelle varie contee è variata in modo sostanziale(Figura 2). Dal 2010 al 2015, tra le contee con dati sufficienti i MME pro capite sono diminuiti nel 49,6% delle contee, sono rimasti stabili nel 27,8% delle contee e sono aumentati nel 22,6% delle contee(Tabella 1). I tassi complessivi di prescrizione sono diminuiti in quasi la metà (46,5%) delle contee, mentre i tassi di prescrizione di oppioidi ad alte dosi e la media giornaliera di MME per prescrizione sono diminuiti nella maggior parte delle contee, con una diminuzione rispettivamente dell’86,5% e del 72,1% delle contee. Dal 2010 al 2015, il numero medio di giorni di somministrazione è aumentato nel 73,5% delle contee.

FIGURA 2.Equivalenti di milligrammi di morfina (MME) di oppioidi prescritti pro capite nel 2015 e variazione degli MME pro capite nel periodo 2010-2015, per contea – Stati Uniti, 2010-2015

Nonostante la riduzione delle prescrizioni, la quantità di oppioidi prescritti nel 2015 è rimasta elevata rispetto ai livelli del 1999 e varia notevolmente nel Paese, passando da una media di 203 MME pro capite nel quartile più basso a 1.319 MME pro capite nel quartile più alto. La quantità di oppioidi prescritti variava in diverse caratteristiche a livello di contea(Tabella 2). Dopo l’adeguamento del modello multivariabile, le seguenti caratteristiche sono state associate a maggiori quantità di oppioidi prescritti: una maggiore percentuale di bianchi non ispanici; tassi più elevati di iscrizione a Medicaid e non assicurati, minore livello di istruzione; tassi più elevati di disoccupazione; status micropolitano; più dentisti e medici pro capite; una maggiore prevalenza di diabete diagnosticato, artrite e disabilità; e tassi di suicidio più elevati. Insieme, questi fattori spiegano circa il 32% della variazione della quantità di oppioidi prescritti a livello di contea.

FIGURA 1.Tassi annuali di prescrizione di oppioidi, per numero di giorni di fornitura, equivalente medio giornaliero di milligrammi di morfina (MME) per prescrizione, e numero medio di giorni di fornitura per prescrizione – Stati Uniti, 2006-2015

FIGURA 2.Equivalenti di milligrammi di morfina (MME) di oppioidi prescritti pro capite nel 2015 e variazione degli MME pro capite nel periodo 2010-2015, per contea – Stati Uniti, 2010-2015

Discussione

La quantità di oppioidi prescritti negli Stati Uniti ha iniziato a diminuire nel 2011. Tuttavia, nel 2015, a 640 MME pro capite, rimane circa tre volte superiore a quella del 1999, quando negli Stati Uniti sono stati venduti 180 MME pro capite (5), e quasi quattro volte la quantità distribuita in Europa nel 2015 (14).

Due cambiamenti nelle prescrizioni sembrano essere associati alla diminuzione delle MME prescritte pro capite negli Stati Uniti dal 2010 al 2015. In primo luogo, la media giornaliera di MME per prescrizione è diminuita dopo il 2010, sia a livello nazionale che nella maggior parte delle contee. La diminuzione maggiore si è verificata dal 2010 al 2012, a seguito della pubblicazione di due linee guida nazionali che definiscono la prescrizione di oppioidi ad alte dosi come >200 MME/giorno (15,16). Ha anche coinciso con studi che hanno dimostrato un progressivo aumento del rischio di overdose a dosi di oppioidi prescritti superiori a 20, 50 e 100 MME al giorno (9–11) e pubblicazioni che evidenziano le associazioni di oppioidi prescritti con morti per overdose (5,17). In secondo luogo, il tasso di prescrizione di oppioidi è diminuito a livello nazionale e in molte contee. A livello nazionale, i tassi di prescrizione di oppioidi sono diminuiti dal 2010 al 2012, per poi diminuire del 13,1% dal 2012 al 2015. Queste diminuzioni potrebbero riflettere la crescente consapevolezza dei medici e dei pazienti sui rischi associati agli oppioidi. Durante questo periodo, tuttavia, la durata media delle prescrizioni di oppioidi è aumentata, in parte a causa del continuo aumento delle prescrizioni di oppioidi più lunghe (≥30 giorni) fino al 2012, seguito da una stabilizzazione del tasso, e da una sostanziale diminuzione delle prescrizioni più brevi (<30 giorni) dopo il 2012. Questo modello, insieme all’andamento del numero complessivo di prescrizioni di oppioidi, potrebbe riflettere un minor numero di pazienti iniziati alla terapia con oppioidi dopo il 2012, mentre i pazienti che già ricevono oppioidi hanno maggiori probabilità di continuare a riceverli. I pazienti sono a rischio di continuare a lungo con gli oppioidi dopo averli ricevuti per più di 5 giorni (18), ed è improbabile che cessino l’uso degli oppioidi dopo averli ricevuti per 90 giorni (19), evidenziando sia l’importanza di ridurre al minimo l’esposizione iniziale inutile agli oppiacei, sia le potenziali sfide nella riduzione dell’uso di oppiacei tra i pazienti che già li ricevono.

Dal 2010 al 2015, la metà delle contee degli Stati Uniti ha registrato riduzioni della quantità di oppiacei prescritti, con sostanziali diminuzioni in alcuni stati. Nel 2011 e nel 2012, l’Ohio e il Kentucky, rispettivamente, hanno imposto ai medici di rivedere i dati del Prescription Drug Monitoring Program (PDMP) e di attuare la regolamentazione della clinica del dolore (20). Gli MME pro capite sono diminuiti nell’85% delle contee dell’Ohio e nel 62% delle contee del Kentucky dal 2010 al 2015. In Florida, dove diversi interventi hanno riguardato la prescrizione di oppioidi in eccesso dal 2010 al 2012 (ad esempio, la regolamentazione delle cliniche del dolore e la segnalazione obbligatoria del PDMP delle prescrizioni dispensate) (21), la quantità di oppioidi prescritti pro capite è diminuita nell’80% delle contee dal 2010 al 2015. Durante questo periodo, la Florida ha anche registrato una riduzione dei decessi per overdose dovuti a prescrizione di oppioidi (21).

Nonostante le riduzioni, la quantità di oppioidi prescritti nel 2015 è rimasta elevata rispetto ai livelli del 1999 e variava sostanzialmente in tutto il Paese, con quantità medie pro capite prescritte nel quartile superiore delle contee circa sei volte le quantità prescritte nel quartile inferiore. Quantità maggiori sono state prescritte nelle contee micropolitane e nelle contee con una maggiore prevalenza di diabete e artrite diagnosticati. Quest’ultima scoperta potrebbe rappresentare un trattamento per il dolore associato a queste o a condizioni dolorose concomitanti. Tuttavia, esistono efficaci trattamenti nonopioidi per il dolore i cui benefici superano i danni (13). Le ragioni per un maggiore uso di oppioidi nelle contee micropolitane potrebbero includere un minore accesso a un’assistenza sanitaria di qualità e ad altri trattamenti per il dolore, come la terapia fisica. Inoltre, le persone che vivono nelle zone rurali potrebbero recarsi nelle zone micropolitane, che spesso fungono da comunità di riferimento per una regione rurale molto più vasta, per ricevere cure mediche e ritirare i farmaci.

Nonostante la riduzione delle prescrizioni di oppioidi negli ultimi anni, i tassi di mortalità per overdose da oppioidi continuano ad aumentare. Tuttavia, questi aumenti sono stati determinati in gran parte dall’uso di fentanil ed eroina (1). Non vi sono prove che le politiche volte a ridurre la prescrizione di oppioidi inappropriati stiano portando a questi aumenti. L’attuazione combinata della revisione obbligatoria dei dati PDMP e delle leggi sulle cliniche del dolore da parte del fornitore ha ridotto la quantità di oppiacei prescritti, i decessi per overdose da oppiacei e tutti i decessi da oppiacei (20). Le politiche sono state anche associate a riduzioni dei decessi per overdose di eroina che non erano statisticamente significative (20). Riducendo il numero di persone esposte agli oppioidi e il conseguente rischio di disordine da uso di oppioidi, queste politiche potrebbero ridurre il numero di persone che iniziano a fare uso illecito di oppioidi a lungo termine (20).

I risultati di questo rapporto sono soggetti ad almeno quattro limitazioni. In primo luogo, le stime di QuintilesIMS sulle prescrizioni erogate non sono state convalidate e non includono le prescrizioni erogate direttamente dai prescrittori (sebbene ciò rappresenti probabilmente una piccola minoranza degli oppioidi prescritti), con un potenziale effetto di distorsione della prescrizione degli oppioidi verso il basso. In secondo luogo, le analisi a livello di contea sono aggregate dalla contea in cui viene erogato un oppioide e non possono tener conto delle prescrizioni ottenute da persone al di fuori della contea. In terzo luogo, l’analisi non include i risultati clinici. Tuttavia, le analisi precedenti hanno trovato associazioni tra la quantità di oppioidi prescritti a livello di popolazione e il tasso di mortalità per overdose di oppioidi (5), e tra i dosaggi prescritti e il rischio di overdose individuale (9–11). Infine, non essendo disponibili dati sulle indicazioni per le quali sono stati prescritti gli oppioidi, non è stato possibile determinare l’adeguatezza delle prescrizioni di oppioidi o se gli oppioidi sono stati prescritti per il dolore acuto, cronico o di fine vita.

Sebbene alcune variazioni nella prescrizione di oppiacei siano associate a caratteristiche come la prevalenza di condizioni potenzialmente dolorose (ad esempio, l’artrite), le differenze in queste caratteristiche spiegano solo una frazione dell’ampia variazione nella prescrizione di oppiacei negli Stati Uniti. Questa variazione suggerisce modelli di pratica incoerenti e una mancanza di consenso sull’uso appropriato degli oppioidi e dimostra la necessità di una migliore applicazione delle linee guida e degli standard sulle pratiche di prescrizione degli oppioidi (13). CDC’s Guideline fornisce raccomandazioni basate su prove di efficacia sulla prescrizione di oppioidi per i medici di assistenza primaria che trattano pazienti adulti con dolore cronico al di fuori del trattamento attivo del cancro, cure palliative e cure di fine vita (13). La linea guida può aiutare i fornitori e i pazienti a valutare i benefici e i rischi per gli oppioidi secondo le migliori prove disponibili e le esigenze dei singoli pazienti e a ridurre in modo sicuro i costi degli oppioidi se i rischi superano i benefici. La linea guida raccomanda l’uso di terapie non oppiacee, come l’acetaminofene, farmaci antinfiammatori non steroidei, la terapia da sforzo e la terapia cognitivo-comportamentale per il dolore cronico (13).

Date le associazioni tra la prescrizione di oppioidi, il disturbo da uso di oppioidi e le percentuali di overdose di oppioidi (5), gli stati e le giurisdizioni locali possono utilizzare questi risultati per indirizzare le aree ad alta prescrizione per interventi come la definizione di dettagli accademici per i medici o le visite individuali di formazione per i medici (22), e un maggiore accesso al trattamento farmacologico per i pazienti con disturbo da uso di oppioidi. Approcci innovativi come le sessioni di terapia fisica virtuale con l’addestramento alla gestione del dolore (23,24) può essere utilizzato per migliorare l’accesso a un trattamento efficace per il dolore cronico. Inoltre, gli Stati possono prendere in considerazione politiche che possono ridurre il sovradosaggio di oppioidi, comprese le leggi obbligatorie per l’uso del PDMP e le leggi della clinica del dolore (20). I cambiamenti nella prescrizione di oppioidi possono salvare vite umane. I risultati di questo rapporto dimostrano che sono possibili cambiamenti sostanziali e che è necessario fare di più.

References

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