Segni vitali: Proporzione stimata dei problemi di salute degli adulti attribuibili alle esperienze di infanzia avverse e alle implicazioni per la prevenzione – 25 Stati, 2015-2017

Introduzione

Uno sviluppo sano dei bambini contribuisce alla salute e alla prosperità della popolazione in generale. Decenni di ricerche hanno dimostrato che l’esposizione alla violenza nell’infanzia (ad esempio, fisica, sessuale o psicologica) e la testimonianza di esperienze potenzialmente traumatiche in casa (ad esempio, violenza da partner nelle relazioni di intimità, malattie mentali o abuso di sostanze), collettivamente definite esperienze infantili negative, possono avere effetti negativi profondi e duraturi sulla salute e sui risultati sociali (1–8). Data la connessione tra esperienze infantili negative e salute, la prevenzione di queste esperienze è strategica per ridurre diverse delle principali cause di morbilità e mortalità degli adulti.

Le esperienze infantili avverse sono comuni e hanno importanti implicazioni per la salute e il benessere (6,9). Mentre tutti sono a rischio di esperienze infantili negative, numerosi studi hanno documentato disuguaglianze in tali esperienze attribuite agli ambienti storici, sociali ed economici in cui vivono alcune famiglie (9–11).

L’esposizione a esperienze infantili avverse può essere traumatica, evocando risposte di stress tossico che hanno impatti fisiologici e psicologici avversi immediati e a lungo termine. Queste esperienze infantili avverse possono far deragliare la salute e lo sviluppo ottimale alterando l’espressione genica, la connettività e la funzione cerebrale, la funzione del sistema immunitario e la funzione degli organi (8). Le esperienze infantili negative possono anche compromettere lo sviluppo di strategie di gestione della salute, che possono influire sui comportamenti sanitari, sulla salute fisica e mentale, sulle opportunità di vita e sulla morte prematura (1–8,12). Esperienze infantili avverse sono state collegate ad un aumento del rischio per i disturbi da uso di alcol e sostanze, suicidio, condizioni di salute mentale, malattie cardiache, altre malattie croniche e comportamenti a rischio per la salute durante tutta la vita. Le esperienze infantili negative sono state anche collegate a una riduzione del livello di istruzione, dell’occupazione e del reddito, che incidono direttamente e indirettamente sulla salute e sul benessere (1–8). Almeno cinque delle dieci principali cause di morte sono state associate all’esposizione a esperienze infantili negative, tra cui diversi fattori che hanno contribuito al calo dell’aspettativa di vita (6,13).

Le esperienze infantili negative sono prevenibili (14–16). Studi randomizzati controllati e di gruppo hanno dimostrato una riduzione del 48%-52% dei tassi di abuso e negligenza infantile associati all’arricchimento prescolare e ai programmi di visite domiciliari per la prima infanzia (14,15). Prevenire esperienze infantili negative è fondamentale per affrontare molteplici sfide sociali e di salute pubblica e per migliorare la vita dei bambini, delle famiglie e delle comunità. Per comprendere il potenziale impatto della prevenzione delle esperienze infantili negative nel ridurre i risultati negativi sulla salute e sul benessere, sono stati utilizzati i dati di un’indagine statale per stimare le frazioni attribuibili alla popolazione che rappresentano una potenziale riduzione percentuale del numero di casi osservati di condizioni di salute, comportamenti a rischio per la salute e impatti socioeconomici.

Metodi

Il Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS)* è un’indagine telefonica su base statale condotta su adulti non istituzionalizzati, somministrata annualmente all’interno di ogni stato, del Distretto di Columbia e dei territori degli Stati Uniti. I partecipanti riferiscono su una serie di condizioni di salute e comportamenti a rischio. Durante gli anni di raccolta dati 2015-2017, 27 stati hanno incluso, oltre alla serie standardizzata di domande sui BRFSS, anche domande sulle esperienze negative dell’infanzia aggiunte dallo stato. Queste 11 domande aggiunte dallo stato valutano l’esposizione a otto tipi di esperienze infantili avverse: tre tipi di abuso (fisico, emotivo e sessuale) e cinque tipi di problemi domestici (abuso di sostanze da parte dei membri della famiglia, incarcerazione, malattie mentali, divorzio dei genitori o violenza da parte del partner nelle relazioni di intimità) prima dei 18 anni di età. Le esperienze infantili negative somministrate nei sondaggi BRFSS della California e del New Hampshire erano incoerenti con quelle degli altri stati e sono state escluse, lasciando 25 stati^† in queste analisi. Sono stati raccolti dati da 144.017 intervistati che hanno risposto a tutte le domande sulle esperienze infantili avverse e hanno fornito risposte per età, razza/etnicità e sesso. Ogni intervistato è stato classificato in una delle seguenti categorie di esposizione all’esperienza avversa infantile in base al numero di tipi di esperienza avversa infantile segnalati: zero, uno, due o tre, e quattro o più tipi di esposizione all’esperienza avversa infantile. Il contenuto e il punteggio delle voci relative alle esperienze avverse in età pediatrica BRFSS sono stati descritti in precedenza (17).

Sono state valutate le associazioni tra i risultati e l’esposizione a esperienze infantili negative. Le malattie coronariche, l’ictus, l’asma, l’asma, la broncopneumopatia cronica da ostruzione (BPCO), il cancro (escluso il cancro della pelle), le malattie renali, il diabete e la depressione sono stati misurati chiedendo agli intervistati se gli era mai stato detto da un operatore sanitario di avere la condizione. L’indice di massa corporea (IMC), calcolato in base all’altezza e al peso dichiarati, è stato utilizzato per determinare lo stato di sovrappeso o obesità di ciascun partecipante (sovrappeso definito come IMC di ≥25 kg/m2; obesità definita come IMC di ≥30 kg/m2). Il fumo attuale è stato definito come il fumo di almeno 100 sigarette nel corso della vita e il fumo attuale in almeno alcuni giorni. Il consumo di alcolici è stato definito come il consumo di almeno 15 bevande alcoliche a settimana da parte di uomini adulti o di donne adulte che hanno consumato almeno 8 bevande alcoliche a settimana negli ultimi 30 giorni. Le sfide socioeconomiche comprendevano l’attuale mancanza di un’assicurazione sanitaria, l’attuale stato di disoccupazione e il conseguimento di un diploma di scuola superiore o di un’istruzione equivalente.

Come passo preliminare, sono state stimate le distribuzioni di frequenza, comprese le percentuali ponderate e i corrispondenti intervalli di confidenza (CI) del 95% dell’esposizione all’esperienza dell’infanzia avversa per caratteristiche sociodemografiche. Le associazioni bivariate complessive tra il punteggio dell’esperienza dell’infanzia avversa e ciascuna variabile sociodemografica sono state successivamente testate utilizzando test di indipendenza chi-squared. I modelli di regressione logistica sono stati utilizzati per quantificare le associazioni tra l’esposizione all’esperienza di infanzia avversa e ciascuno degli esiti sanitari, i comportamenti a rischio per la salute e le sfide socioeconomiche. Tutti i modelli sono stati corretti per la razza/etnicità (non ispanici bianchi [bianchi], non ispanici neri [neri], non ispanici indiani d’America e nativi dell’Alaska [AI/AN], non ispanici asiatici [asiatici], ispanici e non ispanici altri [Altro].^§); sesso (maschile o femminile); e fascia d’età (18-24, 25-34, 35-44, 45-54, 55-64, e ≥65 anni). Le frazioni attribuibili alla popolazione, corrette per età, razza/etnia e sesso, sono state stimate utilizzando le probabilità previste dai modelli per accertare la percentuale di riduzione del numero di casi osservati di ciascun risultato che ci si aspetterebbe se l’esposizione a esperienze infantili avverse fosse incrementalmente ridotta o eliminata nella popolazione dello studio (18). R (versione 3.6.0; R Core Team) è stato utilizzato per tutte le analisi e ha tenuto conto del complesso progetto del sondaggio. I tassi di risposta per gli stati analizzati variavano dal 30,6% al 59,0%.

Risultati

Nel complesso, il 60,9% degli adulti nella popolazione dello studio ha avuto almeno un tipo di esperienza infantile negativa e il 15,6% ne ha avuta quattro o più(Tabella 1). Sesso, razza/etnia e fascia d’età sono stati associati in modo indipendente all’esposizione a esperienze infantili avverse. Le donne, l’AI/AN, i neri e l’Altro gruppo razziale/etnico hanno avuto più probabilità di sperimentare quattro o più tipi di esperienze infantili avverse rispetto agli uomini e ai bianchi. Gli adulti più giovani hanno riferito di essere stati esposti a più tipi di esperienze infantili avverse rispetto agli adulti più anziani, in particolare quelli di età ≥65 anni.

L’analisi della regressione logistica dell’associazione tra l’esposizione all’esperienza dell’infanzia avversa e i risultati di salute esaminati ha rilevato che gli adulti con il più alto livello di esposizione all’esperienza dell’infanzia avversa avevano maggiori probabilità di avere condizioni di salute croniche, con rapporti corretti di probabilità (AOR) che vanno da 1.2 (95% CI = 1,1-1,3) per il sovrappeso o l’obesità a 2,8 (95% CI = 2,5-3,1) per la BPCO, rispetto a quelle che non hanno riportato alcuna esposizione a esperienze negative durante l’infanzia (Tabella 2). Dopo l’adeguamento per età, sesso e razza/etnicità, le probabilità di depressione (AOR = 5,3, 95% CI = 4,9-5).7), essendo un fumatore corrente (AOR = 3,1, 95% CI = 2,8-3,3) o un forte bevitore (AOR = 1,8, 95% CI = 1,6-2.0), e le sfide socio-economiche, compresa l’attuale disoccupazione (AOR = 1,7, 95% CI = 1,5-2,0), erano anche più elevate tra gli adulti con i più alti livelli di esposizione all’esperienza negativa dell’infanzia, rispetto a quelli che non riportavano alcuna esposizione all’esperienza negativa dell’infanzia.

Le maggiori riduzioni dei risultati osservati sono state stimate tra il gruppo con il maggior numero di esposizioni (quattro o più tipi di esperienze infantili negative) in tutti i risultati(Tabella 3). Le riduzioni percentuali complessive stimate delle condizioni di salute croniche associate alla prevenzione di tutte le esperienze infantili avverse variavano dall’1,7% per il sovrappeso o l’obesità al 27,0% per la BPCO. Sono state stimate riduzioni sostanziali anche per la depressione (44,1%), il fumo corrente (32,9%) e il consumo di alcolici pesanti (23,9%). Le riduzioni delle sfide socioeconomiche variano dal 3,8% (mancanza di assicurazione sanitaria) al 14,9% (disoccupazione).

Discussione

Circa tre quinti degli adulti tra la popolazione di 25 stati analizzati hanno avuto almeno un tipo di esperienze infantili avverse, e circa uno su sei ha riferito di aver avuto quattro o più tipi di esperienze infantili avverse. Questo studio ha rilevato che le esperienze infantili avverse sono associate alle principali cause di morbilità e mortalità e agli scarsi risultati socioeconomici in età adulta. Le persone che hanno segnalato più tipi di esperienze infantili avverse erano a rischio massimo. Questi risultati sono coerenti con quelli di analisi simili condotte in Inghilterra, Europa e Nord America (1,2) e suggeriscono che la prevenzione di esperienze infantili avverse potrebbe ridurre le occorrenze dei risultati esaminati, con potenziali riduzioni che vanno dall’1,7% (sovrappeso o obesità) al 44,1% (depressione). Alla luce di questi risultati, la prevenzione di esperienze infantili negative potrebbe avere un ampio impatto positivo sulla salute, sociale ed economico. Ad esempio, la prevenzione di esperienze infantili negative potrebbe potenzialmente ridurre il numero di persone con malattie coronariche, la principale causa di morte negli Stati Uniti (13), fino al 12,6%, che rappresenta una potenziale riduzione di circa 1,1 milioni di casi di malattia coronarica per i 25 stati analizzati. Applicato alle stime nazionali nel 2017, questo si traduce in fino a 1,9 milioni di casi di malattia coronarica, 2,5 milioni di casi di sovrappeso o obesità, 1,5 milioni di incidenti di non completamento della scuola superiore e 21 milioni di casi di depressione che sarebbe stato potenzialmente evitato prevenendo esperienze infantili avverse (19).

Coloro che hanno vissuto quattro o più tipi di esperienze infantili negative hanno rappresentato una quota sproporzionata della frazione prevenibile di ogni risultato sanitario e socioeconomico misurato. Sebbene la prevalenza di qualsiasi tipo di esperienze infantili avverse fosse simile tra uomini e donne, la prevalenza di quattro o più tipi di esperienze infantili avverse era maggiore tra le donne. La prevalenza di esperienze infantili avverse è stata più alta anche tra le persone di età compresa tra i 18-24 e i 25-34 anni, in particolare la prevalenza di quattro o più tipi di esperienze infantili avverse rispetto ad altre fasce d’età. Il rischio più elevato tra i gruppi più giovani potrebbe essere dovuto alle differenze tra le coorti di rischio, alla disponibilità a rivelare o alla capacità di ricordare le esperienze infantili avverse. Anche l’aumento della mortalità tra le persone con esperienze infantili avverse più elevate potrebbe contribuire a questo modello. Le strategie per prevenire le esperienze infantili avverse in primo luogo e per intervenire con coloro che sono stati esposti a esperienze infantili avverse potrebbero contribuire a ridurre la prevalenza di comportamenti a rischio per la salute in giovane età adulta e i conseguenti esiti negativi per la salute. Queste strategie potrebbero anche contribuire a spezzare il ciclo multigenerazionale delle esperienze infantili avverse, in quanto questi gruppi di età sono più propensi a creare famiglie o a crescere figli. Sono state osservate anche significative disuguaglianze razziali/etniche: L’AI/AN, i neri e gli altri gruppi razziali/etnici hanno avuto prevalenze sostanzialmente più alte di quattro o più tipi di esperienze infantili avverse rispetto ai bianchi. Le comunità potrebbero concentrarsi sulla riduzione dei fattori di stress che questi gruppi potrebbero subire a causa del fatto di vivere in quartieri sotto-risorse e del trauma storico e continuo causato dal razzismo sistemico o dalla povertà multigenerazionale derivante dalle limitate opportunità educative ed economiche (14).

La depressione, il bere pesantemente, il fumo, il basso livello di istruzione, la mancanza di assicurazione sanitaria e la disoccupazione sono stati significativamente associati a esperienze infantili negative. Ricerche precedenti hanno anche documentato la connessione tra esperienze infantili negative e l’uso di sostanze e il suicidio (6), sottolineando l’importanza di prevenire le esperienze infantili negative come strategia per affrontare la crisi da overdose di oppioidi, ridurre la prevalenza del suicidio e prevenire le principali cause di morte negli Stati Uniti. La prevenzione di esperienze infantili negative è possibile con gli sforzi dello Stato e della comunità per costruire famiglie e comunità resistenti, fornire sostegno ai genitori per sviluppare capacità positive di genitorialità e di gestione e aumentare l’accesso e l’uso di servizi sanitari completi (14,15).

I risultati di questo rapporto sono soggetti ad almeno sei limitazioni. In primo luogo, i pregiudizi di richiamo e di desiderabilità sociale potrebbero ridurre l’accuratezza delle esperienze infantili avverse auto-riferite, sottovalutando così l’effettiva prevalenza di esperienze infantili avverse. In secondo luogo, la causalità non può essere dedotta da questi dati trasversali. In terzo luogo, i dati provengono da 25 stati e potrebbero non essere generalizzabili ad altri stati. In quarto luogo, i dati non valutano la gravità, la frequenza o la durata delle esperienze infantili avverse, né contrastano gli effetti di specifici tipi di esperienze infantili avverse. In quinto luogo, non è stato possibile controllare i fattori che potrebbero influenzare sia le esperienze infantili avverse che i risultati selezionati (ad esempio, la posizione socioeconomica della famiglia durante l’infanzia). Infine, il modulo BRFSS per le esperienze infantili avverse è un breve strumento di sorveglianza della salute pubblica. Come tale, esso identifica un insieme limitato di esperienze infantili avverse e non l’intera gamma delle avversità infantili. Nonostante queste limitazioni, i risultati di questo studio possono aiutare diversi settori, tra cui medici, ricercatori, responsabili politici e il pubblico, ad apprezzare le connessioni tra l’esposizione cumulativa alle avversità e i risultati mentali, fisici e socioeconomici.

Fondamentale per la prevenzione delle esperienze infantili avverse è la creazione di relazioni e ambienti sicuri, stabili e nutrienti per tutti i bambini e le famiglie. L’approccio globale del CDC alla prevenzione delle esperienze infantili avverse utilizza molteplici strategie derivate dalle migliori prove disponibili (14). Queste strategie enfatizzano la prevenzione precoce e includono 1) il rafforzamento dei sostegni economici per le famiglie (ad esempio, crediti d’imposta sul reddito, politiche di lavoro a favore della famiglia); 2) la promozione di norme sociali che proteggano dalla violenza e dalle avversità (ad esempio, campagne di educazione pubblica a sostegno dei genitori e di una genitorialità positiva, approcci di tipo “bystander” a sostegno di comportamenti relazionali sani); 3) la garanzia di un inizio forte per i bambini (ad esempio, 4) migliorare le competenze per aiutare i genitori e i giovani a gestire lo stress, a gestire le emozioni e ad affrontare le sfide quotidiane (ad esempio, programmi di apprendimento sociale ed emotivo, programmi di incontri sicuri e di abilità relazionali salutari, abilità genitoriali e approcci di relazione familiare); 5) mettere in contatto i giovani con adulti e attività di cura (ad esempio, programmi di mentoring e di doposcuola). La sesta strategia consiste nell’intervenire per ridurre i danni immediati e a lungo termine attraverso una migliore assistenza primaria per identificare e affrontare l’esposizione a esperienze infantili negative con screening, referral e supporto, servizi incentrati sulle vittime e l’avanzamento dell’assistenza traumatologica per bambini, giovani e adulti con una storia di esposizione a esperienze infantili negative. Questo è importante per ridurre le conseguenze delle esperienze infantili negative e per aiutare a proteggere la prossima generazione di bambini dall’esposizione alla violenza e ad altre esperienze negative, come l’abuso di sostanze in casa. Diversi studi hanno documentato che è possibile ridurre in modo sostanziale le esperienze infantili avverse e possono avere benefici ampi e duraturi (14–16). Ad esempio, le strategie di prevenzione delle esperienze negative dell’infanzia sono associate a risultati accademici più elevati e a una riduzione della depressione, del comportamento suicida, dei tassi di arresto e di incarcerazione e dell’uso di sostanze nell’adolescenza e nell’età adulta (14).

Le esperienze infantili negative possono contribuire a un grande onere per la salute pubblica attraverso molteplici esiti. Sono disponibili approcci efficaci e completi per prevenire le esperienze infantili negative. Gli Stati e le comunità possono utilizzare dati e risorse come gli ACE (Preventing Adverse Childhood Experiences) del CDC: Sfruttare le migliori prove disponibili (14) per comprendere meglio le esperienze infantili negative nelle loro località, dare priorità alla prevenzione delle esperienze infantili negative e migliorare il benessere mentale, fisico e sociale delle loro popolazioni nel corso della vita (14).

Cosa si sa già su questo argomento?

Le esperienze infantili negative sono comuni e sono associate a molti problemi di salute e di vita in età adulta.

Cosa viene aggiunto da questo rapporto?

Quasi il 16% degli adulti nella popolazione dello studio ha riportato quattro o più tipi di esperienze infantili avverse, che sono state associate in modo significativo con risultati di salute peggiori, comportamenti a rischio per la salute e sfide socio-economiche. Le frazioni attribuibili alla popolazione che rappresentano le potenziali riduzioni percentuali dei risultati variavano dall’1,7% per il sovrappeso o l’obesità al 44,1% per la depressione.

Quali sono le implicazioni per la pratica della salute pubblica?

L’utilizzo delle migliori prove disponibili per creare relazioni e ambienti sicuri, stabili e nutrienti può prevenire esperienze infantili negative e potrebbe potenzialmente prevenire condizioni croniche adulte, depressione, comportamenti a rischio per la salute e risultati socioeconomici negativi.

References

1. Publisher Full Text
2. Life course health consequences and associated annual costs of adverse childhood experiences across Europe and North America: a systematic review and meta-analysis.. Lancet Public Health. 2019; 4:e517-28. DOI | PubMed
3. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults: the adverse childhood experiences (ACE) study.. Am J Prev Med. 1998; 14:245-58. DOI | PubMed
4. Pathways from childhood abuse and other adversities to adult health risks: the role of adult socioeconomic conditions.. Child Abuse Negl. 2016; 51:390-9. DOI | PubMed
5. Childhood adversity and adult chronic disease: an update from ten states and the District of Columbia, 2010.. Am J Prev Med. 2015; 48:345-9. DOI | PubMed
6. The effect of multiple adverse childhood experiences on health: a systematic review and meta-analysis.. Lancet Public Health. 2017; 2:e356-66. DOI | PubMed
7. Adverse childhood experiences and life opportunities: shifting the narrative.. Child Youth Serv Rev. 2017; 72:141-9. DOI
8. Capitalizing on advances in science to reduce the health consequences of early childhood adversity.. JAMA Pediatr. 2016; 170:1003-7. DOI | PubMed
9. Prevalence of adverse childhood experiences from the 2011–2014 Behavioral Risk Factor Surveillance System in 23 states.. JAMA Pediatr. 2018; 172:1038-44. DOI | PubMed
10. 2018. Publisher Full Text
11. Violence-related disparities experienced by black youth and young adults: opportunities for prevention.. Am J Prev Med. 2018; 55:462-9. DOI | PubMed
12. Adverse childhood experiences and the risk of premature mortality.. Am J Prev Med. 2009; 37:389-96. DOI | PubMed
13. 2018. Publisher Full Text
14. CDC. Preventing adverse childhood experiences (ACES): leveraging the best available evidence.. ; 2019. Publisher Full Text
15. 2016.. Publisher Full Text
16. A systematic review of trials to improve child outcomes associated with adverse childhood experiences.. Am J Prev Med. 2019; 56:756-64. DOI | PubMed
17. Examination of the factorial structure of adverse childhood experiences and recommendations for three subscale scores.. Psychol Violence. 2014; 4:432-44. DOI | PubMed
18. An illustration of and programs estimating attributable fractions in large scale surveys considering multiple risk factors.. BMC Med Res Methodol. 2009; 9:7. DOI | PubMed
19. CDC. 2017. Publisher Full Text