Sintomi respiratori e oculari tra i dipendenti di un Indoor Waterpark Resort – Ohio, 2016

Nel luglio 2015, un dipartimento della sanità municipale dell’Ohio ha ricevuto denunce di sintomi respiratori e oculari da parte degli avventori di un parco acquatico al coperto. In risposta, il dipartimento della salute ha condotto un sondaggio online nell’agosto 2015, attraverso il quale 19 (68%) clienti e dipendenti hanno segnalato bruciore agli occhi, irritazione al naso, difficoltà respiratorie e vomito. L’11 agosto 2015, il dipartimento della salute ha richiesto una valutazione dei rischi per la salute da parte dell’Istituto nazionale per la sicurezza e la salute sul lavoro del CDC per caratterizzare la prevalenza dei sintomi tra i dipendenti e determinare l’eziologia dei sintomi legati al lavoro. Nel gennaio 2016, gli investigatori del CDC hanno effettuato uno studio epidemiologico trasversale, un campionamento ambientale e una valutazione del sistema di ventilazione (1). I risultati hanno suggerito che i sottoprodotti della disinfezione con cloro e le condizioni ambientali hanno contribuito a una maggiore prevalenza di sintomi respiratori e oculari legati al lavoro tra i dipendenti del parco acquatico rispetto ai dipendenti di altre aree del resort. Le raccomandazioni comprendevano la manutenzione del sistema di ventilazione, la modifica delle pratiche di lavoro per diminuire la quantità di precursori dei sottoprodotti di disinfezione e la risposta tempestiva alle segnalazioni dei sintomi da parte dei dipendenti.

I parchi acquatici interni sono ambienti ricreativi chiusi che possono essere associati a malattie causate da endotossine e sottoprodotti di disinfezione. I sottoprodotti della disinfezione con cloro, come il cloroformio e le clorammine, si formano quando il cloro, il disinfettante più comunemente usato nei luoghi acquatici (per esempio, le piscine), reagisce con altre sostanze chimiche presenti nell’acqua. Per esempio, le clorammine si formano quando il cloro si combina con sostanze contenenti azoto, come urina, sudore, cellule della pelle e prodotti per la cura personale provenienti dal corpo dei nuotatori (2). I livelli dei sottoprodotti di disinfezione nei locali acquatici e nell’aria circostante dipendono da fattori quali la chimica dell’acqua, il carico di bagnanti e l’igiene, la quantità di spruzzi e spruzzi (cioè il disturbo della superficie dell’acqua) e la ventilazione (3). I sottoprodotti della disinfezione possono portare a problemi di qualità dell’acqua e dell’aria, in particolare negli impianti acquatici interni, e possono causare irritazioni oculari e respiratorie.

Indagine epidemiologica

Nell’ambito di una visita in loco di 3 giorni nel gennaio 2016, gli investigatori del CDC hanno somministrato un questionario per ricorrere ai dipendenti per quanto riguarda la demografia, il lavoro e la storia medica e i sintomi specifici legati al lavoro che si sono verificati durante le 4 settimane precedenti. I sintomi sono stati considerati correlati al lavoro se hanno iniziato a lavorare e sono migliorati quando erano assenti dal lavoro. Ai partecipanti è stato chiesto di escludere i sintomi associati a un raffreddore o a un’infezione respiratoria. I dipendenti di età ≥18 anni hanno fornito il consenso informato orale. Il consenso informato scritto per la partecipazione è stato ottenuto dai genitori o dai tutori legali dei dipendenti di età inferiore ai 18 anni.

I dipendenti del resort nel reparto acquatico e nello stand della concessione del parco acquatico sono stati classificati come dipendenti del parco acquatico (esposti); i dipendenti che lavorano in altre aree del resort sono stati classificati come dipendenti non appartenenti al parco acquatico (non esposti). È stata valutata la frequenza dei sintomi legati al lavoro. Un caso è stato definito come tre o più sintomi correlati al lavoro (irritazione agli occhi, irritazione al naso, tosse, respiro affannoso, respiro affannoso, respiro corto, senso di oppressione al petto o mal di gola) di qualsiasi durata che si sono verificati in un dipendente del resort durante le 4 settimane precedenti. È stato calcolato un rapporto di prevalenza regolato e un intervallo di confidenza del 95% utilizzando la regressione log-binomiale per valutare le variabili associate al rispetto della definizione del caso.

Dei 112 dipendenti che hanno lavorato nel resort durante la visita in loco, 91 (81%) hanno partecipato. L’età media era di 19 anni (range = 15-65 anni), mentre 47 (52%) erano maschi. Quarantotto (53%) dipendenti hanno segnalato sintomi legati al lavoro, di cui 12 (25%) avevano preso una media di 2 giorni di assenza dal lavoro (range = 1-5), e sette (15%) hanno richiesto assistenza medica per i sintomi legati al lavoro nelle 4 settimane precedenti. I sintomi legati al lavoro più frequentemente segnalati tra i dipendenti del parco acquatico sono stati l’irritazione agli occhi (62%), la tosse (56%) e l’irritazione al naso (51%) (Tabella).

Ventinove (32%) dipendenti hanno soddisfatto la definizione del caso, 24 (83%) dei quali erano dipendenti del parco acquatico e cinque (17%) non erano dipendenti del parco acquatico. Il fatto di essere un dipendente del parco acquatico e di avere l’asma attuale è stato associato al rispetto della definizione del caso, ma l’età <18 anni, il sesso maschile e l’essere un fumatore attuale non lo sono stati. Dopo aver adeguato l’età come variabile continua e l’asma attuale, i dipendenti del parco acquatico erano più propensi a soddisfare la definizione del caso rispetto ai dipendenti non addetti al parco acquatico (rapporto di prevalenza adeguato = 3,8; intervallo di confidenza del 95% = 1,4-16,2).

Indagini ambientali e di ventilazione

In questa struttura, i servizi idrici comprendevano un’area giochi per bambini, una piscina per le attività, una fortezza della pioggia con un’area per gli schizzi e un secchio che scaricava periodicamente 1.000 galloni d’acqua, quattro scivoli, una vasca idromassaggio e un centro benessere. Il resort comprendeva anche un hotel, un centro congressi, un bar, un negozio di souvenir, una galleria, uno stand in concessione e un’area uffici. La stessa società gestisce il resort dal 2013. I campioni d’aria dell’area per le endotossine, il cloro e il cloroformio raccolti in 3 giorni consecutivi di campionamento in sei punti del parco acquatico hanno rilevato livelli ben al di sotto dei limiti di esposizione professionale (1). La temperatura dell’aria e l’umidità relativa nel parco acquatico sono state registrate ogni minuto mentre il parco acquatico era aperto per 3 giorni di campionamento. La temperatura media giornaliera dell’aria era inferiore e l’umidità relativa era superiore al range raccomandato per gli ambienti acquatici (4).

I test di chimica dell’acqua sono stati eseguiti utilizzando un kit standard di test di corrispondenza dei colori in quattro punti del parco acquatico. Le concentrazioni di cloro combinato, di cui le clorammine sono un sottoinsieme, nell’acqua erano pari o superiori allo standard interno del parco acquatico di 0,2 ppm in tutti i 3 giorni della valutazione, indicando la presenza di clorammine. Nessuna legionella o micobatterio è stata coltivata da campioni di acqua della vasca idromassaggio e della spa.

La valutazione del sistema di riscaldamento, ventilazione e condizionamento dell’aria (HVAC) ha individuato diverse aree di preoccupazione. Secondo i progetti, il progetto del sistema HVAC dovrebbe essere in grado di soddisfare gli standard e le linee guida attuali del Codice sanitario acquatico modello di CDC (5). Tuttavia, ad un’ispezione visiva, i ventilatori di cinque delle sei unità HVAC del parco acquatico non erano operativi, riducendo sostanzialmente il flusso d’aria nel parco acquatico. Il sistema di distribuzione dell’aria del parco acquatico non ha fornito un flusso d’aria con un movimento d’aria sufficiente appena sopra la superficie dell’acqua e del ponte (dove si accumulano i sottoprodotti di disinfezione volatilizzati, che sono più pesanti dell’aria) per dirigere l’aria contaminata verso le prese d’aria di ritorno. L’aria di ritorno è stata parzialmente ricircolata e il resto è stato espulso dal parco acquatico attraverso pile sul tetto.

Raccomandazioni

Sono state fornite al resort raccomandazioni basate sulla gerarchia dei controlli. * Sono stati consigliati controlli ingegneristici come la manutenzione e la riparazione dei sistemi HVAC del parco acquatico e la possibile riconfigurazione del sistema di distribuzione dell’aria per migliorare la rimozione dei contaminanti dell’aria appena sopra la superficie dell’acqua e del ponte, così come l’incoraggiamento agli avventori e ai dipendenti del dipartimento acquatico a fare la doccia prima di entrare in acqua per ridurre la quantità di sottoprodotti di disinfezione precursori (ad esempio, urina, sudore, cellule della pelle e prodotti per la cura personale) che i nuotatori introducono nell’acqua. CDC raccomanda inoltre ai nuotatori di fare regolarmente delle pause bagno. Altre raccomandazioni includono l’incoraggiamento di una tempestiva segnalazione dei sintomi da parte dei dipendenti ai loro supervisori e l’implementazione di un sistema per monitorare e seguire le segnalazioni da parte della direzione del resort per identificare le possibili cause e prendere le opportune azioni correttive.

Discussione

Anche se le concentrazioni di cloro e cloroformio nell’aria nel resort acquatico erano basse, una costellazione di sintomi legati al lavoro coerenti con l’esposizione ai sottoprodotti della disinfezione era circa quattro volte più comune tra i dipendenti del parco acquatico che tra i non addetti al parco acquatico. Sintomi respiratori e oculari simili sono stati descritti in epidemie in luoghi acquatici interni che implicano sottoprodotti di disinfezione (6–8). I test di chimica dell’acqua hanno indicato la presenza di cloro combinato, incluse le clorammine. I sistemi HVAC, che svolgono un ruolo importante nella rimozione dei contaminanti dell’aria, sono stati sottoposti a scarsa manutenzione e non hanno funzionato correttamente. Ciò è stato riflesso dalle temperature dell’aria al di sotto e dall’umidità relativa al di sopra degli intervalli raccomandati. I livelli di endotossine erano bassi, e né la legionella né i micobatteri sono stati rilevati durante il campionamento, suggerendo che queste cause note di sintomi respiratori e oculari associati alle strutture acquatiche avevano meno probabilità di contribuire ai sintomi in questo parco acquatico interno rispetto ai sottoprodotti di disinfezione. Insieme, i risultati delle indagini suggeriscono che i sottoprodotti di disinfezione e le condizioni ambientali hanno probabilmente contribuito alla maggiore prevalenza di sintomi tra i dipendenti del parco acquatico.

I risultati di questo rapporto sono soggetti ad almeno tre limitazioni. In primo luogo, la valutazione è avvenuta in inverno, un periodo di esposizione potenzialmente più basso perché il parco acquatico è rimasto aperto per meno ore. Tuttavia, ciò comporterebbe probabilmente la sottovalutazione di un effetto. In secondo luogo, i campionatori d’aria personali per i sottoprodotti di disinfezione o le endotossine non possono essere collocati sui dipendenti del parco acquatico perché potrebbero interferire con le mansioni lavorative o bagnarsi e non funzionare correttamente. Questo limitava la capacità di valutare le associazioni tra esposizioni e sintomi a livello di singolo dipendente. Infine, i sottoprodotti di disinfezione sono una grande classe di composti, ma sono stati valutati i livelli di aria di un solo membro rappresentativo, il cloroformio. Le clorammine sono state precedentemente associate a sintomi di irritazione come quelli riportati in questa struttura (9); tuttavia, attualmente non esiste un metodo analitico affidabile per misurarli in aria o in acqua (10).

I parchi acquatici interni costituiscono un settore in espansione. Il primo parco acquatico al coperto degli Stati Uniti è stato inaugurato nel 1994. Si stima che entro il 2015 ci saranno 192 strutture in tutta la nazione, che attireranno milioni di visitatori ogni anno. Questa indagine evidenzia la necessità di un attento monitoraggio e manutenzione dei sistemi di ventilazione e dei sistemi idrici per prevenire le malattie in queste grandi e complesse strutture acquatiche al coperto e per i funzionari della sanità pubblica, i medici e gli operatori dei parchi acquatici al coperto per comprendere il rischio di sintomi respiratori e oculari negli avventori e nei dipendenti.

Cosa si sa già su questo argomento?

I parchi acquatici interni sono ambienti complessi in cui i problemi di qualità dell’aria e dell’acqua possono causare malattie. Le clorammine, che si formano quando il cloro disinfettante reagisce con sostanze contenenti azoto (ad es. urina, sudore) provenienti dal corpo dei nuotatori, sono note cause di sintomi oculari e respiratori nelle strutture acquatiche.

Cosa viene aggiunto da questo rapporto?

L’indagine sulla malattia segnalata in un resort acquatico al coperto in Ohio ha rilevato che i dipendenti del parco acquatico avevano circa quattro volte più probabilità di avere sintomi oculari e respiratori legati al lavoro rispetto ai dipendenti di altre aree del resort. La valutazione ambientale ha rilevato che i livelli di cloro combinato, di cui le clorammine sono un sottoinsieme, nell’acqua superavano le linee guida raccomandate, ma i livelli di cloro e cloroformio (un sottoprodotto rappresentativo della disinfezione) nell’aria erano bassi. Sistemi di ventilazione non correttamente funzionanti, con conseguente accumulo di sottoprodotti di disinfezione e temperatura al di sotto e umidità relativa al di sopra degli intervalli raccomandati, hanno probabilmente contribuito alla maggiore prevalenza di sintomi tra i dipendenti del parco acquatico rispetto ai dipendenti non addetti al parco acquatico.

Quali sono le implicazioni per la pratica sanitaria pubblica?

Per prevenire le malattie associate all’acqua a scopo ricreativo causate da endotossine e sottoprodotti di disinfezione nei parchi acquatici interni, sono necessari un monitoraggio attento e la manutenzione dei sistemi di ventilazione e dell’acqua. I dipendenti e gli avventori dei parchi acquatici interni devono segnalare tempestivamente i sintomi, il che potrebbe indicare che è necessaria un’ulteriore attenzione alla qualità dell’acqua e dell’aria e al funzionamento dei sistemi di ventilazione. Fare la doccia prima di entrare in acqua e fare regolari pause bagno può ridurre i livelli dei precursori dei sottoprodotti di disinfezione introdotti nell’acqua.

References

1. 2017. Publisher Full Text
2. World Health Organization. 2006. Publisher Full Text
3. Assessment of occupational and public exposure to trichloramine in Swiss indoor swimming pools: a proposal for an occupational exposure limit.. Ann Occup Hyg. 2012; 56:264-77. DOI | PubMed
4. American Society of Heating, Refrigerating and Air-Conditioning Engineers, Inc.. 2015.. Publisher Full Text
5. CDC. 2016. Publisher Full Text
6. CDC. Respiratory and ocular symptoms among employees of a hotel indoor waterpark resort—Ohio, 2007.. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009; 58:81-5.. Publisher Full Text | PubMed
7. Health effects associated with indoor swimming pools: a suspected toxic chloramine exposure.. Public Health. 2008; 122:195-200. DOI | PubMed
8. 2008. Publisher Full Text
9. Exposure to trichloramine and respiratory symptoms in indoor swimming pool workers.. Eur Respir J. 2007; 29:690-8. DOI | PubMed
10. 2012. Publisher Full Text