Tendenze nella prevalenza e nell’incidenza del disturbo da deficit di attenzione e iperattività tra adulti e bambini di diversi gruppi razziali ed etnici

Introduzione

L’interesse per la fenomenologia e la continuità del disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD) in tutto l’arco della vita è aumentato. Inizialmente motivato dai risultati dei sintomi clinici dell’ADHD negli adulti con disfunzioni cerebrali minime,¹ studi prospettici di campioni dell’infanzia^2,3 e rapporti di aumento dei sintomi dell’ADHD in genitori di giovani con ADHD⁴ hanno fornito prove convergenti sulla continuità dell’ADHD in età adulta. Il crescente numero di esiti negativi associati all’ADHD in età adulta (ad esempio, l’aumento dei tassi di incidenti automobilistici, il fallimento della relazione, la disoccupazione, l’uso di sostanze, le infezioni sessualmente trasmissibili [MST], e il suicidio) evidenziano l’importanza di individuare e trattare il disturbo. Tuttavia, permangono interrogativi sul processo diagnostico e sulla reale prevalenza dell’ADHD tra gli adulti, nonché sui fattori che possono impedirne l’individuazione.

Le stime della prevalenza dell’ADHD negli adulti sono state ricavate da campioni clinici e comunitari. La prevalenza aggregata dell’ADHD negli adulti in 20 paesi dalle Indagini sulla salute mentale mondiale⁵ è stato del 2,8%, con tassi più elevati nei Paesi a reddito più elevato. Le stime di prevalenza dell’ADHD nelle indagini nazionali rappresentative delle famiglie degli adulti negli Stati Uniti sono state del 5,2% nella replica del National Comorbidity Survey Replication.⁶ e il 2,5% per il sottotipo combinato dell’ADHD nell’Indagine epidemiologica nazionale sull’alcol e le patologie correlate.⁷ La coerenza nei correlati sociodemografici dell’ADHD degli adulti nei 2 sondaggi comunitari di campioni rappresentativi a livello nazionale di adulti negli Stati Uniti^6,8 fornisce una base per indagare le disparità nel riconoscimento e nel trattamento dell’ADHD in ambito clinico; in particolare, il sesso maschile, il livello di istruzione superiore, lo stato civile divorziato e la razza bianca/etnicità non ispanica sono stati associati a una maggiore probabilità di diagnosi in 1 o più studi.^6,8

La natura trasversale delle indagini sulle famiglie preclude l’esplorazione delle tendenze temporali nell’ampiezza dell’ADHD degli adulti. Invece, le stime indirette della prevalenza dell’ADHD e delle tendenze temporali negli Stati Uniti sono state ricavate da database amministrativi, comprese le impostazioni di cura gestite,^9,10 assicurazione sanitaria del datore di lavoro,¹¹ Medicaid,¹² e le cure primarie.¹³ Questi studi hanno dimostrato un aumento costante del numero di adulti negli Stati Uniti con diagnosi e trattamento per l’ADHD. Nel più grande studio di un campione rappresentativo a livello nazionale di medici di assistenza primaria, Fairman et al.¹³ ha registrato un aumento del 36% della prevalenza dell’ADHD tra il 2008-2009 e il 2012-2013. Un aumento parallelo è stato documentato nei registri scandinavi, un contesto in cui i pazienti hanno un’assistenza sanitaria universale,^14,15 quindi è improbabile che l’aumento sia attribuibile esclusivamente a modifiche della copertura assicurativa sanitaria.

Nonostante la crescente conoscenza dell’ADHD negli adulti nella popolazione generale, è stato difficile caratterizzare in modo esaustivo le tendenze nella diagnosi e nel trattamento dell’ADHD tra gli adulti a causa delle differenze nel campionamento e nei metodi. Gli studi differiscono notevolmente nella progettazione e nelle caratteristiche del campione e hanno utilizzato metodi diagnostici e criteri divergenti per l’ADHD, che vanno da approcci categorici formali a liste di controllo dei sintomi dimensionali.⁹ Inoltre, pochi studi hanno preso in considerazione le differenze nelle tendenze diagnostiche osservate tra un’ampia gamma di gruppi razziali/etnici. Abbiamo valutato il sistema di cartelle cliniche elettroniche della Kaiser Permanente Northern California (KPNC) per il periodo dal 1° gennaio 2007 al 31 dicembre 2016, per quantificare le tendenze nella prevalenza e nell’incidenza della diagnosi di ADHD negli adulti tra 7 gruppi razziali/etnici. In particolare, abbiamo testato le seguenti ipotesi: (1) che la diagnosi di ADHD negli adulti è in aumento, possibilmente ad un tasso più elevato rispetto ai bambini di età compresa tra i 5 e gli 11 anni, (2) che persistono differenze significative nella prevalenza e nell’incidenza per sesso e razza/etnia, (3) che la diagnosi di ADHD negli adulti è associata ad altri disturbi mentali diagnosticati, e (4) che l’ADHD è associata negativamente ad esiti sanitari selezionati.

Metodi

Fonte dei dati

Kaiser Permanente Northern California è un grande sistema integrato di erogazione di assistenza sanitaria che fornisce assistenza medica completa a più di 4 milioni di individui. La popolazione dei membri della KPNC è generalmente rappresentativa della popolazione regionale complessiva, anche se gli estremi della distribuzione del reddito possono essere sottorappresentati.¹⁶ Le cartelle cliniche sono state utilizzate per estrarre informazioni demografiche e cliniche, tra cui l’età, il sesso, la razza/etnia, lo stato civile, lo stato occupazionale, le diagnosi mediche dalle visite ambulatoriali e ospedaliere e l’uso della farmacia. Il reddito familiare mediano della famiglia e il livello di istruzione non erano direttamente disponibili, pertanto il reddito familiare mediano della famiglia e il livello di istruzione sono stati calcolati sulla base del censimento statunitense del 2010 e dell’American Community Survey 2006-2010. Il progetto dello studio è stato rivisto e approvato dal comitato di revisione istituzionale della regione KPNC, inclusa la rinuncia al consenso informato, poiché la ricerca non comportava più di un rischio minimo per i partecipanti. Il nostro rapporto ha seguito la linea guida per il rafforzamento della segnalazione degli studi osservazionali in epidemiologia (STROBE) per gli studi di coorte.

Campione di studio e misure

La coorte di studio primaria era composta da 5 282877 pazienti adulti che hanno ricevuto cure presso la KPNC tra il 1° gennaio 2007 e il 31 dicembre 2016. Abbiamo identificato le diagnosi di ADHD dalle cartelle cliniche elettroniche degli incontri ospedalieri e ambulatoriali sulla base della Classificazione Internazionale delle Malattie, dei codici diagnostici della Nona Revisione (ICD-9) (314.x) e dei codici diagnostici ICD-10 (F90.x). La diagnosi dell’ADHD nel sistema KPNC si basa tipicamente su quanto segue: anamnesi medica; anamnesi del capo o che presenta preoccupazioni; esame dello stato mentale; e capacità funzionale e colloquio clinico strutturato da parte di un medico psichiatra qualificato e abilitato. Per coloro che hanno ricevuto una nuova diagnosi da adulti, l’insorgenza di sintomi nell’infanzia deve essere segnalata. Nel lavoro pilota condotto con 50 partecipanti in preparazione allo studio, 47 adulti (94%) con diagnosi di ADHD durante il periodo di studio sono stati valutati da uno psichiatra, psicologo o infermiere psichiatra abilitato e sono stati successivamente trattati con farmaci per l’ADHD. Per facilitare il confronto con altre banche dati e per determinare la specificità delle tendenze negli adulti, abbiamo anche ottenuto le cartelle cliniche per i bambini di età compresa tra i 5 e gli 11 anni per stimare le prevalenze corrispondenti.

Le covariate includevano sesso, età, razza/etnicità, reddito familiare mediano basato sul tratto di censimento e livello di istruzione, stato civile, stato di occupazione, utilizzo dell’assistenza sanitaria e comorbidità psichiatrica e fisica. La razza/etnicità è stata auto-identificata come una delle seguenti: Afroamericano o nero (nero), Indiano Americano o Nativo dell’Alaska (AIAN), Nativo Hawaiano o di altre isole del Pacifico (NHPI), Latino o Ispanico (ispanico), non ispanico bianco (bianco), Asiatico Americano (asiatico), o altro. Le comorbilità psichiatriche sono state identificate sulla base dei codici diagnostici delle visite ambulatoriali e ospedaliere. Abbiamo calcolato una variabile dicotomica per stabilire se i partecipanti hanno avuto 1 o più visite sanitarie (in ricovero o ambulatoriali) all’anno durante il periodo di studio come misura dell’utilizzo dell’assistenza sanitaria.¹⁷

Anche se non è un obiettivo primario, sono state selezionate 3 misure di associazioni negative di ADHD per riflettere le conseguenze negative identificate nella letteratura sull’ADHD per adulti. In primo luogo, dati i rapporti precedenti di aumento della frequenza dei problemi di salute fisica,¹⁸ abbiamo esaminato l’utilizzo dell’assistenza sanitaria come definito in precedenza. In secondo luogo, motivato da rapporti coerenti di aumento dei tassi di lesioni accidentali tra gli individui con ADHD,¹⁹ abbiamo esaminato se i partecipanti con ADHD avevano maggiori probabilità di avere frequenti visite al reparto di emergenza (ED) (definite come ≥3 visite ad un ED durante il periodo di studio di 10 anni documentato nella cartella clinica). Infine, i risultati di una coorte nazionale longitudinale del 2018 hanno confermato le precedenti affermazioni secondo cui le IST sono più frequenti nei soggetti affetti da ADHD.²⁰ Pertanto, abbiamo utilizzato i codici ICD-9 o ICD-10 per esaminare le differenze nella proporzione interessata da una o più diagnosi di IST durante il periodo di studio.

Analisi statistica

Abbiamo stimato i tassi di prevalenza annuale per la diagnosi di ADHD negli adulti e nei bambini per razza/etnia per ogni anno del periodo di studio (2007-2016). Il test di Cochran-Armitage trend test è stato eseguito per dimostrare i cambiamenti dei tassi di prevalenza annuale nel tempo per razza/etnia durante il periodo di studio.

Sono state condotte analisi di regressione logistica univariate e multivariabili per stimare i rapporti di probabilità (OR) per la diagnosi prevalente di ADHD in base a fattori demografici, tra cui sesso, razza/etnia, età, reddito familiare mediano basato sull’area, livello di istruzione mediano basato sull’area, stato civile, stato occupazionale e utilizzo dell’assistenza sanitaria. Sono stati utilizzati modelli di regressione logistica multivariabile per valutare l’associazione di altre diagnosi psichiatriche, che si verificano in qualsiasi momento durante l’iscrizione alla KPNC, con la diagnosi di ADHD prevalente. Questi includono il disturbo depressivo, il disturbo bipolare, il disturbo da uso di sostanze e il disturbo di personalità, che sono tra le comorbidità più frequenti negli adulti con ADHD.²¹ Abbiamo anche incluso i disturbi pervasivi dello sviluppo, i disturbi alimentari e i disturbi psicotici, che sono stati associati anche all’ADHD.^21,22,23,24 I modelli contenenti l’aggiustamento per le diagnosi psichiatriche sono stati valutati per la multicollinearità; tutti i fattori di inflazione della varianza erano inferiori a 3,5, il che indica che la multicollinearità non era una preoccupazione. Infine, abbiamo esaminato le associazioni della diagnosi di ADHD con associazioni negative, tra cui l’uso frequente di ED, un maggiore utilizzo dell’assistenza sanitaria e la diagnosi di IST, utilizzando la regressione logistica con la diagnosi di ADHD prevalente come variabile indipendente.

Per le analisi supplementari, abbiamo stimato l’incidenza annuale (casi per 10.000 persone-anno) per la diagnosi di ADHD per razza/etnicità per ogni anno nel periodo di studio (2007-2016). Il test di Cochran-Armitage trend test è stato eseguito per dimostrare le variazioni dei tassi di incidenza annuale nel tempo per razza/etnia durante il periodo di studio. Per calcolare il tasso di incidenza, i codici diagnostici ICD dovevano essere i primi ad essere registrati dall’iscrizione. I membri con meno di 2 anni di arruolamento continuo prima della loro diagnosi di ADHD indice sono stati esclusi dal calcolo dell’incidenza. Sono state condotte analisi di regressione del rischio proporzionali di Cox univariate e multivariabili per stimare i rapporti di rischio per lo sviluppo di ADHD incidente in base ai fattori demografici elencati in precedenza e ad altre diagnosi psichiatriche durante l’arruolamento in KPNC.

Le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando la versione 9.3 del SAS (SAS Institute). Le analisi sono state effettuate da gennaio 2017 a settembre 2019. P<05/05 è stata considerata statisticamente significativa e tutti i test sono stati effettuati a 2 code. Un totale di 1.609.723 partecipanti (30,47%) mancavano informazioni sul reddito e sull’istruzione del tratto di censimento, 1.625.722 (30,77%) mancavano informazioni sullo stato civile e 2.845.824 (53,87%) mancavano informazioni sullo stato di occupazione, tutte gestite attraverso l’approccio dell’indicatore mancante.

Risultati

Prevalenza

La tabella 1 mostra la distribuzione delle caratteristiche demografiche e l’esito negativo negli adulti in base allo stato di ADHD. Tra i 5-282877 adulti (1-155-790 [21,9%] di età compresa tra 25-34 anni; 2 667-562 [50,5%] donne; 2 204-493 [41,7%] bianchi) identificati in KPNC dal 1 gennaio 2007 al 31 dicembre 2016, 59 371 individui (1,12%) hanno avuto una diagnosi di ADHD. La prevalenza è aumentata dallo 0,43% nel 2007 allo 0,96% nel 2016. La figura mostra i tassi di prevalenza annuale tra gli adulti per gruppo razziale/etnico. Durante il periodo di studio, la prevalenza annuale dell’ADHD negli adulti è aumentata per ogni razza/etnia. Gli individui bianchi hanno sempre avuto i tassi di prevalenza più alti, passando dallo 0,67% nel 2007 all’1,42% nel 2016 rispetto all’aumento dello 0,11% allo 0,35% tra gli individui asiatici, dallo 0,11% allo 0,39% tra gli individui NHPI, dallo 0,22% allo 0,69% tra gli individui neri, dallo 0,25% allo 0,65% tra gli individui ispanici, dallo 0,29% allo 0,71% tra gli individui identificati come altri, e dallo 0,56% all’1,14% tra gli individui AIAN.

Figura.Tassi di prevalenza del disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) tra adulti e bambini nel Kaiser Permanente Northern California System, 2007-2016Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (Quinta Edizione) è stato pubblicato nel 2013. La razza/etnicità è stata auto-identificata come 1 delle seguenti: Afroamericano o nero (nero), Indiano Americano o Nativo dell’Alaska (AIAN), Nativo Hawaiano o di altre isole del Pacifico (NHPI), Latino o Ispanico (ispanico), non ispanico bianco (bianco), Asiatico Americano (asiatico), o altro.

Per valutare la misura in cui le tendenze osservate erano specifiche per gli adulti e per facilitare il confronto con altri campioni, abbiamo esaminato la prevalenza nei bambini di età compresa tra i 5 e gli 11 anni trattati al KPNC durante lo stesso periodo (Figura). Tra gli 867 453 bambini di età compresa tra i 5 e gli 11 anni (424 4499 [48,9%] ragazze; 260 236 [30,0%] individui bianchi), 41 491 (4,78%) hanno avuto una diagnosi di ADHD. Mentre questa prevalenza era più di 4 volte maggiore di quella osservata negli adulti, la prevalenza è aumentata solo del 26,4% (cioè dal 2,96% nel 2007 al 3,74% nel 2016) tra i bambini rispetto all’aumento del 123,3% osservato negli adulti (cioè dallo 0,43% allo 0,96%).

La tabella 2 mostra le associazioni grezze e corrette delle caratteristiche demografiche con la diagnosi di ADHD tra gli adulti. Le probabilità di diagnosi erano più basse tra tutti i gruppi di età più anziani rispetto ai pazienti di età compresa tra i 18 e i 24 anni (ad esempio, i pazienti di età compresa tra i 55 e i 64 anni): OR, 0,375; 95% CI, 0,363-0,388; P</01; pazienti di età superiore ai 65 anni: OR, 0,094; 95% IC, 0,088-0,101; P<-001); più bassa tra le donne rispetto agli uomini (OR, 0,943; 95% IC, 0,928-0,959; P<-001); più bassa tra i membri di tutti i gruppi etnici e razziali non bianchi rispetto ai pazienti bianchi (ad esempio, i pazienti asiatici: OR, 0,248; 95% di CI, 0,240-0,257; P<-001; pazienti NHPI: OR, 0.273; 95% IC, 0.236-0.317; P<<.001); più alto tra i pazienti divorziati o separati rispetto ai pazienti single (OR, 1.131; 95% IC, 1.093-1.171; P<.001); più basso tra i pensionati e i disoccupati e quelli con status occupazionale sconosciuto rispetto ai lavoratori dipendenti (pensionati: OR, 0,278; 95% CI, 0,267-0,290; P</011; disoccupati: OR, 0,881; 95% IC, 0,859-0,904; P<-001; sconosciuto: OR, 0,618; 95% IC, 0,606-0,629; P<-001) ma superiore tra gli studenti (OR, 1,430; 95% IC, 1,363-1,500; P<-001) ma superiore tra gli studenti (OR, 1,430; 95% IC, 1,363-1,500; P<-001).001); più elevato tra coloro che vivono in tratti di censimento con un reddito familiare mediano più elevato rispetto a coloro che vivono in tratti di censimento con un reddito familiare mediano inferiore a 30.000 dollari (ad esempio, da 150.000 a <200.000 dollari): O, 1.905; 95% CI, 1.764-2.058; P<<.001; ≥ $200.000: OR, 2,034; 95% CI, 1,744-2,372; P&thinsp;001); e superiore tra coloro che vivono in tratti di censimento con più residenti con un diploma universitario rispetto a quelli che vivono in tratti di censimento con meno del 25% di residenti con un diploma universitario (ad esempio, dal 50% a <75%: O, 1,903; 95% CI, 1,852-1,955; P<<.001; ≥75%: O, 2,156; 95% CI, 2,062-2,256; P<<1001). Queste associazioni erano generalmente simili nella direzione nel modello multivariabile, con variazioni di grandezza. Tuttavia, dopo l’aggiustamento, l’essere uno studente è stato associato negativamente alla diagnosi (OR aggiustato, 0,910; 95% CI, 0,865-0,957; P<<<.001), e le probabilità erano leggermente inferiori e l’associazione non era significativa per coloro che si trovano in tratti di censimento con livelli di reddito mediano più alti rispetto alla categoria più bassa (ad esempio, da $150.000 a <$200.000): O, 0,926; 95% CI, 0,853-1,006; P==.07; ≥ $200.000: O, 0,940; 95% CI, 0,802-1,101; P==.44).

La tabella 3 mostra le associazioni della presenza di altre diagnosi psichiatriche durante il periodo di studio con la diagnosi di ADHD. Adattandosi alle caratteristiche demografiche, tutte le categorie di disturbo psichiatrico comorbido sono state associate ad un aumento delle probabilità di ADHD; le associazioni più forti sono state osservate per il disturbo alimentare (OR, 15.869; 95% CI, 15.100-16.677; P<<.001), il disturbo bipolare (OR, 8.566; 95% CI, 8,363-8,774; P<-001), disturbo depressivo (OR, 7,788; 95% CI, 7,648-7,932; P<-001), disturbo della personalità (OR, 5.947; 95% CI, 5,764-6,135; P<-001) e disturbo d’ansia (OR, 5,139; 95% CI, 5,044-5,236; P<-001). Quando le comorbilità sono state ulteriormente regolate (modello 2), tutte le associazioni sono state ridotte in ampiezza (disturbo alimentare: OR, 5,192; 95% CI, 4,926-5,473; P</011; disturbo depressivo: OR, 4,118; 95% di CI, 4,030-4,207; P</011; disturbo bipolare: OR, 4,722; 95% CI, 4,556-4,894; P<-001; disturbo d’ansia; OR, 2,438; 95% CI, 2,385-2,491; P<-001). Disturbi psicotici (OR, 0,775; 95% CI, 0,739-0,812; P<-001) e disturbi della personalità (OR, 0,477; 95% CI, 0,457-0,499; P<-001).001) erano associati a minori probabilità di diagnosi di ADHD, mentre i disturbi pervasivi dello sviluppo non erano associati alla diagnosi di ADHD (OR, 0,950; 95% CI, 0,861-1,048; P==.31) (Tabella 3).

La tabella 4 mostra le sale operatorie per le visite di disfunzione erettile, l’utilizzo dell’assistenza sanitaria e le diagnosi di IST durante il periodo di studio tra gli adulti con e senza diagnosi di ADHD. Adeguando solo le caratteristiche demografiche, quelle con diagnosi di ADHD hanno avuto maggiori probabilità di ottenere tutti e 3 gli esiti (visite di disfunzione erettile): OR, 1,752; 95% CI, 1,718-1,787; P<-001; utilizzo dell’assistenza sanitaria: OR, 1,812; 95% CI, 1,770-1,854; P<1001; diagnosi di IST: 1,766; 95% CI, 1,715-1,818; P<1001). Dopo un ulteriore aggiustamento per le comorbidità psichiatriche, tutte e 3 le associazioni erano ancora statisticamente significative, ma ridotte in grandezza. Quelli con ADHD mostravano ancora un maggiore utilizzo dell’assistenza sanitaria (OR, 1.303; 95% CI, 1.272-1.334; P</011) e maggiori probabilità di diagnosi di IST (OR, 1.).289; 95% CI, 1,251-1,329; P<-001) ma ha avuto minori probabilità di visite ED (OR, 0,911; 95% CI, 0,892-0,930; P<-001).

Figura.Tassi di prevalenza del disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD) tra adulti e bambini nel Kaiser Permanente Northern California System, 2007-2016Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (Quinta Edizione) è stato pubblicato nel 2013. La razza/etnicità è stata auto-identificata come 1 delle seguenti: Afroamericano o nero (nero), Indiano Americano o Nativo dell’Alaska (AIAN), Nativo Hawaiano o di altre isole del Pacifico (NHPI), Latino o Ispanico (ispanico), non ispanico bianco (bianco), Asiatico Americano (asiatico), o altro.

Incidenza

Il numero di casi di ADHD e di anni-persona di osservazione tra i 5-82-877 membri adulti della KPNC identificati dal 1 gennaio 2007 al 31 dicembre 2016, in base alle caratteristiche demografiche e agli esiti negativi, appare nella eTabella 1 del Supplemento. Il tasso complessivo di incidenza annuale dell’ADHD per adulti adulti per 10.000 persone-anno è aumentato da 9,43 nel 2007 a 13,49 nel 2016. La eFigure nel Supplemento mostra i tassi di incidenza annuale tra i diversi gruppi razziali ed etnici. Durante il periodo di studio, un aumento statisticamente significativo dell’incidenza dell’ADHD negli adulti si è verificato in ogni gruppo razziale / etnico, tranne che tra gli individui AIAN. I bianchi hanno avuto costantemente i tassi di incidenza più alti durante tutto il periodo di studio, passando da 14,28 per 10.000 persone-anno nel 2007 a 18,42 nel 2016. Le differenze tra i bianchi e i membri di altre razze/etnie sono diminuite un po’ nel tempo, in particolare tra i neri e gli asiatici, che sono stati tra quelli con le incidenze più basse nel 2007. In particolare, dal 2007 al 2016, il tasso di incidenza annuale dell’ADHD per adulti per 10.000 persone-anno è aumentato da 3,23 a 6,88 tra gli individui asiatici, da 4,67 a 7,54 tra gli individui NHPI, da 4,68 a 10,62 tra gli individui neri, da 6,22 a 10,76 tra gli individui ispanici, da 6,18 a 9,94 tra i membri di altri gruppi razziali/etnici, e da 9,90 a 13,16 tra gli individui AIAN. Gli aumenti nel tempo sono stati leggermente curvilinei in tutti i gruppi razziali/etnici; tra gli individui AIAN, che costituivano il gruppo più piccolo, la tendenza è stata molto curvilinea e ha raggiunto il suo picco nel 2014 (eFigure nel Supplemento).

Utilizzando i casi di diagnosi di ADHD, la eTable 2, la eTable 3 e la eTable 4 nel supplemento riflettono associazioni generalmente simili a quelle viste utilizzando i dati di prevalenza. Un’eccezione è stata che la più alta incidenza di diagnosi di ADHD è stata osservata negli studenti e nei disoccupati rispetto agli occupati (studenti: OR corretto, 1,656; 95% IC, 1,564-1,753; P<-001; disoccupati: OR corretto, 1,323; 95% IC, 1,280-1,368; P<-001).

Discussione

L’aumento dei tassi di ADHD negli adulti nel nostro campione conferma i risultati di diversi altri grandi studi su campioni sia di comunità che di assistenza primaria nei registri statunitensi e scandinavi.^12,13,14,25 Questo aumento globale dei tassi di ADHD non può essere attribuito a coperture assicurative o a sistemi di servizi sanitari specifici per paese. Piuttosto, potrebbe riflettere il crescente riconoscimento dell’ADHD negli adulti da parte di medici e altri medici, nonché la crescente consapevolezza dell’ADHD da parte dell’opinione pubblica durante il decennio in esame. La mancanza di aumento dell’ADHD nei giovani nel nostro campione è coerente con i risultati di una meta-analisi del 2014.²⁶ I nostri dati non sono in grado di stabilire se le tendenze del nostro studio riflettono diagnosi valide, un aumento della ricerca di trattamenti per l’ADHD tra gli adulti e/o un maggiore riconoscimento da parte dei medici nel sistema KPNC. Ci sono molte sfide nella diagnosi dell’ADHD negli adulti rispetto alle definizioni e alle valutazioni consolidate nei giovani.

Gli adulti bianchi in questo studio hanno avuto costantemente i tassi più alti di ADHD per tutto il periodo di studio, mentre gli adulti asiatici e NHPI hanno avuto i tassi più bassi. Questo modello è stato particolarmente evidente per la prevalenza dell’ADHD negli adulti (Figura) ed è coerente con i recenti dati nazionali sulle diagnosi cliniche¹³ e con le stime delle diagnosi cliniche nella replica dell’Indagine Nazionale sulla Comorbilità.⁶ Risultati simili mostrano tassi più bassi di disturbi dell’umore negli adulti appartenenti a minoranze razziali ed etniche in diversi sondaggi della comunità statunitense.²⁷

Una possibilità è che la maggiore prevalenza dell’ADHD negli adulti bianchi potrebbe essere una vera scoperta.²⁸ Il modello che abbiamo osservato negli adulti imita i nostri risultati nei bambini di età compresa tra i 5 e gli 11 anni nella KPNC, così come quelli di uno studio precedente di bambini della stessa età iscritti alla Kaiser Permanente della California del Sud,²⁹ che ha riportato che la prevalenza dell’ADHD nei pazienti asiatici e delle isole del Pacifico (cioè, 1,1%) era bassa rispetto ai pazienti bianchi (cioè, 4,5%). Tuttavia, i tassi più bassi di ADHD negli adulti neri del nostro campione non erano evidenti nei giovani neri, nei quali la prevalenza dell’ADHD si è avvicinata a quella dei bianchi entro la fine del periodo di studio.

Le differenze razziali/etniche potrebbero anche riflettere tassi diversi di ricerca di cure o di accesso alle cure. Poiché questo studio è stato condotto utilizzando i dati della KPNC, le differenze nell’accesso alle cure legate allo status assicurativo dovrebbero essere evitate, anche se altre risorse abilitanti potrebbero essere distribuite in modo diseguale.³⁰ Il background razziale/etnico è noto per giocare un ruolo importante nelle opinioni sui servizi di salute mentale e sull’utilizzo dell’assistenza sanitaria,³¹ e le preferenze del medico.³² Inoltre, i tassi di ricerca di diagnosi per ottenere farmaci stimolanti per uso non medico possono essere più comuni tra i pazienti bianchi e non bianchi.³³ Le disparità etniche potrebbero anche essere causate da differenze nella rilevazione o nell’attribuzione dei sintomi dell’ADHD nelle minoranze razziali ed etniche, anche se le prove per questo tipo di pregiudizio sono contrastanti.^34,35,36 Infine, le influenze culturali sulla manifestazione o l’espressione dell’ADHD potrebbero portare a variazioni razziali ed etniche dei tassi.³⁷

Miglioramento cognitivo farmacologico con prescrizione e stimolanti illegali tra gli individui non diagnosticati con ADHD è stato notato per essere in aumento.³⁸ I nostri risultati dell’aumento del rischio di diagnosi di ADHD in coloro che vivono in tratti di censimento con livelli mediani di istruzione più alti e del più alto rischio di diagnosi di ADHD in quelli identificati come studenti possono riflettere che alcuni individui stanno cercando diagnosi e trattamento per scopi di miglioramento cognitivo.

I nostri risultati relativi alla comorbilità con ADHD in tutte le categorie diagnostiche sono stati coerenti con i modelli di comorbilità nei campioni di grandi comunità. Nelle Indagini sulla salute mentale nel mondo,⁵ Il 17,7% degli adulti con ADHD soddisfa anche i criteri per 3 o più altre classi di disturbi mentali. Questo evidenzia l’importanza dell’ADHD come disturbo multisistemico che richiede una valutazione completa, indipendentemente dalla condizione primaria che ha portato all’ingresso nel trattamento. Anche il trattamento dell’ADHD nel contesto delle condizioni comorbide richiede un’ulteriore considerazione. L’uso di farmaci stimolanti senza il riconoscimento del disturbo bipolare comorboso o dell’ansia potrebbe portare ad un loro esacerbazione. Inoltre, la nostra scoperta di un aumento della diagnosi di IST tra i pazienti affetti da ADHD, anche dopo l’adeguamento per le comorbilità, ha confermato i risultati di uno studio basato sulla popolazione di Taiwan del 2018²⁰ e ha chiare implicazioni preventive.

Una delle principali sfide nella diagnosi dell’ADHD negli adulti è che la valutazione si basa tipicamente sull’autodenuncia retrospettiva dell’informatore. Inoltre, quando viene valutata in gioventù, l’ADHD è spesso la condizione primaria, mentre negli adulti, le malattie comorbide possono offuscare l’attribuzione dei sintomi all’ADHD. Inoltre, le conseguenze dell’ADHD (ad esempio, abuso di sostanze o problemi comportamentali) possono anche complicare il quadro clinico. Questo evidenzia la necessità di una valutazione completa degli adulti affetti da ADHD che si concentri sulla sovrapposizione delle sue caratteristiche principali con quelle di altre condizioni, nonché una storia dettagliata dell’evoluzione e delle conseguenze dell’ADHD. Un’altra distinzione tra ADHD adulta e infantile risiede nei percorsi di identificazione. Mentre gli adulti possono riconoscere i propri sintomi e cercare un trattamento, i giovani sono più propensi a sottoporsi alla valutazione a causa del riconoscimento da parte di un genitore o di un insegnante. Le diagnosi di ADHD adulto vs. bambino differiscono anche nelle soglie dei sintomi (5 vs. 6) che potrebbero influenzare la sensibilità diagnostica e la specificità nel delineare l’ADHD da altre forme di malattia.

Limitazioni

Mentre la scala del campione KPNC utilizzato nel presente lavoro è senza precedenti, un limite fondamentale è che deriva da un unico sistema di assistenza sanitaria in una specifica regione degli Stati Uniti. Da notare, i confronti precedenti tra i residenti della California del Nord che partecipano al sistema KPNC e quelli che non li trovano altamente comparabili, anche se una percentuale più bassa di individui bianchi non ispanici e di partecipanti a reddito molto basso erano presenti nel sistema KPNC.¹⁶ Tuttavia, la coerenza dei nostri risultati con quelli di altre regioni, Paesi e sistemi sanitari ha aumentato la fiducia nella loro generalizzabilità. Come osservato in precedenza, poiché si tratta di uno studio sull’incidenza e la prevalenza amministrativa, non siamo stati in grado di distinguere le vere differenze nei tassi di disordine dalle differenze nei tassi di trattamento. Studi longitudinali sull’ADHD negli adulti basati sulla popolazione sarebbero utili per affrontare questo problema.

Conclusioni

Nonostante queste limitazioni, abbiamo confermato l’aumento dei tassi di diagnosi di ADHD tra gli adulti per un periodo di 10 anni, anche se con tassi di rilevazione sostanzialmente inferiori tra i principali sottogruppi razziali/etnici del nostro campione. Indipendentemente dalle spiegazioni delle differenze razziali/etniche nelle diagnosi di ADHD, i nostri risultati suggeriscono 2 importanti sforzi futuri per colmare le lacune nel riconoscimento, nella diagnosi e nel trattamento dell’ADHD nei sottogruppi razziali/etnici. In primo luogo, ci dovrebbe essere una maggiore attenzione per uno screening attento, imparziale, strutturato e la documentazione dei sintomi attraverso lo sviluppo, soprattutto perché il campo cerca di delineare ulteriormente la precedenza temporale dell’ADHD, i modelli di comorbilità e le sue conseguenze. In secondo luogo, occorre prestare maggiore attenzione alle influenze culturali sulla ricerca e la somministrazione di assistenza sanitaria, insieme a una maggiore comprensione delle varie differenze sociali, psicologiche e biologiche tra razze ed etnie, nonché ad approcci culturalmente sensibili per identificare e trattare l’ADHD nella popolazione totale.

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