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Valutazione dei tassi di maltrattamento infantile negli Stati con l’espansione di Medicaid contro gli Stati senza espansione di Medicaid

Brown ECB, Garrison MM, Bao H, Qu P, Jenny C, et al. - 14 Giugno 2019
traduzione a cura di Aggiornamenti in Medicina

Introduzione

Diversi studi hanno dimostrato che gli individui che sperimentano eventi avversi nell’infanzia sono maggiormente a rischio di sviluppare diverse malattie in età adulta, tra cui le malattie cardiache e il cancro.1,2,3 Cinque dei dieci eventi inclusi nell’attuale questionario di screening per l’esperienza dell’infanzia avversa sviluppato da questi studi si riferiscono al maltrattamento dei bambini, un termine ampio che comprende l’abuso e la trascuratezza fisica, sessuale ed emotiva.4

Il costo monetario totale stimato dei casi confermati di maltrattamento infantile che si verificano in un solo anno negli Stati Uniti, comprese le cure mediche a vita e le perdite di produttività, è compreso tra i 124 e i 428 miliardi di dollari.5,6,7 Il costo a vita per ogni persona che subisce un maltrattamento è di 210.012 dollari, di cui più di 43.000 dollari rappresentano costi medici diretti.7 Questi numeri rappresentano solo i casi confermati. I servizi di protezione dei bambini (CPS) ricevono più di 3 milioni di referti all’anno, che rappresentano circa il 5% di tutti i bambini.8 Una volta aggiunti i casi non segnalati, si stima che il 15,2% dei bambini negli Stati Uniti subisca ogni anno un maltrattamento da parte dei servizi di assistenza.9

Molto lavoro è stato fatto per sviluppare programmi per ridurre il peso significativo del maltrattamento infantile sui bambini, sulle famiglie e sulla società. Pochi programmi, tuttavia, si sono dimostrati costantemente efficaci nel ridurre i tassi di maltrattamento.10,11,12,13 Sono state proposte politiche e programmi che affrontano alcuni dei fattori di rischio di maltrattamento (ad esempio, povertà, accesso limitato dei genitori alle cure psichiatriche) come mezzo per prevenire indirettamente il maltrattamento infantile.14 Uno studio15 ha dimostrato che la politica di congedo familiare retribuito della California del 2004 è stata associata a una significativa riduzione del tasso di traumi cranici abusivi rispetto agli stati senza politiche di congedo analoghe. Un altro studio16 ha dimostrato che l’accesso all’assistenza all’infanzia e la continuità delle politiche sanitarie per l’infanzia sono anche associate a una diminuzione dei tassi di maltrattamento infantile.

Il 1° gennaio 2014, 24 stati e il Distretto di Columbia hanno ampliato i loro programmi Medicaid per includere tutti gli adulti con un reddito annuale al 138% del livello di povertà federale (FPL) come parte dell’Affordable Care Act (ACA)(Figura 1).17,18 Altri sette Stati hanno ampliato i loro programmi in un secondo momento, fino al 1° luglio 2016.19 Sebbene l’espansione fosse destinata ad estendersi a livello nazionale, la Corte Suprema degli Stati Uniti ha stabilito che gli Stati potevano scegliere di non partecipare, e 19 Stati lo hanno fatto.20 L’espansione di Medicaid è stata accreditata nel 2015 con l’ampliamento della copertura a 11 milioni di adulti.21 Questo aumento della copertura assicurativa medica ha avuto un effetto positivo sulla stabilità finanziaria e su diversi risultati sanitari nella popolazione a basso reddito.22,23,24,25 La percentuale di genitori non assicurati che vivono negli Stati con l’espansione di Medicaid è scesa del 33% dal 2013 al 2014.26 Gli studi hanno dimostrato che l’espansione dell’ACA Medicaid ha portato a un miglioramento dello stato di salute mentale dei genitori a basso reddito.22,25

Figura 1.Stato dell’espansione di Medicaid per Stato al 31 dicembre 2016

I risultati di questi studi suggeriscono che l’espansione di Medicaid è stata associata alla stabilità finanziaria dei genitori e all’accesso alle cure psichiatriche. Perché questi sono importanti fattori di rischio per il maltrattamento,27 L’espansione della Medicaid può anche essere stata associata a risultati di maltrattamento infantile, compresi abusi fisici e negligenza. Poiché l’espansione della Medicaid non è avvenuta in tutti gli stati o allo stesso tempo, questo permette di confrontare non solo gli esiti del maltrattamento all’interno degli stati che hanno espanso la Medicaid prima e dopo l’espansione, ma anche gli stessi esiti del maltrattamento tra gli stati che hanno espanso la Medicaid e quelli che non l’hanno fatto.

Abbiamo condotto questo studio ecologico per esaminare e quantificare l’associazione tra l’espansione statale di Medicaid e i tassi di abuso e abbandono dei bambini. Abbiamo ipotizzato che gli stati e gli anni con l’espansione di Medicaid avrebbero avuto tassi più bassi di abusi fisici sui bambini e di abbandono rispetto agli stati e agli anni senza l’espansione di Medicaid.

Grafico 1.Stato dell’espansione di Medicaid per Stato al 31 dicembre 2016

Metodi

Abbiamo condotto uno studio ecologico perché l’esposizione di interesse (cioè l’espansione di Medicaid) era intrinsecamente a livello di gruppo. L’obiettivo non era quello di comprendere le associazioni a livello individuale, ma piuttosto le associazioni di un cambiamento di politica a livello statale. Inoltre, le decisioni dei responsabili politici in merito all’espansione di Medicaid, almeno nel contesto di questa indagine, sarebbero probabilmente ruotate intorno a cambiamenti nei risultati aggregati a livello statale piuttosto che a cambiamenti per individui specifici, quindi il disegno adottato è il più appropriato. Lo studio ha seguito la linea guida per il rafforzamento della segnalazione degli studi osservazionali in epidemiologia(STROBE, Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology). Questo studio è stato esentato dalla revisione completa da parte del Seattle Children’s Hospital e dei comitati di revisione istituzionale dell’Università di Washington perché i dati sono stati aggregati e non sono state registrate informazioni identificabili; non è stata indicata la deidentificazione.

Dati e campione

Abbiamo utilizzato i dati demografici e i dati sui maltrattamenti provenienti dal National Child Abuse and Neglect Data System (NCANDS) Child Files (eMethods in the Supplement).28 Questo set di dati amministrativi comprende i dati a livello di bambini per tutte le segnalazioni di maltrattamenti sui bambini indagate dal CPS in tutti i 50 stati e nel Distretto di Columbia. Abbiamo incluso i dati per il 2010 fino al 2016 per catturare le tendenze dei tassi di maltrattamento per diversi anni prima e dopo l’espansione di Medicaid. Il 2016 è stato utilizzato come anno di interruzione dello studio perché è stato l’anno più recente per il quale erano disponibili dati completi per l’esposizione, i risultati e le covariate come descritto di seguito.

Esposizione

L’esposizione di interesse era se uno stato ha ampliato Medicaid il 1° gennaio 2014 o dopo il 1° gennaio 2014. Lo stato dell’esposizione a livello statale è stato determinato sulla base delle informazioni sull’espansione di Medicaid disponibili attraverso la Henry J. Kaiser Family Foundation (KFF).17 I dati sull’espansione di Medicaid della KFF sono stati utilizzati in precedenza in altri studi che valutano i risultati dell’espansione per stato.19,24 Le informazioni sull’ammissibilità al Medicaid per i genitori di figli a carico, espresse in percentuale del taglio del FPL in ogni stato e per ogni anno, sono state ottenute dalla KFF.29 Gli Stati che hanno ampliato Medicaid dopo il 1° gennaio 2014 sono stati inclusi nel gruppo ampliato solo per il periodo in cui hanno effettivamente ampliato Medicaid.

Risultato

Il risultato principale, utilizzando i dati NCANDS, è stato il tasso di incidenza dei rinvii sottoposti a screening per abuso fisico o negligenza per 100.000 bambini di età inferiore ai 6 anni all’anno in ogni stato. Questi rinvii a CPS hanno soddisfatto i criteri all’assunzione, indicando che un’indagine è giustificata per 1 o diversi tipi di maltrattamento. Una volta completata l’indagine, la preoccupazione per il maltrattamento può essere classificata come motivata, non comprovata, o diverse categorie di disposizione tra. Se più bambini sono inclusi in 1 referral, ogni bambino conta come un caso separato. Se lo stesso bambino viene deferito a CPS più di una volta all’anno, quel bambino viene contato una volta per ogni deferimento a CPS. Per determinare la popolazione infantile per stato e anno abbiamo utilizzato le stime della popolazione per la ricerca epidemiologica dei Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie, che si basano su un’ampia gamma di dati online per la ricerca epidemiologica.30

Abbiamo incluso tutti i rinvii controllati anziché solo i casi comprovati. Questa decisione si basava su ricerche precedenti che dimostravano che il processo decisionale per la giustificazione è incoerente e soggetto a cambiamenti e pregiudizi politici.31 e quella piccola differenza nella recidiva dei genitori e negli altri esiti sembra evidente tra i bambini i cui casi sono stati comprovati e quelli i cui casi non lo sono stati.32,33,34,35 Questa decisione è coerente con altri studi recenti che utilizzano i dati CPS.16,36,37,38,39 I rinvii sottoposti a screening sono stati stratificati in base al tipo di maltrattamento (abuso fisico o negligenza) e hanno incluso casi sottoposti a screening per una risposta alternativa. In entrambi i gruppi sono stati inclusi casi con preoccupazione sia per abuso fisico che per negligenza.

Sebbene alcuni dei fattori di rischio per l’abuso sessuale siano gli stessi dell’abuso fisico o della negligenza,27 abbiamo scelto di escludere i casi in cui l’abuso sessuale era l’unico tipo di maltrattamento; gli autori di abusi sessuali hanno meno probabilità di essere genitori o tutori rispetto ai casi di abuso fisico o di negligenza, quindi l’espansione di Medicaid non è stata pensata per influire su questi casi nello stesso modo, anche se gli autori erano idonei a Medicaid attraverso l’espansione.40,41,42 Abbiamo anche escluso i casi in cui mancava il tipo di maltrattamento o la disposizione o l’abuso emotivo era l’unico tipo di maltrattamento, perché questa categoria è catturata in modo incoerente nei registri CPS a causa dell’assenza di una definizione consensuale,43,44 perché alcuni stati non includono l’abuso emotivo come categoria separata di maltrattamento,45 e perché gli studi hanno dimostrato che l’abuso emotivo è significativamente sottovalutato. Sono stati esclusi anche i decessi per maltrattamento perché i dati identificativi dello stato sono mascherati in NCANDS per i casi che hanno portato alla morte in modo tale che non siamo stati in grado di determinare il loro stato di esposizione.

Risultato intermedio

Abbiamo utilizzato i dati a livello statale KFF sul numero stimato di adulti con figli a carico che hanno una copertura assicurativa per determinare l’associazione delle politiche di espansione di Medicaid con la copertura Medicaid tra i genitori in ogni stato, un possibile passo intermedio nell’associazione tra le politiche di espansione di Medicaid e i risultati del maltrattamento infantile.46 Le stime del KFF si basano su ulteriori analisi dell’indagine sulla popolazione attuale del Census Bureau statunitense.47 e i supplementi sociali ed economici annuali.48

Covariates

Abbiamo incluso le seguenti variabili a livello statale come possibili fattori di confusione sulla base dei fattori che si sono dimostrati associati agli esiti di abusi fisici e di negligenza e che si ritiene siano associati all’esposizione, all’espansione di Medicaid. Lo status di politica di congedo familiare retribuito è stato determinato in base ai dati del National Partnership for Women & Families.49 La percentuale di disoccupazione è stata ottenuta dal Bureau of Labor Statistics degli Stati Uniti.50 I dati sul tasso di natalità degli adolescenti sono stati ottenuti dal National Center for Health Statistics National Vital Statistics System.51 La percentuale di famiglie con bambini di età inferiore ai 5 anni che vivono al di sotto del FPL è stata determinata utilizzando le stime dell’American Community Survey dell’US Census Bureau.52 Infine, i dati della lista d’attesa per l’assistenza all’infanzia sono stati ottenuti dal National Women’s Law Center.53

Analisi statistica

Abbiamo confrontato le caratteristiche di base prestabilite degli stati di espansione e nessuno stato di espansione nel 2013. Per confrontare la variazione dei tassi di segnalazione di abusi fisici e negligenza negli stati che hanno ampliato Medicaid rispetto a quelli che non lo hanno fatto durante il periodo di 7 anni di interesse, abbiamo condotto analisi della differenza nella differenza con modelli di regressione lineare generale con effetti fissi di stato e anno (eMethods nel Supplemento) in cui il coefficiente di regressione per l’espansione di Medicaid è interpretabile come una forma generalizzata di differenza nella differenza.54 Le analisi della differenza nella differenza permettono di confrontare un cambiamento nel risultato medio tra un gruppo che ha sperimentato un trattamento e un gruppo che non ha sperimentato il trattamento prima e dopo il trattamento.

Abbiamo calcolato le statistiche descrittive, tra cui la mediana e l’intervallo interquartile (IQR) per la modifica dell’idoneità di Medicaid. Per esaminare l’associazione tra l’esposizione all’espansione di Medicaid e la variazione dell’idoneità di Medicaid è stato utilizzato un modello di regressione lineare generale con stato e anno come effetti fissi per esaminare l’associazione tra l’esposizione all’espansione di Medicaid e la variazione dell’idoneità di Medicaid che è stata trattata come un risultato continuo. Per analizzare ulteriormente l’associazione tra l’esito intermedio del cambiamento di idoneità Medicaid e gli esiti finali di interesse, abuso fisico e negligenza, sono state effettuate analisi di regressione lineare generale. Le stesse analisi sono state condotte per il cambiamento della copertura parentale di Medicaid.

Per tutti i modelli, per identificare i punti di dati influenti, è stato utilizzato l’approccio della differenza nella differenza.55 Questa tecnica diagnostica omette ogni osservazione, una alla volta, e riadatta il modello di regressione per determinare se particolari osservazioni hanno un’influenza sovradimensionata sul modello adattato. Questo approccio ha identificato un inspiegabile quasi raddoppio dei tassi di abuso fisico del West Virginia, probabilmente dovuto a un cambiamento di assunzione di CPS, nel 2014.56 Il West Virginia è stato quindi escluso dalle analisi che includevano i risultati di abusi fisici o di negligenza, anche se sono state condotte analisi secondarie che includevano il West Virginia per valutare l’impatto potenziale dell’esclusione. Le analisi sono state condotte anche escludendo diversi altri potenziali outlier. Il numero di casi evitati dopo l’espansione è stato calcolato sulla base della stima del tasso di outcome e della popolazione infantile nota negli stati di non espansione per gli anni dal 2014 al 2016.

Tutte le analisi sono state condotte utilizzando la SAS, versione 9.4 (SAS Institute, Inc.). Le analisi sono state condotte dal 12 aprile 2018 al 26 marzo 2019. Tutti i valori di P su due lati sono stati considerati statisticamente significativi al P</05.

Risultati

Abbiamo analizzato i dati NCANDS per 31 stati e il Distretto di Columbia che hanno ampliato Medicaid e 19 stati che non lo hanno fatto nel periodo dal 1° gennaio 2010 al 31 dicembre 2016. La tabella 1 mostra che prima dell’espansione di Medicaid (nel 2013), il tasso medio di natalità degli adolescenti e la percentuale di famiglie con bambini di età inferiore ai 5 anni che vivono al di sotto del FPL erano più alti negli Stati che non hanno ampliato Medicaid che negli Stati che lo hanno fatto. Al contrario, la percentuale di genitori con copertura Medicaid era più bassa negli Stati che non hanno ampliato Medicaid.

Caratteristica di base Statia
Con l’espansione Medicaid (n=31)b Nessuna espansione Medicaid (n = 20)c
Numero di bambini di età inferiore ai 6 anni per Stato 279 291 (79 339-535 097) 354 489 (198 220-550 928)
Numero totale di bambini di età inferiore ai 6 anni 14 008 018 9 845 257
Tasso di disoccupazione, %. 7.3 (6.6-8.1) 6.7 (5.3-7.4)
Tasso di natalità adolescenziale per 1000 donne 23.6 (17.7-30.3) 29.6 (24.8-34.5)
Popolazione USA al di sotto del FPL, %.d 16.8 (13.5-21.2) 20.7 (18.3-23.6)
Genitori con copertura Medicaid, %. 14.6 (12.3-19.5) 9.2 (8.0-13.8)
Stati con lista d’attesa per l’assistenza all’infanzia, n. (%) 12 (39) 7 (35)
Stati con congedo retribuito, n. (%) 2 (6) 0
d.Confronto tra gli Stati con e senza l’espansione di Medicaid nel 2013

Dal 2013 al 2016, la copertura Medicaid per gli adulti con figli a carico è aumentata dell’1,9% (IQR, dallo 0,4% al 4,3%) negli Stati che non hanno ampliato Medicaid e del 4,2% (IQR, dallo 0,9% al 6,0%) negli Stati che lo hanno fatto(Tabella 2). Negli stati che non hanno ampliato Medicaid, la soglia di idoneità di Medicaid per i genitori è diminuita di 6 punti percentuali del FPL (IQR, da -17,0 a 2,5), mentre negli stati che hanno ampliato la soglia di idoneità è aumentata di 42,0 punti percentuali del FPL (IQR, da 5,0 a 81,0). La copertura Medicaid per gli adulti con 1 o più figli a carico è aumentata (0,6 punti percentuali all’anno; 95% di CI, da 0,2 a 1,0) ed è stata associata positivamente allo stato di espansione di Medicaid (1,6 punti percentuali in più per un dato anno; 95% di CI, da 0,1 a 3,0) (eTable 1 nel supplemento). Confrontando gli anni 2013 e 2016, l’espansione di Medicaid è risultata associata a un significativo aumento della percentuale di idoneità di FPL Medicaid, come ci si aspetterebbe (48,6 punti percentuali in più per un dato anno; 95% di CI, da 22,5 a 74,6).

Variazione netta Espansione Medicaid, Mediana (IQR)
Presente (n=31) Assente (n = 20)a
Copertura Medicaid, %. 4,2 (da 0,9 a 6,0) 1,9 (da 0,4 a 4,3)
Idoneità Medicaid, % di FPL 42,0 (da 5,0 a 81,0) -6,0 (da -17,0 a 2,5)
a.Variazione netta dal 2013 al 2016 della copertura Medicaid e dei criteri di ammissibilità Medicaid per gli adulti con figli a carico

Nel 2013, il conteggio di base dei casi di abuso fisico è stato di 176-591 negli stati di espansione e 112-047 negli stati di non espansione, ovvero 1261 e 1138 per 100.000 bambini di età inferiore ai 6 anni, rispettivamente. Il conteggio di base dei casi di abbandono è stato di 64646463 negli stati di espansione e 388265 negli stati di non espansione, o 4615 e 3944 per 100.000, rispettivamente. Dal 2013 al 2016, molti singoli stati dell’espansione di Medicaid e dei gruppi di non espansione hanno registrato una diminuzione dei tassi di abuso fisico e di negligenza(Figura 2). Confrontando l’intero periodo di pre-espansione e post-espansione, gli stati con l’espansione di Medicaid nel suo complesso hanno visto il tasso di abuso fisico diminuire di 68 casi ogni 100/000 bambini di età inferiore ai 6 anni e il tasso di abbandono diminuire di 336 casi ogni 100/000 bambini di età inferiore ai 6 anni. In confronto, il gruppo di stati senza l’espansione di Medicaid ha visto una diminuzione del tasso di abuso fisico di 35 casi per 100/000 e un aumento del tasso di abbandono di 90 casi per 100/000 bambini di età inferiore ai 6 anni.

Grafico 2.Variazione dei tassi di abuso fisico e di trascuratezza rispetto allo Stato per il 2013 vs 2016I tassi di abuso fisico e di abbandono sono espressi come casi su 100.000 bambini di età inferiore ai 6 anni. Le variazioni negative indicano che il tasso è diminuito dal 2013 al 2016. La Louisiana non ha ampliato Medicaid fino al luglio 2016 ed è classificata con gli stati di non espansione in questa analisi. Per il West Virginia (non incluso), la variazione dei tassi di abuso fisico è considerata un’eccezione non dovuta a un cambiamento effettivo, ma a problemi di inaffidabilità dei dati, forse legati a un cambiamento nel 2014 del sistema di assunzione dei servizi di protezione dell’infanzia.56

Latabella 3 mostra le stime per la variazione netta dei tassi di abuso fisico e di abbandono dopo l’espansione di Medicaid negli stati che hanno ampliato Medicaid rispetto agli stati che non lo hanno fatto in nessun anno. Dopo l’espansione di Medicaid, gli stati che hanno ampliato Medicaid hanno avuto meno casi di abbandono segnalati dopo l’aggiustamento per i confonditori (-422 per 100.000 bambini di età inferiore ai 6 anni; 95% di CI, da -753 a -91) rispetto alla variazione del tasso durante quel periodo negli stati di non espansione, che avevano un tasso di base di 3944 per 100.000 bambini di età inferiore ai 6 anni nel 2013 (Tabella 3). Non è stata riscontrata alcuna associazione statisticamente significativa dell’espansione di Medicaid con i tassi di abuso fisico. I risultati sono stati simili se si include il West Virginia e si escludono i dati relativi a possibili stati anomali (eTable 2 e eTable 3 nel supplemento). Né la copertura stessa di Medicaid né i criteri di ammissibilità di Medicaid sono stati associati in modo significativo ai tassi di abuso fisico o di negligenza, con o senza aggiustamenti per i potenziali confonditori (eTable 4 e eTable 5 nel Supplemento). Sulla base di questi risultati, abbiamo stimato che se gli Stati non in espansione avessero ampliato Medicaid, negli Stati Uniti dal 2014 al 2016 sarebbero stati segnalati un totale di 124.981 (95% di CI, 26.921-223.041) casi di negligenza in meno, o una media di 41.660 casi in meno all’anno.

Variabile Stima variabile del tasso per 100 000 bambini di età inferiore a 6 anni per ogni anno di studio (95% IC)b
Abuso fisico Trascurare
Espansione Medicaid -57 (da -213 a 99) -422 (da -753 a -91)c
Politica per la famiglia -101 (da -661 a 459) -1092 (da -2282 a 98)
Tasso di disoccupazione -62 (-125 a 1) -85 (da -219 a 49)
Famiglie che vivono sotto FPL 9 (da -10 a 27) 31 (da -9 a 71)
Nascite adolescenziali 5 (da -21 a 31) -8 (da -63 a 48)
Lista d’attesa per l’assistenza all’infanzia 96 (da -110 a 303) 153 (da -287 a 592)
c.Cambiamenti nei tassi annuali di abuso e di trascuratezza dei minori negli Stati che hanno ampliato la Medicaid rispetto agli Stati che non l’hanno fatto.a

Figura 2.Variazione dei tassi di abuso fisico e di negligenza rispetto allo Stato per il 2013 vs 2016I tassi di abuso fisico e di abbandono sono espressi come casi su 100.000 bambini di età inferiore ai 6 anni. Le variazioni negative indicano che il tasso è diminuito dal 2013 al 2016. La Louisiana non ha ampliato Medicaid fino al luglio 2016 ed è classificata con gli stati di non espansione in questa analisi. Per il West Virginia (non incluso), la variazione dei tassi di abuso fisico è considerata un’eccezione non dovuta a un cambiamento effettivo, ma a problemi di inaffidabilità dei dati, forse legati a un cambiamento nel 2014 del sistema di assunzione dei servizi di protezione dell’infanzia.56

Discussione

Questo studio suggerisce un’associazione tra l’espansione dell’ACA Medicaid e la riduzione della percentuale di rapporti di screening effettuati al CPS per preoccupazioni di trascuratezza nei bambini di età inferiore ai 6 anni. Questa associazione è stata vista anche dopo il controllo per altri fattori, tra cui le politiche a livello statale e le misure che potrebbero influenzare il tasso di segnalazione di abbandono dei bambini ed essere associati con lo stato di espansione di Medicaid in uno stato.

I risultati si aggiungono al piccolo ma crescente numero di prove che dimostrano un’associazione positiva tra una politica sociale e gli esiti del maltrattamento infantile.15,16 La trascuratezza rappresenta circa tre quarti dei casi di maltrattamento infantile segnalati negli Stati Uniti.57 Nonostante sia la forma più comune di maltrattamento infantile, gli sforzi per prevenire la negligenza si sono rivelati difficili in parte a causa della mancanza di consenso su ciò che costituisce la negligenza e su come stratificare al meglio il rischio di negligenza.57,58 Le nostre scoperte offrono una strada promettente per la futura ricerca sulla prevenzione dell’abbandono infantile, soprattutto con l’espansione di Medicaid nei nuovi stati.17

L’assenza di un’associazione significativa tra l’espansione di Medicaid e i tassi di abuso fisico denunciati potrebbe essere dovuta a una delle diverse possibilità. La prima è che potrebbe davvero non esserci alcuna associazione tra l’espansione di Medicaid e gli abusi fisici sui bambini, suggerendo che almeno alcuni dei percorsi che portano ad abusi fisici sono diversi da quelli che portano all’abbandono. Può anche esistere un’associazione tra l’espansione della Medicaid e l’abuso fisico, ma questa associazione si vede solo dopo che è trascorso più tempo o solo per un sottoinsieme di bambini più giovani rispetto alla trascuratezza. Questa possibilità suggerisce che l’associazione è ritardata rispetto a quella vista con la trascuratezza e quindi non è stata catturata nel periodo di studio relativamente breve.

Dopo l’espansione dello stato, alcuni stati hanno visto cambiamenti molto più grandi nell’idoneità e nella copertura rispetto ad altri. Pertanto, abbiamo condotto ulteriori analisi per valutare non solo l’associazione tra l’espansione di Medicaid e i risultati del maltrattamento infantile, ma anche le associazioni tra l’espansione di Medicaid e questi risultati intermedi. Abbiamo scoperto che l’espansione di Medicaid è stata associata ad un aumento della percentuale di tagli di eleggibilità FPL e della percentuale di genitori coperti da Medicaid. Questo risultato è in linea con quelli di ricerche precedenti che dimostrano che l’espansione di Medicaid ha avuto l’effetto desiderato di aumentare la copertura di Medicaid.22,26,59 Sebbene l’espansione di Medicaid sia stata associata in modo indipendente alla percentuale di cutoff di idoneità FPL e alla percentuale di genitori coperti da Medicaid e ai tassi di abbandono, non è stata riscontrata alcuna associazione significativa tra i primi e i secondi. Questa constatazione può suggerire che l’associazione tra l’espansione di Medicaid e la negligenza è complessa e non comporta semplicemente un aumento della copertura. Un’altra possibilità è che esista un’associazione diretta tra l’aumento della copertura e la negligenza, ma non è stata adeguatamente rilevata nelle nostre analisi.

La copertura di Medicaid è aumentata anche negli stati che non hanno ampliato Medicaid. Altri studi hanno attribuito questa constatazione ad un effetto “di benvenuto” tra le persone che erano eleggibili per Medicaid prima dell’espansione, ma che hanno fatto domanda per la copertura Medicaid solo dopo aver appreso di più sulla copertura sanitaria attraverso le discussioni nazionali sull’assistenza sanitaria.59 Nonostante questo cambiamento, abbiamo trovato che l’aumento della copertura Medicaid per i genitori era significativamente più grande negli stati che hanno ampliato Medicaid che negli stati che non lo hanno fatto.

Limitazioni

Questo studio aveva diversi limiti. Considerando l’espansione di Medicaid come un’esposizione binaria potrebbe non aver catturato completamente alcuni dei cambiamenti più complessi che si sono verificati all’interno degli stati. L’espansione di Medicaid può essere associata ad altri cambiamenti di assistenza sanitaria che hanno migliorato la capacità dei pazienti di accedere alle cure e ai servizi in modo diverso nei diversi stati, anche se tutti hanno optato per l’espansione di Medicaid. L’erogazione di Medicaid varia a seconda dello stato. Alcune di queste variazioni sono dovute ai programmi di rinuncia a Medicaid, che consentono agli stati di modificare le regole federali di Medicaid per testare diversi modelli di consegna e di pagamento.60 Ad esempio, al 7 dicembre 2018, sono state approvate 46 deroghe approvate e 25 in attesa della Sezione 1115, relative a questioni così diverse come i requisiti di lavoro di Medicaid e gli incentivi per un comportamento sano.61 Oltre ad aumentare la copertura di Medicaid, l’espansione di Medicaid ha coinvolto anche gli Stati che ricevono fondi federali per coprire il 100% dei nuovi beneficiari di Medicaid.62 Questi fondi aggiuntivi possono aver permesso agli stati di coprire servizi aggiuntivi che influiscono sulla capacità dei genitori di provvedere ai propri figli. Lo studio di misure a livello statale per la fornitura di Medicaid, come il numero di professionisti sanitari pro capite che accettano Medicaid, la valutazione dei programmi di rinuncia a Medicaid stessi, o l’analisi di come gli stati hanno utilizzato i fondi federali aggiuntivi Medicaid possono aiutare a identificare percorsi specifici attraverso i quali si verifica l’associazione tra l’espansione di Medicaid e la diminuzione della trascuratezza dei bambini.

Quando si considera l’idoneità di Medicaid per i genitori in base al reddito, esisteva una notevole eterogeneità tra gli stati anche prima dell’espansione di ACA Medicaid. Abbiamo controllato queste differenze di base conducendo analisi delle differenze di differenza in cui gli stati sono stati confrontati con se stessi prima e dopo l’espansione di Medicaid. Inoltre, non siamo stati in grado di cogliere e includere cambiamenti a livello statale per quanto riguarda le politiche di abuso fisico sui minori e di negligenza e le leggi di segnalazione che avrebbero potuto confondere i nostri risultati. Abbiamo cercato di controllare indirettamente questi cambiamenti controllando altre variabili a livello statale che potrebbero avere un’influenza su di essi, anche se le ricerche future potrebbero valutare l’effetto di questi cambiamenti direttamente raccogliendo e includendo dati sui cambiamenti delle politiche a livello statale nel tempo. È stato precedentemente dimostrato che solo un sottoinsieme di bambini maltrattati viene segnalato al CPS e quindi incluso nel database NCANDS utilizzato per questo studio.63,64 Includere l’intera popolazione di bambini maltrattati potrebbe alterare i risultati rafforzando o indebolendo l’associazione qui vista.

Conclusioni

Questo studio ha rilevato che l’espansione di ACA Medicaid è stata associata a una riduzione del tasso di abbandono dei bambini segnalati, ma senza un cambiamento significativo del tasso di abuso fisico. Da questi risultati emerge che gli studi futuri dovrebbero concentrarsi sulla valutazione di quale sia il meccanismo di questa associazione per determinare se l’espansione di Medicaid previene la trascuratezza infantile e se ulteriori espansioni potrebbero essere progettate per rafforzare questa associazione secondaria.

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Fonte

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