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Visite al Dipartimento di Emergenza degli Stati Uniti e dimissioni ospedaliere tra i pazienti non assicurati prima e dopo l’attuazione della legge sull’assistenza a prezzi accessibili

Singer AJ, Thode HC, Pines JM - 19 Aprile 2019
traduzione a cura di Aggiornamenti in Medicina

Introduzione

Uno degli obiettivi principali del Patient Protection and Affordable Care Act del 2010 (ACA) era quello di ridurre il numero di persone senza assicurazione sanitaria negli Stati Uniti, migliorando al contempo la qualità dell’assistenza sanitaria e riducendo i costi.1 Resta da vedere se questi cambiamenti abbiano raggiunto i loro obiettivi. Diverse disposizioni dell’ACA si sono concentrate sull’assicurazione malattia: (1) l’ampliamento dell’ammissibilità al Medicaid, che in seguito è diventato facoltativo per gli Stati (2014); (2) la creazione di scambi di assicurazione sanitaria (2014); (3) regolamenti sui piani sanitari che consentivano ai giovani adulti di rimanere assicurati dai genitori fino all’età di 26 anni e non consentivano l’esclusione o l’applicazione di tariffe più alte per i pazienti con condizioni preesistenti (2010); (4) i requisiti che la maggior parte degli individui hanno l’assicurazione sanitaria (attuata nel 2014 ma abrogata nel 2018); e (5) le sanzioni ai datori di lavoro per non offrire copertura ai dipendenti (2016). Inoltre, vi erano altri modi in cui l’ACA poteva influire sulla copertura, come i limiti sulla valutazione dell’esperienza e i sussidi. A quanto ci risulta, nessun rapporto ha presentato dati rappresentativi a livello nazionale che descrivano le associazioni longitudinali dell’ACA con le visite di ED e le dimissioni ospedaliere insieme.

Abbiamo esaminato le tendenze delle visite ED e dei ricoveri ospedalieri nel decennio dal 2006 al 2016, compresi i tassi di visita e i cambiamenti nella copertura assicurativa, con particolare attenzione alle visite dopo il 2013, quando le disposizioni assicurative ACA dell’espansione dell’ammissibilità di Medicaid, gli scambi di assicurazione sanitaria e il mandato individuale2 è entrato in vigore. In particolare, volevamo rispondere alla seguente domanda: l’espansione dell’ACA nel 2014 è stata associata a cambiamenti significativi nel numero di visite e di ricoveri per malattie veneree negli Stati Uniti in generale e da parte di persone non assicurate in particolare?

Metodi

Studio Design e impostazione

Abbiamo condotto un’analisi retrospettiva secondaria dei dati del National Hospital Ambulatory Care Survey (NHAMCS) (2006-2016) e del Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) (2006-2016) del National Inpatient Sample, e abbiamo seguito la linea guida per il rafforzamento della segnalazione degli studi osservazionali in epidemiologia(STROBE) per gli studi trasversali. I dati delle indagini del NHAMCS comprendono un campione rappresentativo a livello nazionale delle visite ED negli Stati Uniti e l’HCUP è la più grande raccolta di dati ospedalieri longitudinali. Poiché i dati sono pubblicamente disponibili e deidentificati, il comitato di revisione istituzionale della Stony Brook University non considera questa ricerca come una ricerca su soggetti umani, ed è quindi esente da revisione.

Indagine sull’assistenza ambulatoriale negli ospedali nazionali

I dati del NHAMCS comprendono un campione rappresentativo a livello nazionale di visite di ED in ospedale. L’NHAMCS è condotto dal Centro nazionale per le statistiche sanitarie del Centers for Disease Control and Prevention’s National Center for Health Statistics. Nella parte di ED dell’indagine, un campione a rotazione di circa 400 ED ospedalieri fornisce dati su un campione casuale di visite ai pazienti ogni anno. La gamma di ospedali campione dell’indagine comprende ospedali generali non istituzionali e ospedali per brevi soggiorni (esclusi gli ospedali federali, militari e della Veterans Health Administration) situati negli Stati Uniti. Il campione di probabilità ponderato in 4 fasi consente di estrapolare le stime nazionali dalle unità di campionamento primarie di tutti i 50 stati e del Distretto di Columbia. L’US Census Bureau agisce come agente di raccolta dati per il NHAMCS e forma il personale ospedaliero di ogni ED campionato per la raccolta dei dati, mentre i rappresentanti sul campo esaminano i moduli dei rapporti sui casi per garantire la qualità dei dati. Una descrizione dettagliata del NHAMCS, che comprende il disegno del campione, le procedure di raccolta dei dati, il controllo della qualità sul campo, l’elaborazione dei dati e le procedure di stima, è disponibile sul sito web del National Center for Health Statistics.3

Progetto sui costi e sull’utilizzo dell’assistenza sanitaria

I dati del National Inpatient Sample HCUP sono stati estratti da HCUPnet, lo strumento online disponibile sul sito web dell’Agenzia per la ricerca e la qualità sanitaria. Il National Inpatient Sample contiene informazioni su tutte le dimissioni ospedaliere, compresi i dati sulle caratteristiche demografiche (età, sesso, pagante), nonché le diagnosi e altre variabili degli ospedali comunitari statunitensi, come campione stratificato del 20% proveniente dai database dei pazienti ricoverati dell’Agency for Healthcare Research and Quality’s State Inpatient Databases (Agenzia per la ricerca sanitaria e la qualità).

Risultati

I principali risultati di interesse sono stati il numero di visite di ED, i ricoveri ospedalieri per ED e le dimissioni dall’ospedale durante il periodo di studio. Ogni risultato è stato esaminato per tipo di assicurazione (non assicurata, Medicaid, assicurazione privata e Medicare) sia in termini di numero totale che di relativo payer mix espresso in percentuale di tutti i pazienti. Un’analisi pianificata del sottogruppo comprendeva un sottogruppo di pazienti di età compresa tra i 18 e i 64 anni, in quanto questo gruppo ha meno accesso alle assicurazioni sponsorizzate dal governo.

Analisi statistica

I dati binari sono presentati sotto forma di numeri e frequenze. Serie temporali interrotte utilizzando Joinpoint4 per determinare se le proporzioni delle visite e delle dimissioni di ED sono cambiate, soprattutto nella categoria dei non assicurati, dal 2014 al 2016 rispetto a quelle degli anni precedenti. I modelli dei punti di giunzione sono modelli di regressione lineare in cui le linee con diverse pendenze sono collegate tra loro in punti di giunzione, che sono punti in cui è possibile rilevare i cambiamenti.5 Il software Joinpoint prende i dati di tendenza e si adatta al modello più semplice che i dati consentono. Il programma è stato avviato con il numero minimo di punti di giunzione specificati pari a 0 (cioè una linea retta) e ha testato se è necessario aggiungere altri punti di giunzione al modello per identificare i cambiamenti di tendenza statisticamente significativi. I test di significatività sono stati determinati utilizzando un metodo di permutazione di Monte Carlo, con 5000 repliche con errori non autocorrelati, per identificare modelli che sono statisticamente diversi da una singola linea di regressione lineare.5 Il livello di significatività è stato fissato ad un valore P su due lati di .05.

Risultati

Visite all’ED e ricoveri ospedalieri provenienti dall’ED

Dal 2006 al 2016, sono state stimate 1,4 miliardi di visite ED in tutto il paese. Il numero di visite ED tra il 2013 e il 2016 è aumentato, come previsto, in base all’andamento temporale precedente, di 2,3 milioni all’anno(Figura 1A). Nello stesso periodo, la percentuale di visite ED da parte di pazienti con Medicaid è aumentata costantemente, mentre si è registrato un brusco calo di 2,1 punti percentuali (95% di IC, da -4,3 a -1,8 punti percentuali) all’anno delle visite da parte di soggetti non assicurati dopo il 2013 (Tabella),cosicché le visite non assicurate hanno rappresentato solo l’8% delle visite nel 2016. Le percentuali delle visite annuali di ED da parte dei pazienti che ricevono Medicaid sono aumentate dal 26% nel 2013 al 34% nel 2016. Nello stesso periodo, le visite dei pazienti non assicurati sono diminuite dal 14% all’8% (variazione annua, -2,1 punti percentuali; 95% IC, -4,3-1,8 punti percentuali; P==.003 ). Lo spostamento del payer mix dopo l’attuazione delle disposizioni assicurative del 2014 è illustrato nel grafico 2. C’è stata una piccola ma significativa diminuzione della percentuale di pazienti con assicurazione privata (-0,8 punti percentuali/anno; 95% di IC, da -1,0 a -0,1 punti percentuali/anno; P<<0,001 ). L’uso di Medicare è aumentato dal 2006 al 2008 e poi si è livellato.

Figura 1.Visite e ricoveri annuali del Dipartimento di Emergenza degli Stati Uniti (ED), dal 2006 al 2016

Variabile dipendente Modello Pendenza 1 (pa) Unisciti a Point Pendenza 2 (pa) P Valoreb
Modelli di tendenza per % di visite ED per tipo di assicurazione
% Visite assicurative private Lineare −0.8 (0.00003) NA NA .81
% Visite Medicare 1 Punto di adesione 2.1 (0.11) 2008 0.06 (0.63) .02
% Visite Medicaid Lineare 0.9 (0.004) NA NA .18
% Visite non assicurate 1 Punto di adesione −0.2 (0.11) 2013 −2.1 (0.003) .001
Modelli di tendenza per N. di visite ED per tipo di assicurazione
Numero totale di visite ED Lineare 2.3 (0.0005) NA NA .49
N. di visite assicurative private Lineare −0.4 (0.07) NA NA .30
N. di visite Medicare 1 Punto di adesione 3.4 (0.05) 2008 0.4 (0.02) .02
Numero di visite Medicaid Lineare 1.8 (0.0007) NA NA .24
Numero di visite non assicurate 1 Punto di adesione 0.04 (0.86) 2013 −2.6 (0.03) .005
Modelli di tendenza per % di dimissioni ospedaliere per tipo di assicurazione
% Visite assicurative private Lineare −0.5 (0.00008) NA NA .30
% Visite Medicare Lineare 0.3 (0.0006) NA NA .56
% Visite Medicaid Lineare 0.4 (0.0003) NA NA .38
% Visite non assicurate 1 Punto di adesione −0.03 (0.61) 2013 −0.6 (0.04) .02
b.Modelli di tendenza per visite ED e ricoveri ospedalieri

Figura 2.Percentuali di visite del Dipartimento di Emergenza degli Stati Uniti (ED) per tipo di assicurazione, dal 2006 al 2016Le linee continue indicano i dati reali. Le linee continue senza linee tratteggiate sovrapposte indicano che la migliore linea di regressione era lineare, cioè senza variazioni di pendenza. Le linee tratteggiate indicano modelli che hanno avuto un significativo cambiamento di pendenza in un certo punto di tempo. L’anno in cui la variazione di pendenza è indicata come un cerchio nero.

Questo modello è stato visto anche nel numero di visite ED, dove il numero di visite ED non assicurate non ha mostrato una tendenza significativa dal 2006 (16%) al 2013 (14%) (-0,2 punti percentuali all’anno; 95% CI, da -0,46 a -0,01 punti percentuali; P==.11) . Al contrario, il numero di visite ED da parte di persone non assicurate è diminuito di 2,6 milioni all’anno dal 2013 al 2016 (95% CI, -4,4 milioni a -0,8 milioni; P== .03) (Tabella).

I cambiamenti nelle visite ED dopo il 2013 sono stati simili ma più pronunciati nei pazienti di età compresa tra i 18 e i 64 anni(Figura 3). C’è stato un piccolo aumento nell’uso di Medicaid dal 2006 al 2013, poi un aumento di 3,3 punti percentuali all’anno dal 2013 al 2016 (95% CI, 0,4-6,2 punti percentuali; P==.04). C’è stata una corrispondente piccola diminuzione dei pazienti non assicurati dal 2006 (20%) al 2013 (11%) e poi una diminuzione di 3,1 punti percentuali all’anno dal 2013 al 2016 (95% di IC, da -4,3 a -1,8 punti percentuali; P== .003). L’uso di Medicaid è aumentato dal 2006 al 2008 e poi si è stabilizzato.

Figura 3.Percentuali di visite del Dipartimento di Emergenza degli Stati Uniti (ED) per tipo di assicurazione per pazienti di età compresa tra i 18 e i 64 anni, dal 2006 al 2016Le linee continue indicano i dati reali. Le linee continue senza linee tratteggiate sovrapposte indicano che la migliore linea di regressione era lineare, cioè senza variazioni di pendenza. Le linee tratteggiate indicano modelli che hanno avuto un significativo cambiamento di pendenza in un certo punto di tempo. L’anno in cui la variazione di pendenza è indicata come un cerchio nero.

Il numero di visite ED che hanno portato al ricovero in ospedale è aumentato dal 2006 al 2010, è diminuito fino al 2014 e ha mostrato un leggero aumento dal 2014 al 2016. Per gruppo di paganti, il numero di ricoveri ospedalieri che hanno avuto origine dall’ED è generalmente diminuito durante il periodo di studio in tutti i gruppi di paganti ad eccezione di Medicare. I ricoveri per ED Medicare sono aumentati dal 2006 al 2009 di circa 0,8 milioni all’anno e sono poi diminuiti di 0,4 milioni all’anno (95% IC, -0,6 milioni a -0,2 milioni; P== .01). Modelli simili per pagatore si vedono quando si utilizza la percentuale di ammissioni di ED come variabile di risultato.

Figura 1.Visite e ricoveri annuali del Dipartimento di Emergenza degli Stati Uniti (ED), 2006-2016

Figura 2.Percentuali di visite del Dipartimento di Emergenza degli Stati Uniti (ED) per tipo di assicurazione, dal 2006 al 2016Le linee continue indicano i dati reali. Le linee continue senza linee tratteggiate sovrapposte indicano che la migliore linea di regressione era lineare, cioè senza variazioni di pendenza. Le linee tratteggiate indicano modelli che hanno avuto un significativo cambiamento di pendenza in un certo punto di tempo. L’anno in cui la variazione di pendenza è indicata come un cerchio nero.

Figura 3.Percentuali di visite del Dipartimento di Emergenza degli Stati Uniti (ED) per tipo di assicurazione per pazienti di età compresa tra 18 e 64 anni, dal 2006 al 2016Le linee continue indicano i dati reali. Le linee continue senza linee tratteggiate sovrapposte indicano che la migliore linea di regressione era lineare, cioè senza variazioni di pendenza. Le linee tratteggiate indicano modelli che hanno avuto un significativo cambiamento di pendenza in un certo punto di tempo. L’anno in cui la variazione di pendenza è indicata come un cerchio nero.

Scarichi ospedalieri

Tra il 2006 e il 2016, ci sono state 405 milioni di dimissioni ospedaliere. Le dimissioni ospedaliere sono rimaste stabili a circa 38 milioni all’anno prima del 2009, sono scese a circa 36 milioni all’anno tra il 2009 e il 2013, e poi sono sembrate stabilizzarsi(Figura 1B). Non c’è stata una netta diminuzione del numero di dimissioni ospedaliere dopo il 2014. Tuttavia, esaminando le variazioni del payer mix, abbiamo osservato cambiamenti simili a quelli osservati con le visite di ED dopo l’espansione dell’assicurazione ACA, in particolare per tipo di assicurazione(grafico 4). Le percentuali di dimissioni ospedaliere annuali dei soggetti non assicurati sono rimaste stabili al 6% circa dal 2006 al 2013, per poi scendere al 5% nel 2014 e al 4% nel 2016 dopo l’espansione dell’ACA (diminuzione annua, 0,6 punti percentuali; 95% CI, -1,00 a -0,01 punti percentuali; P== ,04). Modelli simili sono stati osservati in pazienti di età compresa tra i 18 e i 64 anni, con una diminuzione dal 10% al 7% nel periodo di studio.

Figura 4.Percentuali delle dimissioni ospedaliere statunitensi per tipo di assicurazione, dal 2006 al 2016Le linee continue indicano i dati reali. Le linee continue senza linee tratteggiate sovrapposte indicano che la migliore linea di regressione era lineare, cioè senza variazioni di pendenza. Le linee tratteggiate indicano un modello che ha avuto un significativo cambiamento di pendenza in un certo punto di tempo. L’anno in cui la variazione di pendenza è indicata come un cerchio nero.

Figura 4.Percentuali delle dimissioni ospedaliere statunitensi per tipo di assicurazione, dal 2006 al 2016Le linee continue indicano i dati reali. Le linee continue senza linee tratteggiate sovrapposte indicano che la migliore linea di regressione era lineare, cioè senza variazioni di pendenza. Le linee tratteggiate indicano un modello che ha avuto un significativo cambiamento di pendenza in un certo punto di tempo. L’anno in cui la variazione di pendenza è indicata come un cerchio nero.

Discussione

L’ACA ha diverse disposizioni incentrate sul miglioramento della copertura assicurativa sanitaria e sulla riduzione del numero di americani non assicurati. Alcune di queste disposizioni sono state introdotte all’inizio dell’ACA (ovvero, consentendo alle persone di rimanere assicurati fino all’età di 26 anni). Tuttavia, nel gennaio 2014 sono stati attuati cambiamenti più radicali nella copertura assicurativa: l’espansione di Medicaid in stati selezionati, l’istituzione di borse di assicurazione sanitaria destinate a creare mercati privati (non basati sul datore di lavoro) per la copertura, e il mandato individuale. Questi cambiamenti hanno portato a un’estensione della copertura a 20 milioni di persone precedentemente non assicurate e a un aumento del 21% delle iscrizioni a Medicaid.6 Ad oggi, 32 stati e il Distretto di Columbia hanno scelto di ampliare la copertura.

Il nostro studio è uno dei pochi che ha esaminato contemporaneamente le visite di ED e tutte le dimissioni ospedaliere. Dimostriamo chiare associazioni tra la legislazione ACA e i cambiamenti nelle visite ED e nelle dimissioni ospedaliere, oltre ad altre tendenze generali della politica sanitaria statunitense. Le visite per l’ED sono aumentate rapidamente fino al 2010, ma poi sono cresciute più lentamente dopo quell’anno, con una media di 130 milioni-140 milioni di visite ospedaliere all’anno, mentre il numero di ricoveri ospedalieri è diminuito rispetto all’ED e nel complesso nello stesso periodo. Ciò dimostra la continua importanza delle DE nell’assistenza medica statunitense, nonostante gli sforzi per indirizzare i pazienti verso altri contesti. Tuttavia, dopo il 2012, si è registrata una diminuzione dei ricoveri ospedalieri osservati a partire dall’ED e nel complesso. Ciò può essere dovuto a un maggiore utilizzo dei servizi ambulatoriali, dei servizi di osservazione (rispetto ai servizi di ricovero) e delle strutture di cura non ospedaliere. Queste tendenze nei ricoveri ospedalieri sono associate alle disposizioni ACA come le nuove regole di pagamento, i modelli di pagamento, la promozione di case di cura centrate sul paziente e l’espansione della misurazione della qualità e anche all’espansione di alternative come le cure urgenti, i centri di emergenza indipendenti e la telemedicina. In particolare, dopo l’introduzione degli ACA, le ED stanno sempre più spesso dimettendo i pazienti a domicilio dopo la valutazione. L’aumento della copertura e il maggiore accesso al follow-up ambulatoriale tempestivo e alle case di cura possono in parte spiegare questa tendenza. In alternativa, con il cambiamento delle regole relative ai servizi di osservazione, un numero maggiore di pazienti affetti da ED può essere osservato in unità di osservazione ED che non contano come ricoveri ospedalieri. Anche un cambiamento generale della cultura e l’enfasi sull’assistenza basata sui valori dopo l’ACA possono aver contribuito a ridurre i ricoveri ospedalieri da ED. Tuttavia, la combinazione di un continuo aumento delle visite per disfunzione erettile e di una diminuzione dei ricoveri, nonostante l’aumento dei tassi di copertura assicurativa, suggerisce che le visite per disfunzione erettile possono essere meno evitabili rispetto ai ricoveri ospedalieri, che possono essere più discrezionali.

Dopo il 2014, c’è stato un significativo cambiamento nel mix di paganti per le visite di disfunzione erettile e le dimissioni ospedaliere, con un proporzionale spostamento da persone non assicurate a quelle che ricevono Medicaid, così come il calo delle assicurazioni private. Questi cambiamenti sono stati accentuati tra i pazienti adulti di età compresa tra i 18 e i 64 anni, che sono a più alto rischio di non essere assicurati perché molti non hanno diritto alla copertura statale o a Medicare. I risultati sono stati simili per i ricoveri ospedalieri, che hanno mostrato riduzioni simili nelle visite non assicurate. Studi precedenti7,8,9,10,11,12,13,14 hanno anche dimostrato che l’espansione di Medicaid, in particolare, è associata ai cambiamenti del mix assicurativo nelle ED e negli ospedali; tuttavia, non è stata dimostrata l’associazione tra l’espansione e il numero di persone che utilizzano l’ED. È necessario un lavoro futuro in questo settore per analizzare ulteriormente gli effetti di queste politiche a livello nazionale, sui singoli stati, su popolazioni specifiche di pazienti e in relazione agli esiti sanitari. È necessario un ulteriore lavoro per esaminare come queste tendenze abbiano influito sui costi a carico dei pazienti e sui costi complessivi dell’assistenza. Anche studi a lungo termine saranno utili per determinare l’impatto continuo o ritardato dei cambiamenti assicurativi.

Alla fine del periodo di studio (2016), abbiamo riscontrato che, nonostante la diminuzione dei tassi di visite e ricoveri per disfunzione erettile non assicurati, quasi 1 visita per disfunzione erettile su 10 e 1 ricovero su 20 non erano ancora assicurati. Questo rappresenta una lacuna importante che i responsabili politici dovrebbero continuare a colmare, poiché la mancanza di copertura assicurativa è associata a risultati sanitari peggiori, e gli Stati Uniti sono uno dei soli paesi sviluppati che non garantisce la copertura assicurativa sanitaria a tutti i cittadini.15

Limitazioni

Ci sono diversi limiti a questo studio. Il primo limite è la natura descrittiva del nostro lavoro, che non isola esplicitamente gli effetti delle espansioni assicurative (cioè la separazione degli stati da parte dell’espansione di Medicaid), ma esamina piuttosto le tendenze nel loro complesso. È possibile che fattori diversi dalle espansioni assicurative o dall’ACA possano rappresentare alcune delle tendenze segnalate. Un’altra importante limitazione è la natura retrospettiva dello studio e la nostra dipendenza dalle banche dati ospedaliere disponibili al pubblico. Questi sono limitati a causa dell’impossibilità di rendere conto delle visite ripetute, o di come le visite si sono evolute in altre parti del sistema sanitario, come ad esempio negli ambulatori. Inoltre, poiché i database contengono una serie limitata di variabili, non siamo riusciti ad adeguarci a molte variabili confuse che possono aver influito sulle visite di disfunzione erettile e sulle dimissioni ospedaliere, come i cambiamenti nei modelli di trattamento, i motivi della visita o altre politiche sanitarie che possono essersi verificati contemporaneamente. Inoltre, il nostro studio ha incluso solo 3 anni dopo l’espansione di Medicaid. Pertanto, non possiamo stimare o commentare le tendenze attuali e future.

Conclusioni

In base alle banche dati amministrative rappresentative a livello nazionale, la percentuale di visite per disfunzione erettile e di dimissioni ospedaliere di pazienti non assicurati è diminuita notevolmente dopo l’ampliamento dell’assicurazione ACA del 2014. Ciò è stato bilanciato dall’aumento delle visite per disfunzione erettile e delle dimissioni ospedaliere dei pazienti con Medicaid. Inoltre, questi cambiamenti nel mix di paganti sono stati particolarmente evidenti tra gli individui di età compresa tra i 18 e i 64 anni. Nel complesso, le visite per disfunzione erettile non sembrano essere associate alle espansioni ACA.

References

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Fonte

Singer AJ, Thode HC, Pines JM (2019) US Emergency Department Visits and Hospital Discharges Among Uninsured Patients Before and After Implementation of the Affordable Care Act. JAMA Network Open 2(4): e192662. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2019.2662

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